Роль мультидисциплінарного підходу в діагностиці синдрому компресії хребтової артерії

Вступ

Синдром компресії хребтової артерії (СКХА) належить до клінічно значущих, але діагностично складних причин вертебро-базилярної недостатності (ВБН), оскільки формується не лише на тлі морфологічних змін шийного відділу хребта, а й через позиційно зумовлене порушення кровоплину, яке нерідко проявляється лише під час ротації або розгинання голови.

У міжнародній літературі цей стан часто розглядається в межах ротаційно-оклюзійного синдрому хребтової артерії або так званого «Bow Hunter syndrome». R. Schulz та співавтори [1] показали, що така патологія найчастіше відзначається у дорослих віком 50–70 років і в більшості випадків асоціюється саме з дегенеративними змінами шийного відділу хребта. J.S. Kim та співавтори [2] у консенсусних критеріях судинного запаморочення окремо виокремили компресію хребтової артерії як судинну причину позиційного вертиго, тоді як I.S. Hong та співавтори [3] звернули увагу на те, що синдром може маскуватися під синкопальні стани, звичні вестибулярні порушення або неспецифічні цереброваскулярні скарги.

Складність проблеми полягає в тому, що клінічна симптоматика зазвичай є поліморфною: від запаморочення, нудоти, нестійкості, шуму у вухах і зорових феноменів до транзиторних ішемічних атак та інсульту в задньому басейні. При цьому один лише факт наявності остеохондрозу, унковертебрального артрозу чи остеофітів не доводить гемодинамічної значущості компресії. D.J.N. Sonfack та співавтори [4] у систематичному огляді та серії випадків показали, що остеофітасоційований стеноз хребтової артерії є рідкісним, але клінічно важливим варіантом, який потребує не тільки морфологічної, а й функціональної верифікації. Водночас продемонстровано, що в окремих пацієнтів провідну роль можуть відігравати не дегенеративні ураження, а судинні аномалії, зокрема атипове походження хребтової артерії або відсутність контралатеральної артерії, тобто патогенез синдрому не зводиться до одного анатомічного механізму [5].

Саме тому ключовою проблемою сучасної діагностики є не стільки виявлення структурної патології, скільки доведення її причинного зв’язку з позиційними гемодинамічними змінами та клінічними проявами. Q. Li та спів­автори [6] підкреслили, що для встановлення діагнозу судинного запаморочення при компресії хребтової артерії необхідним є поєднання типової провокації симптомів із документованим судинним порушенням під час ротації чи гіперекстензії шиї. J.W. Choi та співавтори [7] у своєму огляді вказали, що динамічна субтракційна ангіографія досі зберігає статус референтного методу, однак її інвазивність обмежує широке застосування. На цьому тлі все більшої ваги набувають методи, здатні поєднати морфологічну оцінку з функціональною провокацією.

Останні дослідження свідчать про поступове зміщення діагностичного акценту від суто статичної візуалізації до мультимодальної та позиційної оцінки. G.S. Torre та спів­автори [8] технічно обґрунтували можливість використання динамічної комп’ютерної томографічної (КТ) ангіографії як неінвазивного підходу до діагностики «Bow Hunter syndrome» та показали її цінність для просторового відтворення судинної деформації і передопераційного планування. C. Cheronis та співавтори [9] продемонстрували, що динамічна контрастна магнітно-резонансна (МР)-ангіографія може виступати неінвазивною альтернативою цифровій субтракційній ангіографії у випадках позиційної оклюзії хребтової артерії. Своєю чергою, J. Elizondo-Ramirez та співавтори [10] підкреслили, що вибір лікувальної тактики безпосередньо залежить від точного визначення рівня, механізму та клінічної значущості компресії.

Не менш показовими є сучасні дані щодо ультразвукової верифікації позиційних гемодинамічних змін. X. Meng та співавтори [11] показали, що динамічне ультразвукове обстеження в нейтральному та провокаційних положеннях голови ефективно виявляє зміни кровоплину в сегментах V2–V3 і може використовуватися як діагностичний інструмент для виявлення СКХА. H. Sun та співавтори [12] додатково обґрунтували роль двобічної транскраніальної допплерографії як скринінгового і діагностичного методу при vertebral artery compression syndrome, підкресливши потребу в простих, відтворюваних і водночас функціонально орієнтованих алгоритмах обстеження. Ці результати є особливо важливими, оскільки демонструють потенціал ультразвукових методів не лише як допоміжного, а як одного з центральних компонентів діагностичного маршруту.

Попри розширення можливостей ангіографії, КТ, магнітно-резонансної томографії (МРТ) та ультразвукових технологій, більшість публікацій і далі зосереджені або на окремих клінічних випадках, або на перевагах певного одного методу. Натомість у реальній клінічній практиці СКХА потребує інтегрованої оцінки, у якій повинні поєднуватися клініко-неврологічний аналіз, ортопедична характеристика шийного відділу хребта, динамічна оцінка кровоплину, променева візуалізація та, за потреби, нейрохірургічне трактування отриманих даних. Саме недостатня уніфікація такого мультидисциплінарного підходу і зумовлює актуальність подальшого дослідження. У зв’язку з цим метою статті є обґрунтування ролі мультидисциплінарного підходу в діагностиці СКХА з акцентом на поєднання клінічних, гемодинамічних і нейровізуалізаційних критеріїв.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження мало клініко-інструментальний обсерваційний характер і присвячене оцінці діагностичної цінності мультидисциплінарного підходу при СКХА у пацієнтів із клінічними проявами ВБН та дегенеративно-дистрофічними ураженнями шийного відділу хребта. Обстеження виконували на базі КНП «Свято-Михайлівська клінічна лікарня» м. Київ.

У дослідження включено 372 пацієнтів із клінічними проявами ВБН, позиційно зумовленими скаргами та ознаками дегенеративної патології шийного відділу хребта. Середній вік пацієнтів становив 59,2±11,3 року. Чоловіків було 167 (44,9%), жінок — 205 (55,1%) осіб. В остаточний аналіз включали пацієнтів, яким виконано повний базовий клініко-неврологічний, нейроортопедичний та ультразвуковий етап обстеження, що дозволяло зіставити клінічні прояви з позиційними гемодинамічними змінами. МР-ангіографію, мультиспіральну (МС) КТ-ангіографію та селективну контрастну ангіографію використовували поетапно, за клініко-діагностичними показаннями, залежно від результатів первинного клініко-ультразвукового етапу.

Критерії включення: наявність клінічних проявів ВБН; позиційний зв’язок симптомів із ротацією, розгинанням або іншим положенням голови та шиї; наявність дегенеративно-дистрофічних змін шийного відділу хребта за даними променевих методів; можливість проведення ультра­звукового дуплексного сканування з функціональними пробами; наявність інформованої згоди пацієнта. Не включали випадки з неповним базовим клініко-ультразвуковим обстеженням, відсутністю позиційного зв’язку симптомів із рухами голови та шиї, неможливістю верифікувати цервікогенний дегенеративно-дистрофічний компонент, а також випадки, у яких функціональні проби були небезпечними або клінічно неприйнятними для пацієнта.

Діагностичний алгоритм базувався на поєднанні клініко-неврологічного, нейроортопедичного, ультразвукового та нейровізуалізаційно-ангіографічного методів дослідження. На першому етапі проводили клініко-нев­рологічне та нейроортопедичне обстеження з аналізом скарг, зв’язку симптомів із положенням голови та шиї, вираженості запаморочення, нестійкості, зорових і кохлео-вестибулярних порушень, цервікалгії, шийно-плечового синдрому та ознак функціонального обмеження шийного відділу хребта. Оцінювали амплітуду активних і пасивних рухів у шийному відділі хребта, наявність м’язово-тонічних реакцій, обмеження ротації голови та клінічне відтворення симптомів під час контрольованих позиційних проб.

Для стандартизації клінічної оцінки використовували шкалу Hoffenberth [13] для визначення вираженості ВБН та Neck Pain and Disability Scale [14] для оцінки функціональних порушень шийного відділу хребта. Дегенеративно-дистрофічні зміни шийного відділу хребта оцінювали за даними МРТ, КТ або рентгенологічного дослідження з урахуванням наявності остеохондрозу, унковертебрального артриту, остеофітів, деформації міжхребцевих просторів і форамінальних змін. Зміни замикальних пластинок тіл хребців інтерпретували за класифікацією Modic [16]. Ішемічні зміни головного мозку оцінювали за даними МРТ із використанням шкали Fazekas [17]. Лакунарні, стовбурові та інші ішемічні зміни у вертебро-базилярному басейні враховували як нейровізуалізаційні ознаки хронічного або перенесеного ішемічного ураження.

Ознаки нестабільності нижньошийного відділу хребта встановлювали за сукупністю клініко-ортопедичних і променевих критеріїв. До них належали патологічна рухливість сегментів, порушення осьового співвідношення тіл хребців, зміщення або функціональна гіпермобільність у нижньошийних сегментах, а також збільшення вираженості симптомів під час ротаційних або розгинальних проб. Остеохондроз без вираженої нестабільності визначали у випадках наявності дегенеративно-дистрофічних змін шийного відділу без ознак клінічно або променево значущої сегментарної нестабільності. Такий підхід дозволив окремо порівняти пацієнтів із поєднанням остеохондрозу та нестабільності й пацієнтів з ізольованими дегенеративними змінами без вираженого функціонального компонента.

Базовим методом первинної гемодинамічної оцінки було ультразвукове дуплексне сканування брахіоцефальних артерій із функціональними ортопедичними пробами. Дослідження виконували на ультразвуковій системі Toshiba Aplio XG SSA-790A (Toshiba Medical Systems, Японія) з лінійним датчиком 5–12 МГц. Обстеження проводили в нейтральному положенні голови, при ротації праворуч і ліворуч, а також, за потреби, у положеннях, що відтворювали клінічно значущу провокацію симптомів. Проведення позиційних проб припиняли при появі вираженого запаморочення, пресинкопальних проявів, нев­рологічного дефіциту або інших ознак потенційної небезпеки для пацієнта.

Під час ультразвукового дослідження аналізували пікову систолічну / лінійну швидкість кровотоку (Vlin, см/с), об’ємний кровотік (Vvol, мл/хв), індекс резистентності (RI), індекс пульсативності (PI), діаметр хребтової артерії (D, мм) і площу її поперечного перерізу (S, мм²). Для аналізу позиційно зумовлених гемодинамічних змін розраховували абсолютні зміни показників (ΔVlin, ΔVvol, ΔD), а також відносні зміни об’ємного кровотоку (PΔVvol, %). Окремо аналізували сегментарні відмінності у V1–V4, із пріоритетною увагою до сегмента V1 та межі V1–V2 як ділянок, де найчастіше реєстрували позиційно значущі гемодинамічні зміни. Ультразвукове дуплексне сканування з ортопедичними пробами виконували всім 372 пацієнтам і розглядали як базовий функціонально-гемодинамічний етап діагностики.

Додатково оцінювали латералізацію та гемодинамічну домінантність хребтових артерій. Домінантність визначали за співвідношенням діаметра артерій і показників об’ємного кровотоку з обох боків. За результатами оцінки виділяли лівобічне, правобічне домінування або симет­ричний тип кровопостачання. Ці дані використовували для інтерпретації клінічної значущості позиційних змін, оскільки компресія домінантної або функціонально навантаженої артерії мала більшу діагностичну вагу.

Для морфологічної та просторової верифікації компресії використовували МРТ та МР-ангіографію, які виконували на томографі Magnetom Avanto 1.5T (Siemens Healthineers, Німеччина). МР-ангіографію проведено у 206 пацієнтів, відібраних за клініко-діагностичними показаннями після базового клініко-ультразвукового етапу. У межах цієї групи оцінювали статичні морфологічні ознаки ураження судини, а також за безпечної технічної можливості позиційні зміни та фазово-контрастні параметри кровотоку.

Під час інтерпретації враховували елонгації, патологічну звивистість, перегини, гіпоплазію або псевдогіпоплазію хребтової артерії, деформацію її контуру, особливості V4-сегмента та формування основної артерії. Для постпроцесингового аналізу та 3D-реконструкції ангіографічних даних використовували робочу станцію Syngo.via (Siemens Healthineers, Німеччина). Просторове 3D-моделювання виконано у 26 пацієнтів із діагностично складними або передопераційними випадками для уточнення рівня та механізму екстравазальної компресії.

МСКТ-ангіографію виконували на 64-зрізовому томографі Optima CT660 (GE Healthcare, США) з тонкошаровою реконструкцією та можливістю 3D-візуалізації судинного русла і кісткових структур шийного відділу хребта. Дослідження проводили у стандартному положенні, а також із ротаційними пробами в межах безпечної для пацієнта амплітуди. Метод використовували для уточнення рівня компресії, типу деформації судини, наявності кістково-фіброзного конфлікту та просторового співвідношення хребтової артерії з анатомічними структурами шийного відділу хребта. МСКТ-ангіографію виконано у 183 пацієнтів, відібраних за показаннями після клініко-ультра­звукового етапу. Методика використовувалася у трьох варіантах протоколу: І варіант — у 41 пацієнта, ІІ варіант — у 44 пацієнтів, оптимізований варіант — у 98 пацієнтів. Такий розподіл відображав послідовне вдосконалення протоколу дослідження та дозволив порівняти його діагностичну ефективність.

Селективну контрастну ангіографію використовували у 73 пацієнтів переважно в діагностично складних, супереч­ливих або передопераційних випадках. Дослідження виконували на ангіографічній системі Allura Xper FD20 (Philips Healthcare, Нідерланди) з використанням стандартних проєкцій і функціональних проб за умови їхньої безпеки. Метод використовували для уточнення динамічного характеру оклюзії або стенозу, рівня ураження, розвитку колатерального кровообігу, анатомічних варіантів внутрішньочерепного судинного русла та передопераційного планування.

Під час аналізу окремо враховували прямі ангіографічні ознаки компресії, зокрема локальну оклюзію або феномен «стоп-контрасту», та непрямі ознаки, зокрема зміну траєкторії патологічної звивистості, особливості контрастування гілок, швидкість заповнення сегментів артерії й формування колатерального кровообігу.

Не всім пацієнтам виконували однаковий обсяг ней­ровізуалізаційних та ангіографічних процедур. Повним для всієї когорти вважали базовий клініко-неврологічний, нейроортопедичний та ультразвуковий етап обстеження. МР-ангіографію, МСКТ-ангіографію і селективну контраст­ну ангіографію використовували поетапно за клінічними та діагностичними показаннями. Саме ці методи були включені до підсумкового аналітичного блоку статті, оскільки вони формували доказову основу інтегрованого діагностичного алгоритму.

Референтним критерієм верифікації СКХА вважали узгоджене поєднання трьох компонентів: позиційно зумовлених клінічних проявів ВБН, гемодинамічно значущих змін кровотоку за даними ультразвукового дуплексного сканування з ортопедичними пробами та морфологічного або просторового підтвердження екстравазальної компресії за даними МР-ангіографії, МСКТ-ангіографії, селективної контрастної ангіографії або інтраопераційного підтвердження у випадках хірургічного лікування. Такий інтегрований критерій використовували для оцінки діагностичної цінності окремих методів і комбінованих діагностичних підходів.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали методами описової та аналітичної статистики з використанням пакета IBM SPSS Statistics версії 22.0 (IBM Corp., США). Кількісні показники подавали як середнє значення та стандартне відхилення (M±SD). Для оцінки сили й напряму зв’язків між кількісними показниками використовували коефіцієнт кореляції Пірсона (r) у разі наближеного нормального розподілу даних, а при відхиленні від нормальності або для рангових змінних — коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (ρ). Для порівняння груп пацієнтів із нестабільністю нижньошийного відділу на тлі остеохондрозу та пацієнтів із остеохондрозом без вираженої нестабільності оцінювали відмінності позиційних змін об’ємного кровотоку. Порівняння підгруп Modic I–III проводили за абсолютними та відносними змінами об’ємного кровотоку.

Діагностичну ефективність окремих методів оцінювали за показником чутливості. Чутливість розраховували як частку позитивно верифікованих випадків серед пацієнтів, яким було виконано відповідний метод дослідження, за формулою:

кількість підтверджених випадків : загальна кількість обстежених відповідним методом · 100%.

Для комбінованого діагностичного підходу чутливість розраховували у пацієнтів, у яких виконано поєднану оцінку функціональних гемодинамічних змін за даними ультра­звукового дуплексного сканування з ортопедичними пробами та структурно-просторових змін за даними МСКТ-ангіографії. Статистично значущими вважали відмінності при p<0,05.

Дослідження виконували відповідно до принципів біоетики та положень Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації [18]. Протокол дослідження схвалений локальною комісією з питань біоетики Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (протокол № 191 від 27.01.2025 р.).

Усі пацієнти поінформовані про мету, обсяг і характер обстеження та надали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні, проведення діагностичних процедур і використання знеособлених даних у наукових цілях. Під час обробки результатів забезпечували конфіденційність персональних даних та анонімізацію клінічної інформації.

Результати

Клініко-функціональні ознаки, що обґрунтовують мультидисциплінарну діагностику

Перший етап дослідження показав, що клінічний перебіг СКХА не визначався лише фактом наявності дегенеративно-дистрофічних змін шийного відділу хребта. У пацієнтів із подібною вираженістю вертебро-базилярних скарг виявлялися різні за характером і стадією структурні зміни, тоді як гемодинамічні порушення мали позиційно залежний характер і посилювалися за наявності функціональних обмежень, патологічного рухового стереотипу шийного відділу та супутнього шийно-плечового синдрому. Це свідчило про те, що ізольоване трактування клінічної симптоматики як виключно судинної або виключно вертеброгенної є недостатнім, а діагностичний пошук має ґрунтуватися на одночасній оцінці неврологічного, ортопедичного, гемодинамічного та нейровізуалізаційного компонентів.

Додатково встановлено, що вираженість функціонального дефіциту шийного відділу хребта і верхньої кінцівки була пов’язана не лише з локальними дегенеративними змінами, а й з ознаками ішемічного ураження у вертебро-базилярному басейні. Найбільш несприятливий клінічний профіль формувався за поєднання позиційного зниження кровотоку в хребтовій артерії, порушення рухів у нижньошийному відділі, шийно-плечового больового синдрому та ішемічних змін головного мозку. Така комбінація вказувала, що СКХА слід розглядати не як локальну судинну подію, а як комплексний функціонально-структурний стан із багаторівневими клінічними проявами. Ключові клініко-функціональні закономірності, що визначали потребу в мультидисциплінарній діагностиці, наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Ключові клініко-функціональні ознаки, пов’язані з верифікацією СКХА

Представлені дані свідчать, що найбільш інформативними для досягнення мети дослідження були не ізольовані морфологічні характеристики, а зв’язки між функціо­нальним станом шийного відділу хребта, позиційними змінами кровотоку та неврологічними проявами. Найсильніші кореляції встановлено між показниками Neck Pain and Disability Scale та змінами об’ємного кровотоку в підгрупах Modic I–III, де коефіцієнти варіювали від ρ=0,78 до ρ=0,88 при p<0,001. Це свідчило, що клінічне навантаження формувалося насамперед у площині «рухове обмеження — позиційна компресія — гемодинамічна відповідь», а не лише в площині морфологічного опису дегенеративних змін шийного відділу хребта.

Порівняння пацієнтів із нестабільністю нижньошийного відділу на тлі остеохондрозу та пацієнтів з остеохондрозом без вираженої нестабільності показало, що найбільші позиційні зміни об’ємного кровотоку реєструвалися саме при поєднанні дегенеративного процесу з функціональною нестабільністю. Водночас між підгрупами Modic I–III не встановлено статистично значущих відмінностей за ΔVvol та PΔVvol, що підтверджувало наступне: тяжкість СКХА визначалася не стільки стадією дегенеративних змін, скільки їх функціональною реалізацією в конкретному біомеханічному та гемодинамічному контексті.

Показовим також було те, що найбільші зміни об’ємного кровотоку реєструвалися при нестабільності нижньошийного відділу на тлі остеохондрозу, тоді як при ізольованому остеохондрозі ці зміни були меншими. Водночас між різними стадіями Modic не встановлено статистично значущих відмінностей за основними гемодинамічними параметрами. Отже, тяжкість СКХА визначалася не стільки «глибиною» дегенеративного процесу, скільки його функціональною реалізацією в конкретному біомеханічному та клінічному контексті. Саме це обґрунтовувало необхідність мультидисциплінарного підходу вже на першому етапі діагностики.

Гемодинамічна верифікація компресії за даними ультразвукового дуплексного сканування з ортопедичними пробами

Ультразвукове дуплексне сканування з функціональними ортопедичними пробами показало, що гемодинамічно значуща компресія хребтової артерії в більшості випадків не могла бути повноцінно встановлена в нейтральному положенні голови. У частини пацієнтів показники лінійної швидкості кровотоку, індексів резистентності та пульсативності в спокої залишалися в межах допустимих коливань, однак при ротації голови або інших провокаційних положеннях виникали суттєві зміни об’ємного кровотоку, діаметра судини та периферичного опору. Це підтвердило, що для верифікації СКХА вирішальне значення мають не ізольовані статичні характеристики, а саме позиційна реакція кровотоку на контрольоване функціональне навантаження.

Позиційна природа гемодинамічно значущої компресії найкраще проявлялася при порівнянні ультразвукових показників у нейтральному положенні голови та під час ротаційних проб, що наочно відображено на рис. 1.

Рисунок 1. Позиційні зміни кровотоку в хребтових артеріях за даними ультразвукового дуплексного сканування при ротаційних пробах

Джерело — рисунки взяті з результатів поточного дослідження.

Наведені ультрасонограми демонструють, що при зміні положення голови виникало суттєве зниження об’ємного кровотоку в досліджуваній хребтовій артерії, тоді як у нейтральній позиції такі зміни були менш вираженими або не мали переконливого характеру. Це підтверджує, що ультразвукове дуплексне сканування з ортопедичними пробами є не допоміжним, а базовим методом функціональної верифікації СКХА.

Аналіз клініко-допплерографічних співвідношень засвідчив, що серед усіх ультразвукових показників найбільш інформативними були зміни об’ємного кровотоку на тлі ортопедичних проб. Саме вони найтісніше узгоджувалися з клінічною вираженістю ВБН, тоді як індекси резистентності та пульсативності мали допоміжне значення. Для узагальнення тих допплерографічних параметрів, які найкраще відображали клінічну значущість компресії, основні кореляційні показники наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Основні допплерографічні критерії клінічно значущої компресії хребтової артерії

Отримані дані показали, що ключовим ультразвуковим маркером компресії слід вважати саме зміну об’ємного кровотоку. Високе значення коефіцієнта кореляції для ΔVvol порівняно з іншими параметрами свідчило, що клінічне навантаження синдрому формувалося не стільки через локальне зниження швидкості, скільки через сумарний дефіцит кровопостачання в умовах провокаційного положення. Відносні зміни кровотоку та діаметра артерії доповнювали цю оцінку, дозволяючи відмежувати істинну функціонально-механічну компресію від менш специфічних судинних коливань.

Сегментарний аналіз виявив нерівномірну діагностичну цінність ультразвукових показників залежно від рівня дослідження хребтової артерії. Найбільш тісний зв’язок між клінічною вираженістю синдрому та змінами об’ємного кровотоку встановлено на рівні V1, тоді як у сегментах V2–V4 сила цього зв’язку послідовно знижувалася. Це дозволило розглядати сегмент V1 як основну функціонально вразливу ділянку при ультразвуковій верифікації позиційної компресії. Відповідні сегментарні відмінності наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Сегментарна інформативність змін об’ємного кровотоку при верифікації компресії хребтової артерії

Інтерпретація цієї таблиці показала, що гемодинамічний ефект компресії найкраще реєструвався не в інтракраніальних сегментах, а на проксимальному рівні, де екстравазальний вплив структур шийного відділу реалізовувався безпосередньо. Це має принципове значення для мультидисциплінарної діагностики, оскільки саме сегмент V1 пов’язує вертеброгенний механізм, позиційний фактор і судинну відповідь. Зниження кореляцій у сегментах V2–V4 свідчило, що дистальні відділи артерії відображають уже вторинні гемодинамічні наслідки, а не первинну точку компресії.

Додатковий аналіз латералізації показав, що сила клініко-допплерографічного зв’язку залежала від сторони дослідження та гемодинамічної домінантності артерії. У 265 із 372 хворих, тобто у 71,2%, домінувала ліва хребтова артерія, права домінувала у 46 випадках (12,4%), а симетричний діаметр встановлено у 61 хворого (16,4%). На тлі цієї асиметрії зміни об’ємного кровотоку на межі V1–V2 були вираженішими зліва, де ΔVvol становив 44,9±1,12 мл/хв, тоді як справа — 17,9±1,04 мл/хв. Водночас сам принцип залишався незмінним: найбільш значущими були ті зміни, які виникали в домінантній або функціонально навантаженій артерії в момент відтворення клінічно значущого руху.

Важливо також, що позиційні зміни кровотоку в екст­ракраніальних сегментах хребтової артерії поєднувалися з реакцією судин вертебро-базилярного басейну, зокрема основної та задніх мозкових артерій. Це означало, що компресія не обмежувалася локальним феноменом на рівні шиї, а виявляла системний гемодинамічний ефект, який клінічно реалізовувався у вигляді запаморочення, нестійкості, зорових порушень та інших проявів ВБН. Така багаторівнева відповідь ще раз підтверджувала, що ульт­развукове дуплексне сканування з ортопедичними пробами має розглядатися не як допоміжне обстеження, а як базовий функціональний інструмент первинної верифікації.

Отже, ультразвукова гемодинамічна оцінка є найбільш переконливою тоді, коли вона орієнтується на позиційні зміни об’ємного кровотоку, насамперед у сегменті V1 та на межі V1–V2, із урахуванням латералізації й домінантності хребтової артерії. Саме такий підхід забезпечував найкраще узгодження між судинними показниками та клінічною картиною, а отже, прямо працював на досягнення мети дослідження щодо обґрунтування ролі мультидисциплінарної діагностики СКХА.

Порівняльна діагностична цінність методів нейровізуалізації та ангіографії

Для узагальнення порівняльної діагностичної цінності нейровізуалізаційних та ангіографічних методів проаналізовано частку позитивно верифікованих випадків СКХА у пацієнтів, яким виконували відповідний метод дослідження. Позитивною верифікацією вважали узгодження результатів методу з інтегрованим референтним критерієм, що включав позиційно зумовлені клінічні прояви ВБН, гемодинамічно значущі зміни кровотоку за даними ульт­развукового дуплексного сканування з ортопедичними пробами та морфологічне або просторове підтвердження екстравазальної компресії. Чутливість кожного методу розраховували як відношення кількості підтверджених випадків до загальної кількості пацієнтів, обстежених за допомогою цього методу. Для комбінованого підходу окремо оцінювали пацієнтів, у яких функціональну гемодинамічну оцінку за даними ультразвукового дуплексного сканування було поєднано з МСКТ-ангіографічною верифікацією рівня та механізму компресії. Ключові результати порівняння основних методів нейровізуалізації та ангіо­графії наведено в табл. 4.

Таблиця 4. Порівняльна діагностична цінність методів нейровізуалізації та ангіографії при СКХА

Інтерпретація таблиці показала, що максимальна діагностична цінність досягалася не за рахунок ізольованого використання одного методу, а через їх послідовне поєднання. Селективна контрастна ангіографія за прямими ознаками мала обмежену чутливість — 11,0%, однак її інформативність зростала до 67,1% при врахуванні непрямих ангіографічних критеріїв. МР-ангіографія без позиційних проб забезпечувала чутливість 67,0%, тоді як її поєднання з ортопедичними пробами підвищувало цей показник до 85,4%. У вибраній підгрупі пацієнтів використання 3D-моделювання дозволило досягти чутливості 92,3%, що підтверджувало його цінність для просторового уточнення зони компресії.

МСКТ-ангіографія демонструвала поступове підвищення чутливості залежно від удосконалення протоколу: від 78,0% при першому варіанті до 81,8% при другому та 93,9% при оптимізованому підході. Найвищий показник чутливості (98,8%) отримано при комбінованому використанні ультразвукового дуплексного сканування з ортопедичними пробами та МСКТ-ангіографії. Це підтвердило, що найбільш обґрунтованою моделлю діагностики СКХА є інтеграція функціональної гемодинамічної оцінки з нейровізуалізаційним підтвердженням рівня і механізму компресії.

Слід зазначити, що 3D-моделювання у складних випадках дозволяло перейти від констатації деформації хребтової артерії до просторового розуміння механізму екстравазальної компресії, що наведено на рис. 2.

Рисунок 2. 3D-модель екстравазальної компресії хребтової артерії до та після її хірургічної декомпресії

Примітки: А — деформація в каналі до операції; Б — після усунення компресії. Джерело — рисунок взято з результатів поточного дослідження.

На рисунку показано, що тривимірне моделювання дозволяє чітко локалізувати ділянку компресії та оцінити зміну просторової конфігурації артерії після усунення компресувального чинника. Така візуалізація посилює висновок про те, що МР-ангіографія з 3D-реконструкцією має особливу діагностичну вагу не лише для морфологічної верифікації, а й для планування хірургічної тактики.

Перевага інтегрованого діагностичного алгоритму найбільш переконливо проявлялася тоді, коли функціональні гемодинамічні зміни, структурно-просторові ознаки компресії та інтраопераційні дані взаємно підтверджували одне одного, що ілюструє рис. 3.

Рисунок 3. Приклад інтегрованої верифікації СКХА

Примітки: наведено дані ультразвукового дуплексного сканування (А), КТ-ангіографії (Б) та інтраопераційного підтвердження (В). Джерело — рисунки взяті з результатів поточного дослідження.

Як бачимо, поєднання функціональної ультразвукової оцінки з КТ-ангіографічною візуалізацією та хірургічним підтвердженням демонструє, що жоден із методів окремо не відображає повної картини патології. Саме інтеграція цих підходів забезпечує найвищу достовірність діагностики та обґрунтованість подальшої лікувальної тактики.

Таким чином, нейровізуалізаційні методи виявилися найбільш ефективними тоді, коли розв’язували різні, а не однакові діагностичні завдання. МР-ангіографія краще відповідала на питання про форму, довжину, хід і морфологічну перебудову артерії, МСКТ-ангіографія — про просторове розташування, рівень конфлікту та тип деформації, а селективна ангіографія — про колатеральне забезпечення та внутрішньочерепний судинний контекст. Отже, діагностика СКХА досягається не лише вибором одного «оптимального» методу, а побудовою інтегрованої діагностичної моделі, в якій кожен інструмент використовується відповідно до своєї найвищої доказової цінності.

Обговорення

Отримані результати підтвердили, що СКХА не може бути достовірно охарактеризований лише за наявністю дегенеративно-дистрофічних змін шийного відділу хребта. Виявлена в дослідженні невідповідність між вираженістю морфологічних змін, клінічною симптоматикою та позиційними гемодинамічними зрушеннями узгоджується з даними K.D. Choi та співавторів [19], які у пацієнтів з ротаційною оклюзією хребтової артерії виявили, що клінічна картина формується під впливом різних механізмів — транзиторної гіпоперфузії, лабіринтної ішемії, подразнення стовбурово-мозочкових структур і, в окремих випадках, тромбоемболічного компонента. У цьому контексті результати поточного дослідження розширюють наявні уявлення, оскільки демонструють, що найбільш значущим практичним маркером є не сам факт структурної деформації судини, а її функціональна реалізація під час провокаційного положення голови.

Показовим є і те, що в проведеному дослідженні саме ультразвукове дуплексне сканування з ортопедичними пробами виявилося найбільш доцільним методом первинної гемодинамічної верифікації, причому найвищу інформативність мали зміни об’ємного кровотоку в сегменті V1. Подібні висновки частково підтверджені M. Sakaguchi та співавторами [20], які за допомогою дуп­лексної ультрасонографії продемонстрували механічну компресію екстракраніальної хребтової артерії під час ротації шиї у 5,0% із 1108 обстежених пацієнтів. Водночас Y. Pan та співавтори [21] показали, що поєднання каротидної дуплексної ультрасонографії і транскраніальної допплерографії дозволяє одночасно фіксувати динамічні зміни кровотоку у хребтових, базилярній і задніх мозкових артеріях. Це добре узгоджується з отриманими результатами, де позиційна реакція екстракраніального сегмента поєднувалася з гемодинамічною відповіддю у вертебро-базилярному басейні. Отже, сучасні літературні дані, як і результати цього дослідження, свідчать, що саме функціо­нальна ульт­развукова оцінка повинна розглядатися як центральна ланка стартового діагностичного алгоритму.

Не менш важливими є роботи, присвячені поєднанню функціональних та нейровізуалізаційних методів. N. Iwasa та співавтори [22] у двох клінічних спостереженнях показали, що ультразвук у реальному часі є більш придатним для оцінки гемодинамічних змін під час ротації шиї, тоді як КТ-ангіографія краще відображає взаємовідношення судини з навколишніми структурами; саме тому автори запропонували модель ultrasound-guided CTA. Аналогічного висновку дійшли і в поточному дослідженні, де комбінована модель ультразвукового дуплексного сканування та МСКТ-ангіографії забезпечила найвищу чутливість. C.Y. Ho та співавтори [23] також підкреслювали, що КТ-ангіографія є особливо корисною не сама по собі, а як метод просторового уточнення вже виявленого позиційного порушення. Таким чином, результати дослідження підтверджують, що структурна візуалізація не замінює функціональної оцінки, а повинна логічно доповнювати її.

На окрему увагу заслуговує роль селективної ангіографії. Отримані результати показали, що цей метод має високу уточнювальну цінність, але не повинен розглядатися як універсальний етап первинної діагностики. Такий висновок співпадає з позицією H.A. Zeineddine та співавторів [24], які ще у класичному дослідженні зазначали, що динамічна ангіографія є референтним методом, однак при її виконанні можливі недооцінювання рівня оклюзії або пропуск другого компресійного сегмента. Своєю чергою, D.C. Lu та співавтори [25], аналізуючи серію з 9 випадків, підкреслили, що успішне ведення таких пацієнтів залежить від правильного поєднання клінічного обстеження, передопераційної візуалізації та індивідуального хірургічного планування. Це повністю відповідає отриманим у роботі результатам, де селективна ангіографія виявилася найбільш корисною при складних анатомічних варіантах, оцінці колатерального кровообігу та передопераційній стратифікації.

Отже, проведене дослідження показує, що найбільш обґрунтованою моделлю діагностики є саме мультидисциплінарний підхід, у межах якого клініко-неврологічна оцінка, функціональна ультразвукова діагностика та структурна візуалізація використовуються не ізольовано, а як взаємодоповнювальні інструменти.

Висновки

СКХА при дегенеративно-дистрофічних ураженнях шийного відділу хребта не може бути достовірно верифікований лише на підставі морфологічних змін. Клінічна значущість патологічного процесу визначалася поєднанням неврологічних проявів, функціональних обмежень шийного відділу хребта, позиційно зумовлених гемодинамічних порушень і нейровізуалізаційних ознак екстравазальної компресії.

Ультразвукове дуплексне сканування з ортопедичними пробами є базовим методом первинної функціо­нально-гемодинамічної верифікації СКХА. Найвищу діагностичну цінність мали зміни об’ємного кровотоку, насамперед у сегменті V1 та на межі V1–V2. Найтісніший зв’язок між ΔVvol і клінічною вираженістю встановлено у сегменті V1 — ρ=0,84; p=0,001, тоді як у V4 зв’язок був слабким і статистично незначущим — ρ=0,19; p=0,065. Це підтвердило переважну інформативність проксимальних екстракраніальних сегментів для первинної функціональної верифікації компресії.

Латералізація та гемодинамічна домінантність хребтових артерій мали додаткове діагностичне значення. Лівобічне домінування встановлено у 265 із 372 пацієнтів (71,2%), правобічне — у 46 (12,4%), симетричний тип — у 61 (16,4%). Позиційні зміни об’ємного кровотоку на межі V1–V2 були вираженішими зліва — 44,9±1,12 мл/хв, тоді як справа становили 17,9±1,04 мл/хв.

МР-ангіографія, МСКТ-ангіографія та селективна контрастна ангіографія мають взаємодоповнювальний, а не взаємозамінний характер. МР-ангіографія була найбільш доцільною для морфологічної оцінки конфігурації судини: її чутливість без позиційних проб становила 67,0%, із позиційною оцінкою — 85,4%, а при 3D-моделюванні в окремій підгрупі — 92,3%. МСКТ-ангіографія була найбільш інформативною для визначення рівня, типу й просторового механізму кістково-фіброзного конфлікту; чутливість її оптимізованого протоколу досягала 93,9%. Селективна контрастна ангіографія мала обмежену чутливість за прямими ознаками — 11,0%, але при врахуванні непрямих ангіографічних критеріїв цей показник зростав до 67,1%.

Найвища діагностична ефективність досягалася при інтегрованому використанні клініко-неврологічного, нейроортопедичного, ультразвукового та нейровізуалізаційного підходів. Комбіноване використання ультразвукового дуплексного сканування з ортопедичними пробами та МСКТ-ангіографії забезпечувало найвищу чутливість серед проаналізованих діагностичних підходів — 98,8%. Це підтвердило доцільність мультидисциплінарного алгоритму як найбільш обґрунтованої моделі верифікації СКХА, оскільки саме інтеграція клінічних, гемодинамічних і просторово-морфологічних даних дозволяє найбільш повно встановити клінічну значущість компресії та її функціональні наслідки для вертебро-базилярного кровообігу.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 26.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 06.05.2026