Модель участі клінічного душпастиря у процесі відновлення тілесної ідентичності після ампутацій: теоретико-прикладний підхід

Вступ

На глобальному рівні проблема втрати кінцівок дедалі виразніше набуває ознак масштабної медико-соціальної кризи. За наявними оцінками, близько 57,7 млн людей у світі перенесли ампутацію внаслідок травми [1]. Навіть у країнах із розвиненими системами охорони здоров’я ці показники залишаються стабільно високими. Так, у Китаї налічується близько 2 млн осіб із ампутаціями, у США — близько 1,7 млн і щороку додається понад 215 тис. нових випадків [2].

Водночас український контекст суттєво відрізняється від загальносвітових тенденцій. Безпрецедентний рівень травматизації внаслідок воєнної агресії рф призвів до формування найбільшої у світі спільноти людей із ампутаціями з часів Другої світової війни [3]. Якщо у практиці мирного часу переважна більшість випадків видалення кінцівок (70–75%), пов’язаного з хронічними соматичними захворюваннями, насамперед судинною патологією та цукровим діабетом [4], а серед травматичних причин домінують падіння та дорожньо-транспортні пригоди (52%) [1], то нині провідним етіологічним чинником стала мінно-вибухова травма. Специфіка такого бойового поранення полягає у його високій енергійності та множинному характері уражень (до 30% випадків) [5]. Це, своєю чергою, зумовлює потребу в тривалому багаторівневому реабілітаційному маршруті [5, 6].

Складність ситуації посилюється й особливостями бойових дій. Затримки евакуації поранених, які подекуди розтягуються на 5–7 год, змушують беззупинно використовувати турнікети, що значно підвищує ризик високих ампутацій і тяжких інфекційних ускладнень [7]. За оцінками провідних українських реабілітаційних центрів, зокрема Superhumans, прогнозована потреба у протезуванні може сягнути близько 150 тис. одиниць [8]. З огляду на те що до 30% території України залишається замінованою, ця цифра має потенціал до подальшого зростання.

Для більшості постраждалих, а це переважно особи працездатного віку, втрата кінцівки означає перегляд життєвих планів, професії та сімейних ролей [6, 9]. У таких умовах ампутація виходить за межі суто хірургічного втручання і постає як подія, що радикально трансформує спосіб існування людини [10]. Поряд із морфологічними змінами виникає глибоке внутрішнє напруження, описане як розрив між «колишнім» і «теперішнім» тілом. У науковому дискурсі цей стан визначається кризою тілесної ідентичності, що переживається не тільки як фізична вада, але й як символічна втрата попереднього образу себе [11, 12].

Саме на перетині соматичного, психологічного та духовно-екзистенційного вимірів формується запит на участь клінічного душпастиря (медичного капелана), здатного працювати з глибинними смисловими аспектами переживання травми.

Запровадження посади капелана в системі охорони здоров’я (наказ МОЗ України № 1407) актуалізує необхідність розробки чітких і науково обґрунтованих моделей його залучення до роботи мультидисциплінарної команди (МДК) [13]. Особливої ваги цей процес набуває під час медико-соціальної реабілітації тілесної ідентичності, що передбачає не лише фізичну адаптацію, але й інтеграцію травматичного досвіду в нову життєву перспективу, у якій протез чи інвалідність не стають перешкодою для відчуття повноцінності та гідності особистості [14].

Мета статті: концептуальна розробка та теоретичне обґрунтування інтегративної моделі (ІМ) участі клінічного душпастиря у відновленні тілесної ідентичності осіб після ампутації кінцівок із визначенням його місця, функціональної ролі та інструментів у структурі МДК.

Теоретико-феноменологічні засади тілесної ідентичності в умовах фізичної втрати

Сучасна наукова думка в галузі реабілітології та клінічної психології суттєво переосмислила роль тілесності. Тіло усе частіше розглядається не як сукупність біологічних структур, а як середовище, у якому розгортається досвід людини і через яке вона взаємодіє зі світом [12, 15].

Тілесна ідентичність у цій площині є динамічним відчуттям власного фізичного «Я», що забезпечує цілісність сприйняття себе. Ампутація порушує усталену «схему тіла», тобто внутрішню нейрокогнітивну модель, необхідну для координації рухів і відчуття власних меж. Унаслідок цього виникає «тілесний розрив» між ментальним образом тіла та його зміненою фізичною формою [6, 9, 16].

Феноменологічна перспектива, представлена у працях M. Merleau-Ponty, дозволяє глибше усвідомити подіб­ну трансформацію [15]. При цьому розрізняють «тіло-суб’єкт» (носій досвіду й дії) та «тіло-об’єкт» (анатомічну даність). Після ампутації тіло, що раніше функціонувало як природне продовження волі, раптово стає об’єктом медичного втручання, догляду та технічної компенсації (протеза). Це зрушення супроводжується відчуттям відчуження і нерідко стає джерелом вираженого екзистенційного дистресу [17].

Психологічні наслідки таких змін достатньо відчутні [10, 18]. Дослідження останніх років фіксують високі показники депресивних і тривожних станів, а також посттравматичного стресового розладу (ПТСР) в осіб після ампутацій [14, 16]. Зокрема, серед пацієнтів із видаленими верхніми кінцівками у близько 69% відмічають симптоми ПТСР, а у понад половини — ознаки депресії [18]. Разом із тим феномен фантомного болю, який відзначають у 60–80% випадків, ускладнює як фізичне відновлення, так і психоемоційну стабілізацію [2, 19].

Не менш значущим чинником виступає і соціальний аспект. Стигматизація, страх «інакшості», зміна ролей у сім’ї та обмеження соціальної активності часто призводять до ізоляції та втрати відчуття приналежності. Зреш­тою для багатьох пацієнтів психологічний тягар переживань виявляється інтенсивнішим за фізичні обмеження. Сукупність цих деструктивних процесів може призводити до екзистенційної інвалідизації — стану руйнування антропологічної ідентичності та смислової сфери [16].

За таких умов реабілітація не може зводитися до відновлення функцій організму. Йдеться про поступове відновлення цілісності особистості, у якій клінічний душпастир виконує роль посередника, що сприяє прийняттю нової тілесності та пошуку сенсу в посттравматичній реальності [20, 21].

Нейрофізіологічні механізми емпатії в душпастирській практиці

Залучення медичного капелана до реабілітаційного процесу має під собою не лише гуманітарне чи етичне підґрунтя, але й конкретні нейрофізіологічні механізми. Одним із ключових є феномен емпатії, пов’язаний із функціо­нуванням системи дзеркальних нейронів та процесами, які описуються в межах «теорії розуму» [22].

Дзеркальні нейрони активуються як під час власної дії, так і під час спостереження за діями чи емоційними реакціями іншої людини. У ситуації душпастирського супроводу це створює передумови для тонкого емоційного налаш­тування на стан пацієнта. Практика уважної, прий­маючої присутності формує специфічний тип взаємодії, в якому людина почувається почутою і захищеною [23].

На нейрофізіологічному рівні така взаємодія супроводжується зниженням активності структур, пов’язаних із тривогою, зокрема мигдалеподібного тіла (amygdala), та посиленням регуляторної ролі префронтальної кори. Це сприяє стабілізації емоційного стану і зниженню рівня стресу [22].

Важливу роль відіграє також острівцева частка (insula), пов’язана з інтероцепцією — розумінням внутрішніх станів тіла. У процесі діалогу пацієнт поступово змінює фокус уваги від сприйняття тіла як джерела болю до його прий­няття як складової власної ідентичності [22, 24]. Описаний підхід має принципове значення для інтеграції зміненої тілесності, включно з протезом, у нову «схему тіла».

Крім того, через рефлексивну взаємодію формується здатність до метакогнітивного спостереження — усвідомлення власних думок і переживань без негайної оцінки [25]. Це дає можливість медичному капелану допомогти пацієнту дистанціюватися від деструктивних установок (на кшталт «я — інвалід»), сприймаючи їх як тимчасові ментальні конструкти, а не як визначальну характеристику особистості.

Богословський погляд на тілесність та гідність

Богословська антропологія розглядає людину як єдність духу, душі та тіла, створену за образом Божим (Imago Dei) [26]. З цієї перспективи гідність особистості не залежить від фізичної досконалості чи функціональності. Втрата кінцівки не нівелює її гідності, що є ключовим меседжем клінічного душпастиря в роботі з ветеранами та цивільними [21].

Символічним орієнтиром у процесі відновлення тілесної ідентичності виступає образ Воскреслого Христа, який зберігає сліди розп’яття: «Подай палець твій сюди, і подивись на руки Мої…» (Ів. 20:27). Це свідчить про те, що шрами і відсутність частин тіла не стираються, а стають місцем прояву духовної сили [17, 27]. Відтак досвід інвалідності може бути переосмислений як джерело теологічних сенсів, а не лише як медична проблема.

Духовні основи реабілітації осіб із ампутаціями

Богословське бачення реабілітації виходить із розуміння цілісності людини, у якій тілесність залишається невід’ємною складовою та не втрачає своєї гідності навіть у зміненому стані [17]. Водночас перспектива майбутнього відновлення тіла ампутанта відкриває горизонт, що виходить за межі теперішніх обмежень, а протез поступово набуває значення інструмента повернення до активного життя [28]. Важливу роль у цьому процесі відіграє також спільнота. У світлі апостольських настанов (1 Кор. 12:27) соціум постає як середовище для справжньої співпричетності та прийняття.

Емпіричні дані підтверджують значення цих чинників. Показано, що духовність має сильніший зв’язок з рівнем задоволеності життям, ніж формальна релігійна практика [11, 26]. Особи, які знаходять сенс у своєму новому стані, швидше адаптуються до протезів і краще реінтегруються в соціум [11].

Модель пасторальної наративної інтерпретації у структурі душпастирського супроводу

Серед сучасних підходів до роботи з травматичним досвідом у клінічному та військовому середовищі вагоме місце посідає модель пасторальної наративної інтерпретації (Pastoral Narrative Disclosure) — ПНІ [29, 30]. Ця концепція сформувалася на перетині пасторального богослов’я, клінічної психології та практик роботи з моральною травмою і передбачає послідовне включення пережитих деструктивних подій в особистісну історію людини [29, 30, 31].

Разом з тим модель ПНІ недостатньо повно охоплює особливості реабілітації ампутантів. Її фокус зосереджений переважно на наративному підході, тоді як тілесний аспект страждання (фантомний біль, порушення схеми тіла та складність прийняття протеза) залишається поза увагою. Крім того, ПНІ не враховує етапності відновлення і не визначає залучення душпастирської допомоги до роботи МДК (табл. 1).

Таблиця 1. Структура моделі пасторальної наративної інтерпретації [29–31]

Перелічені обмеження не применшують значення моделі ПНІ, однак вказують на необхідність її розширення та адаптації до клінічного сценарію ампутацій. Саме це і стало підставою для розробки на основі аналізу літератури ІМ участі медичного капелана, що зберігає глибинний потенціал наративного підходу, але водночас вписує його в логіку медичної реабілітації пацієнтів після ампутації.

Інтегративна модель участі клінічного душпастиря у відновленні тілесної ідентичності після ампутації

Запропонована ІМ участі клінічного душпастиря базується на тому, що робота з тілесною ідентичністю не може зводитися до одного підходу. Фізичні зміни, емоційні реакції та екзистенційні питання розгортаються як єдиний процес, у якому ці рівні постійно взаємодіють [32]. Участь клінічного душпастиря спрямована передусім на духов­ний вимір — роботу зі смислами пережитого та поступове включення зміненої тілесності в самосприйняття [17, 20].

Крім того, такий підхід передбачає залучення медичного капелана до складу МДК з визначенням його місця у структурі реабілітаційного маршруту пацієнта. Водночас душпастирська діяльність має бути узгоджена з діями інших фахівців, підвищуючи ефективність медичних і психотерапевтичних втручань.

ІМ корелює з клінічними етапами реабілітації, проте не дублює їх, а задає іншу оптику — антропологічну та екзистенційну.

Етап 1-й. Кризовий супровід та комплексна духовна оцінка

Перші дні після ампутації характеризуються станом гострого горювання [10]. У цей період здійснюється «служіння присутності» [23]. На відміну від психолога, який намагається стабілізувати емоційний стан, клінічний душпастир створює безпечний простір, у якому пацієнт може відкрито говорити про розпач, гнів на Бога чи долю, відчуття покинутості [32]. Така присутність не усуває страждання, але знижує його руйнівний потенціал через прий­няття і співпереживання [33].

Діяльність капелана в цій фазі ІМ зосереджена на активній взаємодії із хірургічною ланкою та середнім медичним персоналом, забезпечуючи, крім узгодженого супроводу пацієнта, етичну підтримку команди у складних ситуаціях. У межах МДК результати духовної оцінки включаються в міждисциплінарні обговорення та враховуються при визначенні психологічних ризиків, рівня мотивації та потенціалу адаптації хворого. Ефективність такого підходу підтверджується дослідженнями, що демонструють зв’язок між задоволенням духовних потреб і покращенням клінічних результатів, зокрема зниженням тривожності та підвищенням прихильності до реабілітації [11].

Важливою частиною зазначеного етапу є духовна оцінка (spiritual assessment), тобто поглиблений аналіз внутрішнього стану пацієнта, що, як правило, проводиться лише сертифікованим медичним капеланом [29, 34]. Результати духовного асесменту дозволяють МДК отримати цілісну картину внутрішніх ресурсів ампутанта (його цінностей, джерел надії), дистресів (страху, відчуття покинутості), а також прихованих можливостей для реабілітації. Вагоме місце тут посідає феномен духовної боротьби [11], що проявляється у формах гніву на Бога, переживання «провини вцілілого», інтерпретації травми як покарання або втрати довіри до сенсу життя. Клінічно це означає підвищення ризику ускладненого відновлення — зниження мотивації до реабілітації, емоційну нестабільність і труднощі у прийнятті зміненого тіла.

Окремим, проте часто ігнорованим аспектом кризи є питання розпорядження ампутованою кінцівкою. Для багатьох пацієнтів це частина їхнього «Я», розставання з якою потребує ритуального завершення. Як зазначає медичний капелан J. Ehman, обговорення долі видаленої частини тіла може стати дієвим інструментом переживання горя та подальшої адаптації [35].

Ставлення до цього питання відрізняється залежно від релігійних особливостей. У юдаїзмі та ісламі поховання частин тіла пов’язується з уявленнями про гідність і цілісність людського тіла. У християнській антропології гідність тіла не втрачається внаслідок його фізичної фрагментації, оскільки надія на воскресіння пов’язується не з механічним «возз’єднанням» усіх фізичних складових, а з преображенням людини Богом. Окрім релігійних канонів, на сприйняття суттєво впливають і народні традиції. У різних культурах існують повір’я про зв’язок між фантомним болем з неналежним похованням втраченої кінцівки [35].

Для медичного капелана ініціатива в такій делікатній ситуації має стратегічне значення. Пацієнт у стані гострого стресу може не наважитися озвучити свої потреби, боя­чись нерозуміння з боку медперсоналу. Душпастирська опіка тут має вигляд супроводу людини в усвідомленому прощанні з частиною себе. Завдяки спеціальним ритуалам (похованню чи молитві) ампутація перестає сприйматися як суто фізична вада, набуваючи ознак осмисленої втрати. Це зміцнює довіру до МДК та створює фундамент для прийняття нової схеми тіла.

Етап 2-й. Робота з «тілесним розривом» та фантомними відчуттями

На етапі загоєння рани та підготовки до протезування виникає фантомний біль, який часто резистентний до традиційної фармакотерапії [2, 19].

У співпраці з МДК (фізичним терапевтом та психологом) клінічний душпастир може інтегрувати елементи так званої духовної соматики — практик, спрямованих на відновлення зв’язку людини з власним тілом [16, 20]. Зокрема, кероване дихання та поступове «сканування» тіла, під час якого увага обережно переводиться до зони втрати. У цьому процесі важливо не уникати відчуттів, а прийняти їх. Пацієнту може бути запропоновано вголос або внутрішньо проговорити: «Я відчуваю біль там, де більше немає кінцівки, і це частина мого теперішнього досвіду». Така вербалізація знижує інтенсивність відчуження і допомагає включити фантомні відчуття в нову схему тіла. Медичний капелан допомагає не заперечувати фантом, а сприймати його як частину процесу «перебудови» головного мозку та духу [11].

У деяких випадках використовуються прості символічні дії (коротка молитва або мовчазний дотик до культі), які супроводжуються словами прийняття: «Це моє тіло, навіть у зміненому стані». Подібні практики не мають ритуального характеру, але виконують важливу функцію — сприяють переходу від розуміння тіла як «пошкодженого об’єкта» до його збереженої ідентичності [17].

Паралельно відбувається богословське осмислення страждання, у тому числі робота з питанням теодицеї («Чому Бог допустив це?»). У діалозі з пацієнтом медичний капелан не дає готових відповідей, але створює умови для поступового переосмислення втрати, яка перестає сприйматися як ознака покарання чи остаточної поразки [32].

Етап 3-й. Протезування як «тілесне розширення»

Момент первинного протезування є найбільш напруженим у всьому реабілітаційному процесі. Для пацієнтів перша взаємодія з протезом може супроводжуватися як ейфорією, так і глибоким розчаруванням, відчуженням та переживанням штучності («це лише шматок пластику, це не я») [9].

Ключовий виклик цього періоду полягає у зміні статусу протеза у свідомості пацієнта — від зовнішнього технічного пристрою до засобу реалізації власної волі [6]. Для опису цього процесу використовується концепт «тілесного розширення» (embodiment) [15], відповідно до якого протез поступово інтегрується в тілесну схему внаслідок нейропластичних змін і починає сприйматися як функціональне продовження власного тіла.

Поряд із тим як протезисти та ерготерапевти навчають користуватися протезом, клінічний душпастир працює з тим, як людина його осмислює [11]. Додатковими завданнями є зниження відчуття внутрішнього сорому, формування нової тілесної ідентичності, що може реалізовуватися через індивідуальні молитви, акти благословення, особисті чи спільнотні ритуали [26].

Етап 4-й. Подолання моральної травми та соціальна реінтеграція

Для значної частини українських військових ампутація не є ізольованою медичною подією, а вплетена у складний досвід бойових дій [6, 19]. Вона часто супроводжується переживаннями, пов’язаними з втратою побратимів, необхідністю ухвалення складних рішень у ситуаціях загрози для життя або відчуттям власної відповідальності за події, що відбулися. У таких обставинах формується моральна травма, яка не зводиться до симптомів ПТСР і зачіпає базові уявлення людини про добро, справедливість та власну гідність [31, 36]. Саме цей вимір нерідко гальмує процес фізичного відновлення, навіть за наявності позитивної клінічної динаміки.

У межах ІМ клінічний душпастир вважається провідним фахівцем у роботі з моральною травмою. Насамперед йдеться про наративну реконструкцію досвіду [29, 30]. Пацієнт отримує можливість проговорити власну історію без ризику осуду чи формальної оцінки. У цьому контексті принцип капеланської конфіденційності створює середо­вище довіри, у якому можуть бути озвучені ті аспекти пережитого, що залишаються недоступними навіть для психологів у військовій структурі [26].

Важливим компонентом є різні форми роботи з переживанням «провини вцілілого». Для віруючих — це розмова, близька до сповіді, в інших випадках використовуються прості символічні дії, наприклад, написання листа загиблому побратиму або самому собі з подальшим його знищенням на знак «відпускання» провини [30].

На завершальному етапі медичний капелан виступає координатором між медичним закладом та оточенням ампутанта, співпрацюючи із соціальними працівниками. У цей момент важливими є практики, що допомагають перейти від ролі пацієнта до активного учасника громади. Це може бути спільна молитва перед випискою, зустріч із побратимами, родиною або участь у ритуалах пам’яті. Такі дії сприяють відновленню відчуття приналежності та знижують ризик соціальної ізоляції [36].

У підсумку саме на 4-му етапі завершується процес відновлення тілесної ідентичності як інтегроване явище. Якщо попередні фази були спрямовані на прийняття зміненої тілесності та включення її у структуру «Я», то тут формується здатність жити з цим досвідом у просторі відносин, відповідальності та сенсу.

Важливо, що ІМ не обмежується виключно релігійним контекстом і може бути адаптована для пацієнтів із різним світоглядом, оскільки базується на універсальних екзистенційних потребах.

У табл. 2 синхронізовано етапи медичної реабілітації після ампутації з відповідними духовно-екзистенційними процесами ІМ, а також конкретизовано функціональну роль клінічного душпастиря та характер його взаємодії з МДК.

Таблиця 2. Узгодження етапів медичної реабілітації після ампутації з ІМ участі клінічного душпастиря

Отже, концептуально вибудована ІМ душпастирського супроводу не є допоміжною щодо медичної реабілітації ампутантів, а здатна виконувати роль самостійного координаційного виміру. Кожен з її етапів характеризується специфічними духовними викликами, котрі не повністю охоплюються традиційними медичними та психотерапевтичними підходами. У зв’язку з цим участь клінічного душпастиря доцільно розглядати не як епізодичне втручання, а як послідовний, інтегрований у клінічний маршрут процес, що має водночас і власну логіку — відновлення цілісності особистості в умовах тілесної втрати.

Наукова новизна ІМ полягає у відході від суто консультативного або ритуального розуміння ролі медичного капелана. Натомість душпастирський супровід представлено як інструмент духовно орієнтованого впливу на реабілітаційний комплаєнс, структурно синхронізований з алгоритмами відновлювальної терапії.

Розроблена модель дозволяє операціоналізувати роль клінічного душпастиря у складі МДК через імплементацію духовної оцінки в діагностичний модуль, регулярну участь у міждисциплінарних консиліумах та створення індивідуального реабілітаційного плану. Крім того, впровадження ІМ сприяє підвищенню ефективності роботи МДК за рахунок покращення комунікації між її учасниками, врахування немедичних чинників відновлення (зокрема ціннісних і смислових) та посилення пацієнтоцентричного підходу. У практичному вимірі це створює передумови для підвищення прихильності ампутантів до протезування, зниження рівня тривожності та екзистенційного дистресу, а також більш стабільних довгострокових результатів медико-соціальної реабілітації.

Перспективи подальших досліджень вбачаються в розробленні стандартизованих протоколів взаємодії медичних капеланів із фахівцями з фізичної та реабілітаційної медицини, а також у проведенні клінічних випробувань для верифікації ефективності запропонованої моделі на базі спеціалізованих реабілітаційних центрів.

Висновки

Втрата кінцівки, особливо в умовах сучасної війни в Україні, є комплексною біопсихосоціодуховною травмою, що спричиняє розрив тілесної ідентичності та потребує переходу від суто технічної парадигми медичної реабілітації (протезування) до інтегративної стратегії, яка включає духовно-екзистенційне відновлення особистості пацієнта.

Уперше запропоновано та науково обґрунтовано ІМ участі клінічного душпастиря у відновленні тілесної ідентичності після ампутації. Модель забезпечує структурну синхронізацію етапів душпастирського супроводу з реабілітаційним маршрутом пацієнта — від гострого кризового стану до повної соціальної реінтеграції.

Реалізація ІМ через емпатійну присутність та наративну реконструкцію травматичного досвіду забезпечує трансформацію сприйняття протеза з чужорідного штучного пристрою в «тілесне розширення», що є критичним чинником стабілізації ментального образу «Я» та подолання кризи тілесної ідентичності.

Включення медичного капелана до складу МДК дозволяє ефективно мінімізувати ризики «екзистенційної інвалідизації» ветеранів та цивільних осіб. Це досягається завдяки медіаторній ролі душпастиря між тілесним досвідом пацієнта та процесом смислової реконструкції травми, що суттєво підвищує комплаєнс щодо протезування та сприяє ефективнішому опрацюванню моральної травми з подальшою реінтеграцією пацієнта в соціальне середо­вище.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 29.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 06.05.2026