Реабілітація після тяжких поранень, отриманих внаслідок воєнних дій, оперативних втручань, політравм, інсульту, тривалої іммобілізації та навіть під час інтенсивних спортивних тренувань, є одним із ключових елементів повернення пацієнта до звичайного повноцінного життя. Перше, що спадає на думку, коли йдеться про реабілітацію, безумовно, — це фізична терапія, лікувальна фізична культура (ЛФК), кінезотерапія, протезування. Але іншим, не менш важливим компонентом швидкого відновлення є харчування або нутритивна підтримка. Саме харчування часто залишається «за кадром», хоча впливає на швидкість та ефективність реабілітації не менше, ніж фізична активність чи медикаментозна терапія.
Це стає особливо очевидним, коли реабілітація перетворюється на довгий виснажливий шлях. Організм працює на межі можливостей: він відновлює ушкоджені тканини, формує нові нейронні зв’язки, бореться із запаленням, реагує на біль і пристосовується до змінених функцій. Для всіх цих процесів необхідні енергія (калорії), білки та амінокислоти, вуглеводи, жирні кислоти та безліч різних вітамінів (рис. 1) [1]. Фізіологічні та метаболічні потреби, з якими стикається організм людини після отримання травми, можна задовольнити за допомогою харчування. Спеціальна нутритивна підтримка забезпечує досягнення так званих нутритивних цілей [1], особливо з використанням тих харчових добавок, що переконливо довели свою ефективність у рандомізованих контрольованих дослідженнях та систематичних оглядах.
Докази здатності оптимізованого харчування прискорювати відновлення, знижувати ризик ускладнень та покращувати функціональні результати є більше ніж переконливими. Нещодавно опублікований систематичний огляд доводить доцільність та ефективність нутритивної реабілітації після травм, зокрема у спортсменів [2]. Підкреслюється критично важливий вплив харчування на реабілітацію пацієнтів після інсульту [3], а також у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії або виписані з них [4]. Нутритивна підтримка особливо цінна перед проведенням оперативних втручань та при загоєнні післяопераційних ран [5].
Доказова база ефективності харчової реабілітації настільки переконлива, що у світі вже створені спеціальні клінічні настанови, присвячені нутритивній підтримці. Європейське товариство клінічного харчування та метаболізму (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — ESPEN) представило практичні рекомендації, які регламентують оцінку нутритивного статусу та визначають стандарти харчування госпіталізованих хворих та осіб, які проходять реабілітацію після операцій, інсульту чи політравм [6]. На сторінках цих настанов експерти ESPEN радять «починати нутритивну підтримку якомога раніше» [6, 7]. Подібну думку мають представники Японської асоціації нутритивної реабілітації [8]. Вони також підкреслюють, що нутритивна підтримка є обов’язковим компонентом реабілітаційних стратегій при інсульті, переломах шийки стегна, онкологічних захворюваннях та гострих станах [8]. У кожному з цих документів підкреслюється одна й та сама думка: без належного харчування реабілітація не може бути повноцінною. Нутритивна підтримка впливає на темп і якість відновлення так само, як фізичні вправи чи медикаментозні втручання.
Попри доведений сприятливий вплив, нутритивну підтримку все ще рідко використовують у більшості країн світу. У великому огляді, присвяченому реабілітації при захворюваннях і травмах опорно-рухового апарату, підкреслюється: «Нутритивні втручання й досі рідко використовуються як стандартна складова реабілітаційної допомоги. Водночас існує чимало простих і недорогих нутритивних рішень, які можуть суттєво посилити наявні протоколи лікування, особливо у пацієнтів, які проходять реабілітацію при травмах та захворюваннях опорно-рухового апарату» [1].
Ситуація в Україні: реальний стан
На тлі очевидного контрасту між світовими доказами та реальним рівнем використання нутритивної підтримки закономірно постає питання: яка ж ситуація в Україні? Щоб відповісти на це запитання, дослідницька агенція Kantar за підтримки компанії «Данон Україна» провела опитування, у якому взяли участь 150 лікарів та 300 пацієнтів з усієї країни, що проходили реабілітацію після інсульту, онкологічних захворювань або політравми [9]. Дослідження виявило показові дані. Встановлено, що лише трохи більше половини (56%) хворих отримували від лікарів інформацію про роль харчування при реабілітації (рис. 2), водночас часто це були загальні поради щодо харчування. Лише 22% пацієнтів були ознайомлені з поняттям нутритивної підтримки при відновленні. Половина опитаних була змушена шукати інформацію самостійно, переважно в інтернеті. Якої якості інформацію знаходили пацієнти, в дослідженні, на жаль, не аналізували.
Самі лікарі визнають існуючу проблему: лише 42% фахівців вважають рівень обізнаності пацієнтів з питань харчової підтримки достатнім (рис. 3). Водночас медики демонструють високий рівень залученості: 87% лікарів надають поради з харчування самостійно, при цьому лише кожен третій лікар має можливість направити пацієнта до дієтолога / нутриціолога, що помітно обмежує якість рекомендацій. Разом з тим лише 15% опитаних лікарів проходили навчання з нутриціології чи клінічного харчування, що підтверджує необхідність відповідних освітніх програм.
Рівень поінформованості лікарів про нутритивну підтримку суттєво відрізняється між спеціальностями. Найкраще поінформованими виявилися онкологи: 39% з них зазначили, що мають високий або швидше високий рівень обізнаності (рис. 4). Трохи нижчий рівень демонструють неврологи, серед яких 29% повідомили про високий чи швидше високий рівень знань. Як не дивно, проте найменше поінформованими виявилися реабілітологи та фізіотерапевти — лише 27% опитаних оцінили свою обізнаність як високу або близьку до високої, хоча саме вони найбільше працюють з пацієнтами у відновний період.
Попри такі коливання в рівні знань, лікарі загалом демонструють чітке розуміння значущості нутритивної підтримки. 82% опитаних фахівців погоджуються, що оптимізація харчування є важливою складовою реабілітації, і ця думка є спільною у представників різних спеціальностей. Аналогічні результати зафіксовані і серед пацієнтів: 77% підтверджують, що нутритивна підтримка допомагає відновленню. Показово, що серед тих, хто мав досвід використання спеціалізованого медичного харчування, рівень згоди найвищий — 88%. Це означає, що той, хто спробував нутритивну підтримку на практиці, переконується в її ефективності.
Схожа ситуація відмічена і з призначенням важливого інструменту нутритивної підтримки — спеціалізованого медичного харчування. Його рекомендують 61% лікарів, однак лише 24% пацієнтів реально вживали такі продукти під час реабілітації. Попри це, результати застосування нутритивної підтримки залишаються надзвичайно переконливими: серед тих, хто отримував спеціальне медичне харчування, 79% опитаних відзначили покращення самопочуття та пришвидшення відновлення (рис. 5). Цей показник — один із найсильніших аргументів на користь ширшої інтеграції нутритивної підтримки у стандарти вітчизняної реабілітації.
Приховані перепони на шляху нутритивної реабілітації
Результати опитування, проведеного Kantar, чітко доводять, що попри очевидні переваги нутритивної підтримки, підтверджені численними науковими дослідженнями, її використання у вітчизняній практиці реабілітації залишається досить обмеженим. Це зумовлює низка бар’єрів, що сповільнюють призначення нутритивної підтримки як лікарями, так і її використання пацієнтами. Найбільш критичною перепоною є брак знань про нутритивну реабілітацію як серед пацієнтів, так і серед частини медиків. Це створює своєрідний «інформаційний вакуум», в якому хворі не усвідомлюють власних потреб та втрачають важливий компонент реабілітації. Не менш значущою можна вважати нестачу чітких та структурованих лікарських рекомендацій через відсутність стандартизованих протоколів, чіткої взаємодії представників різних спеціальностей. Через це нутритивна підтримка виглядає як «додатковий», «другорядний», а не базовий компонент ефективної реабілітації.
Ще одним суттєвим бар’єром є обмеження доступу до нутриціологів / дієтологів. Лише третина лікарів мають доступ до профільних фахівців, які могли б забезпечити пацієнтам більш глибокий та комплексний супровід. У результаті пацієнти або отримують загальні рекомендації, або залишаються без фахової корекції харчування, що особливо важливо при тяжких станах, високих нутритивних ризиках чи складних клінічних випадках.
Не менш вагомою перешкодою є недостатня підготовка медичних працівників з питань нутритивної підтримки. Для багатьох спеціалістів нутриціологія залишається своєрідною «сірою» зоною, напрямом, що недостатньо розглядається в базовій медичній освіті та на етапах післядипломного навчання. Ще одним показовим бар’єром є нерівномірне призначення спеціалізованого медичного харчування. Хоча 61% лікарів рекомендують такі продукти, реально їх отримують лише 24% пацієнтів. Тобто спеціалізоване харчування залишається малодоступним у медичних закладах, зокрема через відсутність його фінансування в межах Програми медичних гарантій.
Не слід скидати з рахунків індивідуальні особливості пацієнтів, які нерідко ускладнюють дотримання оптимального харчування. Під час реабілітації багато хворих часто стикаються з відсутністю апетиту, нудотою, зміною смакових відчуттів або банально не мають сил готувати / контролювати свій раціон. Комусь не підходить смак спеціалізованого харчування, хтось відчуває труднощі з переносимістю окремих продуктів. Усе це знижує прихильність до рекомендацій і потребує більш персоналізованого підходу, адаптації формату та об’єму харчування під можливості й стан конкретного пацієнта.
Фінальний акцент та перший крок до впровадження
Наведені дані не просто відображають сучасний стан, вони переконливо свідчать, що нутритивна підтримка має стати повноцінною частиною реабілітації. Харчування впливає на швидкість та якість відновлення так само, як фізичні вправи та фармакотерапія. Міжнародні рекомендації це давно врахували, тоді як у нашій країні нутритивна підтримка ще не входить у стандарти ведення хворих.
Опитування лікарів та пацієнтів виявило низку ключових прогалин: недостатня поінформованість, неповні рекомендації, обмежений доступ до спеціалістів-нутриціологів та спеціалізованого харчування. Водночас і лікарі, і хворі одностайно визнають його ефективність, відзначаючи суттєве покращення стану при використанні нутритивної підтримки.
Тому наступний логічний крок надзвичайно очевидний: необхідно зробити харчування невід’ємною частиною реабілітації — через розробку національних стандартів, удосконалення підготовки медиків, забезпечення доступності спеціалізованого харчування та формування мультидисциплінарного підходу. Нутритивна підтримка є одним із ключових компонентів успішного відновлення, і саме зараз час закласти її в основу вітчизняної реабілітаційної допомоги.
Список використаної літератури
|
