Синдром Хеллпа: клінічні маркери раннього виявлення та акушерського ведення

Вступ

HELLP-синдром є одним із найтяжчих та найбільш прогностично несприятливих варіантів гіпертензивних розладів вагітності. Його назва є акронімом основних патофізіологічних компонентів: Hemolysis (гемоліз), Elevated Liver enzymes (підвищення рівня печінкових ферментів), Low Platelets (тромбоцитопенія). У більшості випадків HELLP-синдром розвивається на тлі прееклампсії тяжкого ступеня, однак у 10–20% пацієнток він може виникати без класичної тріади прееклампсії (артеріальна гіпертензія, протеїнурія, набряки), що істотно ускладнює ранню діагностику.

За даними сучасних досліджень, HELLP-синдром розвивається у близько 0,5–0,9% усіх вагітностей та у 10–20% випадків тяжкої прееклампсії. При цьому близько 70% випадків синдрому виникає до пологів, тоді як у близько 30% діагностують у післяпологовий період. Частота материнських ускладнень при HELLP-синдромі залишається високою і може досягати 10–25%, тоді як перинатальна смертність, за різними даними, становить 7–20% [1, 18].

Актуальність проблеми зумовлена високими показниками материнської та перинатальної захворюваності. Серед материнських ускладнень найчастіше відзначаються дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром), гостра ниркова недостатність, відшарування плаценти, набряк легень, субкапсулярна гематома або розрив печінки. Перинатальні втрати зумовлені передчасним розродженням, плацентарною недостатністю та внутрішньоутробною гіпоксією плода. Патогенез HELLP-синдрому пов’язують із генералізованою ендотеліальною дисфункцією, мікроангіопатичним ушкодженням судинного русла та активацією системи коагуляції. Важливу роль відіграє ангіогенний дисбаланс — підвищення рівня розчинної fms-подібної тирозинкіназної рецепторної молекули-1 (sFlt-1) та зниження плацентарного фактора росту (PlGF), що призводить до прогресування ендотеліальної дисфункції та мікротромбозу.

Клінічні прояви часто є неспецифічними: біль у правому підребер’ї або епігастрії, нудота, блювання, головний біль, загальна слабкість. Частину випадків діагностують вже на стадії розгорнутих лабораторних змін. Близько 15–30% випадків виникають у післяпологовий період, що потребує динамічного спостереження навіть після завершення вагітності. У сучасній акушерській практиці ключове значення має раннє виявлення лабораторних змін, які передують клінічній декомпенсації, та своєчасне визначення оптимальної тактики розродження.

Мета дослідження: узагальнити сучасні дані щодо клінічних маркерів раннього виявлення HELLP-синдрому та обґрунтувати оптимальну акушерську тактику залежно від терміну гестації та тяжкості стану.

Завдання дослідження:

• проаналізувати клінічні та лабораторні критерії ранньої діагностики;
• оцінити роль ангіогенних маркерів у прогнозуванні розвитку HELLP-синдрому;
• визначити принципи акушерської тактики та інтенсивної терапії.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження виконано у форматі систематизованого аналітичного огляду сучасних наукових джерел. Проведено пошук публікацій у міжнародних наукометричних базах даних PubMed, Scopus, Web of Science, а також проаналізовано чинні клінічні рекомендації міжнародних професійних асоціацій у сфері акушерства та гінекології за період 2015–2026 рр.

Критерії включення:

• оригінальні клінічні дослідження (проспективні та рет­роспективні);
• метааналізи та систематичні огляди;
• міжнародні клінічні настанови щодо ведення гіпертензивних розладів вагітності;
• дослідження, присвячені ангіогенним маркерам, лабораторним предикторам та акушерській тактиці при HELLP-синдромі.

Критерії виключення:

• публікації з недостатньою вибіркою;
• дослідження, що не містили чітко визначених діагностичних критеріїв HELLP-синдрому;
• роботи без статистичної обробки результатів.

Методологія аналізу включала порівняння діагностичних критеріїв (класифікації Tennessee та Mississippi), оцінку прогностичної значущості лабораторних показників (тромбоцити, лактатдегідрогеназа (ЛДГ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), аланінамінотрансфераза (АлАТ), білірубін), а також аналіз ефективності різних стратегій акушерської тактики залежно від терміну гестації. Дані узагальнювали з урахуванням доказового рівня рекомендацій та сучасних підходів до стратифікації ризику.

Результати

Аналіз сучасних публікацій свідчить, що HELLP-синдром є складним мультифакторним ускладненням вагітності, в основі якого лежить поєднання глибокої ендотеліальної дисфункції, ангіогенного дисбалансу, активації системи гемостазу та мікроангіопатичного ушкодження судинного русла [1, 2]. Порушення плацентарної інвазії трофобласта та формування високорезистентного матково-плацентарного кровотоку призводить до хронічної ішемії плаценти з подальшим вивільненням у системний кровотік антиангіогенних факторів, зокрема sFlt-1, яка зв’язує PlGF та судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF) [3, 4]. Це зумовлює генералізоване ушкодження ендотелію, вазоконстрикцію, підвищення проникності судинної стінки та активацію тромбоцитів. Вказані механізми лежать в основі формування мікроангіопатичного гемолізу, тромбоцитопенії та ішемічного ураження печінки, що є ключовими компонентами HELLP-синдрому [5].

Клінічні спостереження підтверджують, що у значної частини пацієнток HELLP-синдром розвивається на тлі тяжкої прееклампсії, однак у близько 10–20% випадків відсутні класичні ознаки артеріальної гіпертензії або протеїнурії, що ускладнює своєчасну діагностику [6]. Найбільш частими скаргами є біль у правому підребер’ї або епігастрії, нудота, блювання, виражена слабкість, головний біль, інколи порушення зору. Біль у правому підребер’ї пов’язаний із розтягненням гліссонової капсули печінки внаслідок ішемії та набряку паренхіми [7]. Водночас клінічні симптоми можуть передувати лабораторним змінам або, навпаки, відставати від них, що обґрунтовує необхідність регулярного лабораторного моніторингу в групах високого ризику.

Найбільш раннім лабораторним маркером HELLP-синдрому вважають зниження кількості тромбоцитів. Доведено, що динамічне зниження рівня тромбоцитів навіть у межах референтних значень може бути прогностично несприятливою ознакою. Тромбоцитопенія формується внаслідок їх підвищеного споживання в мікротромбах та активації коагуляційного каскаду. Відповідно до класифікації Mississippi, виділяють 3 класи HELLP-синдрому залежно від рівня тромбоцитів, що корелює з частотою розвит­ку ускладнень [9]. При зниженні тромбоцитів <50·10⁹/л ризик кровотеч, ДВЗ-синдрому та необхідності масивної трансфузійної терапії значно зростає.

Другим обов’язковим компонентом є мікроангіопатичний гемоліз, який проявляється підвищенням рівня ЛДГ понад 600 Од./л, зростанням непрямого білірубіну та зниженням концентрації гаптоглобіну [10]. Підвищення ЛДГ відображає не лише гемоліз, а й тканинну ішемію, що робить цей показник одним із найчутливіших індикаторів тяжкості стану. Морфологічним підтвердженням гемолізу є наявність шистоцитів у мазку периферичної крові, що свідчить про механічне ушкодження еритроцитів у звужених мікросудинах [11]. Вираженість гемолізу прямо корелює з тяжкістю ендотеліального ушкодження та ризиком поліорганної недостатності.

Підвищення активності печінкових трансаміназ (АсАТ, АлАТ) є наслідком ішемічного ураження гепатоцитів і формування мікротромбозу в синусоїдах печінки [12]. У більшості випадків рівень АсАТ перевищує АлАТ, що пов’язують із переважним ішемічним механізмом ушкодження [13]. При тяжкому перебігу можливе зростання рівня трансаміназ у десятки разів від верхньої межі норми, що асоціюється з ризиком субкапсулярної гематоми та навіть розриву печінки — одного з найбільш грізних ускладнень HELLP-синдрому [14]. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія дозволяють своєчасно виявити внутрішньопечінкові крововиливи та оцінити необхідність хірургічного втручання.

У більшості пацієнток із HELLP-синдромом відзначається зниження рівня тромбоцитів <100·10⁹/л, причому у 30–50% випадків показник може бути нижчим за 50·10⁹/л. Рівень АсАТ та АлАТ у таких пацієнток часто перевищує нормальні значення у 3–10 разів. Крім того, підвищення ЛДГ >600 Од./л виявляють у більше ніж 90% випадків HELLP-синдрому, це є важливим маркером гемолізу [7, 8].

Окрему увагу приділяють ролі ангіогенних маркерів у ранній діагностиці. Підвищення співвідношення sFlt-1/PlGF передує клінічній маніфестації HELLP-синдрому та може використовуватися як інструмент стратифікації ризику у вагітних із прееклампсією [15]. Дослідження показали, що високі значення цього співвідношення асоціюються з підвищеним ризиком прогресування до тяжких форм гіпертензивних розладів протягом найближчих днів або тижнів [16]. Використання ангіогенних тестів у поєднанні з традиційними лабораторними показниками знач­но підвищує точність прогнозування [17].

Диференційна діагностика HELLP-синдрому є складною та потребує виключення гострої жирової дистрофії печінки вагітних, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та гемолітико-уремічного синдрому [18]. Для гострої жирової дистрофії характерні гіпоглікемія, виражена коагулопатія та ознаки печінкової недостатності, тоді як гемоліз менш виражений. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура супроводжується різким зниженням активності ADAMTS-13 та тяжкою неврологічною симптоматикою [19]. Встановлення правильного діагнозу має принципове значення для вибору терапевтичної стратегії.

Щодо акушерської тактики, аналіз рекомендацій міжнародних професійних товариств підтверджує, що єдиним радикальним методом лікування HELLP-синдрому є розродження [20]. Після 34-го тижня вагітності показане негайне завершення вагітності незалежно від ступеня зрілості шийки матки. У гестаційному терміні 27–34 тиж за умови стабільного стану матері допускається короткочасна очікувальна тактика з метою проведення антенатальної профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода кортикостероїдами [21]. Водночас будь-які ознаки прогресування органної дисфункції є показанням до термінового розродження.

Інтенсивна терапія включає профілактику судом за допомогою магнію сульфату, що довела свою ефективність у зниженні ризику еклампсії [22]. Контроль артеріального тиску здійснюється із застосуванням антигіпертензивних препаратів короткої дії, що дозволяє мінімізувати ризик цереброваскулярних ускладнень [23]. При рівні тромбоцитів <50·10⁹/л перед оперативним втручанням рекомендоване переливання тромбоцитарної маси [24]. За розвитку ДВЗ-синдрому проводиться корекція свіжозамороженою плазмою крові та кріопреципітатом.

Особливістю перебігу HELLP-синдрому є ймовірність погіршення лабораторних показників у перші 24–48 год після розродження [25]. Це пояснюється збереженням системної ендотеліальної дисфункції навіть після видалення плаценти. Тому пацієнтки потребують ретельного післяпологового моніторингу з повторним визначенням рівнів тромбоцитів, ЛДГ, трансаміназ та показників коагулограми. У більшості випадків за умови адекватної терапії нормалізація лабораторних показників відбувається протягом 3–7 діб.

Серед основних материнських ускладнень HELLP-синдрому описують гостру ниркову недостатність (7–15%), відшарування плаценти (10–16%), ДВЗ-синдром (15–20%) та субкапсулярну гематому печінки (до 2%). У новонароджених найчастіше відмічаються передчасне народження, що відбувається у 60–70% випадків, а також затримка внутрішньоутробного росту плода, що реєструють у 30–40% вагітностей, ускладнених HELLP-синдромом [21, 22].

Таким чином, результати проведеного аналізу свідчать, що рання діагностика HELLP-синдрому базується на комплексній оцінці клінічних проявів, динаміки лабораторних змін та використанні сучасних ангіогенних маркерів. Своєчасне ухвалення рішення щодо розродження та проведення інтенсивної терапії дозволяє знизити ризик материнських і перинатальних ускладнень, однак синдром і надалі залишається серйозним викликом у сучасній акушерській практиці.

Висновки

HELLP-синдром є тяжким ускладненням гіпертензивних розладів вагітності, що характеризується гемолізом, підвищенням рівня печінкових ферментів і тромбоцитопенією. Аналіз сучасних даних свідчить, що раннє виявлення захворювання можливе завдяки комплексному використанню клінічних та лабораторних маркерів, серед яких ключове значення має співвідношення ангіогенних факторів sFlt‑1 / PlGF, рівень печінкових ферментів, тромбоцитів та показники гемолізу. Використання цих маркерів дозволяє своєчасно диференціювати HELLP-синдром від інших мікроангіопатій і гострих печінкових ускладнень у період вагітності, що значно підвищує точність діагностики та ефективність лікування. Клінічні спостереження показали, що дотримання сучасних протоколів ведення, включаючи моніторинг стану матері та плода, своєчасну госпіталізацію, застосування магнієвого сульфату та трансфузійної терапії, дозволяє знизити ризик тяжких ускладнень та поліпшити материнські і неонатальні результати. У довгостроковій перспективі пацієнтки з HELLP-синдромом потребують постнатального контро­лю для раннього виявлення можливих кардіоваскулярних і печінкових порушень. Таким чином, комплексний підхід до ранньої діагностики, моніторингу та терапії HELLP-синдрому є ключовим для зниження материнської і перинатальної захворюваності та смертності, а також для забезпечення безпеки матері і плода в період вагітності та після пологів.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 14.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 15.05.2026