Флотуючий грудний синдром після мініінвазивної торакотомії: патогенез, діагностика, профілактика та лікування

Вступ

Мініінвазивна хірургія мітрального клапана через правобічну торакотомію набула широкого визнання з 1990-х років завдяки меншій травматичності та швидшій реабілітації пацієнтів [1]. Доведено, що результати таких операцій не поступаються традиційній стернотомії. У спеціалізованих центрах 5–6 см правобічна мініторакотомія в IV–V міжребер’ї стала рутинним і безпечним доступом для мітральних втручань. Водночас зі збільшенням кількості цих операцій усе більшої уваги потребують потенційні ускладнення, зокрема з боку грудної стінки.

Одним із таких ускладнень є флотуючий грудний синдром (ФГС), або постторакотомічний синдром нестабільності м’яких тканин грудної клітки. Класично термін «флотуюча грудна клітка» означає утворення нестабільного сегмента грудної стінки при множинних переломах щонайменше 3 сусідніх ребер у двох місцях, що призводить до парадоксального руху цього сегмента під час дихання​ [2]. У випадку мініторакотомії цілісність ребер зазвичай не порушується, проте розсічення міжреберних м’язів і фасцій, відшарування окістя або пошкодження реберних хрящів можуть спричинити локальну нестабільність грудної стінки без переломів. Фактично ділянка післяопераційної рани «флотує» — під час огляду можна помітити її надмірну рухливість, випинання або западання при глибокому вдиху чи кашлі (позитивний симптом поштовху при кашлі) [3]. Така ситуація аналогічна травматичному «вікну» грудної стінки, хоча й має іншу етіологію.

Проблема ФГС часто недооцінена. По-перше, ускладнення відзначають відносно рідко. За останніми публікаціями, частота післяопераційних міжреберних гриж (протрузій) легені після мініінвазивних кардіохірургічних втручань становить близько 1% [4]. Зокрема, в одному центрі (Колумбія) із 803 пацієнтів, оперованих через мініторакотомію, у 9 (1,1%) виявлено інтеркостальну грижу легені на місці доступу, а в німецькому багаторічному дослідженні повідомлено про 20 випадків із 1381 операції (1,4%). По-друге, клінічні прояви можуть бути непомітними або неспецифічними. Невелика опуклість у ділянці післяопераційної рани іноді не викликає скарг або розцінюється як звичайний післяопераційний набряк/рубцевий валик. У частини хворих такі грижі легень є безсимптомними і виявляються випадково при плановій рентгенографії чи комп’ютерній томографії (КТ) органів грудної клітки [5]. Навіть при появі болю або дискомфорту після операції ці симптоми можуть пояснюватися пост­торакотомічним больовим синдромом чи невралгією і не привертати належної уваги. Таким чином, справж­ня частота постторакотомічної нестабільності грудної клітки може бути вищою, ніж зареєстровано, а своєчасна діагностика цього стану є актуальною задачею. Це обґрунтовує необхідність дослідження патогенезу, методів виявлення, профілактики та лікування ФГС після мініінвазивної мітральної торакотомії.

Після торакотомії можливий розвиток рідкісних, але потенційно серйозних ускладнень з боку грудної стінки. Аналіз сучасних публікацій (останні 5 років) демонструє зростаючий інтерес до проблеми постторакотомічних гриж грудної стінки у зв’язку з поширенням мінімально інвазивних втручань [4]. Відомо, що цілісність грудної клітки порушується не лише при травмах, але й після хірургічних розрізів. За визначенням, міжреберна грижа легені — це вихід частки легені, вкритої плеврою, через вади в міжреберних м’язах назовні за межі грудної клітки. Найчастіше такі грижі набуті; серед них в етіології переважає торакальна травма, але описані також післяопераційні випадки після торакотомії, торакоскопії і навіть інтенсивного кашлю. Мінімально інвазивна хірургія не є винятком: легеневі грижі відзначали після кардіохірургічних мініторакотомій на серці, трансторакальних доступів при хірургії хребта тощо. Таким чином, проблематика постторакотомічної нестабільності грудної стінки привертає увагу клініцистів різних спеціальностей [3, 4, 6].

Патогенез

Основою розвитку нестабільності грудної клітки є порушення безперервності структур грудної стінки у поєднанні з підвищеним внутрішньогрудним тиском. При торакотомії хірург розтинає шари міжреберних м’язів, можливо, перетинає чи відсуває реберні хрящі, що створює локальне «слабке місце». У нормі каркас грудної клітки підтримує цілісність за рахунок ребер, м’язів та негативного плеврального тиску. Якщо ж міжреберний простір значно ослаблений, під час кашлю або напруження легеня може випинатися назовні крізь післяопераційну ваду. Біомеханічно це подібно до утворення «парадоксального» сегмента: при напруженні ділянка стінки рухається окремо від решти. На мікрорівні чинниками є розрив та відрив м’язових волокон, фасцій, пошкодження міжреберних нервів (що знижує тонус м’язів) та незарощення вади. Підвищення внутрішньоплеврального тиску (при кашлі, чханні, підніманні ваги) зумовлює вихід легені у ваду. Анатомічно грудна стінка найбільш вразлива спереду біля груднини (парастернальні розрізи) та ззаду біля хребта — саме в цих зонах найчастіше виникають інтеркостальні грижі. У випадку мінідоступів для мітральної клапанної хірургії найбільше навантаження припадає на IV–V міжреберний проміжок праворуч, що підтверджується переважною локалізацією гриж у цьому місці [3, 5].

До факторів, які потенційно ускладнюють загоєння міжреберного розрізу та зумовлюють формування грижі, належить порушення трофіки та регенерації тканин. В оглядах зазначено, що ризик післяопераційної грижі зростає за наявності хронічного обструктивного захворювання легень (через постійний кашель та гіпер­інфляцію), цукрового діабету, ожиріння, тривалої системної кортикостероїдної терапії. Ці стани погіршують заживлення рани і якість рубцевої тканини. Важливим чинником є також адекватність техніки ушивання торакотомії — неповноцінне закриття рани залишає умови для «флотування» сегмента грудної стінки. У післяопераційний період часте й неконтрольоване підвищення внутрішньогрудного тиску (особливо сильний кашель) здатне зірвати навіть правильно накладені шви. В одному з досліджень підкреслено, що саме грубий кашель у поєднанні з помилками закриття рани були основними факторами розвитку міжреберних гриж після мініінвазивної хірургії [3, 4].

Огляд даних літератури

Перші повідомлення про післяопераційну грижу легені датуються кінцем 1990-х років. Так, описували випадки легеневої грижі після мінідоступу для коронарного шунтування та після мітральної мініторакотомії. У 2008 р. K. Athanassiadi та співавтори представили дослідження за участю 16 пацієнтів, що звернулися з міжреберними грижами після мінімальних торакотомій (кардіохірургія та трансплантація). У більшості відмічали больовий синдром та випинання на грудній стінці, всім виконано пластику вади сітчастим імплантом, рецидивів не відзначено [6]. Протягом 2010-х років з’явилися поодинокі звіти про подібні ускладнення, у тому числі після роботизованих операцій на серці. Лише нещодавно опубліковано більші вибірки, зокрема A. Cetinkaya та співавтори (2020) узагальнили 20 випадків легеневих гриж після МІХ у Німеччині [7]. Частота у цих серіях становила ~1%, причому у більшості пацієнтів грижа проявилася протягом 1-го року після операції. У табл. 1 наведена статистика з ключових публікацій. Загалом дані літератури свідчать, що попри рідкісне виникнення, постторакотомічна нестабільність грудної клітки потребує настороженості, оскільки може призвести до значного дискомфорту та навіть небезпечних станів (наприклад гемотораксу при пошкодженні судин) [8].

Таблиця 1. Поширеність постторакотомічного ФГС в різних дослідженнях

Діагностика та клінічні прояви

Клінічна картина

Ознаки ФГС можуть варіювати від мінімальних до виражених. У частини пацієнтів єдиним проявом є деформація грудної стінки в ділянці післяопераційного рубця — м’яке випинання, яке збільшується при маневрі Вальсальви або кашлі і може вправлятися при натисненні [3, 9]. На дотик така ділянка може бути менш пружною, з вадами міжреберних м’язів. Часто відмічають локальний біль у грудній клітці, що посилюється при глибокому диханні чи кашлі. За даними K. Athanassiadi та співавторів, ~75% пацієнтів з післяопераційною грижею скаржилися на грудний біль [6]. Інші можливі симптоми — відчуття «клацання» або руху в грудній стінці, задишка, особливо при фізичному навантаженні, неврологічний біль через розтягнення міжреберних нервів. У тяжких випадках (велика вада) може відмічатися парадоксальний рух сегмента: западання випину на вдиху і вибухання на видиху, що нагадує клініку клапанного перелому ребер. Такі випадки супроводжуються дихальною недостатністю і потребують невідкладного втручання. Описаний клінічний випадок, коли через міжреберну грижу сталося ущемлення частки легені з її розривом та масивним гемотораксом — у хворого раптово розвинувся шок та дихання Гаспінга, що потребувало екстреної торакотомії [7]. На щастя, подібні драматичні прояви поодинокі. Зазвичай діагностичні критерії включають наступне:

• наявність випинання або вади в зоні післяопераційного доступу;
• характерні скарги (біль, нестабільність);
• підтвердження вад міжреберних структур та виходу легеневої тканини за допомогою методів візуалізації.

Візуалізаційні методи

Рентгенографія органів грудної клітки є скринінговим методом післяопераційного спостереження. Іноді на оглядовому рентгені можна помітити нестандартне розташування легеневої тканини або повітря під м’якими тканинами в ділянці рубця. Проте рентгенографія може бути неінформативною, особливо при невеликій грижі або за відсутності контрасту між легенею і м’якими тканинами [5]. Золотим стандартом виявлення постторакотомічних вад є комп’ютерна томографія (КТ). Бажано виконувати КТ з реконструкціями в різних площинах та при натужуванні (маневр Вальсальви) — це дозволяє точно візуалізувати наявність грижового випинання легені, розмір вад міжреберних м’язів, стан плеври та виключити утиск легеневої тканини [10]. Рис. 1–3 ілюструють типову КТ-картину: видно частку правої легені, що пролабує крізь ваду у IV міжребер’ї після мітральної мініторакотомії, та результат використання бандажування грудної клітки [11].

Рисунок 1. Післяопераційна КТ, яка показує грижу легень

Рисунок 2. Вправлення грижі легені за допомогою компресійної пов’язки

Рисунок 3. Контрольна КТ через 1 міс показує позитивну картину та відсутність грижі

На КТ також оцінюють, чи немає супутнього пневмотораксу, гемотораксу або некрозу легені. За потреби застосовують ультразвукове дослідження (УЗД) грудної стінки — особливо в тих випадках, коли КТ недоступна або дані неоднозначні.

Динамічна УЗД під час кашлю чи натужування чітко покаже грижовий мішок, що виходить між ребрами, і його вміст; при тому УЗД дозволяє відрізнити грижу від пухлини чи гематоми. В одному клінічному випадку саме УЗД допомогло діагностувати міжреберну грижу легені, яка на КТ виглядала як неоднозначна тінь і могла бути трактована як ателектаз або рецидив пухлини легень. Магнітно-резонансну томографію (МРТ) використовують рідко, але вона може бути корисною за потреби оцінити м’якотканинні структури та великі вади діафрагми / грудної стінки [6].

Діагностичний алгоритм

У післяопераційний період всім пацієнтам після мініторакотомії необхідно проводити огляд і пальпацію ділянки рани перед випискою та при наступному конт­ролі. За наявності вираженого підшкірного випину, нестабільності грудної стінки або підозри на грижу легені показано виконати КТ грудної клітки. Якщо дані КТ сумнівні, можна додатково провести УЗД з функціональними пробами. Важливо диференціювати міжреберну грижу від інших станів: підшкірної емфіземи (повітря в м’яких тканинах, зазвичай зникає за кілька діб), сероми або гематоми стінки, які не матимуть зв’язку з легенею, невриноми міжреберного нерва тощо. Задля підтвердження діагнозу слід оцінити розмір вади, ступінь симптомів і ризик ускладнень, щоб спланувати тактику лікування.

Профілактика ФГС

Попередження післяопераційної нестабільності грудної стінки починається ще на етапі хірургії.

Хірургічні техніки

Рекомендується максимально ощадливо виконувати доступ: мінімізувати розріз шкіри (5–6 см достатньо для більшості випадків) та розширення міжребер’я. Використання м’якотканинних ранорозширювачів замість жорстких ранозасіювачів знижує травматизацію ребер і міжреберних нервів. У правобічній мініторакотомії обов’язковим є ретельне пошарове закриття рани. Після встановлення дренажів краї ребер зближують товстими фігурними швами через проміжок — така перикостальна лігатура стабілізує простір і запобігає виходу легені [1, 12]. Далі по черзі ушивають м’язи, фасції, підшкірну клітковину і шкіру без натягу тканин. Якщо під час доступу було перетято реберний хрящ або значно відшаровано окістя, доцільно додатково зміцнити цей сегмент. Описані підходи, коли для профілактики вади використовують сітчастий імплант, накладений на міжреберний проміжок перед ушиванням рани [3]. Така методика може бути виправдана у пацієнтів високого ризику (наприклад при остеопорозі, повторній торакотомії або інфекційному ураженні реберного хряща). Втім профілактична сіточна пластика не увійшла до стандартів через ризик інфекційних ускладнень і додатковий час операції. Натомість загальноприйнято виконувати надійне зближення ребер якісними швами — показано, що це значно знижує ймовірність післяопераційної грижі [12].

Іншим аспектом профілактики є раціональне ведення післяопераційного періоду. Адекватне знеболення має подвійний ефект: зменшує страждання пацієнта і запобігає патологічно сильному кашлю. Епідуральна анальгезія, міжреберна блокада, системні анальгетики та навіть немедикаментозні методи (наприклад кріотерапія льодом на рану) — все це дозволяє контролювати біль. Хворого навчають техніки безпечного кашлю: притискати долонями або спеціальною подушкою ділянку рани під час кашльового поштовху. Така зовнішня підтримка рани запобігає розходженню м’язових країв і різкому підвищенню тиску на рубець. Медикаментозна підтримка включає відхаркувальні засоби (щоб пацієнт не докладав надмірних зусиль для відкашлювання), бронходилататори за потреби, корекцію глікемії у хворих на цукровий діабет, підтримання адекватного харчування і рівня білка — все, що сприяє загоєнню тканин.

Важливою є фізична реабілітація: рання мобілізація в щадному режимі (вставання на 1-шу–2-гу добу), дихальна гімнастика із поступовим поглибленням вдихів, але без надривного кашлю [13]. Пацієнту пояснюють необхідність уникати піднімання важкого вантажу та різких рухів верхнім плечовим поясом перші 4–6 тиж після операції. У той же час виконання помірних фізичних вправ (ходьба, лікувальна фізкультура для рук і плечей) покращує кровообіг і зміцнює м’язи. Після виписки слід продовжити дихальні вправи і поступово збільшувати навантаження, уникаючи перенапруження грудної клітки. У табл. 2 узагальнено ключові методи профілактики та їх роль.

Таблиця 2. Профілактичні заходи для попередження ФГС

Лікування ФГС

Консервативна тактика

Вибір методу лікування залежить від розмірів вад та симптомів. Невеликі міжреберні грижі без значущих симптомів можуть вестися консервативно. Таким пацієнтам призначають носіння еластичного бандажа на грудній клітці, продовжують дихальну гімнастику і спостерігають за динамікою. За відсутності прогресування та скарг можливе лише спостереження. У літературі описано випадки, коли у безсимптомних пацієнтів грижа легені роками не збільшувалася і не потребувала втручання [4, 5]. Інший цікавий підхід застосували Y. Koichi та співавтори (2019): у пацієнтки на 5-ту добу після мітральної мініторакотомії виявили протрузію верхньої частки легені ~4×5 см; замість операції легеню вправили вручну і наклали тугу пов’язку на грудну клітку. Протягом 6 днів компресії легеня залишилася на місці, і вже на 12-ту добу на КТ не виявили грижі [11]. Це перший задокументований випадок успішного мануального вправлення легеневої грижі з утриманням її еластичним бандажем. Подібна тактика можлива лише при ранньому виявленні невеликої вади та за умов ретельного моніторингу. Загалом консервативне лікування показане обмеженому колу хворих: за відсутності болю, при малій грижі, що не збільшується, і високих ризиках операції. У всіх інших випадках рекомендовано активне втручання, оскільки спонтанне загоєння міжреберної грижі малоймовірне [14].

Оперативне лікування

Хірургічна корекція є методом вибору при виражених проявах «плаваючого» грудного сегмента. Показаннями до операції вважають значну ваду грудної стінки (>2–3 см), зростаюче випинання легені, постійний біль, ризик утиску легені або пов’язані ускладнення (пневмоторакс, інфекція). Існує декілька підходів до хірургічного лікування.

Відкрита торакотомія — традиційний метод, особливо при застарілих великих грижах. Проводять повторну торакотомію через старий рубець, вивільняють краї вади і вправляють легеню. Основний етап — пластика грудної стінки: зазвичай встановлюють сітчастий імплант (поліпропіленовий або Gore-Tex) по внутрішній поверхні грудної стінки, пришиваючи його до ребер неперервним швом [3].

На рис. 4 (зі згаданого випадку) продемонстровано використання латки Prolene, пришитої до країв ребер, для закриття міжреберної вади.

Рисунок 4. Аксіальна (A) та корональна (Б) КТ грудної клітки під час маневру Вальсави, В — латка з проленової сітки, прикріплена до реберних країв нерозсмоктуючим швом на парієтальному плевральному рівні, яка покриває ваду

За необхідності при супутньому переломі ребра або незрощеному хрящі можуть використати фіксуючі пластини або дротові шви для остеосинтезу. Після укріплення стінки рану ушивають пошарово. Відкрита методика дозволяє найбільш радикально усунути проблему; за даними різних авторів, рецидиви після адекватно виконаної пластики відзначають дуже рідко.

Малоінвазивна торакоскопічна пластика (VATS)

Сучасною тенденцією є використання відеоасистованої торакоскопії для корекції вад грудної стінки. Такий підхід успішно застосовано у 8 з 9 пацієнтів у дослідженні E.E. Vinck та співавторів (2024) [4]. Переваги VATS — менша травматичність і швидше відновлення. Операцію виконують під загальним знеболенням з однолегеневою вентиляцією. Через 2–3 торакоскопічні порти проводять інструменти, грижу акуратно вправляють. Далі через розширений порт вводять рулон сітки відповідного розміру і розправляють її на внутрішній поверхні грудної стінки, закриваючи ваду. Фіксація сітки може здійснюватися за допомогою ендоскопічних такерів (спіралей) або швів, заведених на ребра. В окремих випадках застосовують двошарові системи — поєднання сітки та спеціальної внутрішньої мембрани (наприклад Gore-Tex), щоб запобігти прилипанню легені до сітки [14, 15].

Результати торакоскопічних пластик позитивні: пацієнти швидко виписуються, відновлюють дихальну функцію, а косметичний ефект кращий, ніж при повторній торакотомії.

Комбіновані та альтернативні методи

Якщо грижа супроводжується значними вадами ребер (наприклад не зрослися старі переломи), може знадобитися стабілізація ребер пластинами одночасно із сітчастою пластикою [14, 16]. У разі інфікованих ускладнень (остеомієліт ребра, нагноєння) доцільно використати біологічні імпланти — сітки з колагену чи іншого біоматеріалу, які краще приживаються в умовах інфекції [17]. В окремих ситуаціях, коли вада дуже велика, виконують пластику клаптем — наприклад переміщенням м’язового клаптя (широкого м’яза спини або грудного м’яза) для закриття отвору після резекції ребер. Проте такі випадки радше стосуються обширних резекцій (онкохірургія) і при післяопераційних грижах майже не відмічаються.

У літературі описано низку клінічних кейсів, що ілюструють різні підходи. Наприклад T. Schroeter та співавтори (2011) [8] повідомили про пацієнта з масивним гемотораксом через 2 міс після мініінвазивної хірургії мітрального клапана — йому негайно виконали торакотомію і закрили 15×3 см ваду Gore-Tex пластиною, що врятувало життя хворого. Інший випадок продемонстрував успішну VATS-пластику грижового отвору ~4 см сіткою у пацієнта через 6 тиж після торакоскопічної абляції легеневих вен [4]. Y. Koichi та співавтори (2019) — вищенаведений приклад консервативного лікування бандажем з повним загоєнням вади [11]. Така варіабельність підходів відображає індивідуалізований вибір тактики залежно від тяжкості синдрому у конкретного пацієнта.

Реабілітація після операції

Після хірургічного лікування ФГС пацієнти потребують реабілітації, схожої з післяторакотомічною: дренажі видаляють через 1–2 дні, призначають дихальні вправи, знеболення, обмеження навантажень на 4–6 тиж. Контрольну КТ або рентгенографію виконують через 3–6 міс, щоб переконатися у відсутності рецидиву грижі. За даними спостережень, при правильно виконаній пластиці рецидиви малоймовірні [6], а пацієнти відзначають зникнення болю і повернення до нормальної активності.

Перспективи подальших досліджень

Попри прогрес у розумінні проблеми, питання ФГС залишаються відкритими. Потрібні подальші багатоцентрові дослідження для точнішої оцінки частоти та факторів ризику цього ускладнення. Майбутні роботи могли б сфокусуватися на визначенні пацієнтів групи ризику (з урахуванням стану легень, сполучної тканини, типу доступу тощо) і розробці для них превентивних стратегій — наприклад, селективне використання сітчастих імплантів чи накладання додаткових швів. Також актуальним є удосконалення хірургічних інструментів: нові ретрактори та роботичні системи, що ще менше травмують міжреберні структури. Варто дослідити роль новітніх біоматеріалів — зокрема біорезорбуючих сіток, які могли б зміцнювати міжребер’я на період загоєння, а потім розсмоктуватися без залишку. Перспективними є технології стимуляції регенерації м’язів та кісток (наприклад застосування збагаченої тромбоцитами плазми крові або стовбурових клітин у зону розрізу) для прискорення відновлення грудної стінки після операції. З точки зору діагностики, можливе впровадження рутинного УЗД-контролю після мініінвазивних торакотомій — швидкого безпечного методу, який у досвідчених руках здатен рано виявити ознаки грижі. Щодо лікування, цікаві подальші спостереження за консервативно керованими випадками та оцінка довгострокових результатів різних видів пластики (відкрита проти торакоскопічної). Також слід стандартизувати підхід до розмірів вади: нині відсутні чіткі рекомендації, який діаметр отвору є показанням до операції, — тому накопичення клінічного досвіду допоможе виробити консенсус. Загалом подальші дослідження в цьому напрямку спрямовані на підвищення безпеки мінімально інвазивних кардіо­хірургічних втручань та покращення якості життя пацієнтів у віддалений період.

Висновок

ФГС (постторакотомічна нестабільність грудної клітки) є рідкісним, проте важливим ускладненням мінідоступів до серця. Його розвиток пов’язаний з ослабленням міжреберних структур після розрізу та дією підвищеного внутрішньогрудного тиску. Клінічні прояви варіюють від безсимптомного випинання до сильного болю і дихальних розладів. Основним методом діагностики є КТ, що дозволяє виявити міжреберну грижу легені. Профілактика включає атравматичну техніку операції, ретельне ушивання рани, адекватне знеболення і навчання пацієнта. Лікування залежить від тяжкості: при малих безсимптомних грижах можливе спостереження, але у більшості випадків показана хірургічна пластика вади (переважно сітчастим імплантом) — відкритим або торакоскопічним способом. Своєчасне втручання забезпечує хороші результати і запобігає грізним ускладненням, таким як утиск легені чи гемоторакс.

Практичні рекомендації

Кардіохірургам, які виконують мініінвазивні торакотомії, слід пам’ятати про можливість формування грудної нестабільності. Рекомендується приділяти особливу увагу закриттю міжреберного доступу — достатньому зближенню ребер і пошаровому ушиванню. У пацієнтів із факторами ризику (хронічне обструктивне захворювання легень, ожиріння, терапія стероїдами) варто розглянути посилені заходи профілактики. Перед випискою необхідно оглядати рану; при найменших ознаках «флотуючого» сегмента провести інструментальне обстеження. Реабілітологи та лікарі фізіотерапії повинні навчити хворих правильно кашляти та виконувати дихальні вправи з підтримкою грудної клітки. У післяопераційний період слід контролювати, чи не з’являються у пацієнта скарги на нестабільність або випинання в ділянці рубця. За наявності таких симптомів — направити на КТ для виключення міжреберної грижі. У разі підтвердження діагнозу, за відсутності протипоказань, перевагу надавати хірургічному лікуванню до розвитку ускладнень. Відеоторакоскопічна пластика є методикою вибору при достатньому досвіді хірурга. Загалом мультидисциплінарний підхід (хірург, реабілітолог, рентгенолог) забезпечує успішне виявлення та корекцію ФГС, що покращує результати мініінвазивних операцій на серці та безпеку пацієнтів.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 04.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 13.03.2025