Мініінвазивні органозберігаючі ендовідеохірургічні технології та використання рентгенендоваскулярних катетерних втручань на етапах евакуації поранених

Вступ

При сучасних бойових діях частота пошкоджень грудної клітки в загальній структурі бойової хірургічної травми становить близько 4%, а, за даними АТО/ООС на Сході України, — 7,5–11,7%. При проникних пораненнях грудної клітки загальна летальність досягає 10%. Поєднані торакоабдомінальні травми становлять 25% [1–3]. Легенева кровотеча — ускладнення, яке в 70% випадків призводить до летального результату. Саме тому дуже важливо швидко оцінити стан пацієнта, етіологію (шлунково-кишкова чи легенева) та визначитися з тактикою подальшого лікування. Зупинка легеневої кровотечі забезпечується різними методами, які відрізняються за своєю інвазивністю. На цьому етапі розвитку мініінвазивної хірургії для зупинки кровотечі рентгенендоваскулярна емболізація посідає чи не перше місце у світі. Цей метод при зупинці легеневої кровотечі використовують при низці захворювань органів грудної порожнини.

Мета: оптимізація та поліпшення результатів лікування поранених з поєднаною торакоабдомінальною травмою за рахунок застосування мініінвазивних ендовідеохірургічних технологій та використання рентгенендоваскулярних катетерних технологій при ускладненнях бойової травми грудної клітки на етапах евакуації, зменшення травматизму при наданні хірургічної допомоги пораненим [1–3, 7].

З найчастіше використовуваних методів діагностики легеневої кровотечі слід відмітити рентгенографію органів грудної порожнини, бронхоскопію, мультиспіральну комп’ютерну томографію (МСКТ), ангіографію. Ці методи призначають для визначення джерела кровотечі для адекватного виконання гемостазу.

Клінічний випадок

До КНП «Чернігівська обласна лікарня» Чернігівської обласної ради в хірургічне торакальне відділення госпіталізовано чоловіка віком 34 роки, який постраждав внаслідок мінно-вибухової травми під час виконання бойового завдання із захисту Батьківщини.

Діагноз: «Мінно-вибухова травма. Поєднане проникаюче осколкове торакоабдомінальне поранення з пошкодженням лівої легені та діафрагмальної поверхні селезінки. Двобічний гемопневматоракс. Стан після оперативного втручання 18.02.2025 р.: діагностична лапароскопія, коагуляція дефекту діафрагмальної поверхні селезінки 0,2х0,2 см, встановлення гемостатичної губки, дренування черевної порожнини. Множинні осколкові поранення м’яких тканин тулуба. Акубаротравма з порушенням цілісності обох барабанних перетинок». На етапах евакуації хворому надана така допомога: дренування лівої та правої плевральної порожнини за Бюлау; первинна хірургічна обробка вогнепальних ран грудної клітки зліва, лівого плеча; діагностична лапаро­скопія, санація черевної порожнини. При ревізії виявлено пошкодження діафрагмальної поверхні селезінки 0,2х0,2 см без ознак кровотечі — коагульовано, встановлено гемостатичну губку.

Лікувально-діагностичний процес розпочато з інструментальних методів дослідження.

МСКТ органів грудної клітки, органів черевної порожнини і органів малого таза від 19.02.2025 р. (рис. 1–3). На серії КТ-сканів стан після дренування обох плевральних порожнин, дренаж ліворуч у V міжребер’ї, кінець розташований паракардіально; дренаж праворуч у VI міжребер’ї, кінець розташований паравертебрально. Вільна рідина в плевральних порожнинах: ліворуч до 35 мм з пухирцями газу в товщі, праворуч до 15 мм. Невелика кількість вільного газу під передньою грудною стінкою білатерально. Прилегла легенева паренхіма компремована, в задньобазальних відділах з обох боків відмічається інфільтрація паренхіми як прояв травматичного пульмоніту. Корені легень структурні, не розширені. Трахея, головні, сегментарні бронхи вільно прохідні, конфігурація їх збережена. Судинні структури середостіння топографо-анатомічно не змінені. Границі серця в межах норми. Лімфатичні вузли середостіння більше 10 мм по короткій осі не візуалізуються. На серії КТ-сканів черевної порожнини, заочеревинного простору: стан після діагностичного лапароцентезу, дренаж центрально в гіпогастрії, кінець на рівні малої миски. Печінка розташована типово, в розмірах не збільшена (краніокаудальний розмір правої частки 135 мм), структура однорідна. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені. Лімфатичні вузли у воротах не візуалізуються. Жовчний міхур звичайних розмірів та форми.

Рисунок 1. МСКТ до операції

Рисунок 2. МСКТ до операції з наявними металевими уламками в м’яких тканинах та КТ-картина лівобічного скипного гемотораксу, фронтальна проєкція

Рисунок 3. МСКТ до операції з наявною КТ-картиною лівобічного скипного гемотораксу, бокова проєкція

Селезінка не збільшена, з чіткими, рівними контурами. Структура однорідна. Підшлункова залоза не збільшена, з чіткими контурами. Загальна панкреатична протока не розширена. Парапанкреатична клітковина не ущільнена. Надниркові залози в розмірах не змінені, без додаткових об’ємних утворень. Нирки: розташовані типово, форма та розміри не змінені, контури чіткі. Чашково-мискова система та сечоводи не розширені. Кортикомедулярна диференціація збережена. Паренхіма однорідна. Змін структури паранефральної клітковини не виявлено. Аорта та нижня порожниста вена не розширені. У черевній порожнині вільна рідина та газ не візуалізуються. Сечовий міхур катетеризований. Передміхурова залоза не збільшена. Сім’яні міхурці симетричні. Лімфатичні вузли черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза більше 10 мм не визначаються. Переломи VIII, IX ребер ліворуч. Множинні металеві осколки в м’яких тканинах лівої половини грудної клітки, лівого плеча.

Висновок: «КТ-ознаки двобічного гідро(гемо)-пневмотораксу, стан після дренування плевральних порожнин. Двобічний травматичний пульмоніт. Переломи VIII, IX ребер ліворуч». Наступний етап лікування — проведення мініінвазивного оперативного втручання.

Операція 20.02.2025 р.: відеоторакоскопія зліва. Видалення згортків крові. Ушивання рани лівої легені. Ревізія лівого куполу діафрагми. Гемостаз. Дренування лівої плевральної порожнини.

Фібробронхоскопія після операції: на стінках трахеї свіжа кров. Бронхи з обох боків прохідні, у просвіті значна кількість свіжої крові, яка надходить з базальних бронхів зліва.

Висновок: «Легенева кровотеча з базальних бронхів зліва». Ухвалено рішення виконати ангіографію для виявлення джерела кровотечі та внутрішньоартеріальну емболізацію бронхіальних артерій для зупинки кровотечі.

Протокол операції від 20.02.2025 р.: під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну 20 мл доступом через праву стегнову артерію введено провідник, встановлено інтрод’юсер 6Fr, введено провідник (180 см), по якому мікрокатетер JL 4,0 5Fr (110 см) по всіх відділах аорти доведено до устя лівої та правої бронхіальних артерій. Після ангіографії з використанням контрастної речовини (томогексол 350) лівої бронхіальної артерії візуалізувалося джерело кровотечі (травматично пошкоджена гілка лівої бронхіальної артерії) у вигляді екстравазації. Послідовно виконано внутрішньоартеріальну емболізацію гілок лівої та правої бронхіальної артерій. Конт­роль після внутрішньоартеріальної емболізації. Оклюзія правої та лівої бронхіальної артерій. Катетер вилучено. Інтрод’юсер видалено. Накладено стискаючу оклюзійну пов’язку (рис. 4–7).

Рисунок 4. Ангіограма лівої бронхіальної артерії з фіксацією ділянки екстравазації при травматичному пошкодженні артерії до емболізації

Рисунок 5. Ангіограма з фіксацією кукси лівої бронхіальної артерії після емболізації

Рисунок 6. Ангіограма з фіксацією правої бронхіальної артерії до емболізації

Рисунок 7. Ангіограма з фіксацією кукси правої бронхіальної артерії після емболізації

Для емболізації використано наступні матеріали: Embolization Particles (Contour) — 270–500 µm.

На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки (положення лежачи): стан після дренування плевральної порожнини зліва. Визначається вільний газ в обох плевральних порожнинах, більше зліва. Ліва легеня частково колабована. Легеневе поле зліва неоднорідно зниженої пневматизації за рахунок наявності вільної рідини в плевральній порожнині. На цьому фоні купол діафрагми та синус чітко не візуалізуються. Міжтканинна емфізема зліва. Легеневий рисунок справа прикоренево незначно посилений за рахунок судинного компонента. Корені структурні, не розширені. Правий купол діафрагми чіткий, рівний, синус затемнений, за рахунок наявності незначної кількості вільної рідини в плевральній порожнині. Серце розширено в поперечнику вліво за рахунок лівих відділів, аорта — без особливостей. Візуалізуються переломи VIII, IX ребер зліва. Зліва візуалізуються тіні дренажів. У м’яких тканинах у проєкції лівої половини грудної клітки та плечового поясу візуалізуються тіні металевої щільності (металеві уламки) (рис. 8).

Рисунок 8. Рентгенографія органів грудної клітки післяопераційна з плевральними дренажами

У динаміці 22.02.2025 р. визначається більш інтенсивне негомогенне затінення лівого легеневого поля в базальних відділах за рахунок інфільтративних змін, посттравматичного пневмоніту, гіповентиляції. Паракостальна плевра зліва розширена до 10,5 мм, з вільним газом у верхній ¹/₃ поперечнику до 9 мм — без суттєвої динаміки. Лівий синус затінений — гідроторакс. У решті без суттєвих змін (рис. 9).

Рисунок 9. Рентгенографія органів грудної клітки післяопераційна після видалення дренажів

Фото хворого через 5 днів після оперативних втручань представлено на рис. 10.

Рисунок 10. Хворий на перев’язці через 5 днів після оперативних втручань

Основний діагноз: «мінно-вибухова травма (18.02.2025 р.)». Ускладнення основного діагнозу: поєднане проникаюче осколкове торакоабдомінальне поранення з пошкодженням лівої легені та діафрагмальної поверхні селезінки. Двобічний гемопневматоракс. Стан після оперативного втручання: діагностична лапароскопія коагуляції дефекту діафрагмальної поверхні селезінки 0,2х0,2 см, встановлення гемостатичної губки, дренування черевної порожнини. Стан після оперативного втручання: відеоторакоскопія зліва. Усунення скипного гемотораксу. Ревізія діафрагми. Ушивання рани лівої легені. Дренування лівої плевральної порожнини. Легенева кровотеча. Стан після внутрішньоартеріальної емболізації. Множинні осколкові поранення м’яких тканин тулуба. Акубаротравма з порушенням цілісності обох барабанних перетинок.

Хворий виписаний з поліпшенням. Надано рекомендації.

Обговорення клінічного випадку

Легеневі кровотечі досить добре вивчені сьогодні. Епідеміологічні дослідження показали, що легеневі кровотечі пов’язані зі статтю, віком та способом життя. Крім того, паління тютюнових виробів є підсилювальним чинником для виникнення легеневих кровотеч [14]. Також заслуговують на увагу дослідження найпоширеніших причин виникнення масивних легеневих кровотеч на основі ретроспективного дослідження 1087 пацієнтів в одній лікарні у Франції [14], згідно з яким визначений наступний перелік хвороб, що призвели до масивної легеневої кровотечі: туберкульоз (25%, у тому числі в 12% — активний, у 13% випадків — його наслідки), бронхоектатична хвороба (20%), міцетоми (6%), криптогенне кровохаркання (18%), бронхогенні карциноми (17%). Інші джерела включали травму та ятрогенні причини.

В іншому проспективному дослідженні за участю 606 пацієнтів із 5 італійських лікарень зазначені подіб­ні причини виникнення легеневих кровотеч: рак легені (19,1%), пневмонія / абсцес легені (18,6%), бронхоектатична хвороба (14,9%), гострий бронхіт (13,7%), туберкульоз (5%, у тому числі активний в 3,3% та наслідки захворювання — в 1,7%) [15].

В описаному нами клінічному випадку жодна із зазначених причин не була в основі виникнення легеневої кровотечі у пацієнта. Пацієнт отримав вогнепальне осколкове поранення грудної клітки з переломами ребер і гемопневмотораксом. Крім того, хворий мав низку інших ускладнень, що становило труднощі для зупинки легеневої кровотечі та подальшої стабілізації стану. Ведення хворих з вогнепальною травмою в цілому є складним завданням для хірурга. Вогнепальні поранення грудної стінки пов’язані з високою захворюваністю і смертністю через наявність у цій ділянці життєво важливих органів. Серце, легені, висхідна та низхідна аорта, верхня та нижня вени, хребці та спинний мозок вразливі до пошкодження при травмі грудної клітки. Ускладнення, пов’язані з травмами, включають пневмоторакс і гемоторакс (що мало місце в цьому клінічному випадку) [9–13].

На вогнепальні поранення припадає 10% проникаючих поранень грудної клітки в США; їх частота змінюється в усьому світі, сягаючи 95% у країнах, де відбуваються бойові дії [16], і до яких нині належить Україна. На сьогодні в Україні є інформація про зупинку легеневої кровотечі у хворого з вогнепальним пораненням грудної клітки та легень за допомогою рентгенендоваскулярних технологій, але виконано емболізацію сегментарних легеневих артерій [17]. Спеціальних рекомендацій щодо зупинки легеневих кровотеч у пацієнтів, які зазнали бойової травми легень, немає. Передбачена та сама послідовність надання медичної допомоги, як і при легеневих кровотечах іншої етіології.

Незважаючи на складність цього клінічного випадку, адекватна діагностика та визначення місця виникнення кровотечі дали змогу підібрати ефективний метод гемо­стазу, а саме рентгенендоваскулярну емболізацію бронхіальних артерій. Ефективність цього методу надання допомоги при масивній кровотечі відмічається й в інших дослідженнях, де зазначається його висока ефективність (до 90%). Після виявлення ймовірні джерела кровотечі емболізують за допомогою мікросфер, желатинових губок або спіралей [6–10]. Завдяки сучасній технології ускладнення після рентгенендоваскулярної емболізації бронхіальних артерій відмічають вкрай рідко, вони становлять до 1% [11].

Цей клінічний випадок заслуговує на особливу увагу, оскільки на всіх етапах евакуації застосовані мініінвазивні відеоендоскопічні втручання, а рентгенендоваскулярна емболізація бронхіальних артерій успішно застосована для усунення ускладнення, зупинки масивної легеневої кровотечі в пацієнта з вогнепальною травмою легень. Попри складність клінічного випадку, своєчасна й адекватна діагностика із застосуванням ангіографічних методів дослідження дала можливість правильно визначити джерело виникнення кровотечі та застосувати малоінвазивний метод гемостазу. У результаті вдалося досягнути стійкого гемостазу та стабілізувати стан хворого з подальшою позитивною динамікою. Відповідно, рентгенендоваскулярна емболізація бронхіальних артерій є методом вибору для зупинки легеневих кровотеч різної етіології, зокрема внаслідок бойової травми легень та її ускладнень.

Висновок

Мінно-вибухові травми — складні поранення, які потребують швидкої медичної допомоги та комплексного підходу до кожного травмованого. Якісна оцінка стану травмованого та правильний підхід до лікування можуть знизити травматизм при наданні хірургічної допомоги. Використання мініінвазивних відеоендоскопічних операцій та ендоваскулярних втручань при ускладненнях мінно-вибухових травм на етапах евакуації знизить травматизм, терміни перебування в стаціонарі та реабілітацію травмованого. Ексклюзивність наведеного клінічного випадку полягає в тому, що на всіх етапах евакуації проведено мініінвазивні втручання (лапароскопічне та торакоскопічне) та рентгенендоваскулярне усунення ускладнення (легенева кровотеча) мінно-вибухової травми.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 04.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 11.03.2025