Інформаційна асиметрія як джерело помилок у телепедіатрії

Вступ

Однією з найпопулярніших технологій у педіатрії є телеконсультація. Переваги цього методу включають розширення доступу для дітей, які не отримують достатнього обслуговування, покращання доступу до медичної допомоги для дітей, які проживають у сільській місцевості, поліпшення догляду за дітьми шляхом більш швидкої та точної оцінки їхнього стану, ніж це можливо, надання телефонної консультації та зниження витрат для системи охорони здоров’я та сім’ї пацієнта.

Типові запитання до консультанта в більшості випадків включають лікування захворювання (первинна тактика, особливості хірургічного лікування, терміни операції, альтернативні методи, оцінка лікування), особливості медикаментозної терапії, діагноз (первинний патологічний процес або уточнення патогенезу), можливий прогноз захворювання, вибір лікувального закладу тощо.

Висока частота використання цієї послуги також може наражати пацієнтів на підвищений ризик, пов’язаний з непотрібними процедурами (наприклад ризик ускладнень, побічних ефектів, ятрогенних і нозокоміальних розладів, тривоги, дискомфорту) без будь-якої додаткової користі. З іншого боку, недостатнє використання може бути проблематичним у тому сенсі, що необхідний або корисний догляд може бути недоступним для пацієнтів. Але найважливішими факторами ризику при телеконсультуванні є помилкова базова інформація, а також інформаційна асиметрія [1, 2].

Мета дослідження: концептуальний аналіз причини діагностичних помилок в телепедіатрії.

Результати

При вивченні діагностичних помилок виявлено, що педіатр може розпізнати аномальний стан, але свідомо чи несвідомо не діяти згідно з рекомендаціями, зокрема не документувати виявлений підвищений артеріальний тиск у 51% пацієнтів. Також, за даними досліджень, педіатри не документують лабораторні параметри у 9% пацієнтів з патологічними лабораторними даними [2].

Відповідно до даних дослідження педіатри часто повідомляють про неправильні, пропущені діагнози та неналежне лікування пацієнтів, що призводить до шкоди дітям [2].

Діагностичні помилки поширені в педіатричній практиці. Згідно з даними досліджень, в деяких сферах їх частота досягає ≥60% [2]. >54% лікарів-педіатрів повідомляють про помилки в діагностиці принаймні 1–2 рази на місяць. У асистентів педіатра рівень помилок зростає до 77%. При цьому діагнози можна вважати «пропущеними» (невиявлене захворювання під час неодноразових відвідувань на первинній ланці, незважаючи на тривожні симптоми), «неправильними» (встановлення помилкового діагнозу пацієнту під час візитів) або «запізнілими» (у пацієнта відхилені результати лабораторних досліджень, наприклад залізодефіцитна анемія, що вказує на онкологічну патологію, але ніхто не переглянув результати і не повідомив пацієнту).

Найпоширенішими помилками педіатрів є пропуск або неправильно встановлений діагноз при таких станах: вірусні та бактеріальні захворювання, апендицит, психічні розлади, артеріальна гіпертензія, побічна дія ліків, помилкові або неточні результати лабораторних досліджень.

Необхідно проводити дослідження для того, щоб встановити відповідні рівні використання різних телемедичних послуг у різних клінічних ситуаціях. Дані подібного роду можуть допомогти розробити емпірично отримані рекомендації, які могли б зосередитися на конкретних класах клінічних проблем (наприклад екстрена консультація).

Діагностичні помилки (diagnostic errors), які включають помилки в точності, своєчасності або спілкуванні з пацієнтами, можуть спричинити підвищену захворюваність у дітей. Важливі також упущені можливості для діагностики (missed opportunities for diagnosis), і загальновизнано, що ці процеси недостатньо вивчені в педіатрії. Все це стало приводом для створення проєкту RedDE [3].

Виявлено, що показники діагностичних помилок або упущених можливостей для діагностики у педіатричній первинній медичній допомозі сягають 54% для пацієнтів з високим артеріальним тиском (n=389), 11% — для пацієнтів з патологічними лабораторними показниками (n=381) і 62% — для підлітків з ознаками депресії (n=400) [2].

Для визначення причин проводять десятки досліджень (аналіз першопричини — root cause analysis). Вважають, що аналіз, спрямований на ідентифікацію причин порушень, дасть змогу обґрунтувати заходи для усунення першопричини. Відповідно, можна сподіватися на мінімізацію частоти появи порушень певного типу. Зокрема, найпоширенішою причиною пропущеної підліткової депресії є невдалий скринінг (68%), пропущеної артеріальної гіпертензії — нездатність розпізнати (36%) і діяти при аномальному артеріальному тиску (28%), пропущених лабораторних даних — неповідомлення членам родини (23%) та недокументування результатів (19%). Основними факторами, що призводили до недостатньої діагностики підліткової депресії, були велика кількість пацієнтів на прийомі (16%) та нестача персоналу (13%), артеріальної гіпертензії — кількість пацієнтів (12%), ситуація в клініці (9%) та вади електронної медичної карти (8%) [3].

Останні досягнення в технології аналізу геному вплинули на практику медичної генетики як у лабораторії, так і в клініці [4]. Більш широке використання геномного тестування (аналіз хромосомної мікроматриці, секвенування екзому тощо) зумовило зміни філософії діагностики — «перший генотип». Запропоновано багато методів діагностики певного синдрому або фенотипу. Хоча традиційні методи залишаються ефективними інструментами в окремих ситуаціях, технології з більшою пропускною здатністю де-факто стають новим лабораторним інструментом для діагностики більшості захворювань. Однак вибір правильного аналізу чи технології є проблемою. Як наслідок, неправильний вибір може призвести до збільшення часу діагностики або навіть до пропущеного діагнозу.

Асиметрія інформації, по суті, є нерівномірним розподілом даних між двома сторонами лікувально-діагностичного процесу. У ситуації асиметричного розподілу інформації одна сторона знає більше за іншу про процес діагностики та лікування. Вперше наявність інформаційної асиметрії в сфері охорони здоров’я відзначив K.J. Arrow (1963) [5]. Згодом цей ефект вивчали в багатьох дослідженнях [6–8]. Підсумовуючи накопичені дані в цьому напрямку, слід зазначити, що інформаційну асиметрію не слід плутати з неповною інформацією: сторони можуть не мати всієї необхідної інформації, але перебувають у рівних (або нерівних) умовах.

Загалом ступінь неповної довіри до медичної допомоги створює труднощі для реалізації вибору в процесі діагностики та лікування. Щоб дійсно забезпечити оптимальний вибір, необхідно зменшити інформаційну асиметрію у стосунках між пацієнтом і лікарем. Найважливіший фактор здійснення вибору — наявність інформації про можливості лікувальних організацій і результати лікування в них. Ця інформація важлива не тільки для пацієнтів, а й для лікарів, які дають рекомендації щодо подальшого лікування.

Існує багато різних ситуацій, коли складно визначити якість медичної допомоги. В окремих випадках про обсяг та достатність проведених діагностичних та лікувальних заходів інформується лише одна сторона — медичні працівники. Тобто пацієнт не знає, що він отримав, а якість медичної допомоги визначається набагато пізніше.

Потенційні пацієнти, а іноді й потенційні експертні групи часто приховують справжні цілі своєї поведінки і використовують практично всі методи для отримання певних (власних) результатів. При наданні амбулаторної допомоги пацієнти часто не надають лікарю всієї інформації, яка має значення для встановлення конкретного діагнозу чи лікування.

Загалом лікарі мають перевагу над пацієнтами через переважання інформації про стан здоров’я останніх і знання щодо найбільш корисних методів лікування. Крім того, ступінь асиметрії інформації та знань разом із вартістю отримання релевантної інформації, ймовірно, зросте в міру погіршення стану здоров’я пацієнта.

Вирішення проблеми асиметрії інформації та знань є однією з вагомих переваг впровадження інформаційних технологій у сферу охорони здоров’я. Наразі у багатьох розвинених національних службах охорони здоров’я великі інфраструктури та системи електронної охорони здоров’я розглядаються як центральний елемент майбутнього надання безпечної, ефективної, високоякісної та орієнтованої на громадян медичної допомоги.

Це спосіб забезпечити споживачам доступ до баз медичних знань та особистих електронних записів через інтернет. Основна проблема — логіка того, як загалом надати ефективні та доступні медичні послуги за мінімальних витрат. Виникає питання щодо ефективності, яке включає якість надання відповідних послуг, що відповідають мінімальним стандартам, забезпечення довіри пацієнтів і переконання їх, що вони отримують обіцяну якість послуг. Проблеми доступності стосуються існуючих механізмів задоволення потреб пацієнтів і можуть призвести до проблем з ресурсами.

Для виправлення причин інформаційної асиметрії ми запропонували модель «Абонемент», яка дає змогу батькам дітей регулярно отримувати дистанційні консультаційні послуги з визначеною періодичністю та тривалістю їх надання. Фінансова модель такої взаємодії цілком доступна. Клієнти оплачують послуги або заздалегідь, або через регулярні проміжки часу, зазвичай щомісяця або щороку. Підписка корисна для батьків, оскільки їм не потрібно постійно турбуватися про купівлю тих чи інших послуг, а також економить час і гроші. Додатковий плюс — вартість передплати зазвичай нижча за загальну вартість окремих товарів чи послуг. Головне, що в цьому випадку інформаційний портрет формується поступово і не дає можливості приховати окремі факти.

Серед інших пропозицій — організація знань і впровадження онтологічних моделей, участь пацієнта, впровадження технологій моніторингу стану пацієнтів, впровадження систем підтримки ухвалення рішень та систем ухвалення рішень [9]. Вважаємо, що принцип забезпечення повноти та достовірності інформації про дитину є головним для надання якісного консультування. Тільки так можна досягти зменшення діагностичних помилок.

Таким чином, загальний алгоритм використання телеконсультації в педіатрії базується на принципах конгруентності і складається з 9 етапів (рисунок).

Рисунок. Алгоритм конгруентної телеконсультації в педіатрії

Висновки

1. Незважаючи на успіхи сучасної медичної діагностики, діагностичні помилки та упущені можливості для діагностики відмічають з помітною частотою в педіатричній первинній медичній допомозі. Беручи до уваги те, що вони можуть завдати шкоди пацієнту, технологія аналізу першопричини є необхідним та важливим інструментом.

2. Вважаємо, що крім недостатньої кваліфікації лікуючого лікаря та консультанта, є три основні причини діагностичних помилок: неповнота та суперечливість інформації про хвору дитину, розлад діагностичної інформації та інформаційна асиметрія. Створення умов для зниження питомої ваги цих факторів значно зменшить кількість діагностичних помилок.

Список використаної літератури

1. 1. Li M.D. (2020) When Measuring Is More Important than Measurement: The Importance of Measuring Diagnostic Errors in Health Care. J. Pediatr., 232: 14–16. DOІ: 10.1016/j.jpeds.2020.12.076.
2. 2. Rinke M.L., Singh H., Heo M. et al. (2018) Diagnostic Errors in Primary Care Pediatrics: Project RedDE. Acad. Pediatr., 18(2): 220–227. DOІ: 10.1016/j.acap.2017.08.005.
3. 3. Dadlez N.M., Adelman J., Bundy D.G. et al. (2020) Contributing Factors for Pediatric Ambulatory Diagnostic Process Errors: Project RedDE. Pediatr. Qual. Saf., 5(3): 299. DOІ: 10.1097/pq9.0000000000000299.
4. 4. Lalonde E., Rentas S., Lin F. et al. (2020) Genomic Diagnosis for Pediatric Disorders: Revolution and Evolution. Front. Pediatr., 8(8): 373. DOІ: 10.3389/fped.2020.00373.
5. 5. Arrow K.J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. Am. Econom. Rev., 53(5): 941–973.
6. 6. Мінцер О.П., Приходнюк В.В., Стрижак О.Є., Шевцова О.М. (2018) Трансдисциплінарне представлення інформації за допомогою інтерактивних документів. Мед. інформ. інжен., 1(41): 47–52. DOІ:10.11603/mie.1996-1960.2018.1.8891.
7. 7. Marla L. Clayman, MPH, Carma L. et al. (2016) The Impact of Patient Participation in Health Decisions Within Medical Encounters: A Systematic Review. Med. Decis. Making, 36(4): 427–452. DOІ: 10.1177/0272989X15613530.
8. 8. Stroetmann K.A., Robinson L.K.S., Stroetmann V.K.C., McDaid D. (2010) How can telehealth help in the provision of integrated care? World Health Organisation Regional Office for Europe, 39 p.
9. 9. Leonard D.K., Boom G., Hanson K. et al. (2013) Institutional Solutions to the Asymmetric Information Problem in Health and Development Services for the Poor. World Development, 48: 71–87. doі.org/10.1016/j.worlddev.2013.04.003.

Надійшла до редакції/Received: 05.05.2022
Прийнято до друку/Accepted: 22.06.2022