Світ медицини отримав історичний прорив: вперше опубліковано спільні міждисциплінарні настанови щодо оцінки та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), розроблені за участю Американської колегії кардіологів (American Heart Association — AHA), Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) та ще 8 провідних професійних медичних товариств (рис. 1, 2). Нові рекомендації AHA / ACC 2026 р. містять 5 ключових новацій, які змінюють підхід до ведення пацієнтів із ТЕЛА: по-перше, введено алфавітну стратифікацію ризику від A до E, що замінює розпливчасту термінологію «масивний / субмасивний», з додатковим модифікатором «R» для тяжкого дихального дистресу; по-друге, офіційно рекомендується створення міждисциплінарних команд реагування на легеневу емболію (Pulmonary Embolism Response Team — PERT) для пацієнтів високого ризику; по-третє, впроваджено адаптований алгоритм YEARS для розумнішої діагностики та зменшення непотрібної візуалізації, включно з вагітними; по-четверте, окреслено критичні клінічні пастки, яких слід уникати, зокрема рутинне використання фільтрів нижньої порожнистої вени, необґрунтовану седацію та системний тромболізис у низькоризикових пацієнтів; і по-п’яте, наголошено на довгостроковому спостереженні протягом щонайменше року для раннього виявлення хронічної тромбоемболії легень та прогнозування майбутніх ускладнень. Ці зміни відображають фундаментальний перехід у практиці від емпіричної оцінки до високоточних, інтегрованих та персоналізованих стратегій ведення пацієнтів із ТЕЛА.
BNP — мозковий (В-типу) натрійуретичний пептид.
Клінічна оцінка та діагностика
Оцінка пацієнта із підозрою на гостру ТЕЛА починається з цілеспрямованого збору анамнезу та ретельного фізикального обстеження з метою визначення передтестової клінічної ймовірності. Валідовані клінічні шкали (Wells, Geneva, Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), simplified (s)PESI, Hestia) дозволяють стратифікувати пацієнтів на групи низької, проміжної та високої ймовірності (табл. 1).
Таблиця 1. Клінічні правила ухвалення рішень при підозрі на ТЕЛА
| Шкала / правило | Компоненти | Бали | Клінічна інтерпретація |
|---|---|---|---|
| Оцінка Веллса (Wells) | Клінічні ознаки ТГВ (набряк, біль) | 3 | Стандартна: Низька: <2 Середня: 2–6 Висока: >6Модифікована: Ймовірна ТЕЛА: >4 Малоймовірна: ≤4 |
| ТЕЛА більш імовірна, ніж інші діагнози | 3 | ||
| ЧСС >100 уд./хв | 1,5 | ||
| Іммобілізація ≥3 дні або операція <4 тижнів | 1,5 | ||
| Попередній ТГВ / ТЕЛА | 1,5 | ||
| Кровохаркання | 1 | ||
| Активний рак | 1 | ||
| PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) | Вік <50 років | – | Якщо всі критерії виконані і клінічна ймовірність <15% — ТЕЛА виключається без додаткових тестів |
| ЧСС <100 уд./хв | – | ||
| SpO₂ ≥95% | – | ||
| Відсутність кровохаркання | – | ||
| Відсутність естрогенотерапії | – | ||
| Відсутність ТГВ / ТЕЛА в анамнезі | – | ||
| Відсутність однобічного набряку ноги | – | ||
| Відсутність операції / травми <4 тиж | – | ||
| Переглянута Женевська шкала | Вік >65 років | 1 | Низький: 0–3 Середній: 4–10 Високий: ≥11 |
| Попередній ТГВ / ТЕЛА | 3 | ||
| Операція або перелом <1 міс | 2 | ||
| Активний рак | 2 | ||
| Однобічний біль у нозі | 3 | ||
| Кровохаркання | 2 | ||
| ЧСС 75–94 уд./хв | 3 | ||
| ЧСС ≥95 уд./хв | 5 | ||
| Біль при пальпації вен + однобічний набряк | 4 | ||
| Спрощена переглянута Женевська шкала | Усі критерії по 1 балу | 1 за кожен | Низький: 0–1 Середній: 2–4 Високий: 5–7 Альтернатива Малоймовірна: 0–2 Ймовірна: 3–7 |
У пацієнтів із низькою або проміжною клінічною ймовірністю ТЕЛА (<50%) рекомендовано використовувати віково-адаптований поріг D-димеру (вік · 10 мкг/л, FEU), що дозволяє безпечно виключити діагноз без проведення інструментальної візуалізації.
З метою оптимізації діагностичної стратегії та зменшення потреби у візуалізаційних методах дослідження може використовуватися алгоритм YEARS. Порогове значення D-димеру 500 мкг/л використовується за наявності ≥1 клінічного критерію (ознаки тромбозу глибоких вен, кровохаркання або ТЕЛА як найбільш імовірний діагноз). За відсутності цих критеріїв використовується поріг 1000 мкг/л. У вагітних доцільним є використання адаптованого алгоритму YEARS.
У пацієнтів із високою клінічною ймовірністю ТЕЛА або підвищеним рівнем D-димеру показане проведення візуалізаційного обстеження. Методом вибору для підтвердження діагнозу є КТ-ангіографія легеневих артерій (КТЛА). Високовірогідний результат вентиляційно-перфузійної (V/Q) сцинтиграфії також є достатнім для встановлення діагнозу. У разі неможливості виконання КТЛА перевагу слід надавати V/Q-скануванню перед магнітно-резонансною (МР)-ангіографією. V/Q SPECT має вищу діагностичну інформативність порівняно з планарною сцинтиграфією.
Ехокардіографія не рекомендована для підтвердження або виключення діагнозу ТЕЛА, однак відіграє ключову роль у стратифікації ризику. При виконанні КТЛА рекомендовано кількісно оцінювати співвідношення правого (ПШ) та лівого шлуночків (ЛШ). Під час ехокардіографічного дослідження слід документувати показники дисфункції ПШ, зокрема: співвідношення ПШ / ЛШ, TAPSE (систолічне зміщення кільця трикуспідального клапана), систолічний тиск ПШ (СТПШ), ознаку McConnell, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, а також ступінь колапсу нижньої порожнистої вени (табл. 2).
Таблиця 2. Оптимальні ехокардіографічні параметри оцінки дисфункції ПШ
| Параметр | Рекомендована методика оцінювання | Визначення / порогове значення |
|---|---|---|
| Розміри ПШ | 1) Апікальна 4-камерна позиція з фокусом на ПШ (кінець діастоли) 2) Стандартна апікальна 4-камерна проєкція |
1) Кінцево-діастолічний діаметр >30 мм 2) Базальний діаметр ПШ >42 мм |
| Співвідношення ПШ / ЛШ | Кінцево-діастолічне співвідношення (апікальна або субкостальна проєкція) | ПШ / ЛШ >0,9 |
| TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) | М-режим в апікальній 4-камерній проєкції (вздовж поздовжньої осі ПШ) | <1,6 см — ознака систолічної дисфункції ПШ |
| Ознаки легеневої гіпертензії (допплер) | Тканинна допплерівська візуалізація | Час прискорення легеневого потоку <90 мс або градієнт ПП / ПШ >30 мм рт. ст. |
| Систолічна швидкість трикуспідального клапана | Апікальна або субкостальна 4-камерна проєкція | >2,6 м/с |
Стратифікація ризику
Еволюція підходів до стратифікації ризику гострої ТЕЛА відображає перехід від спрощених гемодинамічних критеріїв до комплексної багаторівневої оцінки з урахуванням клінічних, лабораторних та інструментальних показників. Найсучасніша модель передбачає п’ятирівневу клінічну класифікацію (A–E), яка відображає не лише тяжкість стану, а й клінічний контекст перебігу захворювання:
- категорія A — субклінічна, безсимптомна ТЕЛА;
- категорія B — симптоматична ТЕЛА з низьким ризиком;
- категорія C — симптоматична ТЕЛА з підвищеним ризиком без гемодинамічної нестабільності;
- категорія D — початкова серцево-легенева недостатність;
- категорія E — явна декомпенсація з розвитком шоку або колапсу.
У категоріях C–D обов’язковим є визначення кардіальних біомаркерів (тропонін, натрійуретичний пептид (BNP)) та рівня лактату. Візуалізація ПШ рекомендована для короткострокового прогнозування. Кількісна оцінка тромбового навантаження не рекомендована для стратифікації ризику в категоріях A–C.
Сучасні шкали ризику при гострій ТЕЛА найбільш ефективні для ідентифікації пацієнтів із низьким ризиком короткострокових несприятливих подій. Інструменти Hestia, PESI та sPESI демонструють належну прогностичну цінність щодо відбору хворих, придатних для амбулаторного лікування (табл. 3). Водночас прогнозування клінічного погіршення у гемодинамічно стабільних пацієнтів залишається складним завданням, оскільки жодна з існуючих шкал не забезпечує достатньо високої точності щодо передбачення декомпенсації.
Таблиця 3. Клінічні шкали прогнозування ризику гострої ТЕЛА, що використовуються в умовах невідкладної допомоги
| Назва оцінки ризику | Компоненти оцінки ризику | Діапазон оцінки ризику | Категорії ризиків та визначення |
|---|---|---|---|
| PESI (індекс тяжкості тромбоемболії легеневої артерії) | Вік; чоловік (10 балів); історія раку (30 балів); серцева недостатність (10 балів); хронічне захворювання легень (10 балів); ЧСС ≥110 уд./хв (20 балів); систолічний артеріальний тиск (АТ) <100 мм рт. ст. (30 балів); частота дихання ≥30 уд./хв (20 балів); температура тіла <36 °C (20 балів); змінений психічний стан (60 балів); насичення киснем <90% (20 балів); розрахунок: додати вік та бали за фактори ризику | Клас I–V | Клас I (найнижчий ризик): ≤65 балів Клас II: 66–85 балів Клас III: 86–105 балів Клас IV: 106–125 балів Клас V (найвищий ризик): ≥126 балів |
| sPESI (спрощений індекс тяжкості ТЕЛА) | Вік >80 років; історія раку; хронічне серцево-легеневе захворювання; систолічний АТ <100 мм рт. ст.; ЧСС ≥110 уд./хв; насичення киснем <90%; 1 бал за кожен фактор ризику | 0–6 | 0 балів: низький ризик 30-денної смертності ≥1 бал: високий ризик 30-денної смертності |
| BOVA score (Індекс BOVA) | Систолічний АТ 90–100 мм рт. ст. (2 бали); підвищення рівня тропоніну (2 бали); дисфункція ПШ (2 бали); ЧСС ≥110 уд./хв (1 бал) | 0–7 | Стадія I (найнижчий ризик): 0–2 бали Стадія II: 3–4 бали Стадія III (найвищий ризик): >4 бали |
| Hestia criteria (Критерії Hestia) | Гемодинамічна нестабільність; потрібні тромболізис або емболектомія; активна кровотеча або високий ризик кровотечі; потреба в кисні >24 год для підтримки сатурації >90%; лікування антикоагулянтами; сильний біль, що потребує внутрішньовенного знеболення >24 год; медичні або соціальні причини госпіталізації >24 год; кліренс креатиніну <30 мл/хв; тяжке порушення функції печінки; вагітність; тромбоцитопенія, індукована гепарином | Негативний / позитивний | Негативний: усі відповіді «Ні» — можливе амбулаторне лікування Позитивний: ≥1 відповіді «Так» — розглянути госпіталізацію |
| CPES (клінічний індекс тяжкості ТЕЛА) | Підвищений тропонін; підвищений BNP; помірно / сильно знижена функція ПШ; центральне тромбове навантаження (сідлоподібна тромбоемболія); супутній тромбоз глибоких вен; ЧСС ≥100 уд./хв; 1 бал за кожен фактор | 0–6 | 0–5 балів: нижчий ризик нормотензивного шоку (серцевий індекс ≤2,2 л/хв/м²) 6 балів: вищий ризик нормотензивного шоку |
| Shock Index (SI) (Індекс шоку) | ЧСС / систолічний АТ | Безперервний | Нижчі бали — нижчий ризик; відсутність консенсусу щодо граничних значень |
| NEWS / NEWS2 (National Early Warning Score / Національна шкала раннього виявлення погіршення стану, версія 2) | Частота дихання; насичення киснем; температура тіла; систолічний АТ; ЧСС; рівень свідомості; потреба в додатковому кисні; бали призначаються за індивідуальними вимірюваннями | 0–20 | NEWS2 ≥9: високий ризик клінічного погіршення |
Одним із суттєвих обмежень більшості моделей є використання показників, отриманих лише на момент первинної оцінки, без урахування подальшої клінічної динаміки. Перспективним напрямком є інтеграція динамічних параметрів, зокрема серійної оцінки клінічних показників за шкалою NEWS2, що потенційно може підвищити точність виявлення пацієнтів із ризиком клінічного погіршення.
Госпіталізація та організація допомоги
Рішення про амбулаторне лікування може ухвалюватися у пацієнтів категорій A–B за умови низького 90-денного ризику та наявності доступу до антикоагуляції й надійного спостереження. Пацієнти, які отримують тромболізис, повинні перебувати під моніторингом у відділенні інтенсивної терапії.
Пацієнтам категорій C–E рекомендована мультидисциплінарна оцінка командою PERT (мультидисциплінарна команда швидкого реагування при ТЕЛА) (рис. 3). Нестабільні пацієнти категорії E не повинні транспортуватися без попередньої стабілізації.
Антикоагулянтна терапія
Антикоагуляція є основою лікування (табл. 4). За відсутності протипоказань її слід ініціювати негайно. У пацієнтів, які потребують початкової парентеральної терапії, перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам (НМГ) над нефракціонованим гепарином (НФГ), оскільки їх застосування асоціюється зі зниженням ризику рецидиву венозних тромбоемболічних ускладнень та великих кровотеч. Для пероральної терапії перевага надається прямим оральним антикоагулянтам (ПОАК) над антагоністами вітаміну K.
Таблиця 4. Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії
| Загальні рекомендації | ||
|---|---|---|
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендація |
| 1 | B-R | 1. Пацієнтам із гострою ТЕЛА без абсолютних протипоказань до антикоагуляції слід розпочати терапію для зниження ризику рецидиву ВТЕ та смерті. |
| 1 | B-R | 2. Пацієнтам із гострою ТЕЛА високого ризику (клас IV–V за PESI), які потребують парентеральної антикоагуляції на початковому етапі, рекомендовано НМГ замість НФГ для зниження ризику рецидиву ВТЕ та кровотеч. |
| 1 | B-R | 3. Пацієнтам із гострою ТЕЛА, які мають право на пероральну антикоагуляцію, ПОАК рекомендовані як перша лінія терапії порівняно з АВК, оскільки вони пов’язані з нижчим ризиком значних кровотеч. |
| 2a | C-EO | 4. Пацієнтам із підозрою на ТЕЛА (категорія проміжного або високого клінічного ризику), де очікується затримка в діагностиці, доцільно розпочати антикоагуляцію під час очікування результатів. |
| Антикоагулянтна терапія в особливих ситуаціях | ||
| Ожиріння | ||
| 2a | B-NR | 5. Пацієнтам з ожирінням (ІМТ ≥40 кг/м²) та гострою ТЕЛА, які отримують пероральну терапію, лікування ПОАК є прийнятним варіантом порівняно з АВК. |
| 2b | B-NR | 6. Пацієнтам із морбідним ожирінням (ІМТ ≥40 кг/м²) та гострою ТЕЛА, які отримують НМГ, може бути доцільним зниження дози для зниження ризику кровотеч. |
| Антифосфоліпідний синдром (АФС) | ||
| 1 | A | 7. Пацієнтам із гострою ТЕЛА та підтвердженим АФС рекомендовано АВК замість ПОАК для запобігання рецидивам. |
| 2b | B-NR | 8. Пацієнтам із гострою ТЕЛА та наявністю лише одного типу антифосфоліпідних антитіл ПОАК можуть бути розумною альтернативою АВК. |
| Пухлини головного мозку (первинні або метастатичні) | ||
| 2b | C-LD | 9. Пацієнтам із пухлинами головного мозку та гострою ТЕЛА може розглядатися застосування ПОАК замість НМГ, хоча ризик внутрішньочерепних кровотеч залишається фактором уваги. |
| Хронічна хвороба нирок (ХХН) | ||
| 1 | A | 10. Пацієнтам із ХХН легкої та середньої тяжкості (стадії 1–3) та гострою ТЕЛА рекомендовано ПОАК замість АВК для зниження ризику значних кровотеч. |
| 2b | B-NR | 11. Пацієнтам із тяжкою ХХН (стадії 4–5) або на діалізі доцільність ПОАК порівняно з АВК залишається невизначеною. |
| Період вагітності та грудного вигодовування | ||
| 1 | C-LD | 12. Вагітним із гострою ТЕЛА рекомендовано НМГ або НФГ. |
| 3: Harm | C-LD | 13. Вагітним не рекомендується призначати ПОАК та варфарин через ризик вад розвитку плода та викиднів. |
| 1 | C-LD | 14. Жінкам, які годують грудьми, рекомендовано НМГ, НФГ або варфарин замість ПОАК. |
| Хвороби печінки та процедури. Хронічні захворювання печінки | ||
| 2a | C-LD | 15. Пацієнтам із печінковою недостатністю класу А за шкалою Чайлда — П’ю лікування ПОАК є доцільним замість АВК. |
| 2b | C-LD | 16. Пацієнтам класу B за шкалою Чайлда — П’ю можна розглянути ПОАК замість АВК. |
| 3: Harm | C-LD | 17. Пацієнтам класу C за шкалою Чайлда — П’ю застосування ПОАК не рекомендується. |
| Моніторинг антикоагуляції | ||
| 1 | C-LD | 21. Пацієнтам із гострою ТЕЛА на НМГ рутинне вимірювання активності анти-Ха через 4–6 год після дози зазвичай не рекомендовано, окрім випадків ниркової недостатності або крайніх показників маси тіла. |
| 2b | C-LD | 23. У вагітних на НМГ моніторинг активності анти-Ха принаймні раз на місяць може бути доцільним. |
| 3: No Benefit | A | 26. У більшості пацієнтів із гострою ТЕЛА, які отримують НМГ, рутинний моніторинг анти-Ха та корекція дози не показані. |
При підозрі на ТЕЛА категорії C2 або вище та затримці візуалізації допустиме емпіричне призначення терапевтичної антикоагуляції за низького ризику кровотечі.
Особливі популяції:
- при антифосфоліпідному синдромі рекомендований антагоніст вітаміну К (АВК);
- при вагітності — НМГ або НФГ (ПОАК і варфарин протипоказані);
- при тяжкій хронічній хворобі печінки (клас C за шкалою Чайлда — П’ю) ПОАК протипоказані;
- при ожирінні можливе коригування дози НМГ.
Рутинний моніторинг anti-Xa не показаний більшості пацієнтів.
Гемодинамічна підтримка та вентиляція
При кардіогенному шоку рекомендовані вазопресори та інотропи (табл. 5). Обережна інфузійна терапія може використовуватися при зниженому переднавантаженні. Інгаляційні вазодилататори можуть знижувати післянавантаження ПШ.
Таблиця 5. Рекомендації щодо гемодинамічної фармакотерапії
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендації |
|---|---|---|
| 1 | C-LD | 1. Пацієнтам із кардіогенним шоком внаслідок гострої ТЕЛА (категорії D2–E2 за класифікацією AHA / ACC) рекомендується застосування вазопресорних та інотропних препаратів для покращення серцевого викиду та системної перфузії. |
| 2b | C-LD | 2. Пацієнтам із гострою ТЕЛА категорії D1–D2, у яких клінічно виявлено підозру на знижене переднавантаження, може бути доцільне коригування об’єму циркулюючої крові за допомогою фізіологічного розчину або інших плазмозамінників для підтримки серцевого викиду та АТ. |
| 2b | B-R | 3. Пацієнтам із гострою ТЕЛА категорії C2–E може розглядатися застосування інгаляційних легеневих вазодилататорів для зниження післянавантаження на ПШ. |
Глибоку седацію та механічну вентиляцію слід використовувати лише за чіткими показаннями через ризик гемодинамічного колапсу (табл. 6). Вено-артеріальна екстракорпоральна мембранна оксигенація (ВА-ЕКМО) може бути використана при рефрактерному шоці (E2).
Таблиця 6. Рекомендації щодо седації та стратегій вентиляції
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендації |
|---|---|---|
| 1 | C-LD | 1. Пацієнтам із гострою ТЕЛА категорій C–E, які потребують седації для інтубації, повинні бути доступні засоби гемодинамічної підтримки (вазопресори, інотропи та/або ВА-ЕКМО) для підтримки стану пацієнта у разі виникнення нестабільності. |
| 2a | C-LD | 2. Для пацієнтів із гострою ТЕЛА та помірною або тяжкою гіпоксією використання високопоточної назальної канюлі (HFNC) замість стандартної назальної канюлі може бути корисним для покращення оксигенації. |
| 3: Harm | C-LD | 3. Пацієнтам із гострою ТЕЛА категорій C–E не слід проводити глибоку седацію та механічну вентиляцію легень без клінічних показань, щоб уникнути гемодинамічного колапсу. |
Фільтр нижньої порожнистої вени
Фільтри показані лише при абсолютних протипоказаннях до антикоагуляції (табл. 7). Перевага надається знімним фільтрам із подальшим видаленням. Рутинне встановлення фільтра при терапевтичній антикоагуляції не рекомендоване.
Таблиця 7. Рекомендації щодо фільтрів нижньої порожнистої вени
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендації |
|---|---|---|
| 1 | B-R | 1. Пацієнтам із гострою ТЕЛА, які не переносять антикоагулянтної терапії, але потребують встановлення фільтра НПВ, рекомендується використовувати знімні (retrievable) фільтри замість постійних для зниження ризику рецидиву ТЕЛА в короткостроковій перспективі та мінімізації довгострокових ускладнень. |
| 1 | C-LD | 2. У пацієнтів зі знімними фільтрами НПВ спробу видалення слід здійснити, як тільки ризик ТЕЛА достатньо знизиться і пацієнт почне переносити антикоагуляцію. |
| 2a | B-R | 3. Пацієнтам із гострою ТЕЛА, які мають протипоказання до антикоагуляції, встановлення фільтрів НПВ може бути корисним для зниження частоти рецидивів ТЕЛА у найближчий період. |
| 2a | C-LD | 4. Для пацієнтів зі встановленими фільтрами НПВ доцільним є використання структурованої програми спостереження для підвищення частоти видалення фільтрів та виявлення ускладнень. |
| 2b | C-LD | 5. У пацієнтів із гострою ТЕЛА (категорії AHA / ACC D–E), які проходять інтенсивне лікування (системний тромболізис, CDL, MT або хірургічна емболектомія), користь від встановлення фільтра НПВ для зниження смертності та рецидивів є невизначеною. |
| 2b | C-LD | 6. Пацієнтам із рецидивом ТЕЛА на фоні оптимальної антикоагулянтної терапії (категорії AHA / ACC B–E) може бути розглянуто встановлення фільтра НПВ. |
| 3: Harm | A | 7. Пацієнтам із гострою ТЕЛА, які отримують адекватну антикоагулянтну терапію, не слід проводити рутинне встановлення фільтрів НПВ. |
Розширені методи лікування
Системний тромболізис рекомендований при категоріях E1–E2 за прийнятного ризику кровотечі (табл. 8). У категоріях D1–D2 може розглядатися. У категоріях A–C2 протипоказаний.
Таблиця 8. Рекомендації щодо системного тромболізису
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендації |
|---|---|---|
| 2a | C-LD | 1. Пацієнтам із гострою ТЕЛА (категорії AHA / ACC E1–2) та прийнятним ризиком кровотечі, в яких розглядається розширена терапія, системний тромболізис разом із антикоагуляцією є доцільнішим за саму лише антикоагуляцію для зниження смертності та рецидивів ТЕЛА. |
| 2b | C-LD | 2. Пацієнтам із гострою ТЕЛА (категорії AHA/ACC D1–2) та прийнятним ризиком кровотечі, в яких розглядається розширена терапія, може бути розглянуто системний тромболізис разом із антикоагуляцією замість лише антикоагуляції для запобігання подальшому клінічному погіршенню. |
| 2b | C-LD | 3. У пацієнтів із гострою ТЕЛА (категорія AHA / ACC C3) та прийнятним ризиком кровотечі користь від системного тромболізису з антикоагуляцією порівняно з лише антикоагуляцією для запобігання погіршенню стану є невизначеною. |
| 2b | C-LD | 4. У пацієнтів із гострою ТЕЛА, яким проводять системний тромболізис, може бути розглянуто застосування нижчих доз тромболітиків для зниження ризику кровотечі. |
| 3: Harm | B-R | 5. У пацієнтів із гострою ТЕЛА (категорії AHA / ACC A1–C2) не слід застосовувати системний тромболізис на додаток до антикоагуляції через підвищений ризик значних кровотеч та внутрішньочерепних крововиливів (ВЧК). |
Катетерспрямований тромболізис (CDL) або механічна тромбектомія (MT) можуть використовуватись у пацієнтів категорій D–E при ризику декомпенсації. Переваги між методами щодо виживаності остаточно не визначені.
Хірургічна емболектомія є опцією при E1 або в окремих D-категоріях за наявності хірургічних можливостей.
Післягостре ведення
Пацієнти повинні проходити контрольний огляд протягом першого тижня після виписки та обов’язково до 3 міс для визначення тривалості антикоагуляції (табл. 9). Протягом щонайменше року необхідно оцінювати симптоми для скринінгу хронічної ТЕЛА.
Таблиця 9. Рекомендації щодо подальшого спостереження після гострої ТЕЛА
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендації |
|---|---|---|
| 1 | C-LD | 1. Пацієнтам із гострою ТЕЛА корисно пройти клінічний огляд протягом першого тижня після виписки для навчання, усунення перешкод для терапії, забезпечення комплаєнсу та виявлення ускладнень у вигляді кровотеч. |
| 1 | C-EO | 2. Пацієнти повинні здійснити клінічний візит через 3 міс або раніше після діагностики для обговорення тривалості антикоагуляції, перегляду потреби в подальшому тестуванні та оцінки стійких симптомів. |
| 1 | C-LD | 3. Пацієнтів слід опитувати щодо симптомів та функціональних обмежень при кожному візиті протягом принаймні 1 року для скринінгу хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії. |
| 1 | B-NR | 4. Для пацієнтів із подовженою фазою антикоагуляції (понад 3–6 міс) рекомендована періодична переоцінка ризиків і користі для забезпечення безпеки продовження терапії. |
| 2a | B-NR | 5. Використання опитувальників для скринінгу на тривожність та депресію під час візитів є доцільним. |
| 2a | B-NR | 6. Для складних пацієнтів доцільно організувати спостереження у спеціалізованій клініці ТЕЛА (PERT), якщо така є. |
| 2b | B-NR | 7. Для пацієнтів із симптомами через 3–6 міс може бути розглянуто проведення функціональних тестів (наприклад 6-хвилинний тест) для оцінки обмежень. |
| Скринінг на рак та тестування на тромбофілію | ||
| 1 | A | 8. Пацієнтам без явних факторів ризику слід провести ретельний збір анамнезу, фізикальний огляд та скринінг на рак відповідно до віку. |
| 2b | C-LD | 9. У пацієнтів віком <55 років без основних факторів ризику, але з сімейним анамнезом, може бути розглянуто тестування на тромбофілію, якщо це змінить тактику лікування. |
| 3: No Benefit | A | 10. Рутинна візуалізація (КТ або ПЕТ-КТ) для пошуку прихованого раку не рекомендується. |
| Контрацепція, вагітність та гормональна терапія | ||
| 1 | C-EO | 11. Пацієнтки репродуктивного віку повинні бути проконсультовані щодо варіантів контрацепції та антикоагуляції на випадок вагітності. |
| 2a | C-EO | 12. Якщо пацієнтка з ТЕЛА в анамнезі завагітніла, ведення мультидисциплінарною командою є корисним для мінімізації ускладнень. |
| 2a | C-LD | 13. При аномальних маткових кровотечах на фоні антикоагулянтів доцільно розглянути медикаментозне лікування (наприклад гормональне) замість припинення антикоагуляції. |
| 2b | C-LD | 14. У пацієнток, які потребують естрогенвмісної терапії, її продовження або початок може бути розглянуто при сприятливому співвідношенні ризик-користь на фоні антикоагуляції. |
Подовжена антикоагуляція показана:
- за відсутності значущого зворотного фактора;
- при персистуючих факторах ризику;
- при першій ідіопатичній ТЕЛА.
При низькому ризику рецидиву після значного зворотного фактора терапію можна припинити через 3–6 міс. Для розширеної терапії рекомендовані знижені дози апіксабану або ривароксабану.
Основні показання для направлення пацієнтів до спеціалізованої клініки ТЕЛА, що потребують комплексного спостереження, підвищеного моніторингу або консультації вузькопрофільного фахівця, продемонстровані в табл. 10.
Таблиця 10. Показання до направлення у спеціалізовану клініку
| Індикація | Опис |
|---|---|
| Комплексне антикоагулянтне лікування | Пацієнти, які потребують частого коригування або моніторингу терапії, включаючи лабільні показники МНВ, коливання функції нирок, випадки неефективності антикоагулянтів, алергію або високий ризик активних кровотеч. |
| ВТЕ в анамнезі або рецидивуюча ТЕЛА | Пацієнти з рецидивуючою ВТЕ в анамнезі або особи з надзвичайно підвищеним ризиком повторних епізодів. |
| Невирішені симптоми | Пацієнти з постійними симптомами (задишка, непереносимість фізичних навантажень), що можуть вказувати на розвиток хронічної тромбоемболічної хвороби легень. |
| ТЕЛА, пов’язана з вагітністю | Вагітні або пацієнтки в післяпологовий період, які потребують специфічного підходу до антикоагулянтної терапії та контролю ускладнень. |
| Складна клінічна картина | Пацієнти з ТЕЛА на фоні тяжких супутніх хвороб (онкопатологія, хронічні захворювання органів), що ускладнюють стандартні протоколи лікування. |
| Друга думка експерта | Випадки, коли пацієнт або лікуючий лікар потребують консультації вузькопрофільного фахівця для уточнення стратегії ведення складного клінічного випадку. |
Рецидив та ускладнення
При підозрі на рецидив необхідна об’єктивна візуалізація. У разі рецидиву на фоні терапії рекомендовано зміну класу антикоагулянта або підвищення дози (особливо при онкопатології) (табл. 11).
Таблиця 11. Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії залежно від ризику рецидиву
| Клас рекомендацій | Рівень доказовості | Рекомендації |
|---|---|---|
| 1 | A | 1. Пацієнтам із першою гострою ТЕЛА та відсутністю основних зворотних факторів ризику корисно продовжувати антикоагуляцію після початкової фази (3–6 міс) на подовжений період* для запобігання рецидиву ВТЕ. |
| 1 | B-NR | 2. Пацієнтам із першою гострою ТЕЛА, викликаною основним зворотним фактором ризику, рекомендовано припинити антикоагуляцію наприкінці початкової фази (3–6 міс) для оптимізації клінічної користі (баланс рецидиву ВТЕ та кровотечі). |
| 1 | C-LD | 3. Пацієнтам із першою ТЕЛА, викликаною стійким (персистуючим) фактором ризику, доцільно продовжувати антикоагуляцію після початкової фази на подовжений період для запобігання рецидиву ВТЕ. |
| 1 | A | 4. Пацієнтам із ТЕЛА, яким пропонується подовжена антикоагуляція (понад 3–6 міс), рекомендовано застосування ПОАК (якщо немає протипоказань) замість АВК для зниження ризику кровотеч. |
| 1 | A | 5. Пацієнтам із ТЕЛА на фоні онкопатології, яким пропонується подовжена антикоагуляція, рекомендовано ПОАК або НМГ замість АВК для зниження ризику рецидиву ВТЕ. |
| 1 | B-R | 6. Пацієнтам із ТЕЛА без онкопатології, яким пропонується подовжена антикоагуляція, але які мають протипоказання до ПОАК, рекомендовано АВК (а не ацетилсаліцилову кислоту або відсутність терапії) для зниження ризику рецидиву ВТЕ. |
| 1 | A | 7. Пацієнтам із ТЕЛА, яким пропонується подовжена антикоагуляція, рекомендовано прийом апіксабану або ривароксабану в половинній дозі для зниження ризику кровотеч. |
| 2a | B-NR | 8. Пацієнтам із першою гострою ТЕЛА, викликаною незначним зворотним фактором ризику, доцільно використовувати спільне ухвалення рішень щодо припинення або продовження антикоагуляції після початкової фази (3–6 міс). |
| 2a | B-R | 9. Пацієнтам, яким показана подовжена антикоагуляція, але які мають протипоказання або відмовляються від неї, доцільно призначити низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (замість відсутності терапії) для зниження ризику рецидиву ВТЕ. |
Класифікація факторів ризику є критично важливою для визначення тривалості антикоагулянтної терапії та стратифікації пацієнтів за ймовірністю рецидиву венозної тромбоемболії (табл. 12).
Таблиця 12. Фактори ризику венозної тромбоемболії
| Основний зворотний фактор | Незначний зворотний фактор | Постійний фактор ризику |
|---|---|---|
| Хірургічне втручання (загальна анестезія ≥30 хв) | Хірургічне втручання (загальна анестезія <30 хв) | Активний рак (з поточним лікуванням або без нього) |
| Госпіталізація (≥72 год) з приводу гострого захворювання | Госпіталізація (<72 год) з приводу гострого захворювання | Аутоімунні захворювання (наприклад ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак) |
| Кесарів розтин | Позалікарняне гостре захворювання (≥72 год) під час постільного режиму | Запальне захворювання кишечнику |
| Перелом нижньої кінцівки | Естрогенна терапія (замісна гормонотерапія або контрацепція)
Перипологовий період Травма зі зниженою рухливістю ≥72 год |
Хронічна нерухомість (іммобілізація) |
Фази та схеми лікування ВТЕ
Пацієнти з персистуючою задишкою після ≥3 міс лікування повинні обстежуватися на наявність хронічної ТЕЛА із використанням ехокардіографії та V/Q-дослідження (табл. 13). Для підвищення ймовірності наявності легеневої гіпертензії за даними ехокардіографії необхідно виявити ознаки щонайменше з двох різних категорій (A, B або C). За відсутності хронічної ТЕЛА доцільна легенева реабілітація.
Таблиця 13. Ехокардіографічні ознаки, що свідчать про легеневу гіпертензію
| Категорія A: шлуночки | Категорія B: легенева артерія | Категорія C: НПВ та праве передсердя |
|---|---|---|
| Співвідношення базального діаметра (або площі) ПШ / ЛШ >1,0 | RVOT AT <105 мс та/або середньосистолічне уповільнення (notch) | Діаметр НПВ >21 мм зі зниженим інспіраторним колапсом (<50% при форсованому або <20% при спокійному вдиху) |
| Сплощення внутрішньошлуночкової перегородки (LVEI >1,1 у систолу та/або діастолу) | Швидкість легеневої регургітації на ранній діастолі >2,2 м/с | Площа правого передсердя (у кінці систоли) >18 см² |
| Співвідношення TAPSE / sPAP <0,55 мм/мм рт. ст. | Діаметр ЛА > діаметра кореня аорти
Діаметр ЛА >25 мм |
Висновок
Настанови ACC / AHA 2026 р. формують нову парадигму ведення гострої ТЕЛА, інтегруючи динамічну стратифікацію ризику, мультидисциплінарний підхід, індивідуалізовану антикоагуляцію та сучасні реперфузійні технології. Вони підкреслюють важливість персоналізованого лікування, безперервної переоцінки стану пацієнта та довготривалого спостереження для запобігання рецидивам і хронічним ускладненням.
Використана література
|
