У 2026 р. опубліковано нові спільні рекомендації Американської асоціації серця (American Heart Association — АНА) та Американського коледжу кардіології (American College of Cardiology — АСС) щодо ведення пацієнтів із гострою тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Документ змінює парадигму стратифікації ризику — від трирівневої моделі до багатоступеневої системи A–E з урахуванням ранніх ознак декомпенсації та дихального компромісу. Як це вплине на ухвалення рішень у приймальному відділенні, реанімації та амбулаторній практиці — читайте в матеріалі.
Гостра ТЕЛА залишається однією з провідних причин серцево-судинної смертності, а клінічний спектр її проявів варіює від випадкової безсимптомної знахідки до рефрактерного кардіогенного шоку. Саме ця гетерогенність зумовила перегляд традиційних підходів до стратифікації ризику. У нових настановах 2026 р. акцент зроблено не лише на факті гемодинамічної нестабільності, а й на динамічній оцінці ризику з інтеграцією клінічних шкал, візуалізації правого шлуночка (ПШ), біомаркерів і маркерів органної перфузії.
Від «масивної» ТЕЛА до категорій A–E
Класична модель «низький ризик — субмасивна — масивна» більше не відображає клінічної реальності. Натомість запропонована 5-рівнева система A–E описує континуум тяжкості.
- Категорія A охоплює субклінічні, випадково виявлені емболії без симптомів.
- Категорія B — симптоматичні пацієнти з низьким ризиком за валідованими шкалами.
- Категорія C включає хворих із підвищеним клінічним ризиком, у яких можуть бути ознаки дисфункції ПШ або підвищені біомаркери.
- Категорія D визначає стан, що передує колапсу — так званий нормотензивний шок.
- Категорія E — це вже маніфестна серцево-легенева недостатність із кардіогенним шоком або зупинкою кровообігу.
Важливою інновацією став модифікатор R, який додається при вираженій дихальній недостатності. Таким чином, пацієнт може бути класифікований, наприклад, як C2R або D1R, що одразу відображає тяжкість гіпоксемії та потребу в респіраторній підтримці.
Діагностичний етап: раціоналізація комп’ютерної томографії (КТ) через алгоритм YEARS
У пацієнтів із низькою або проміжною клінічною ймовірністю ТЕЛА рекомендовано застосовувати структурований підхід із використанням D-димеру (Class IIa, LOE B). Алгоритм YEARS є одним із рекомендованих інструментів.
Клінічні критерії YEARS:
- Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен.
- Кровохаркання.
- ТЕЛА як найбільш імовірний діагноз.
Подальша тактика залежить від поєднання кількості критеріїв та рівня D-димеру.
Якщо ≥1 критерій YEARS:
- D-димер ≤500 нг/мл (або віккоригований поріг: вік × 10 старше 50 років) — ТЕЛА виключена;
- D-димер >500 нг/мл — показана КТ-ангіографія легеневих артерій.
Якщо 0 критеріїв YEARS:
- D-димер <1000 нг/мл — ТЕЛА виключена;
- D-димер ≥1000 нг/мл — показана КТ-ангіографія.
Вікова корекція D-димеру рекомендована для підвищення специфічності без зниження безпеки (Class IIa, LOE B). YEARS дозволяє уникнути проведення КТ у 30–50% пацієнтів із підозрою на ТЕЛА без підвищення ризику пропущених емболій, знизити променеве навантаження, ризик контраст-індукованої нефропатії та перевантаження відділень невідкладної допомоги.
Алгоритм не використовується при високій клінічній ймовірності або гемодинамічній нестабільності — у таких випадках показані негайна візуалізація та початок антикоагуляції (Class III, LOE C-EO).
Клінічні шкали — обов’язковий перший крок (Class I, LOE B)
Настанови підкреслюють необхідність систематизованої оцінки ризику за допомогою валідованих інструментів. Рекомендовано використання Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) або simplified (s) PESI для визначення короткострокового прогнозу (Class I, LOE B):
- низький бал (PESI ≤85 або sPESI = 0) дозволяє розглядати амбулаторне лікування за відсутності інших обмежень;
- підвищений бал (PESI >85 або sPESI ≥1) автоматично переводить пацієнта в групу підвищеного ризику та потребує подальшої оцінки ПШ і біомаркерів.
Практично це означає, що інтуїтивна оцінка більше не є достатньою — рішення про госпіталізацію або виписку має бути формалізованим.
Візуалізація ПШ (Class I, LOE B)
Для пацієнтів із підвищеним клінічним ризиком рекомендовано оцінку розмірів і функції ПШ. Ехокардіографія або КТ-ангіографія дозволяють визначити співвідношення ПШ / лівий шлуночок (ЛШ) (>0,9–1,0), зниження Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) (<1,6 см), гіпокінезію ПШ або підвищений легеневий тиск.
Дисфункція ПШ є ключовим прогностичним маркером. У поєднанні з позитивним тропоніном вона сигналізує про середньо-високий ризик декомпенсації.
Біомаркери міокардіального ушкодження (Class I, LOE B)
Визначення серцевого тропоніну рекомендовано для стратифікації ризику. Підвищення відображає ішемію ПШ внаслідок перевантаження тиском. Натрійуретичні пептиди можуть доповнювати оцінку (Class IIa, LOE B-NR).
Комбінація «↑ тропонін + дисфункція ПШ» формує групу пацієнтів із високою ймовірністю клінічного погіршення протягом перших 48–72 год.
Нормотензивний шок — нове клінічне поняття
Одним із найважливіших нововведень є категорія D — стан до явної гіпотензії. Пацієнт може мати нормальний систолічний артеріальний тиск, але ознаки гіпоперфузії: підвищений лактат (>2 ммоль/л), гостре ураження нирок, олігурію, зниження середнього артеріального тиску <60 мм рт. ст. або транзиторну гіпотензію, що реагує на інфузію.
Ця категорія підкреслює необхідність раннього втручання до розвитку колапсу. У таких випадках може розглядатися ескалація терапії, включно з реперфузійними стратегіями (Class IIa, LOE B-NR).
Реперфузійна терапія
Системний тромболізис рекомендований при високому ризику з гемодинамічною нестабільністю (Class I, LOE B). При прогресуючому погіршенні стану в категорії D він може бути обґрунтований (Class IIa, LOE B-NR).
Катетерасоційовані методи або механічна тромбектомія розглядаються у випадках протипоказань до системного тромболізису або його неефективності (Class IIa, LOE B-NR).
Екстракорпоральна мембранна оксигенація може використовуватися при рефрактерному шоку як міст до реперфузії (Class IIb, LOE B-NR).
Амбулаторне лікування (Class I, LOE A)
Пацієнти категорії B із низьким ризиком можуть отримувати антикоагулянтну терапію амбулаторно, за умови стабільності та відсутності соціальних або медичних обмежень. Це має потенціал для зниження навантаження на стаціонари без шкоди для безпеки.
Висновки
Нові рекомендації змінюють клінічну логіку ведення пацієнтів із ТЕЛА. Ключовим стає не лише факт гіпотензії, а раннє розпізнавання ознак декомпенсації. Інтегрований підхід дозволяє:
- безпечніше відбирати пацієнтів для амбулаторного лікування;
- своєчасно виявляти тих, хто перебуває у «вікні ризику» перед шоком;
- обґрунтовано ухвалювати рішення щодо тромболізису;
- знизити летальність у групах високого ризику.
Настанови 2026 р. формують сучасну багатовимірну модель оцінки та лікування гострої ТЕЛА — із чітким акцентом на персоналізовану медицину, раннє втручання та мультидисциплінарний підхід.
Використана література
|
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Х, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами www.ahajournals.org
