Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія у пацієнтів із нефролітіазом: особливості лікування, пов’язані з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень

Вступ

Сечокам’яна хвороба (СКХ), або нефролітіаз, є знач­ною проблемою для здоров’я, оскільки її частота становить 1–20% у дорослих і 0,1–5,5% — у дітей [1, 2].

У ситуації загострення СКХ, коли нефролітіаз та уретеролiтiаз ускладнюються гострим обструктивним піє­лонефритом, традицiйно виконують катетеризацiю сечоводу, перкутанну нефростомiю або вiдкриту операцiю [2]. Останнім часом екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) почала успішно застосовуватись як для планового, так і для екстреного руйнування каменів і відновлення пасажу сечі з блокованої нирки [3, 4].

ЕУХЛ є неінвазивним, безпечним та ефективним методом лікування каменів нирок та сечоводів [5]. ЕУХЛ використовує високоенергетичні акустичні хвилі (ударні хвилі) за межами тіла для впливу на камені в нирці та сечоводі та їхнього руйнування. Механізмом руйнування є прямий стрес, викликаний фазою позитивного тиску ударної хвилі й кавітацією, — утворенням бульбашок, які розмивають поверхню каменя під час фази негативного тиску [5]. Успіх ЕУХЛ залежить від самої процедури (а саме від ефективності літотриптора та продуктивності ЕУХЛ), звичок пацієнта та характеристик каменів (розмір, розташування та склад) [5].

ЕУХЛ дає можливість досягти частоти звільнення від каменів (ЧЗК) близько 80% [6]. Нещодавній метааналіз показав, що ЕУХЛ менш ефективна, ніж черезшкірна неф­ролітотомія (ЧШН) та ретроградна внутрішньониркова хірургія (РВНХ) [7]; при сечових каменях <1 см немає помітної різниці в ЧЗК між ЕУХЛ та гнучкою уретероскопією [6]. Вища частота вторинних процедур є основною перешкодою для ЕУХЛ порівняно з РВНХ або ЧШН [8]. Таким чином, СКХ не є повністю охарактеризованою з погляду складу та внутрішньої структури каменів, а також ризиків розвитку ускладнень процедури, таких як макрогематурія та гематома нирки. Проте за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) можна виміряти найбільший розмір каменя, визначити його розташування та щільність, що є характеристиками, які також мають прогностичну цінність щодо невдачі лікування [9].

На сьогодні відомо про 8 досліджень, які оцінювали СКХ за допомогою КТ та магнітно-резонансної КТ (МРКТ) [10–12]. Такі фактори, як розмір каменя, його щільність та відстань від шкіри до каменя визнано важливими корелятами успіху лікування. Однак у більшості досліджень відсутня стандартизація у визначенні результатів лікування. У той час як одні зазначають успіх лікування досягненням стану без каменів [7, 10], інші — як видиму фрагментацію каменів на КТ [11] із періодами спостереження від 2 тиж до 3 міс. Крім того, існує варіабельність у визначенні повного курсу ЕУХЛ: деякі автори вважають успіхом лікування до 3 процедур ЕУХЛ, інші — лише 1. З огляду на це виникла необхідність дослідити можливі фактори прогнозування успіху ЕУХЛ, отримані за допомогою КТ.

Завдання дослідження: пошук критеріїв (локалізація, розмір та щільність конкрементів), які би чітко вказували на метод вибору лікування нефролітіазу.

Мета: довести, що ЕУХЛ — універсальний метод лікування нефролітіазу в пацієнтів як з високим, так і низьким рівнем ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ).

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проводили на базі ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України» в період 01.01.2015–31.12.2021 р. Предмет дослідження: 159 пацієнтів з діагнозом «нефролітіаз» — 100 (67,92%) чоловіків та 59 (32,08%) жінок. Вік пацієнтів становив 25–80 (52,19±15,01) років. Усі пацієнти дали інформовану згоду на участь у дослідженні. Пацієнтам проведено ниркову ЕУХЛ. Позитивним результат лікування вважали при достатній фрагментації конкрементів з уламками >3 мм, їхнє повне або часткове виведення, відновлення відтоку сечі й відсутність проявів основного захворювання.

На початковій стадії лікування кожного пацієнта проводили комплексне обстеження та збір анамнезу, загальний та біохімічний аналізи крові та сечі. Локалізацію, розмір та щільність ниркових конкрементів оцінювали за допомогою контрастної КТ.

Ризик ТЕУ оцінено лікарем-анестезіологом за шкалою Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA). ЕУХЛ, наведення на конкремент та подальшу оцінку ступеня фрагментації каменя проведено під ультразвуковим контролем. ЕУХЛ проведено на апараті «Літотріптор Dornier Gemini». Після необхідної кількості сеансів ЕУХЛ ускладнення та результативність лікування пацієнтів оцінено за шкалою Stone free rate (SFR).

Для визначення факторів, які суттєво корелюють із результатами лікування, розраховано однофакторний χ² та проведено t-тест за критерієм Стьюдента. Усі тести були двосторонніми, p-значення визначено як <0,05 для відхилення нульової гіпотези. Статистичний аналіз проведено за допомогою програми «IBM SPSS Statistics» v. 29.0.1.0 («IBM Corp.», Нью-Йорк, США).

Результати

У підгрупу Іа включено 100 осіб, із них 67 (67,0%) чоловіків і 33 (33,0%) жінки. У підгрупі Іб було 59 пацієнтів, із них 41 (69,49%) чоловік і 18 (30,51%) жінок.

За даними КТ, у 12 (12,0%) пацієнтів групи Iа виявлено конкременти у верхній групі ниркових чашечок, у середній — у 18 (18,0%), нижній — у 10 (10,0%), у нирковій мисці — у 60 (60,0%); у правій нирці — у 55 (55,0%), у лівій — у 45 (45,0%) пацієнтів. У групі Iб конкременти у верхній групі ниркових чашечок виявлено в 11 пацієнтів (18,64%), у середній — у 13 (22,03%), у нижній — у 7 (11,86%), а в нирковій мисці — у 28 (47,46%). У групі Iа розміри конкрементів знаходилися в межах 4–10 мм у 64 (64,0%), 10–15 мм — у 29 (29,0%), понад 15 мм — у 7 (7,0%) пацієнтів. У групі Iб конкременти правої нирки діагностовано в 32 (54,24%), лівої — у 27 (45,76%) пацієнтів. Конкременти розподілено за розмірами таким чином: у межах 4–10 мм — у 26 пацієнтів (44,07%), 10–15 мм — у 31 (52,54%), >15 мм — у 2 (3,39%) пацієнтів.За даними КТ, у групі Iа конкременти щільністю до 500 HU виявлено в 17 (17,0%), 500–1000 HU — у 39 (39,0%), 1000–1500 HU — у 44 (44,0%) осіб. У пацієнтів групи Iб щільність конкрементів варіювала: до 500 HU виявлено в 11 (18,64%), 500–1000 HU — у 19 (32,20%), 1000–1500 HU — у 29 (49,15%) хворих. Серед 44 пацієнтів групи Iа, у яких діагностовано конкременти щільністю 1000–1500 HU, у 15 (34,1%) їх щільність була в межах 1100 HU. Мінімальна щільність конкрементів у досліджуваних пацієнтів становила 374 HU, максимальна — 1486 HU. Варто зазначити, що серед 29 пацієнтів групи Iб, у яких діагностовано конкременти щільністю 1000–1500 HU, у 10 (34,48%) вона була в межах 1100 HU. Мінімальна щільність конкрементів становила 357 HU, а максимальна — 1439 HU.

За класифікацією ASA із загальної кількості пацієнтів групи Iа (n=100) 47 хворих віднесено до класу ризиків ускладнення ASA III (середній ризик) і 53 пацієнтів — до класу ризиків ускладнення ASA IV (високий ризик). Із 59 пацієнтів групи Iб 23 пацієнтів віднесено до класу ризиків ускладнення ASA III (середній ризик) і 36 пацієнтів до класу ризиків ускладнення ASA IV (високий ризик).

У пацієнтів групи Iа з конкрементами нирки розмірами 4–10 мм повної фрагментації каменя досягнуто після 1-го сеансу ЕУХЛ (50 (78,1%) пацієнтів). Зазначимо, що щільність конкрементів у 46 із 50 пацієнтів не перевищувала 1100 HU. 2-й сеанс був необхідний ще 10 (15,6%) пацієнтам. 3-го сеансу потребували лише 4 (6,3%) особи. Загальна кількість сеансів у цій групі становила 82, що в середньому становить 1,28±0,57 на одного пацієнта.

Ефективність ЕУХЛ у пацієнтів групи Iа з конкрементами розміром 10–15 мм була нижчою, ніж у випадку конкрементів розміром 4–10 мм. При проведенні процедури на конкрементах розміром 10–15 мм повний ефект після 1-го сеансу ЕУХЛ досягнуто у 18 (62,1%) пацієнтів, при цьому щільність конкрементів не перевищувала 1100 HU у 16 з 18 пацієнтів. Після 2-го сеансу одужали 7 (24,1%), після 3-го — 4 (13,8%) пацієнти. Усього в цій групі виконано 44 сеанси, що в середньому становить 1,52±0,72 на одного пацієнта.

У пацієнтів групи Iа з великими конкрементами нирки, розміром ≥15 мм, відмічено найнижчу ефективність ЕУХЛ. Після 1-го сеансу задовільної фрагментації досягнуто лише в 1 (14,3%) пацієнта, щільність конкременту не перевищувала 1100 HU. Після 2-го сеансу одужання настало у 2 (28,6%) пацієнтів, а після 3-го — у 4 (57,1%) осіб. Загальна кількість сеансів у цій групі становила 17, що відповідає середньому 2,43±0,73 на 1 пацієнта.

Загальна кількість сеансів ЕУХЛ у групі Iа становила 143. Згідно з вищезазначеними даними, після останнього сеансу ЕУХЛ досягнуто задовільної фрагментації конкременту й повного виведення його уламків у 100 (100%) пацієнтів. Однак лише у 69 (69%) пацієнтів задовільної фрагментації досягнуто після 1-го сеансу ЕУХЛ. Варто зазначити, що серед цих пацієнтів у 65 осіб щільність конкременту була в межах 1100 HU. Інші випадки (31 (31,0%)) потребували додаткового проведення сеансів ЕУХЛ, оскільки первинну фрагментацію розцінено як незадовільну, й виникла необхідність у проведенні додаткового впливу в зоні залишкових фрагментів або за доріжкою каменів, що сформувалася у ранній післяопераційний період.

У більшості пацієнтів групи Iб (21 (80,77%)) із конкрементами розміром 4–10 мм досягнуто задовільної фрагментації конкрементів після 1-го сеансу ЕУХЛ. Варто зазначити, що щільність конкрементів у 18 з 21 пацієнта не перевищувала 1100 HU. 2-й сеанс був необхідний 4 (15,38%) пацієнтам, а 3-го потребувала лише 1 (3,85%) особа. Однак таке ускладнення, як субкапсулярна гематома нирки, виникло під час 2-го та 3-го сеансів. У 1 пацієнта, якому проводили 2-й сеанс ЕУХЛ, субкапсулярна гематома виникла після задовільної фрагментації залишкового конкременту, що не потребувала додаткового хірургічного лікування. У пацієнта, якому проведено 3-й сеанс ЕУХЛ, виникло ускладнення (субкапсулярна гематома нирки), однак фрагментація не була задовільною. Цей випадок потребував додаткового хірургічного лікування — ендо­скопічного стентування сечоводу.

Загалом у 25 (96,15%) пацієнтів групи Iб результат лікування розцінено як задовільний, попри 1 випадок розвитку ускладнення. У 1 (3,85%) пацієнта результат лікування розцінено як незадовільний, що потребувало додаткового ендоскопічного втручання. Загалом у цій групі проведено 32 сеанси ЕУХЛ, що в середньому становить 1,23±0,50 на пацієнта.

У більшості з 19 (61,3%) пацієнтів із конкрементами розміром 10–15 мм групи Iб досягнуто задовільної фрагментації конкрементів після 1-го сеансу ЕУХЛ. Варто зазначити, що щільність конкрементів у 15 із 19 пацієнтів не перевищувала 1100 HU. Однак 7 (22,6%) пацієнтів потребували 2-го сеансу, а ще 5 (16,1%) — 3-го. Ускладнення, такі як субкапсулярна гематома нирки, виявлено вже після 1-го сеансу ЕУХЛ в 1 (3,23%) пацієнта, однак, враховуючи задовільну фрагментацію конкременту, додаткового хірургічного лікування це не потребувало. Після 2-го сеансу ЕУХЛ гематому нирки діагностовано у 2 (6,45%) пацієнтів. У 1 пацієнта після розвитку ускладнень фрагментацію розцінено як незадовільну, що потребувало додаткового хірургічного лікування — ендоскопічного стентування сечоводу. У 2 пацієнтів після 3-го сенсу ЕУХЛ діагностовано гематому нирки, однак додаткове хірургічне лікування не проводили. Загалом із 31 пацієнта з каменями розміром 10–15 мм у 30 за результатами лікування досягнуто задовільної фрагментації попри ускладнення. У 1 пацієнта результати лікування розцінено як незадовільні, що потребувало додаткового хірургічного лікування. Усього в цій групі проведено 48 сеансів ЕУХЛ, що в середньому становить 1,55±0,76 на пацієнта.

У групі Iб усі пацієнти з конкрементами, розмір яких перевищував 15 мм, потребували 3 сеансів ЕУХЛ. Варто зазначити, що в 1 (50%) пацієнта діагностовано гематому нирки. Враховуючи, що задовільної фрагментації не досягнуто, йому проведено ендоскопічне стентування нирки. Загалом у цій підгрупі проведено 6 сеансів ЕУХЛ, що в середньому становить 3,00±0,00 процедури на пацієнта.

Загальна кількість сеансів ЕУХЛ у групі пацієнтів Iб становила 86. Після 1-го сеансу ЕУХЛ досягнуто задовільної фрагментації конкременту й повного виведення його уламків у 40 (67,80%) хворих. Серед пацієнтів, яким проведено лише 1 сеанс ЕУХЛ, конкременти щільністю до 1100 HU виявлено у 35 (87,5%) хворих. Інші ж 19 (32,20%) випадків потребували додаткового проведення сеансів ЕУХЛ, оскільки початкова фрагментація виявилася недостатньою та потребувала проведення сеансу для обробки залишкових фрагментів або вздовж доріжки каменів. При повторних сеансах ЕУХЛ у 4 (6,78%) пацієнтів результати лікування розцінено як незадовільні, оскільки виникли ускладнення, такі як субкапсулярна гематома нирки та відсутність задовільної фрагментації конкрементів, які потребували припинення літотрипсії та додаткового хірургічного лікування — стентування нирки.

Гематурію в 1-шу добу після літотрипсії розцінювали не як ускладнення, а як предиктор правильності наведення на конкремент під час ЕУХЛ. Загалом за період лікування гематурію діагностовано у 82 (82,0%) пацієнтів групи Iа. Із них вона тривала лише 1-шу добу після проведення сеансу ЕУХЛ у 39 (47,56%), 2–3 доби — у 30 (36,6%), >3 діб — у 13 (13,0%) пацієнтів.

У пацієнтів групи Iб загалом за період лікування гематурію діагностовано в 51 (87%) особи. У 11 (21,57%) пацієнтів вона тривала лише 1-шу добу після ЕУХЛ. У 27 (52,94%) хворих тривалість гематурії становила 1–3 доби, у 13 (25,49%) — >3 діб.

Попри те що загальний показник розвитку гематурії в пацієнтів двох груп становив лише 5,0%, встановлено, що в групі хворих із низьким ризиком ТЕУ майже в половині випадків гематурія мала форму предиктора правильності наведення на конкремент, в групі Iб цей показник був у 2,2 раза нижчий. Таким чином, більша тривалість і тяжкість гематурії після ЕУХЛ є характерним ускладненням процедури у пацієнтів із високим ризиком розвитку ТЕУ.

Гематому нирки розмірами <2 см та субкапсулярним розташуванням діагностовано після ЕУХЛ у 4 пацієнтів (4,0%) групи Iа. Зокрема у пацієнтів із конкрементами розміром 4–10 мм гематома не фіксувалася (таблиця). Гематому нирки виявили у 8 (13,56%) пацієнтів групи Iб, яким проводили ЕУХЛ. У пацієнтів із конкрементами 4–10 мм гематому нирки відмічали у 2 (7,69%) випадках як після 2-го, так і 3-го сенсів ЕУХЛ.

Таблиця. Виникнення гематоми нирки залежно від розміру конкременту та сеансу ЕУХЛ у пацієнтів груп Iа та Iб

Такий тип ускладнення діагностовано в пацієнтів групи Iа під час повторного ЕУХЛ за залишковими фрагментами конкрементів. Додаткового хірургічного лікування не проводили. Серед хворих, у яких розміри конкрементів знаходилися в межах 10–15 мм, гематому зафіксовано у 2 (6,9%) пацієнтів (потребували проведення 3 сеансів ЕУХЛ). У групі з конкрементами розміром ≥15 мм гематому нирки виявлено у 2 (28,57%) пацієнтів: один з них потребував 2, інший — 3 сеансів ЕУХЛ. Зазначимо, що у 100% випадків гематому нирки діагностовано після сеансу ЕУХЛ нижньої групи ниркових чашечок.

У пацієнтів групи Iб із конкрементами 10–15 мм частота виникнення ускладнення, такого як гематома нирки, була вищою, її діагностовано в 5 (16,13%) випадках під час 1-го, 2-го та 3-го сеансів ЕУХЛ. У пацієнтів групи Iб із каменями ≥15 мм гематому нирки діагностовано в 1 (50,0%) випадку після 3-го сеансу ЕУХЛ. Зазначимо, що 6 (75,0%) випадків гематом нирки діагностовано під час ЕУХЛ нижньої групи ниркових чашечок, 2 (25,0%) — при ЕУХЛ ниркової миски.

Кінцеву ефективність лікування пацієнтів із нефролітіазом та високим або низьким ризиком розвитку ТЕУ за допомогою методу ЕУХЛ проводили за шкалою SFR. Результати порівняльного аналізу ефективності проведеного лікування у двох групах пацієнтів наведено на рисунку.

Рисунок. Ефективність методики ЕУХЛ в процесі лікування нефролітіазу у пацієнтів з низьким (Iа) та високим (Iб) ризиком розвитку ТЕУ за шкалою SFR, %

Загальна тривалість госпіталізації як показник успішності лікування нефролітіазу за допомогою ЕУХЛ була майже на 1 добу меншою в групі пацієнтів із низьким ризиком ТЕУ — 7,13±1,94 і 8,4±2,1 відповідно.

Таким чином, проведений аналіз отриманих результатів клінічного дослідження дав змогу дійти висновку, що ЕУХЛ — метод вибору при каменях будь-якої локалізації (крім нижньої групи ниркових чашечок), розмірами 4–10 мм та щільністю до 1100 HU. Якщо камінь розміром >1 см чи його щільність >1100 HU або він розташований у нижній групі ниркових чашечок, для уникнення ускладнень процедури у вигляді макрогематурії або гематоми нирок рекомендованим є інший, хірургічний, метод лікування нефролітіазу — перкутанна нефролітотрипсія.

Обговорення

Сучасні медико-біологічні дослідження акцентують увагу на необхідності інтегрованого підходу до здоров’я людини [13]. Це перше дослідження, у якому встановлено зв’язок між характеристиками каменів і двома різними результатами лікування, які помітно відрізняються з раніше отриманими даними.

У ретроспективному дослідженні за участю 260 пацієнтів із каменями нирок також виявлено цю кореляцію [14]. Проте в цьому дослідженні успіх лікування визначали як SFR <70,0% через 12 тиж, а не лише як фрагментацію каменя. За даними J. Alic та співавторів (2022) [11], камені, розташовані в нижньому полюсі нирки, при лікуванні за допомогою ЕУХЛ мають тенденцію залишати фрагменти, які потребують додаткового лікування у 25–95% випадків порівняно з показником <80,0% у нашому дослідженні. Так, доведено, що розвиток таких ускладнень ЕУХЛ, як гематома нирки у 83,3% (10 пацієнтів) випадків відмічено в пацієнтів із локалізацією конкрементів у нижній групі ниркових чашечок, і лише в 16,7% (2 пацієнти) випадків виникнення цього ускладнення зафіксовано при розміщенні каменів у нирковій мисці. Усі випадки розвитку гематоми нирки потребували додаткового лікування — повторних сеансів ЕУХЛ або навіть хірургічного втручання.

Другий результат, визначений у нашій роботі, — частота повторного лікування, ймовірно, є ще більш важливим фактором для його вибору.

Аналіз наших результатів свідчить, що 50,0% пацієнтів групи Iа та 19,23% хворих групи Iб, попри невеликі розміри та щільність конкрементів (4–10 мм, до 1000 HU) та достатньо успішну фрагментацію після 1-го сеансу ЕУХЛ, потребували проведення додаткових сеансів (1 або 2) цієї процедури. Визначення повторного лікування відрізняється в різних дослідженнях. Загальний успіх ЕУХЛ у нашому дослідженні зростає з 63 до 83,5%, якщо повторні втручання, такі як додаткові сеанси ЕУХЛ, враховувати як частину успішного лікування. Існує тенденція до вищого показника в дослідженнях, які вважають лікування успішним, коли воно охоплює від 1 до 3 сеансів ЕУХЛ, як показано в роботах В. Oliveira (2024) [12] та J. Rassweiler та спів­авторів (2020) [8].

Наші результати вказують на те, що максимальний розмір каменів, виміряний на КТ, може передбачити необхідність повторного лікування, що узгоджується з більшістю літературних джерел [7, 9, 12, 15].

Таким чином, показано, що контрастна КТ є загальновизнаним методом візуалізації для характеристики СКХ. Інформацію, отриману за допомогою цього методу, а саме щільність, розмір і локалізація каменів, докладно вивчено в дослідженнях [8, 9, 11, 12] і пов’язано з ефективністю ЕУХЛ. Такі самі висновки отримано і в межах власного дослідження.

Обмеженням цього дослідження була відсутність моніторингу рівня лактатдегідрогенази та оцінки ступеня гіперферментації, які можуть виникати на фоні використання ЕУХЛ. Так, встановлено, що будь-яка тканинна деструкція супроводжується підвищенням активності лактатдегідрогенази в сироватці крові, а ступінь гіперферментації залежить від глибини й поширеності запального процесу [16]. Ці біохімічні показники гомеостазу організму в перспективі можуть бути використані як предиктори розвитку ускладнень ЕУХЛ.

Отримані результати допоможуть стандартизувати підходи до методу вибору лікування пацієнтів із нефролітіазом.

Висновки

Доведено, що факторами ризику розвитку гематоми нирки та необхідності проведення хірургічного лікування нефролітіазу на фоні використання методики ЕУХЛ є:

1. Високий ризик ТЕУ. У групі пацієнтів із високим ризиком ТЕУ (Iб) гематому нирки діагностовано у 2 рази частіше, ніж у групі пацієнтів Iа — 8 та 4 клінічні випадки відповідно.

2. Розмір конкрементів ≥10 мм. Сумарно у двох групах пацієнтів (Iа+Iб) гематома нирки розвивалась у 5 разів частіше за розмірів конкрементів ≥10 мм порівняно з підгрупою хворих із розмірами ниркових каменів 4–10 мм, 10 та 2 клінічних випадки відповідно.

3. Кількість сеансів ЕУХЛ. Ризик розвитку гематоми нирки взаємопропорційно підвищується з проведенням повторних сеансів процедури з подрібнення конкрементів. Так, під час 3-го сеансу процедури це ускладнення виникало в 1,75 раза частіше, ніж на фоні 1-го й 2-го сеансів, а також у 7 разів частіше, ніж на фоні одноразової процедури ЕУХЛ.

4. Локалізація конкрементів у нижній нирковій чашечці. У 10 (83,3%) з 12 (100,0%) випадків розвитку ускладнень ЕУХЛ у вигляді гематоми нирки конкременти розташовувалися в нижній групі ниркових чашечок.

Проведений аналіз отриманих результатів клінічного дослідження дав можливість дійти висновку, що ЕУХЛ — метод вибору при каменях будь-якої локалізації (крім нижньої групи ниркових чашечок) розмірами 4–10 мм, та щільності до 1100 HU.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 01.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 04.03.2025