Вступ
Дотепер недостатньо вивчені та проаналізовані нейровізуалізаційні зміни головного мозку та лікворних шляхів у осіб, які перенесли повторні легкі черепно-мозкові травми (ЧМТ). Для виявлення змін, що виникають після отриманих ЧМТ як у гострий, так і у віддалений період, найчастіше використовують методи нейровізуалізації, зокрема комп’ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) [1, 2]. МРТ є більш чутливим, ніж КТ, методом візуалізації стану лікворних шляхів, вогнищевих уражень речовини головного мозку з можливістю об’єктивізації структурних змін [3]. Найбільш типовими знахідками на МРТ головного мозку при повторних легких ЧМТ є атрофічні зміни мозкової речовини, наявність та розширення порожнини прозорої перегородки (ППП), вогнищеві ураження субкортикальної та перивентрикулярної білої речовини за типом гліозу [4, 5]. Однак існує мало систематизованих досліджень, які змогли б довести, що має місце виражена кореляція між повторними ЧМТ і передбачуваними змінами при нейровізуалізаційних дослідженнях [6, 7].
Мета: визначити особливості МРТ-змін у пацієнтів з перенесеними повторними легкими ЧМТ.
Об’єкт і методи дослідження
Дослідження проводили протягом 2020–2024 рр. в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова НАМН України» у осіб, які перенесли в анамнезі повторні легкі ЧМТ. Загальна кількість обстежених становила 174 особи, серед них чоловіків — 138 (79,31%), жінок — 36 (20,69%). Вік осіб, які перенесли повторні ЧМТ, становив 17–60 років, у середньому 33,17±2,39 року. За віком пацієнтів розподілили на три вікові групи за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я: юнацький вік (17–24 роки) — 80 (40,20%), молодий вік (25–44 роки) — 78 (39,20%), середній вік (45–60 років) — 41 (20,60%) особа. Кількість повторних ЧМТ в одного пацієнта становила 2–5. Усіх пацієнтів обстежено у віддалений період ЧМТ.
Критерії залучення в дослідження: вік 17–60 років, наявність в анамнезі перенесених повторних легких ЧМТ (струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня), достатній для участі в дослідженні освітній рівень, інформована добровільна згода на участь у дослідженні.
Критерії виключення: вік <17 років і >60 років, наявність соматичної та психічної патології, хронічних захворювань нервової системи, ознак гострого запалення, ревматичних і аутоімунних захворювань, відмова пацієнта від участі в дослідженні.
Контрольну групу становили 30 осіб віком 18–50 років (середній вік 33,11±3,09 року) без перенесених ЧМТ в анамнезі.
МРТ головного мозку проводили на апараті «Intera 1,5 Tl» («Philips», Нідерланди) з індукцією магнітного поля відповідно 1,5 Тл. Протокол МРТ-обстеження включав стандартні послідовності та послідовності, що дозволяють отримати додаткову інформацію при візуалізації складних анатомічних ділянок (мосто-мозочковий кут, орбітальні структури, селярна зона, шишкоподібна залоза): Т1-зважені зображення (ЗЗ), Т2 ЗЗ, 3DТ2-DRIVE-послідовність з високим ступенем роздільної здатності (T2 weighted turbo spin echo sequence) в протоколі T2W VISTA у «Philips», Т2 STIR та Т1 STIR-послідовності з пригніченням сигналу від жирової тканини (T1, Т2 weighted inversion recovery based sequence with fat suppression), протоколи Т2 FLAIR (T2 weighted fluid attenuated inversion recovery) та TIRM (turbo inversion recovery magnitude) з пригніченням МР-сигналу від вільної рідини. МРТ виконували без парамагнітного контрастування. Товщина зрізів становила 1–3 мм. Серії МР-томограм виконували в аксилярній, сагітальній та фронтальній проєкціях.
При проведенні МРТ вивчали наявність структурних змін головного мозку, вогнищ зміненого МР-сигналу, ознаки порушення ліквороциркуляції, зміни з боку лікворних шляхів та підпавутинних просторів (ПП), їхні поширеність та вираженість. Також вимірювали індекс серединних структур (ІСС), ширину переднього рогу бокового шлуночка (БШ) на рівні отвору Монро, ширину III шлуночка, за наявності — ширину ППП. У нормі ІСС становить >4, ширина переднього рогу БШ <12 мм (на рівні отвору Монро) у дорослих осіб віком <40 років, ширина III шлуночка <7 мм у дорослих осіб віком <60 років. Якщо різниця в показниках ширини передніх рогів БШ на рівні отвору Монро становила >2 мм, вважали, що має місце асиметрія БШ; якщо ширина ППП становила >2 мм, вважали, що має місце розширення ППП.
Для обробки і статистичного аналізу результатів дослідження використовували статистичну програму «SPSS 17.0 for Windows». Розраховували середнє арифметичне значення, стандартне відхилення, стандартну похибку середньої арифметичної величини, 95% довірчий інтервал. Порівняння середніх значень змінних проводили з використанням t-критерію Стьюдента або U-критерію Манна — Уїтні залежно від їхньої відповідності розподілу Гауса. Нульову гіпотезу (про відсутність відмінностей між змінними) відкидали при р<0,05.
Результати та їх обговорення
Згідно з результатами проведеного нейровізуалізаційного дослідження головного мозку та лікворних шляхів для осіб з перенесеними повторними легкими ЧМТ характерним було достовірне (p<0,01) збільшення ширини БШ з двох боків, ширини III шлуночка, ширини ППП порівняно з контрольною групою (табл. 1). Показник ІСС в осіб з повторними легкими ЧМТ був нижчим, ніж у контрольній групі.
Таблиця 1. Розміри шлуночкової системи у осіб з повторними легкими ЧМТ залежно від статі
| Розміри шлуночкової системи, мм | Групи | |||
|---|---|---|---|---|
| Основна група (n=174) | Чоловіки (n=138) | Жінки (n=36) | Контрольна група (n=30) | |
| ІСС | 4,79±0,06 | 4,80±0,07 | 4,79±0,11 | 5,05±0,16 |
| Ширина БШ справа | 5,76±0,11** | 5,91±0,12# | 5,20±0,26 | 4,50±0,21 |
| Ширина БШ зліва | 5,69±0,12** | 5,78±0,13 | 5,34±0,29 | 4,48±0,21 |
| Ширина III шлуночка | 4,32±0,10** | 4,50±0,11## | 3,65±0,15 | 3,66±0,12 |
| Ширина ППП | 1,96±0,14** | 2,17±0,17## | 1,17±0,16 | 1,07±0,15 |
Характеризуючи гендерні особливості розмірів шлуночкової системи, можна відзначити, що відмічено достовірне збільшення ширини правого БШ (p<0,05), III шлуночка (p<0,01) та ППП (p<0,01) у чоловіків порівняно з жінками. Ширина лівого БШ у чоловіків також перевищувала показники жінок, однак ця різниця не була статистично достовірною. Не виявлено достовірної різниці в показниках ІСС за статевими ознаками. Встановлено зворотний кореляційний зв’язок між шириною правого БШ, III шлуночка, ППП та статтю відповідно (r=–0,29; p<0,05), (r=–0,36; p<0,01) та (r=–0,32; p<0,01).
Звертає на себе увагу збільшення ширини БШ з двох боків, III шлуночка та ППП з віком; відзначено зниження показників ІСС зі збільшенням віку (табл. 2). Позитивний кореляційний зв’язок виявлено між шириною III шлуночка, ППП і віком відповідно (r=0,36; p<0,01) та (r=0,30; p<0,05), зворотний кореляційний зв’язок — між ІСС та віком (r=–0,25; p<0,05).
Таблиця 2. Розміри шлуночкової системи у осіб з повторними легкими ЧМТ залежно від віку
| Розміри шлуночкової системи, мм | Групи | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Основна група (n=174) | 17–24 роки (n=66) | 25–44 роки (n=67) | 45–60 років (n=41) | Контрольна група (n=30) | |
| ІСС | 4,79±0,06 | 4,88±0,10 | 4,83±0,09 | 4,60±0,11 | 5,05±0,16 |
| Ширина БШ справа | 5,76±0,11** | 5,71±0,18 | 5,74±0,19 | 5,87±0,23 | 4,50±0,21 |
| Ширина БШ зліва | 5,69±0,12** | 5,63±0,21 | 5,64±0,19 | 5,85±0,21 | 4,48±0,21 |
| Ширина III шлуночка | 4,32±0,10** | 4,10±0,14 | 4,27±0,15 | 4,76±0,26 | 3,66±0,12 |
| Ширина ППП | 1,96±0,14** | 1,74±0,14 | 1,90±0,23 | 2,42±0,40 | 1,07±0,15 |
Зміни за даними МРТ головного мозку у представників основної групи відмічені як з боку лікворних шляхів, так і мозкової речовини. Можна відмітити, що асиметрія БШ (рис. 1), арахноїдальна кіста (рис. 2), кіста шишкоподібної залози (рис. 3), вогнища (субкортикально, перивентрикулярно, мозочка) (рис. 4, 5) відмічені тільки в осіб, які перенесли повторні легкі ЧМТ (табл. 3).
Таблиця 3. Зміни за даними МРТ головного мозку у осіб з повторними легкими ЧМТ залежно від статі
| Зміни за даними МРТ | Основна група (n=174) | Чоловіки (n=138) | Жінки (n=36) | Контрольна група (n=30) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | |
| Асиметрія БШ | 16 | 9,20 | 13 | 9,42 | 3 | 8,33 | – | – |
| Розширення ППП | 54 | 31,03** | 48 | 34,78# | 6 | 16,67 | 2 | 6,67 |
| Дифузне розширення ПП | 15 | 8,62 | 11 | 7,97 | 4 | 11,11 | 1 | 3,33 |
| Конвекситальне розширення ПП | 38 | 21,84* | 29 | 21,01 | 9 | 25,00 | 1 | 3,33 |
| Кіста арахноїдальна | 7 | 4,02 | 7 | 5,07 | – | – | – | – |
| Кіста шишкоподібної залози | 5 | 2,87 | 2 | 1,45# | 3 | 8,33 | – | – |
| Вогнища субкортикально | 3 | 1,72 | 2 | 1,45 | 1 | 2,78 | – | – |
| Вогнища перивентрикулярно | 4 | 2,30 | 4 | 2,90 | – | – | – | – |
| Вогнище мозочка | 1 | 0,57 | 1 | 0,72 | – | – | – | – |
| Норма | 75 | 43,10 | 57 | 41,30 | 18 | 50,00 | 26 | 86,67 |
Відзначали достовірно вищу частоту розширення ППП (p<0,01), конвекситальних ПП (p<0,05) у представників основної групи порівняно з контрольною групою. У групі осіб, які перенесли повторні легкі ЧМТ, порівняно з групою контролю домінувало також дифузне розширення ПП, однак це твердження не є статистично достовірним. Нормальна МРТ-картина головного мозку у представників основної групи відмічена в 43,10% випадків, в той час як у групі контролю — в 86,67%. Клінічні приклади МРТ головного мозку осіб з перенесеними повторними легкими ЧМТ з розширенням ППП, конвекситального та дифузного розширення ПП представлені на рис. 6–8.
Аналізуючи зміни за даними МРТ головного мозку за гендерними особливостями (див. табл. 3), можна дійти висновку, що нормальну МРТ-картину частіше відмічали у жінок (50,00%) порівняно з чоловіками (41,30%).
У чоловіків достовірно частіше (p<0,05) порівняно з жінками відзначали розширення ППП. Зворотний кореляційний зв’язок зафіксовано при аналізі частоти розширення ППП та статі (r=–0,26; p<0,05).
Домінування асиметрії БШ виявлено у чоловіків, однак це твердження не є достовірним; тільки у чоловіків відмічали арахноїдальну кісту, вогнища перивентрикулярно та вогнище мозочка. Відзначали достовірно більшу (p<0,05) частоту кіст шишкоподібної залози у жінок порівняно з чоловіками. Встановлено прямий кореляційний зв’язок між частотою виявлення кіст шишкоподібної залози та статтю (r=0,27; p<0,05).
У жінок порівняно з чоловіками частіше відмічали конвекситальне та дифузне розширення ПП, субкортикальне вогнище. Нормальна МРТ-картина головного мозку частіше відмічалася в наймолодшій віковій групі (17–24 роки) (табл. 4). Зі збільшенням вікової категорії зростає частка наявності перивентрикулярних вогнищ. Так, якщо у віці 17–24 років перивентрикулярні вогнища не відмічали, то у віці 25–44 років їх діагностовано у 1,49%, а у віці >45–60 років — 7,32%, згідно з χ2-тестом p=0,042. Виявлено підвищення частоти розширення ППП, арахноїдальних кіст, вогнищ субкортикально зі збільшенням вікової категорії. Відмічено зниження частоти виявлення асиметрії БШ зі збільшенням віку. Вогнище мозочка зафіксовано тільки у віковій групі 45–60 років.
Таблиця 4. Зміни, за даними МРТ головного мозку у осіб, які перенесли повторні легкі ЧМТ, залежно від віку
| Зміни за даними МРТ | Основна група (n=174) | 17–24 роки (n=66) | 25–44 роки (n=67) | 45–60 років (n=41) | Контрольна група (n=30) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | Абсолютний показник | % | |
| Асиметрія БШ | 16 | 9,20 | 8 | 12,12 | 7 | 10,45 | 1 | 2,44 | – | – |
| Розширення ППП | 54 | 31,03** | 15 | 22,73 | 23 | 34,33 | 16 | 39,02 | 2 | 6,67 |
| Дифузне розширення ПП | 15 | 8,62 | 4 | 6,06 | 7 | 10,45 | 4 | 9,76 | 1 | 3,33 |
| Конвекситальне розширення ПП | 38 | 21,84 * | 16 | 24,24 | 13 | 19,40 | 9 | 21,96 | 1 | 3,33 |
| Кіста арахноїдальна | 7 | 4,02 | 1 | 1,52 | 3 | 4,48 | 3 | 7,32 | – | – |
| Кіста шишкоподібної залози | 5 | 2,87 | 3 | 4,55 | 2 | 2,99 | – | – | – | – |
| Вогнища субкортикально | 3 | 1,72 | – | – | 1 | 1,49 | 2 | 4,88 | – | – |
| Вогнища перивентрикулярно | 4 | 2,30 | – | – | 1 | 1,49 | 3 | 7,32 | – | – |
| Вогнище мозочка | 1 | 0,57 | – | – | – | – | 1 | 2,44 | – | – |
| Норма | 75 | 43,10 | 32 | 48,48 | 26 | 38,81 | 17 | 41,46 | 26 | 86,67 |
Прямий кореляційний зв’язок виявлено між частотою субкортикальних, перивентрикулярних вогнищ, розширенням ППП та віковими групами (r=0,31; p<0,01), (r=0,28; p<0,05), (r=0,28; p<0,05) відповідно.
Проведення МРТ-дослідження є доцільним для виключення вже існуючих змін з боку головного мозку, ці дані стануть основою для порівняння в майбутньому. Актуальним залишається диференційна діагностика на основі МРТ-досліджень дисциркуляторної та посттравматичної енцефалопатії, зокрема в осіб, які перенесли повторні ЧМТ. Розпізнавання генезу енцефалопатії дозволяє оптимізувати процес відновного лікування, скоротити терміни тимчасової непрацездатності та знизити частоту інвалідизації [8]. Для пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією найбільш характерними є множинні мікровогнищеві ураження білої речовини, феномен лейкоареоза, виражені двобічні атрофічні зміни і розширення просторів Вірхова — Робіна [9]. У пацієнтів із посттравматичною патологією головного мозку виявляють локальне розширення субарахноїдального простору в лобних ділянках головного мозку, однобічне розширення БШ, кістозні зміни в оболонках головного мозку [10]. Питання про певні диференційно-діагностичні критерії енцефалопатій різного генезу поки залишається відкритим. Незважаючи на впровадження в клінічну практику методів нейровізуалізації, діагностика та диференційна діагностика цих станів усе ще надзвичайно складна.
У осіб, які перенесли в анамнезі повторні легкі ЧМТ, за даними МРТ відмічають зміни з боку головного мозку та лікворних шляхів, що потребує подальшого спостереження. Особам з перенесеними ЧМТ необхідно проводити комплексне обстеження із застосуванням клініко-неврологічних, нейропсихологічних, нейрофізіологічних і нейровізуалізаційних методів, що дасть можливість вчасно діагностувати порушення з боку головного мозку і провести необхідні лікувально-профілактичні заходи з метою попередження віддалених наслідків ЧМТ.
Висновок
Сучасні методи нейровізуалізації дають змогу прижиттєво визначити структурні зміни з боку головного мозку та лікворних шляхів. У осіб, які перенесли повторні легкі ЧМТ, відзначено достовірне збільшення ширини БШ з двох боків, III шлуночка та ППП, причому ці зміни більш виражені у чоловіків. Асиметрія БШ, кісти арахноїдальні та шишкоподібної залози, вогнища субкортикально, перивентрикулярно та мозочка виявлені тільки у пацієнтів основної групи. МРТ-картину головного мозку без змін частіше відмічали у жінок та у наймолодшій віковій групі (17–24 роки).
Список літературної літератури
|
Відомості про автора:
Муравська Олександра Миколаївна — асистентка кафедри неврології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. |
Information about the author:
Muravska Oleksandra M. — Assistant Professor of the Department of Neurology of the Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine. |
Надійшла до редакції/Received: 21.02.2025
Прийнято до друку/Accepted: 28.02.2025
