Открыл работу конференции профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», представивший вниманию слушателей доклад «Актуальные вопросы эндокринологической службы в курируемых Институтом областях как отражение общих тенденций в целом в Украине». Он рассказал о состоянии оказания эндокринологической помощи и работе службы в 9 курируемых областях (Донецкая, Днепровская, Запорожская, Кировоградская, Луганская, Николаевская, Сумская, Херсонская, Харьковская). Так, в структуре общей эндокринологической заболеваемости лидирующее место занимает патология щитовидной железы (ЩЖ) — 41%, сахарный диабет (СД) — 39%, ожирение — 17%; другая эндокринная патология, включая орфанные заболевания, составляет 3%. Распространенность СД превышает среднеукраинский показатель, отмечено увеличение количества случаев впервые зарегистрированных узловых форм зоба и рака ЩЖ.
Результат анализа отчетов главных внештатных эндокринологов областей за 2015 г. свидетельствует о том, что достигнуто определенное повышение качества и результативности оказания специализированной помощи населению. В то же время остается ряд нерешенных проблем. В частности, отсутствие в Украине юридически регламентированных общегосударственных стандартов лечения заболеваний эндокринных органов — необходимой составляющей внедрения практики страховой медицины, недостаточность кадрового обеспечения первичного и вторичного звена здравоохранения квалифицированными специалистами, подготовленными в соответствии с современными условиями информационного обеспечения, международных стандартов и протоколов. Проблемой остается также то, что хирургические вмешательства на ЩЖ не всегда проводят в специализированных хирургических отделениях, часто это проходит в хирургических учреждениях общего профиля. Отдельно докладчик подчеркнул необходимость более широкого охвата хирургическим лечением такой онконастороженной патологии, как узловой зоб. С учетом заболеваемости и ежегодного прогрессивного увеличения этих тиреопатий данная проблема становится национальной.
По мнению докладчика, перспективами развития эндокринологической службы является создание условий для ее профилактической направленности, а именно — разработка региональных программ профилактики и раннего выявления эндокринной патологии, которые регламентировали бы проведение образовательной работы среди населения о распространении эндокринной патологии, сотрудничество специалистов-эндокринологов с врачами первичного звена и представителями общественных объединений.
Алексей Каминский, заведующий отделом радиационной эндокринологии ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», поделился опытом диагностики и профилактики заболеваний ЩЖ, в структуре которых преобладают узловой зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетоксический зоб, гипо- и гипертиреоз, рак ЩЖ. Он отметил, что высокая распростраенность патологии ЩЖ в Украине связана с аварией на ЧАЭС, а также проживанием большого количества людей на йододефицитных территориях.
Расстройства, связанные с дефицитом йода, захватывают все периоды жизни человека. Недостаточное поступление йода в организм женщины в период беременности может быть причиной самопроизвольного аборта, мертворождения, врожденных аномалий, эндемического кретинизма. У детей и взрослых недостаток йода может приводить к развитию ряда эндокринопатий (эндемический зоб, гипо- и гипертиреоз и др.), нарушению умственного развития, снижению когнитивной функции и интеллекта.
При легком йодном дефиците отмечают снижение успеваемости и обучаемости, уровня IQ, когнитивный диссонанс, узловой зоб, гипертиреоз, при умеренном — субклинический гипертиреоз; диффузный и узловой зоб являются наиболее очевидными проявлениями йодного дефицита.
А. Каминский обратил внимание на то, что для индивидуального определения йодной недостаточности нецелесообразно использование такого показателя, как йодурия, поскольку он не является информативным. Рекомендовано определять уровень тиреоглобулина (ТГ) в плазме крови, являющегося индивидуальным маркером йодного дефицита. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, при уровне ТГ <10 нг/мл отмечают нормальное йодное обеспечение, 10–20 нг/мл — легкий, 20–40 нг/мл — средний, >40 нг/мл — тяжелый йодный дефицит.
Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association — ATA), пациенты с доброкачественными, твердыми и преимущественно твердыми узлами должны потреблять адекватное количество йода. В случае, если предполагается или доказано неадекватное поступление микроэлемента, рекомендованы добавки, содержащие 150 мкг йода.
Профилактика йодного дефицита включает: массовую (потребление йодированной соли, употребление продуктов, богатых йодом, добавление йода в продукты), групповую (добавление препаратов йода всем беременным и кормящим грудью, детям и подросткам) и индивидуальную (дополнительное употребление профилактических препаратов йода) профилактику. Физиологическая суточная потребность в йоде составляет 150 мкг, безопасной является доза <1000 мкг/сут.
Профессор Елена Гречанина, член-корреспондент НАМН Украины, генеральный директор Харьковского специализированного медико-генетического центра, в своем выступлении уделила внимание редкому заболеванию — синдрому множественных эндокринных неоплазий (МЭН) — группы клинически полиморфных и генетически гетерогенных заболеваний, сопровождающихся полигландулярным поражением с высоким риском развития неоплазии (гиперплазии, аденоматоза, карциноматоза) нескольких эндокринных желез. Выделяют такие типы синдромов — МЭН I, IIА (II), IIВ (III) и синдромы смешанного типа. Частота МЭН I составляет от 1:30 до 2–20:100 тыс., МЭН II — 1–10 на 100 тыс. населения. При этом частота МЭН I достигает 0,25% всех аутопсий, и у 2–4% пациентов с первичным гиперпаратиреозом на самом деле отмечают МЭН-синдром.
Е. Гречанина остановилась на классификации МЭН, подчеркнув, что при выявлении сочетанных признаков заболевания врачам-эндокринологам следует немедленно направлять пациентов на обследование в генетический центр, где с помощью современных технологий, мультидисциплинарной команды и эндокринологических знаний можно подтвердить этот диагноз. Только общими усилиями, благодаря слаженной работе специалистов различных областей, можно установить правильный диагноз и начать своевременное лечение.
Профессор Александр Бильченко, заведующий кафедрой терапии и нефрологии, проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказал о кардиоваскулярной безопасности антигипергликемических препаратов. Он напомнил, что метформин является препаратом первого ряда при лечении СД 2-го типа. В ряде исследований показано, что риск смертности и неблагополучных сердечно-сосудистых событий ниже у больных СД 2-го типа, принимающих метформин. В соответствии с последними рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), метформин является препаратом выбора у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), может применяться при любой тяжести данной патологии. Ограничениями к его применению являются скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин и тяжелая печеночная недостаточность.
При применении препаратов сульфонилмочевины отмечают повышение риска сердечно-сосудистых событий и смертности, а также гипогликемии, включая тяжелую. Так, последняя ассоциирована с повышением смертности больных в группе как интенсивного, так и стандартного контроля гликемии в исследовании ACCORD, однако взаимосвязь между гипогликемией, достигнутым уровнем гликозилированного гемоглобина (HbAc1) и интенсивностью терапии не установлена. Взаимосвязь тяжелой гипогликемии и смертности также отмечена в исследовании ADVANCE. Этот класс препаратов, по мнению докладчика, следует с осторожностью применять у пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.
Ингибиторы дипептидилпептидазы (иДПП)-4 продемонстрировали высокий уровень кардиоваскулярной безопасности в отношении снижения сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром). Метаанализ рандомизированных исследований, в котором сравнивали препараты сульфонилмочевины и иДПП-4, показал высокий уровень безопасности последних. В исследовании TECOS отмечен высокий уровень кардиоваскулярной безопасности ситаглиптина, отсутствие повышения риска кардиоваскулярных событий, кардиоваскулярной смертности, снижение риска гипогликемии по сравнению с плацебо. Последние данные свидетельствуют о том, что иДПП- 4 имеют потенциальные преимущества у пациентов с диабетической болезнью почек (ДБП), поскольку при их применении отмечен более низкий риск гипогликемии и они нейтральны в отношении массы тела больных.
Говоря о новом классе препаратов — ингибиторах натрийзависимых котранспортеров глюкозы 2-го типа (иНЗКТГ-2), докладчик обратил внимание на результаты исследования EMPA REG. Эмпаглифлозин снижал госпитализацию по поводу ХСН, но не уменьшал частоту ИМ и инсульта у больных СД, у части из которых диагностирована ХСН. Он может быть рекомендован больным СД 2-го типа для предупреждения развития ХСН. Однако ввиду отсутствия исследований с другими препаратами данной группы, результаты исспытания с эмпаглифлозином нельзя рассматривать как доказанный классовый эффект.
Подводя итоги выступления, А. Бильченко отметил, что снижение сердечно-сосудистых осложнений и смертности зависит от применяемых антигипергликемических препаратов. Ключевым моментом кардиоваскулярной безопасности этого класса препаратов является влияние на вариабельность гликемии и развитие гипогликемии. Наилучшие результаты в отношении сердечно-сосудистых осложнений СД получены при применении метформина, иНЗКТГ-2, иДПП-4 и агонистов глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1.
Евгений Марциник, доцент кафедры эндокринологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», в своем выступлении коснулся вопросов безопасности и эффективности современной антигипергликемической терапии при СД 2-го типа. Он обратил внимание на многофакторный подход к терапии СД 2-го типа для снижения риска осложнений, включающий нормализацию уровня артериального давления (АД), липидного профиля, уменьшение массы тела, достижение целевого уровня HbAc1, низкий риск гипогликемии.
В соответствии с консенсусом Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes — ADA/ EASD, 2015), метформин остается базовым препаратом в лечении СД 2-го типа. При недостижении целевого уровня HbAc1 в течение 3 мес добавляют второй препарат — препараты сульфонилмочевыны, тиазолидиндионы, иДПП-4, иНЗКТГ-2, агонисты ГПП-1, препараты базального инсулина. Единственное условие — достижение максимально эффективной терапевтической дозы метформина. Если в течение 3 мес достигнуть целевых показателей уровня HbAc1 не удалось, назначают комбинацию трех препаратов (из вышеперечисленных шести классов препаратов), при этом не следует комбинировать препараты со сходным механизмом действия.
В продолжение выступления докладчик подробно остановился на каждом из классов антигликемических препаратов. Так, метформин нейтрален к массе тела, не вызывает гипогликемии, снижает кардиоваскулярный риск, однако при его применении могут возникнуть гастроинтестинальные проблемы. Препараты сульфонилмочевины снижают микрососудистый риск, однако вызывают гипогликемию, повышают вероятность возникновения кардиоваскулярных событий. Тиазолидиндионы обладают антигипергликемическим и липидонормализующим эффектом, но увеличивают массу тела, задерживают в организме жидкость, существует вероятность повышения уровня липопротеидов низкой плотности и развития ИМ. иДПП-4 и агонисты ГПП-1 умеренно снижают уровень HbAc1, не вызывают гипогликемии. Инсулин снижает микрососудистый риск, при этом назначение инсулинотерапии должно быть своевременным, поскольку ее раннее начало повышает вероятность атерогенеза. Побочные эффекты инсулинотерапии — гипогликемия, увеличение массы тела и др.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», обратила внимание, что основной причиной смерти у больных СД вследствие неваскулярной патологии являются проблемы с почками. СД — основная причина новых случаев терминальной стадии почечной недостаточности.
К модифицируемым факторам риска и прогрессирования диабетической нефропатии относят уровень АД, контроль гликемии, протеинурии, отказ от курения, контроль активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, липидного спектра крови, к немодифицируемым — длительность СД, генетическая предрасположенность, мужской пол, этническая принадлежность. Важным является влияние на уровень АД, альбуминурии и СКФ.
Н. Кравчун отметила, что проблема ДБП в том, что большинство пациентов не знают о развитии у них патологии почек, а большинство врачей не придают этому значения. Вместе с тем эту патологию выявляют у 20–40% больных СД через 10–15 лет удовлетворительной компенсации углеводного обмена; она в 3,5–4 раза повышает риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
Скрининг на наличие ДБП (включает определение уровня альбумина и оценку СКФ) необходимо проводить после установления диагноза СД 2-го типа и через 5 лет после установления диагноза СД 1-го типа, далее — ежегодно.
Стратегии, направленные на предупреждение патологии почек у больных СД, должны включать повышение осведомленности о риске поражения почек при этом заболевании, ранний скрининг и выявление нарушений, мониторинг функции почек (у пациентов с нарушенной функцией почек), контроль модифицируемых факторов риска. Рекомендуемые целевые значения АД <140/90 мм рт. ст., HbAc1 — <7%, однако следует помнить, что к каждому пациенту необходим индивидуальный подход, с учетом его возраста, длительности заболевания, сопутствующих патологий. При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 целевой уровень HbAc1 не должен превышать 8%.
Говоря о терапии ДБП, докладчик подчеркнула, что среди всех антигипергликемических препаратов только сульфонилмочевина, в частности гликлазид, обладает доказанными нефропротекторными свойствами. В исследованиях ADVANCE и ADVANCE-ON показано снижение микроваскулярных осложнений на 14% при терапии гликлазидом, отмечено также снижение риска развития терминальной стадии почечной недостаточности на 46%, а также регрессию альбуминурии как минимум на одну стадию. Гликлазид положительно влияет на почки, способствуя регрессу альбуминурии, а также на сердце и сосуды, тем самым улучшая сердечно-сосудистые исходы.
Во время Украинской школы эндокринологии особое внимание уделено современным инновационным медицинским стратегиям лечения нарушений углеводного обмена и инсулинорезистентности, ожирения, тиреоидита, узловой патологии ЩЖ, эндокринной артериальной гипертензии, диабетической дисгликемии, акромегалии, аутоиммунных заболеваний, кардиоваскулярных осложнений.
Большой интерес эндокринологов, терапевтов, семейных врачей вызвало заседание, посвященное клиническим разборам пациентов с такими состояниями, как АГ при эндокринопатии, синдром Лоренса, феохромоцитома, гормонально-активные образования обоих надпочечников, медуллярно-фолликулярный рак ЩЖ, транзиторный вариант тестостеронодефицита на фоне посттравматической энцефалопатии, атипичная аденома гипофиза, морбидное ожирение, сочетание акромегалии с гигантизмом, многоузловой токсический зоб, TART-опухоль.
Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
