За даними літератури, у структурі побічних дій лікарських засобів (ЛЗ) перше місце займають дозозалежні токсичні реакції (понад 70%). В Україні, за даними фармаконагляду, побічні реакції алергічного генезу (тип В) становлять 57,24% (ураження шкіри серед них — 37,22%).
За період з 01.01.2011 р. по 31.12.2013 р. Департаментом післяреєстраційного нагляду (директор департаменту — О.В. Матвєєва) ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України» зареєстровано 15 890 випадків реакцій гіперчутливості (табл. 1).
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, побічні реакції частіше виникають при системному застосуванні антибактеріальних, нестероїдних протизапальних та протиревматичних засобів (НППЗ).
Профілактика
Профілактика медикаментозної алергії (МА) поділяється на заходи:
1. Загального порядку.
2. Індивідуальні.
Заходи загального порядку:
- боротьба з поліпрагмазією;
- зміна порядку роботи аптечних установ;
- підвищення контролю за ЛЗ, що відпускаються без рецепта;
- налагодження в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік.
Індивідуальні заходи:
- проведення роз’яснювальної роботи серед населення з метою запобігання неконтрольованому використанню ЛЗ.
Запобігання таким реакціям є важливою частиною лікування пацієнта. Йому повинна бути надана письмова інформація про те, застосування яких ЛЗ необхідно уникати. Такі ЛЗ необхідно підкреслити у виписці із ЗОЗ та інформувати лікаря загальної практики — сімейного лікаря. Корисними є браслети алергіків, коли є ризик внутрішньовенного введення ЛЗ в екстрених випадках, наприклад міорелаксантів, опіатів, пеніциліну або НППЗ.
Фахівці ЗОЗ повинні повідомляти про побічні реакції ЛЗ за допомогою заповнення спеціальних карт відповідно до чинного законодавства.
| Побічна реакція | Кількість повідомлень |
|---|---|
| Анафілаксія | 121 |
| Ангіоневротичний набряк | 939 |
| Кропив’янка | 3000 |
| Висипання різного характеру | 10 698 |
| Свербіж | 9699 |
| Анафілактична реакція | 21 |
Дії лікаря
1. Анкетування всіх пацієнтів перед призначенням медикаментозного лікування.
2. Уникати призначення відповідних ЛЗ у пацієнтів з окремими генетичними захворюваннями (табл. 2).
3. Реєстрація ЛЗ, що спричинив алергічну реакцію, у карті амбулаторного або стаціонарного хворого.
4. Реєстрація несприятливих медикаментозних реакцій відповідно до чинного законодавства.
захворюваннях, що впливають на їх метаболізм
| Генетичне захворювання | ЛЗ, якого слід уникати |
|---|---|
| Злоякісна гіперпірексія | Пароподібні (інгаляційні) анестетики, суксаметоній |
| Недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази | Сульфони, нітрофурантоїн, метиленовий синій, примахін, хінолони, сульфамідиЗ обережністю: ацетилсаліцилова кислота, хлорохін, препарати вітаміну K, хінідин, хінін |
| Порфірія | Амфетаміни, анаболічні стероїди, антидепресанти, деякі антигістамінні препарати, барбітурати, деякі бензодіазепіни, цефалоспорини, деякі пероральні протизаплідні засоби, діуретики, похідні ріжків, гормонозамісна терапія, прогестагени, сульфаміди, сульфонілсечовина |
| Недостатність псевдохолінестерази | Суксаметоній |
| Повільні ацетилятори | Прокаїнамід, сульфасалазин |
| Недостатність тіопурин-S-метилтрансферази | Азатіоприн (чинить токсичну дію на кістковий мозок) |
Діагностика
Детальна історія хвороби необхідна для точної діагностики медикаментозної реакції та повинна включати відомості про ЛЗ, дозу, оцінку часу та клінічну картину реакції. Це може свідчити про імунологічний механізм, визначати діагностичний процес і лікування.
Шкірні проби не слід застосовувати для виявлення МА за відсутності клінічного анамнезу, що припускає IgE-опосередковану МА.
При зборі скарг звернути увагу на характер висипання, інтенсивність, поширеність, свербіж, ураження слизових оболонок ротової порожнини, нудоту, ядуху, запаморочення, головний біль, порушення свідомості та її втрату.
1. Детальний опис реакції.
2. Послідовність виникнення симптомів та їх тривалість:
- проведене лікування (під час реакції);
- результат.
3. Послідовність появи симптомів після введення ЛЗ.
4. Чи вводився підозрюваний ЛЗ раніше, ще до цього курсу лікування?
5. Як довго застосовувався ЛЗ перед початком проявів алергічної реакції?
6. Коли застосування ЛЗ припинилося? Яким був ефект?
7. Опис очевидців (пацієнт, родич, лікар).
8. Захворювання, для лікування якого застосовувався підозрюваний ЛЗ, тобто основне захворювання (яке може стати причиною виникнення симптомів).
9. Перелік ЛЗ, які застосовувалися під час виникнення побічної реакції алергії (включаючи ЛЗ, що регулярно застосовуються, а також ЛЗ, що відпускаються без рецепта, і засоби нетрадиційної медицини).
10. Анамнез життя.
11. Алергічна реакція на інші ЛЗ.
12. Інші алергічні реакції.
13. Інші захворювання.
Серійні зразки крові для дослідження рівня сироваткової триптази повинні бути взяті за підозри на анафілаксію.
Дії лікаря
1. Анкетування пацієнта:
- пацієнт заповнює опитувальник при підозрі на МА з обов’язковим підписом пацієнта під анкетою.
2. За наявності симптомів гострої алергічної реакції на ЛЗ лікар ЗОЗ заповнює карту реєстрації медикаментозної алергічної реакції.
3. Клініко-лабораторне обстеження пацієнта.
3.1. Фізикальне обстеження:
- огляд органів та систем.
Під час огляду потрібно звернути увагу на:
- наявність набряків;
- зміни стану шкіри та слизових оболонок;
- стан верхніх та нижніх дихальних шляхів;
- стан серцево-судинної системи;
- системні прояви хвороби.
3.2. Пальпація.
3.3. Аускультація.
3.4. Вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох руках.
3.5. Вимірювання частоти серцевих скорочень.
3.6. Вимірювання пульсу.
3.7. Вимірювання температури тіла.
3.8. Визначення маси тіла.
3.9. Спірометрія та електрокардіографія (за потреби).
3.10. Рентгенографія органів грудної клітки (за потреби).
3.11. Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові з визначенням рівня еозинофілів та швидкості осідання еритроцитів, біохімічний аналіз крові, вміст глюкози в крові, загальний аналіз сечі (за показаннями), реакція Вассермана (за показаннями), ВІЛ (за показаннями), обстеження на наявність антигенів до вірусних гепатитів B і С (за показаннями), дослідження калу на яйця гельмінтів (за показаннями), при анафілаксії — визначення базового рівня триптази.
4. Направлення на консультацію до лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого у разі наявності в анамнезі документованої алергічної реакції на ЛЗ з повним обстеженням пацієнта.
Показання для направлення пацієнта до лікаря-алерголога,
лікаря-алерголога дитячого
1. Пацієнти, які мають в анамнезі алергію на бензилпеніцилін, антибактеріальні ЛЗ і, ймовірно, потребуватимуть подальшої антибіотикотерапії.
2. Пацієнти з множинною МА/непереносимістю.
3. Пацієнти, які могли б мати алергію на препарати білкової природи і потребують введення цих речовин.
4. Пацієнти, які мають в анамнезі побічні реакції на НППЗ і потребують застосування ацетилсаліцилової кислоти або НППЗ.
5. Пацієнти, які мають тяжкі форми алергічних захворювань в анамнезі чи у гострому перебігу.
6. Пацієнти з алергічними реакціями на місцеві анестетики.
7. Пацієнти, які мають в анамнезі реакції на індукційні агенти.
8. Пацієнти, які мають в анамнезі реакції на препарати, що містять йод, вітаміни тощо.
Лікування
Надання первинної медичної допомоги (у будь-якому ЗОЗ, на будь-якому етапі).
Надання первинної медичної допомоги при перших проявах анафілаксії (табл. 3).
| Перша лінія лікування |
|---|
| Епінефрин може врятувати життя пацієнта, тому повинен бути негайно введений у вигляді першої лінії лікування при анафілаксії |
| Раннє введення епінефрину слід проводити в індивідуальному порядку, коли алергічна реакція, ймовірно, переросте в анафілаксію |
| Епінефрин слід вводити внутрішньом’язово в середину зовнішньої частини стегна 0,01 мг/кг розчину 1:1000 (1 мг/мл); максимум 0,5 мг (дорослий) або 0,3 мг (дитина) |
| У пацієнтів, які потребують повторних доз епінефрину, введення слід здійснювати принаймні через кожні 15 хв |
| У разі неадекватної реакції на 2 або більше доз епінефрину внутрішньом’язово його можна вводити у вигляді вливання (інфузії) у відділенні невідкладної (екстреної) допомоги, інтенсивної терапії, у супроводі лікарів, з відповідним кардіомоніторингом |
| Друга лінія лікування |
|---|
| Слід зупинити дію тригера анафілактичної реакції (наприклад інфузію можливого чинника) |
| Слід викликати допомогу оперативно і одночасно з оцінкою стану пацієнта |
| Пацієнта з анафілаксією слід покласти на спину з піднятими нижніми кінцівками, якщо він виявляє нестабільність кровообігу, перевести у позицію «сидячи», якщо він виявляє дихальну недостатність, або у рятівне положення на боці, якщо пацієнт втратив свідомість |
| Усім пацієнтам з анафілаксією слід вводити високу концентрацію кисню через маску — до 6–8 л/хв |
| Швидко ввести 1–2 л розчину натрію хлориду 0,9% через катетер (5–10 мл/кг в перші 5–10 хв дорослому; 10 мл/кг — дитині) |
| Пацієнтам із серцево-судинною нестабільністю слід додатково ввести інгаляційні β2-агоністи для зменшення вираженості симптомів бронхоспазму |
| Підготувати пацієнта до того, щоб почати за необхідності, за показаннями, в будь-який час реанімаційні заходи — серцево-легеневу реанімацію з безперервними стисканнями грудної клітки (масаж серця) |
| При тяжкому шоку треба перевести пацієнта на штучну вентиляцію легень зі збільшеною концентрацією кисню у вдихуваній газовій суміші (до 50–60%) |
| За умови значної гіпотензії (систолічний АТ <89 мм рт. ст.) показано введення епінефрину внутрішньовенно в дозі 0,3–0,5 мг, за необхідності, тобто при рефрактерній гіпотензії, можна продовжувати внутрішньовенну інфузію епінефрину в дозі 1–4 мкг/хв або допаміну (5–10 мкг/хв) з метою підтримки середнього АТ до 60 мм рт. ст. У разі значної тахікардії (>120 уд./хв) або тахіаритмії АТ можливо підтримувати за допомогою норепінефрину (1–4 мкг/хв) або фенілефрину (20 мкг/хв). При лікуванні тяжкого анафілактичного шоку відмічають значні втрати рідини внаслідок значного пошкодження ендотелію, тому необхідні масивні інфузії рідини до 2–4 л, як правило, слід застосовувати розчин натрію хлориду 0,9%, у дуже тяжких випадках — розчин гідроксиетилкрохмалю 130 000/0,4 |
| Третя лінія лікування |
|---|
| Блокатори Н1– та Н2-гістамінових рецепторів системної дії можуть полегшити шкірні симптоми анафілаксії (внутрішньовенна інфузія — блокатори Н1-гістамінових рецепторів (хлорфенірамін 10 мг (дорослим), 2,5–5 мг (дітям) або дифенгідрамін 25–50 мг (дорослим) та 1 мг/кг, максимум 50 мг (дітям); блокатори Н2-гістамінових рецепторів — ранітидин 50 мг (дорослим) або 1 мг/кг, максимум 50 мг (дітям)) |
| Системні глюкокортикостероїди можуть бути застосовані, оскільки можуть знизити ризик респіраторних симптомів пізньої фази та генералізації процесу (внутрішньовенна інфузія — гідрокортизон 200 мг (дорослим), максимум 100 мг (дітям) або метилпреднізолон 50–100 мг (дорослим) і 1 мг/кг, максимум 50 мг (дітям)) |
| Пацієнтів, які виявляли дихальну недостатність, слід ретельно оглядати хоча б протягом 6–8 год; пацієнтів, які виявляли нестабільність кровообігу, слід оглядати протягом 12–24 год у відділенні реанімації з наступним переведенням в алергологічне відділення |
| Перед випискою слід оцінити ризик майбутніх реакцій, аутоін’єктор з епінефрином має бути призначений для осіб, які піддаються ризику рецидиву |
Направити пацієнтів з МА:
- до алергологічного відділення: МА з клінічними проявами генералізованої кропив’янки, бронхоспазму, багатоформної еритеми, набряку Квінке, алергічного дерматиту, алергічного васкуліту, гострих токсико-алергічних реакцій І, ІІ ступеня тяжкості;
- до реанімаційного відділення: при анафілаксії, МА з клінічними симптомами гострої токсико-алергічної реакції III, IV ступеня тяжкості.
Подальше обстеження
Обстеження осіб на МА здійснюється у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Своєчасне направлення до ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, на обстеження та для визначення причинного агента й надання подальших рекомендацій.
