Открывая работу конференции, профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», отметил, что, несмотря на существующие проблемы, конференция ежегодно собирает большую аудиторию, предоставляя участникам хорошую возможность для обмена опытом и общения.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», уделила внимание смене парадигмы лечения сахарного диабета (СД) 2-го типа — с «лечения до утраты контроля» на «ранний старт комбинации». Ранняя комбинированная терапия способствует раннему и эффективному снижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), избеганию клинической инерции, связанной со ступенчатым подходом к терапии, сохранению функции β-клеток поджелудочной железы, инициации терапии с комбинацией различных механизмов действия, снижению риска побочных действий препаратов, улучшению комплаенса. Ранняя комбинированная терапия и жесткий контроль гликемии в дебюте СД 2-го типа защищают от микро- и макрососудистых осложнений в будущем. С прогрессированием заболевания даже пациентам, получающим инсулин, необходима интенсификация терапии.
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) 2015 г., если при монотерапии пероральными антигипергликемическими препаратами в максимально переносимых дозах не удается достичь или поддержать целевой уровень HbA1c на протяжении 3 мес, следует добавить второй пероральный препарат — агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 или базальный инсулин. При уровне HbA1c ≥9% для всех пациентов рассматривают вопрос об инициальной терапии двойной комбинацией для более быстрого достижения целевого уровня HbA1c. Ранняя комбинированная терапия позволяет бо`льшему количеству больных СД 2-го типа достичь уровня HbA1c ≤7% по сравнению со ступенчатой терапией.
Учитывая клинические преимущества, оптимальной при СД 2-го типа является комбинация метформин + ингибитор дипептидилпептидазы-4, позволяющая улучшить комплаенс, уменьшить массу тела, снизить риск возникновения гипогликемических состояний, уровень артериального давления (АД), замедлить прогрессирование заболевания, обеспечить длительный контроль гликемии и низкий риск развития побочных эффектов. В частности применение саксаглиптина в сочетании с метформином продленного высвобождения позволяет достоверно улучшить уровень HbA1c при ранней комбинированной терапии. При сопоставимой эффективности эта комбинация демонстрирует минимальный риск возникновения гипогликемии по сравнению с применением производных сульфонилмочевины (ПС) и метформина, оказывает нейтральное действие на массу тела. При применении фиксированной комбинации саксаглиптин + метформин продленного высвобождения отмечена лучшая переносимость терапии со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с метформином немедленного высвобождения. Однократный прием препарата повышает приверженность лечению.
О преимуществах применения ингибиторов натрийзависимых котранспортеров глюкозы 2-го типа (НЗКТГ-2) в лечении СД 2-го типа рассказал Иван Смирнов, заведующий отделением эндокринологии КУОЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф». Он напомнил, что среди нового класса препаратов в настоящее время в Украине зарегистрирован только дапаглифлозин. Говоря о механизмах действия ингибиторов НЗКТГ-2, докладчик отметил, что их применение приводит к ежедневной экскреции с мочой до 70 г глюкозы, что позволяет значительно снизить уровень HbA1c, массу тела и уровень АД. Универсальный механизм действия дапаглифлозина связан с тем, что он не зависит от эффектов инсулина, вследствие чего работает независимо от функции β-клеток поджелудочной железы, дополняет инсулинзависимые механизмы и обладает низким риском развития гипогликемии. При его применении отмечено 10-кратное снижение риска гипогликемии по сравнению с ПС при добавлении к метформину при одинаковой эффективности.
Согласно совместному консенсусу ADA и Европейской ассоциации по изучению СД (European Association for the Study of Diabetes — EASD) 2015 р., у рефрактерных пациентов, особенно нуждающихся в повышении дозы инсулина, дополнительно может быть применен метформин + тиазолидиндион (обычно пиоглитазон) или ингибитор НЗКТГ-2, что способствует улучшению контроля и снижению необходимой суммарной дозы инсулина.
И. Смирнов отметил, что добавление дапаглифлозина к инсулину имеет ряд преимуществ. Так, повышение дозы инсулина обусловливает риск увеличения массы тела, гипогликемии, задержки жидкости и сердечной недостаточности, а инсулиннезависимый механизм действия дапаглифлозина может обеспечить дополнительный контроль гликемии при применении с инсулином. Кроме того, потеря калорий и осмотический диурез вследствие повышенного выведения глюкозы с мочой могут нивелировать связанные с инсулином увеличение массы тела и задержку жидкости. Однако применение препаратов этого класса у пациентов с выраженной инсулинозависимостью и инсулинодефицитом, близким к абсолютному, имеет некоторые ограничения. В ряде исследований показано, что добавление дапаглифлозина к метформину и инсулину улучшало контроль гликемии, уровня АД, уменьшало массу тела. При этом увеличения количества случаев тяжелой гипогликемии не отмечено, скорость клубочковой фильтрации сохранялась стабильной (незначительное снижение отмечено на 1–2-й неделе с последующим возвратом к исходным показателям), риск возникновения сердечно-сосудистых событий не повышался.
В своем выступлении Тамара Романенко, профессор кафедры акушерства и гинекологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, рассказала о заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, отметив, что период беременности является фактором риска их развития. Выраженная йодная недостаточность и отсутствие профилактических мероприятий приводят к заболеваниям ЩЖ у беременной и нарушению формирования плода. При йодном дефиците могут возникать такие осложнения беременности, как перинатальная энцефалопатия, преэклампсия, аномалии развития плода, угроза прерывания беременности, дистресс плода.
Согласно клиническим рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association), всем женщинам в период беременности и кормления грудью следует употреблять йод в количестве 250 мкг/сут; в отечественных протоколах рекомендованная доза составляет 200 мкг/сут.
Эутиреоидный зоб в период беременности классифицируют на основании макроскопических изменений ЩЖ (увеличение ее объема при ультразвуковом исследовании (УЗИ), оценка размеров узловых образований). Диагностика включает определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и УЗИ ЩЖ, уровня антител к тиреопероксидазе для дифференциальной диагностики с аутоиммунным тиреоидитом. При выявлении в ткани ЩЖ узловых образований размером ≥1 см проводят тонкоигольную аспирационную биопсию с целью исключения рака ЩЖ. Беременным назначают монотерапию препаратами йода для поддержания эутиреоидного состояния, обязательно проводят контроль уровня ТТГ и свободного Т4 в каждый триместр беременности.
При тиреотоксикозе у 75% беременных определяют повышение уровня антител к тиреопероксидазе, у 90% — к рилизинг-тиреотропному гормону, при УЗИ отмечают увеличение объема и диффузную гипоэхогенность ЩЖ.
Лечение диффузного токсического зоба, диагностированного в период беременности, консервативное. Единственным показанием к хирургическому лечению во II триместр беременности является непереносимость тиреостатиков. В I триместр беременности проводят тиреостатическую терапию пропилтиоурацилом (тиамазол повышает риск врожденных пороков развития), во II триместр — переход на тиамазол.
Т. Романенко отметила, что в I триместр беременности симптомы тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками становятся менее выраженными, во II и III триместр это позволяет снизить дозу препаратов до минимальной поддерживающей, а в 20–30% случаев — отменить их. Тиамазол в дозе до 20–30 мг/сут безопасен для матери и ребенка; пропилтиоурацил в дозе до 300 мг/сут является препаратом второй линии в связи с высокой гепатотоксичностью. В период кормления грудью дозу тиреостатика распределяют на несколько приемов.
Гипотиреоз у женщин репродуктивного возраста диагностируют в 2–4% случаев, клиническое значение имеет первичный гипотиреоз (у 95% пациенток), обусловленный поражением самой ЩЖ, чаще после аутоиммунного тиреоидита, реже — после операций на ЩЖ и терапии радиоактивным йодом. При некомпенсированном манифестном гипотиреозе, как правило, отмечают овуляторную дисфункцию, бесплодие, при субклиническом овуляторная функция не нарушена, однако повышен риск невынашивания беременности. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к планированию беременности.
Единственным методом лечения при гипотиреозе в период беременности является заместительная терапия, цель которой — поддержание уровня ТТГ <2,5 мЕд/л и высоконормального уровня свободного Т4. При манифестном и субклиническом гипотиреозе назначают полную заместительную терапию L-тироксином из расчета 2,3 мкг/кг массы тела в сутки. С целью диагностики врожденного гипотиреоза уровень ТТГ и свободного Т4 определяют на 3-и–5-е сутки после рождения с последующим контролем в возрасте 6 и 12 мес.
Т. Романенко обратила внимание, что, согласно акушерским протоколам, наличие рака любой локализации является медицинским противопоказанием для вынашивания беременности. Подтверждением рака ЩЖ у беременной являются результаты тонкоигольной аспирационной биопсии, по которым хирургами-эндокринологами решается вопрос о вынашивании беременности (проводить оперативное вмешательство в послеродовой период) или срочной операции (после 20 нед беременности). Контроль уровня ТТГ на протяжении первых 16–20 нед беременности проводят каждые 4 нед, однократно — между 26-й и 32-й неделей, УЗИ ЖЩ — в каждый триместр, поскольку быстрый и значительный рост узла может диктовать необходимость хирургического лечения.
Профессор Александр Бильченко, проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования, ознакомил слушателей с результатами исследования TECOS, в котором ситаглиптин продемонстрировал полную кардиоваскулярную безопасность, не повышал риск кардиоваскулярных событий, в отношении первичных и вторичных суммарных сердечно-сосудистых исходов (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпитализация из-за нестабильной стенокардии) не отличался от плацебо. Частота госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью, и частота тяжелой гипогликемии также не отличались в группах терапии ситаглиптином и плацебо. Повышения частоты злокачественных новообразований, инфекции и смерти от них не отмечено; в целом количество случаев острого панкреатита и рака поджелудочной железы при применении ситаглиптина было невысоким. В группе плацебо, по сравнению с ситаглиптином, выявлена более частая инициация терапии инсулином и бо`льшая потребность в дополнительных антигипергликемических препаратах.
В своем выступлении профессор Борис Маньковский, член-корреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, напомнил, что СД 2-го типа представляет глобальную проблему не только для эндокринологов, но и для врачей других специальностей. В его развитии играет роль ряд патогенетических факторов, однако дисфункция β-клеток поджелудочной железы является важнейшей причиной развития и прогрессирования этой патологии.
Б. Маньковский подчеркнул, что лечение больных СД 2-го типа должно быть ранним и интенсивным, направленным на предупреждение риска развития осложнений. ПС остаются препаратами, активно применяемыми с этой целью во всем мире. Учитывая механизм действия, влияние на риск гипогликемии, дополнительные положительные плейотропные эффекты, защиту β-клеток поджелудочной железы, препаратом выбора среди них является гликлазид, эффективность которого продемонстрирована в крупных исследованиях ACCORD, ADVANCE, ADVANCE-ON.
О роли симпатоадреналовой системы в развитии артериальной гипертензии (АГ) при СД 2-го типа и ожирении шла речь в докладе Любови Полозовой, ведущего научного сотрудника отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины». Она подробно остановилась на механизмах развития симпатической регуляции, отметив, что одним из важнейших направлений фармакотерапии АГ у больных СД 2-го типа и ожирением являются одновременное снижение активности симпатоадреналовой системы, коррекция метаболических нарушений и органопротекция.
Екатерина Мисюра, старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии эндокринных заболеваний и организации специализированной помощи ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», коснулась некоторых аспектов комплексной терапии больных СД 2-го типа с ожирением. Она обратила внимание на то, что лечение таких пациентов должно быть направлено на снижение инсулинорезистентности и сопряженной с ней гипергомоцистеинемии, усиление репаративных процессов в печени и нервных волокон, уменьшение массы тела с обязательной нормализацией психоэмоционального состояния пациентов, коррекции пищевого поведения. Комплексная терапия при СД 2-го типа и ожирении, наряду с антигипергликемическими препаратами, гепатопротекторами, средствами, способствующими уменьшению эндотелиальной дисфункции и нейродегенеративных процессов, должна включать препараты, содержащие эффективные лечебные дозы витаминов группы В, в том числе в таблетированной форме.
Профессор Виктория Полторак, заведующая отделом экспериментальной эндокринологии ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», отметила, что метаболическая память отражает способность сохранять в ДНК информацию, связанную с первично плохим метаболическим контролем, что тормозит эффекты последующего улучшения контроля СД. Воспалительные изменения и инсулинорезистентность, предшествующие гипергликемии, вносят важный вклад в формирование метаболической памяти и представляют собой мишени для раннего вмешательства.
В. Полторак отметила, что хорошая метаболическая память важна для предотвращения хронических сосудистых осложнений СД, она усиливает важность раннего гликемического контроля и может объяснить, почему диабетические кардиоваскулярные осложнения прогрессируют даже при оптимальном гликемическом контроле.
В своем выступлении профессор Людмила Дзяк, заведующая кафедрой неврологии ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», уделила внимание патогенезу и механизмам формирования нейропатической боли при диабетической полинейропатии (ДП). Она подчеркнула, что на современном этапе болевую форму ДП рассматривают как следствие непосредственного повреждения соматосенсорной системы на периферическом и на центральном уровне.
Лечение при данном заболевании должно быть комплексным и включать этиологическую (компенсация СД), патогенетическую (антиоксиданты, антигипоксанты, препараты метаболического действия), симптоматическую (уменьшение выраженности болевого синдрома), восстановительную (препараты, влияющие на репарацию и ремиелинизацию, восстановление невральной проводимости) терапию. Оптимальный контроль уровня глюкозы является первым шагом к профилактике и приостановке развития ДП, однако для предупреждения заболевания только контроля уровня глюкозы недостаточно.
Говоря о патогенетическом лечении ДП, Л. Дзяк отметила, что в настоящее время лишь два препарата продемонстрировали достоверную эффективность в крупных рандомизированных клинических исследованиях — α-липоевая кислота и гемодериват из крови телят депротеинизированный. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies), препаратами первой линии терапии при болевой ДП являются прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Учитывая, что большинство патологических процессов при СД приводят к снижению проводимости в демиелинизированных нервных волокнах (моторных, сенсорных, вегетативных), улучшение симпатической передачи является одним из важнейших направлений в комплексной терапии таких пациентов.
В ходе конференции также было уделено внимание современным методам диагностики и лечения при ожирении, эндотелиальной дисфункции, патологии желчевыводящей системы, вторичной аменорее и других эндокринных заболеваниях в разных возрастных группах. Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
