Открыл работу конференции профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины» (далее — Институт). Он напомнил, что еще в послевоенные годы Институт начал проводить первые конференции, так называемые декадники, в ходе которых известные отечественные и зарубежные ученые читали лекции, посвященные актуальным вопросам эндокринологической науки.
Эта традиция соблюдается и сегодня: ведущие специалисты представляют доклады о проблемных вопросах современной эндокринологии, делятся собственным опытом лечения эндокринопатий.
Леся Бобронникова, профессор кафедры клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета, подчеркнула высокую значимость проводимой конференции. Она отметила, что вопросы лечения пациентов с эндокринологической патологией, современные достижения теоретической и клинической эндокринологии приобретают большое значение в связи со стремительным распространением и увеличением тяжести течения эндокринологических заболеваний.
Несмотря на достижения отечественной эндокринологии, существует ряд вопросов, требующих сосредоточения усилий ученых и практикующих врачей.
Профессор Валерий Мясоедов, проректор по научной работе Харьковского национального медицинского университета, обратил внимание на знаковость проводимой конференции, которая характеризуется практической значимостью для науки и здравоохранения, а также имеет социально-политический аспект. Уровень организации конференции свидетельствует о высоком профессионализме, патриотизме, преданности своему делу, подвижническом труде организаторов и участников мероприятия.
Пленарное заседание началось с выступления Ю. Караченцева, остановившегося на дискуссионных вопросах диагностики и лечения рака щитовидной железы (РЩЖ). Несмотря на значительный опыт лечения пациентов с данным заболеванием как в Украине, так и в мире, возникают вопросы относительно диагностических возможностей тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ), ультразвукового исследования (УЗИ), иммуногистохимических и молекулярных методик, роли срочного интраоперационного гистологического исследования, тактики хирургического лечения, показаний к проведению послеоперационной лучевой терапии.
Выбор тактики лечения при опухолях зависит от возможностей диагностики. УЗИ обладает довольно высокой чувствительностью (53–91%), точностью (64–81%), специфичностью (21–80%). ТАПБ является вспомогательным методом диагностики, чувствительность которого при доброкачественном коллоидном зобе составляет 91%, при многоузловом зобе — до 80%, при аденоме — до 70%, при фолликулярном РЩЖ — до 11%. Стандартная ТАПБ в 15–30% случаев не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования. При многоузловом зобе не всегда представляется возможным пунктировать все существующие узлы.
Докладчик обратил внимание на то, что у 45% пациентов с дооперационно диагностированным при помощи пункционной биопсии РЩЖ выявляют доброкачественную опухоль.
Маркеры малигнизации (иммуногистохимические, иммуноцитохимические, молекулярные) имеют большее научно-исследовательское, нежели практическое, значение. Генетические и молекулярно-биологические исследования остаются лишь дополнением к существующей сегодня системе цитологической оценки злокачественного потенциала тиреоидных узлов. Совокупная точность клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики узлового зоба по установлению морфологического происхождения очага пролиферации в щитовидной железе даже по самым смелым подсчетам не превышает 80%. В то же время интраоперационная морфологическая диагностика позволяет в течение 5–7 мин определить характер тиреоидной патологии. Чувствительность этого метода составляет 78–92%, специфичность — 90–100%, диагностическая точность — 90–97%, совпадение результатов интраоперационной биопсии с окончательным гистологическим диагнозом — 98–99%.
Показаниями к операции при РЩЖ являются:
- положительный или неопределенный результат ТАПБ;
- повторные неинформативные результаты ТАПБ;
- прогрессирующее увеличение размеров новообразования;
- сонографические признаки метастазирования;
- клинические признаки малигнизации (плотная консистенция узла, его неподвижность, наличие шейной лимфаденопатии, дисфагии, одышки и др.).
В продолжение выступления докладчик подробно остановился на видах и методах оперативного лечения при данной патологии.
Л. Бобронникова, в свою очередь, рассказала о коррекции сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, отметив, что в 49% случаев основной причиной смерти таких пациентов является ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и атеросклероз, в то время как смертность от самого СД составляет лишь 15%. Так, в исследовании MRFIT показано, что при одинаковой выраженности каждого из классических факторов риска вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД в 3–4 раза выше, чем у лиц без такового.
Согласно клиническим рекомендациям, основными компонентами лечения при СД 2-го типа являются гликемический контроль, контроль уровня липидов и артериального давления (АД). В то же время у пациентов с СД и артериальной гипертензией (АГ) сложно нормализовать и контролировать АД, о чем свидетельствуют результаты украинского многоцентрового обсервационного исследования СТАТУС. Пациентам с уровнем АД 130–139/80–89 мм рт. ст. следует дать рекомендации по модификации образа жизни (максимум на 3 мес), если цель не достигнута — добавить фармакологический агент. При более тяжелой АГ (систолическое АД ≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст.) необходимо фармакологическое лечение в дополнение к модификации образа жизни, состоящей из уменьшения массы тела и следования системе DASH (снижение потребления натрия, повышение потребления калия, умеренное потребление алкоголя), а также повышения физической активности.
Л. Бобронникова отметила, что особенностями дислипидемии у больных СД являются повышение содержания триглицеридов, холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение содержания ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), наличие гликозилированных ЛПНП, возрастание содержания аполипопротеина В. Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП при применении статинов необходимо рассчитать процентное снижение от исходного значения ХС ЛПНП до целевого, выбрать необходимую дозу статина, начать лечение. Доказано, что применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут или розувастатина 40 мг/сут снижает уровень ХС ЛПНП на 50–55%. Прежде чем назначать статины, необходимо определить сердечно-сосудистый риск → рекомендовать пациенту модифицировать его → определить целевой уровень ХС ЛПНП → рассчитать необходимую долю снижения ХС ЛПНП → выбрать статин, позволяющий этого достичь → титровать дозу статина → в случае неэффективности — начать комбинированное лечение. Независимо от уровня липидов применять статины при СД следует при наличии установленного ССЗ, а также без такового у пациентов в возрасте старше 40 лет при наличии ≥1 фактора риска.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе Института, обратила внимание на то, что риск развития тяжелой гипогликемии характерен для пациентов с СД как 1-го, так и 2-го типа, получающих не только инсулинотерапию, но и пероральные антигипергликемические препараты (АГЛП).
Опасны нераспознанные эпизоды гипогликемических состояний. Так, при проведении суточного мониторирования уровня глюкозы в крови у пациентов с СД, получающих инсулинотерапию, у 63 и 47% больных СД 1-го и 2-го типа соответственно отмечают нераспознанные гипогликемические состояния, причем большинство эпизодов (74%) отмечено ночью, что крайне опасно, поскольку пациенты не могут оказать себе необходимую помощь.
Частые эпизоды гипогликемии, даже легкой, быстро приводят к потере способности ее распознавать, то есть невозможности предотвратить надвигающуюся опасность, значительно ухудшают комплаенс, связаны с нарушением диеты и избеганием физической нагрузки. Гипогликемия является фактором риска развития аритмии, ишемии миокарда и протромботических изменений в крови, наиболее тяжелые ее последствия связаны с ССЗ и смертностью. У лиц пожилого возраста эпизоды гипогликемии связаны с более тяжелыми ее последствиями, включая потерю сознания, падения, переломы, что также повышает смертность и сопутствующую заболеваемость.
Применение традиционных инсулинов повышает риск развития гипогликемии, в то время как аналоги инсулина ультракороткого и продленного действия, по сравнению с человеческими инсулинами, могут снизить риск развития гипогликемических состояний.
Вариабельность действия инсулинов, применяемых в настоящее время, приводит к развитию гипо- и гипергликемических состояний. Именно поэтому важна прогнозированность их действия.
Согласно последнему консенсусу Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes — ADA/EASD, 2015), существует два варианта интенсификации терапии у пациентов, применяющих базальный инсулин: добавление либо болюсного инсулина, либо агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1. Интенсификация терапии с присоединением к базальному инсулину агониста рецепторов ГПП-1 позволяет достичь безопасного контроля гликемии с дополнительным преимуществом в виде уменьшения массы тела.
Любовь Полозова, ведущий научный сотрудник отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний Института, коснулась вопроса комплексного терапевтического подхода при диабетической полинейропатии (ДПН). Она отметила, что для установления диагноза ДПН у пациента следует исключить алкоголизм, аутоиммунные заболевания, дефицит витамина В (прежде всего В12), нарушение функции щитовидной железы, обмена кальция и фосфора, паранеопластические синдромы, отравление тяжелыми металлами, специфические инфекции.
Стратегия лечения ДПН включает:
- контроль гликемии (стремление к нормогликемии без гипогликемии);
- физические нагрузки, изменение образа жизни;
- патогенетическое лечение с целью улучшения невральной функции, уменьшения выраженности болевого синдрома (антиоксиданты, активаторы транскетолазы);
- анальгезирующую терапию (по показаниям);
- уход за стопой (при наличии факторов риска);
- психологическую поддержку.
Л. Полозова подчеркнула, что при лечении больных ДПН важно взаимодействие между эндокринологом, невропатологом, хирургом, кардиологом и самим пациентом. Такой комплексный подход, направленный в первую очередь на профилактику, позволяет правильно установить диагноз и назначить необходимое лечение.
Профессор Татьяна Перцева, член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», уделила внимание особенностям клиники, диагностики и лечения заболеваний органов дыхания при СД. Последний повышает риск развития пневмонии в 2,5, бронхиальной астмы (БА) — в 2, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмофиброза — в 1,5 раза. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) пропорционально повышает риск ХОБЛ и пневмонии, чего не отмечают в отношении риска развития БА и пневмофиброза.
Согласно данным ADA, смертность пациентов с СД и негоспитальной пневмонией выше, чем без такового (19,9 и 15,1% соответственно). Установлено, что диагноз СД в 3 раза повышает риск смерти от тяжелой пневмонии; уровень глюкозы >11 ммоль/л у больных пневмонией при СД и >6 ммоль/л без установленного заболевания является предиктором смертности; в то же время перенесенная среднетяжелая пневмония повышает риск смерти у больных СД в течение следующих 6 лет на 53%.
У пациентов с СД и пневмонией отмечают плохую компенсацию СД, наличие поздних осложнений (диабетическая ангиопатия, ДПН), изменение активности компонентов иммунной системы в условиях хронической гипергликемии (снижение функциональной активности нейтрофилов, процессов хемотаксиса и фагоцитоза).
Диагностика включает обязательное проведение рентгенографии в двух или трех проекциях, компьютерной томографии, лабораторных (общий, биохимический анализ крови) и микробиологических исследований (общий анализ и посев мокроты; при тяжелом течении — идентификация возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа), исследований функции внешнего дыхания, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия), плевральной пункции (при необходимости).
В продолжение выступления Т. Перцева подробно остановилась на тактике лечения пациентов с негоспитальной пневмонией разных групп, согласно Национальным рекомендациям. Она также обратила внимание на то, что сегодня основными лекарственными препаратами в терапии пациентов с СД и БА являются ингаляционные кортикостероиды в сочетании с агонистами β2-адренорецепторов пролонгированного действия. Перспективно применение новых групп лекарственных средств (ингибиторов ядерного транскрипционного фактора kB) и ингаляционной формы инсулина. В лечении пациентов с ХОБЛ и СД важна модификация образа жизни, предпочтение отдают только ингаляционным кортикостероидам, а также ингибиторам фосфодиэстеразы-4.
Для снижения риска инфекционных заболеваний пациентам с СД рекомендована вакцинация от гриппа (снижает риск осложнений заболевания, количество обострений ХОБЛ и БА, летальность от пневмонии) и противопневмококковой вакциной (снижает риск возникновения пневмонии и менингита, частоту обострений и летальность).
Марина Маменко, профессор кафедры педиатрии № 2 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, в своем выступлении акцентировала внимание на проблеме йодного дефицита (ЙД). В настоящее время международные эксперты относят Украину к числу 130 стран, где проблема ЙД существует на популяционном уровне; наша страна входит в пятерку стран с самым низким уровнем решения этой проблемы (наряду с Пакистаном, Гамбией, Гвинеей-Бисау, Гаити). В Украине до сих пор не принята национальная программа профилактики ЙД; лишь 18% населения употребляют йодированную соль (худший показатель в Европе), при этом, по данным официальной статистики, у каждого 10-го украинского школьника выявляют зоб.
Долгое время считали, что ЙД не является общенациональной проблемой, поскольку существует только на Западе Украины, однако результаты исследований свидетельствуют о наличии ЙД во всех регионах. В ходе исследования, проведенного в Луганской области, установлено, что оптимальное йодное обеспечение имеют лишь 14,2% беременных, 11,5% женщин в период кормления грудью и 36,1% детей в возрасте <2 лет, находящихся на грудном и 95% — на искусственном вскармливании. При этом частота зоба у беременных составляла 36,8%, гестационной гипотироксинемии — 30,9%, неонатальной гипертиреотропинемии — 20,6%.
Решить проблему ЙД можно с помощью массовой (употребление йодированной соли), групповой (организованный прием йодсодержащих препаратов, группами с наибольшим риском развития ЙД-заболеваний — дети, подростки, беременные и женщины в период кормления грудью) и индивидуальной (применение профилактических лекарственных средств (калия йодид), обеспечивающих физиологическое поступление йода в организм) профилактики.
Однако М. Маменко подчеркнула, что решение проблемы ЙД невозможно без принятия законодательных решений на государственном уровне и жесткого контроля их исполнения.
О современных аспектах оказания медицинской помощи больным СД 2-го типа в амбулаторных условиях шла речь в выступлении профессора Владимира Панькива, руководителя отдела профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии. Он представил вниманию слушателей результаты анализа диагностики, лечения и профилактики осложнений СД 2-го типа, оценки уровня знаний врачей общей практики и пациентов на основе изучения медицинских карт амбулаторных больных.
Главный критерий компенсации углеводного обмена — HbA1c — определен лишь у 15,9% пациентов, при этом его уровень у мужчин превышал аналогичный у женщин, что свидетельствует о декомпенсации углеводного обмена и высоком риске развития сосудистых осложнений. Недостаточное использование врачами этого показателя не позволяет выбрать адекватные АГЛП с дальнейшей своевременной коррекцией терапии, о чем свидетельствует высокая доля монотерапии, высокая частота осложнений заболевания (диабетическая ретинопатия, полинейропатия, нефропатия), неадекватный контроль АД. Уровень знаний терапевтами вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания, назначения медикаментозной терапии и выбора АГЛП значительно отличается от показателей эндокринологов: только 18,2% терапевтов предлагают начать медикаментозную терапию, 21,4% — недооценивают комплексный подход в лечении.
По мнению В. Панькива, для улучшения качества медицинской помощи, оказываемой больным СД 2-го типа, необходима разработка и внедрение комплекса мероприятий, направленных на повышение таких индикаторов качества, как обязательное определение уровня HbA1c при первичном и дальнейших наблюдениях в соответствии с тяжестью заболевания, исследование липидного спектра крови, определение протеинурии и консультации специалистов. Важно проведение обучающих семинаров для врачей терапевтического профиля по вопросам диагностики, терапии и профилактики СД 2-го типа, информационная программа обучения больных СД 2-го типа в школах диабета независимо от длительности заболевания.
В ходе конференции также были представлены доклады, посвященные актуальным вопросам диагностики и лечения тиреоидной патологии, осложнений СД, нейроэндокринных заболеваний. Отдельное заседание посвящено клиническому разбору пациентов с аменореей на фоне нарушения пищевого поведения, вторичным постпубертатным гипогонадизмом, сочетанием аденомы гипофиза с хронической почечной недостаточностью, синдромами Рассела — Сильвера, Иценко — Кушинга, Вермера. Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
