Клинико-терапевтические аспекты синдрома диабетической стопы: в фокусе остеоартропатия

Введение

В последнее время существует ряд серьезных причин, побуждающих мировую общественность и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета (СД), трансформация которого в глобальную эпидемию совершенно очевидна. По данным Всемирной организации здравоохранения, СД выявляют у около 2–3% населения планеты. Каждые 7 с в мире диагностируют два новых случая этого заболевания и каждые 7 с один человек умирает от его осложнений. При этом >80% случаев смерти от СД происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. С возрастом заболеваемость СД повышается и после 65 лет достигает 10–15% (Margolis D.J. et al., 2011). Ежегодно в Украине СД 1-го типа диагностируют примерно у 19 тыс. человек.

С повышением заболеваемости СД приумножается и количество случаев осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, приводящих к инвалидизации, что требует значительных финансовых затрат со стороны как пациента, так и государства.

Остановимся более детально на таком осложнении СД, как периферическая и автономная диабетическая полинейропатия (ДП), распространенность которой, по данным исследования с участием 6487 жителей Великобритании, составляет 32 и 23% при СД 1-го и 2-го типа соответственно (Young M.J. et al., 1993).

ДП как патогенетическая основа развития синдрома диабетической стопы (СДС)

Известны несколько теорий развития и прогрессирования этих осложнений. Важную роль отводят полиоловому пути обмена глюкозы, запускающему механизм активации протеинкиназы С, которая угнетает активность Na⁺/K⁺-АТФазы, что приводит к снижению поглощения миоинозитола клеткой, задержке натрия и жидкости внутри клетки, отеку миелиновой оболочки. Последний, в свою очередь, вызывает нарушение контактных соединений аксонов и дегенерацию нервного волокна. Существует мнение, что гипергликемия непосредственно может вызывать снижение поглощения миоинозитола (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010).

Действие гипергликемии на нервные волокна опосредуется и рядом других механизмов (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000):

•  активацией полимеразы поли-АДФ-рибозы и недостаточностью синтеза никотинамидадениндинуклеотидфосфата восстановленного (НАДФ-Н);
•  нарушением продукции и транспорта нейротрофических факторов, что приводит к активации апоптоза клеток нервной ткани;
•  оксидативным стрессом и снижением активности антиоксидантной системы;
•  нарушением обмена эссенциальных жирных кислот с последующим снижением продукции вазоактивных субстанций и нарушением эндоневрального кровотока;
•  активацией неэнзиматического гликозилирования белков.

Эти механизмы обусловливают сегментарную демиелинизацию нейронов, дегенерацию и атрофию аксонов, нарушение аксонального транспорта.

Определенное значение в патогенезе ДП имеет поражение эндоневральных сосудов (vasa nervorum), что приводит к развитию невральной гипоксии и энергетическому дисбалансу в нервных клетках.

В настоящее время также обсуждают участие аутоиммунных механизмов в патогенезе ДП.

В результате морфологических изменений нервных волокон развивается автономная и периферическая (моторная и сенсорная) ДП, которая в той или иной степени является патогенетической основой формирования СДС. Сенсорная нейропатия приводит к снижению или утрате болевой чувствительности, вследствие чего пациенты своевременно не замечают повреждения кожи стоп или травмы, которые в дальнейшем становятся причиной образования язвенного дефекта. Моторная нейропатия вызывает атрофию и слабость внутренних мышц стопы, сгибательную деформацию пальцев, изменение походки, что способствует повышению давления на отдельные участки стопы (Балаболкин М.И., Креминская В.М., 2000).

Для автономной нейропатии характерны постуральная гипотензия, тахикардия в покое, нарушение эвакуаторной функции желудка, периодическая диарея (обычно по ночам) и запор, затрудненное моче­испускание, импотенция, изменения кожи, деминерализация костей. Кроме того, она сопровождается нарушением регуляции кровообращения и потоотделения, что проявляется сухостью кожи и ее легкой травматизацией. Также автономная нейропатия является причиной негнойного деструктивного поражения стоп — диабетической остеоартропатии (ДОАП), приводящей к тяжелой деформации стоп. Распространенность этого осложнения среди больных СД составляет <1%, однако в литературе имеются данные о поражении костей стоп у 0,1−55% больных (Moulik P.R. et al., 2003). По данным масштабного проспективного исследования, проведенного в США, частота новых случаев ДОАП составляет 8,5:1000 пациентов в год (Lave­ry L.A et al., 2006).

Длительное время в качестве основных теорий развития ДОАП рассматривали нейротравматическую и нейроваскулярную. Согласно первой, моторная и сенсорная формы ДП нарушают биомеханику стопы (вследствие утраты проприоцептивных рефлексов). В результате нагрузка на отдельные суставы стопы при ходьбе становится аномальной и через некоторое время приводит к их деструкции. Нейроваскулярная теория основана на выявлении при ДОАП признаков артериовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани. Сделан вывод о ведущей роли аномального усиления кровотока в костной ткани в развитии локальной остеопении. Известно, что эта патология не развивается у пациентов с нарушением кровоснабжения нижних конечностей. Последнее объясняется тем, что при ишемической и нейроишемической формах СДС невозможно развитие аномального усиления кровотока в костной ткани. Указанные процессы создают основу для манифестации ДОАП — остеопороза дистальных отделов нижних конечностей, снижающего плотность кости и устойчивость костной ткани к повреждающим воздействиям извне (Балаболкин М.И. и соавт., 2005). При отсутствии адекватного лечения любой провоцирующий фактор (минимальная травма при ходьбе или хирургическое вмешательство на стопе) приводит к утрате целостности кости или усилению в ней кровотока, активации остеокластов, запуску прогрессирующего остеолиза и резорбции костной ткани дистальных отделов плюсневых костей и проксимальных фаланг. Драматичным исходом СДС является ампутация (малая — в пределах стопы или высокая — на уровне голени или бедра) (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010; Mendes J.J., Neves J., 2012).

Отметим, что проблема лечения при СДС не теряет актуальности во всем мире и привлекает все большее внимание эндокринологов, подиатров, врачей общей практики — семейной медицины. Увеличилось число публикаций на эту тему в научных изданиях, созданы международные стандарты ведения пациентов с СДС, организована международная рабочая группа по разработке консенсусов, каждые 4 года проводится всемирный, а ежегодно — региональные рабочие съезды по данной проб­леме.

К сожалению, достоверных статистических данных о распространенности СДС и частоте ампутаций нижних конечностей у больных СД в Украине нам не удалось выявить. Общее ежегодное количество ампутаций составляет около 14–17 тыс. В среднем в мире примерно 70% всех ампутаций нижних конечностей связаны с СД, в то время как в нашей стране, по официальным данным, доля больных СД не превышает 20% количества всех выполняемых ампутаций. Отметим, что такие «показательные» цифры связаны не с эффективной профилактикой осложнений у больных СД, а прежде всего — с недостаточным уровнем диагностики нарушений углеводного обмена. Так, в городе Киеве примерно у 18–20% пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей СД диагностируют постфактум, а нередко — после ампутации. В таких случаях патологию стопы учитывают в статистике гнойных и сосудистых заболеваний, но не как СДС (Горобейко М.Б., 2015).

Цель настоящей публикации — описание клинического случая, демонстрирующего особенности диагностики, лечения и ведения пациента с тяжелой формой ДОАП.

Описание клинического случая

Пациент И., 32 года, поступил в отделение возрастной эндокринологии и клинической фармакологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины» в мае 2014 г. с жалобами на отечность нижних конечностей, периодическое повышение температуры тела до 38 °С и резкое снижение артериального давления после сеансов гемодиализа.

В возрасте 9 лет диагностирован СД 1-го типа, с начала заболевания получает инсулинотерапию. В течение последних 8 лет применяет лечение аналогами инсулина (инсулин глулизин 40–50 МЕ/сут, инсулин гларгин 32–36 МЕ/сут). Курит по 20–30 сигарет в сутки с 17-летнего возраста, алкоголь употребляет практически ежедневно. В 2001 г. диагностирована ретинопатия, в 2003 г. проведена панретинальная лазерная коагуляция обоих глаз, которая не остановила прогрессирование ретинопатии: в 2004 г. произошло преретинальное кровоизлияние левого глаза с последующей витрэктомией левого глаза через 1 год.

В 2007 г. в результате незначительной травмы развился умеренный отек правой стопы, на который пациент не обратил внимания. Постепенное увеличение отека в течение 1 мес побудило его обратиться за медицинской помощью. По месту жительства диагностирован закрытый перелом левой пяточной кости, спустя 1 нед после наложения гипсовой повязки появился отек левого голеностопного сустава. Обратился в ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», диагностирована ДОАП Шарко на фоне вторичного гиперпаратиреоза. На левую нижнюю конечность изготовлена съемная иммобилизирующая повязка Scotchcast для разгрузки стопы в течение минимум 6 мес с последующей ходьбой только в специальной ортопедической обуви, назначены препараты группы бифосфонатов и альфакальцидол. В 2008 г. началось прогрессивное снижение скорости клубочковой фильтрации, что, несмотря на проводимую терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, моксонидином, блокаторами кальциевых каналов и торасемидом, привело к переводу пациента с 2012 г. на заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Назначенные препараты пациент не принимал, ортопедическую обувь не носил. В перерывах между сеансами гемодиализа уровень креатинина составлял до 1000 мкмоль/л, мочевины — до 30 ммоль/л.

После комплексного обследования установлен клинический диагноз: СД 1-го типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Диабетическая пролиферативная ретинопатия, неоваскулярно-геморрагическая форма І–ІІ степени тяжести на фоне лазерокоагуляции, стадия ремиссии. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Хроническое заболевание почек ІV стадии. Диабетическая нефропатия V стадии по Могенсену. Хроническая почечная недостаточность V стадии. Заместительная почечная терапия: программный гемодиализ (начало — сентябрь 2012 г.). Артериовенозная фистула. Вторичный гиперпаратиреоз. Автономная и периферическая ДП. Липоидный некробиоз обеих голеней. СДС. ДОАП Шарко левой стопы IV стадии. Вторичная артериальная гипертензия. Уремическая миелотоксическая анемия.

Через 2 дня после госпитализации вследствие незначительной травмы у пациента резко повысилась температура тела 39–39,5 °С, появились отечность и деформация левой стопы и области голеностопного сустава, синюшность кожных покровов в этой области, флюктуация в месте отека, локальная гипертермия, резкая боль в суставе, в том числе в стоянии покоя, полное ограничение движений в суставе (рис. 1).

Рис. 1

Синюшность и отек в области голеностопного сустава

Рентгенография левой стопы: пятнистый остеопороз, остеолитические изменения шейки таранной и ладьевидной костей, кистовидная перестройка структуры костей предплюсны и отек мягких тканей. Прооперирован 22.05.2014 г. Проведено вскрытие гематомы, резекция пораженных тканей. При ревизии раны заподозрен гнойный артрит левого подтаранного сустава (рис. 2, 3).

Рис. 2

Самостоятельное вскрытие гематомы

Рис. 3

Состояние после вскрытия гематомы

Пациент получал антибактериальную терапию с учетом чувствительности Staphylococcus aureus, высеянного из тканей, удаленных во время оперативного вмешательства (цефатоксим, линкомицин, клиндамицин, метронидазол), и местную хирургическую обработку раны. Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшилось, появилась секвестрация костей заднего и среднего отделов стопы. Проведена ампутация на уровне нижней трети левой голени, ниже уровня липоидного некробиоза (рис. 4).

Рис. 4

Состояние после ампутации

В послеоперационный период проведены программные сеансы гемодиализа, переливание эритроцитарной массы, антибактериальная терапия (моксифлоксацин — 800 мг внутривенно, орнидазол, цефоперазон/сульбактам — 4 мг/сут), после устранения воспалительного процесса — внутривенно препараты гидроксида железа (ІІІ), эпоэтин бета.

В послеоперационный период у пациента неоднократно травмировалась культя, что на фоне нарушения функции почек привело к незаживлению послеоперационной раны на протяжении нескольких месяцев. Проведено рентгенографическое исследование культи, выявлен участок остеонекроза, который необходимо было дифференцировать с секвестром (рис. 5).

Рис. 5

Рентгенологическая картина культи

Проведено хирургическое удаление данного участка с последующей антибактериальной терапией (рис. 6). Рекомендовано наблюдение в динамике с возможной реампутацией на уровне верхней трети голени.

Рис. 6

Состояние после удаления участка остео­некроза

Рис. 7

Период заживления

Однако после проведенной операции на фоне местной обработки рана активно гранулировалась и на этом этапе практически закрылась местными тканями самостоятельно (рис. 7).

Описанная положительная динамика наиболее вероятно свидетельствует о том, что у пациента не было истинного остеомиелита, а некроз кости произошел за счет нарушения ее питания, что, в свою очередь, привело к развитию типичного для культи краевого стерильного процесса «отторжения мертвого от здорового», который не являлся секвестрацией, поскольку не имел инфекционно-воспалительной природы.

Обсуждение

Представленный клинический случай, на наш взгляд, является достаточно яркой иллюстрацией быстрого прогрессирования осложнений СД. Кроме того, анамнестические данные свидетельствуют об агрессивном течении заболевания:

•  высокий уровень гликемии, несмотря на терапию аналогами инсулина;
•  раннее развитие и быстрое прогрессирование ретинопатии, потребовавшей лазерной фотокоагуляции сетчатки и проведения витрэктомии;
•  быстрое снижение функции почек, приведшее к терминальной стадии почечной недостаточности в течение относительного небольшого периода.

Отягощающими факторами стало нежелание пациента изменить образ жизни, игнорирование рекомендаций, а также финансовые трудности, не дающие возможности проводить полноценные курсы необходимой терапии.

Касательно ведения данного пациента отметим, что выполнение в острую стадию ДОАП оперативного вмешательства было крайне нежелательно, поскольку его негативный прогноз практически предопределен. В данном случае, помимо разрушения костной ткани, имел место гнойный артрит. Все это закономерно привело к ампутации конечности. Наличие у пациента терминальной хронической почечной недостаточности резко ухудшило процесс заживления послеоперационной раны и в совокупности с травматизацией культи привело к повторному хирургическому вмешательству.

Описанный случай представлен на VI Научном курсе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) — 6^th EASD Postgraduate Course on Clinical Diabetes and its Complications (Киев, 12–14 марта 2015 г.). Президент EASD профессор Эндрю Болтон (Andrew Boulton) и профессор Карин Шара (Karin Schara), руководитель отдела ортопедической хирургии медицинского центра Университета города Любляна (Словения), провели обследование пациента, изучили анамнез и предоставили рекомендации, главная из которых заключалась в необходимости проведения реампутации на уровне верхней трети голени, выше уровня липоидного некробиоза с дальнейшим наблюдением сосудистого хирурга, подиатра и эндокринолога.

Заключение

На наш взгляд, усовершенствование и развитие службы, позволяющей достичь наибольшего социально-экономического и медицинского эффекта за счет ранней профилактики или своевременного протезирования пациентов с язвами и гангренами, является крайне необходимым в Украине. В этом вопросе целесообразно было бы полагаться на законодательные основы Великобритании, Германии, Швеции и других развитых стран, где давно существуют государственные программы, включающие профилактические мероприятия: обучение пациентов и персонала, постоянный мониторинг за лицами с риском развития СДС, помощь в уходе за стопами и подборе обуви, раннюю диагностику сосудистой патологии, своевременное направление к специалистам и адекватное лечение.

Однако необходимо помнить о том, что все усилия команды специалистов могут быть нивелированы нежеланием пациента изменить образ жизни и следовать рекомендациям.

Список использованной литературы

• Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. (2000) Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета. Пробл. эндокринол., 46(6): 29–34.
• Балабoлкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. (2005) Лечение сахарного диабета и его осложнений. Медицина, Москва, 512 с.
• Балаболкин М.И., Креминская В.М. (2000) Диабетическая невропатия. Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова, 100(10): 57–64.
• Горобейко М.Б. (2015) Синдром диабетической стопы: как избежать ампутации. Здоров’я Украни (http://www.health-ua.com/article/3465.html).
• Удовиченко О.В., Грекова Н.М. (2010) Диабетическая стопа. Практическая медицина, Москва, 272 с.
• Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P. et al. (2006) Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care, 29(6): 1288–1293.
• Margolis D.J., Malay D.S., Hoffstad O.J. et al. (2011) Prevalence of Diabetes, Diabetic Foot Ulcer, and Lower Extremity Amputation Among Medicare Beneficiaries, 2006 to 2008: Data Points № 1. Feb. 17 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63602/).
• Mendes J.J., Neves J. (2012) Diabetic Foot Infections: Current Diagnosis and Treatment. J. Diab. Foot Complicat., 4(2), 26–45.
• Moulik P.K., Mtonga R., Gill G.V. (2003) Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care, 26(2): 491–494.
• Young M.J., Boulton A.J., MacLeod A.F. et al. (1993) A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 36(2): 150–154.

Адрес для переписки:
Корпачева-Зиныч Олеся Вадимовна
04114, Киев, ул. Вышгородская, 69
ГУ «Институт эндокринологии
и обмена веществ
им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины»,
отдел клинической фармакологии
и фармакотерапии эндокринных заболеваний
E-mail: [email protected]