Алгоритм дії лікаря і керівника закладу охорони здоров’я при наданні медичної допомоги пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу

• Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
• Дії лікаря-ендокринолога та офтальмолога відповідно до вимог МОЗ України на до госпітальному етапі
• Дії лікаря-офтальмолога
• Дії лікаря-ендокринолога та анестезіолога відповідно до вимог МОЗ України на госпітальному етапі

Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Організація надання медичної допомоги

Забезпечити доступність допомоги в закладах, які надають первинну медичну допомогу, виконання обстежень, необхідних для верифікації діагнозу та проведення диспансерного нагляду пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу, що передбачені цим Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги (УКПМД).

Забезпечити збір інформації про стан здоров’я пацієнтів із ризиком розвитку ЦД 2-го типу та діагностованим ЦД 2-го типу на певній території.

Своєчасне надання медичної допомоги на засадах доказової медицини пацієнтам лікарями загальної практики — сімейними лікарями сповільнює прогресування ЦД 2-го типу та його ускладнень, поліпшує результати лікування, тривалість та якість життя, трудовий прогноз.

Збір інформації та клінічний аудит сприяють підвищенню ефективності медичної допомоги та покращенню організації лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Затвердити на рівні закладу письмовий локальний протокол та клінічний маршрут пацієнта з ЦД 2-го типу, розроблені на основі цього УКПМД.

2. Забезпечити проходження спеціальної підготовки лікарів загальної практики — сімейних лікарів і медсестер у закладах, які надають первинну медичну допомогу, щодо клінічних аспектів ЦД 2-го типу та медичної допомоги пацієнтам із ЦД 2-го типу.

3. У разі необхідності уточнення діагнозу і погодження оптимального лікування забезпечити направлення пацієнта до закладів, що надають вторинну медичну допомогу, та консультації спеціалістів (терапевт, кардіолог, ендокринолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, спеціаліст з реабілітації, дієтолог).

4. Забезпечити проведення діагностичних тестів та обстежень (табл. 1–7).

1. Пацієнтам із вперше діагностованим ЦД 2-го типу та всім іншим пацієнтам із ЦД 2-го типу щонайменше 1 раз на рік:– визначати ліпідний профіль (загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), тригліцериди);– визначати співвідношення альбумін/креатинін (САК) у першій ранковій сечі;– обчислювати швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ):Для чоловіків:Для жінок: – забезпечити обстеження очного дна з приводу діабетичної ретинопатії (ДР) усім пацієнтам із ЦД 2-го типу з обов’язковим розширенням зіниці (диа. табл. 2);– забезпечити комплексне обстеження нижніх кінцівок (див. табл. 3);– перевірити наявність невропатичних симптомів (парестезія, відчуття печіння, прострільний біль); – визначити індекс маси тіла (ІМТ) (див. табл. 4); – оцінити сексуальне здоров’я у чоловіків; – виконати електрокардіограму (ЕКГ); – оцінити наявність ішемічної хвороби серця (ІХС) (рис. 1). 2. Вимірювати рівень артеріального тиску (АТ) при кожному відвідуванні пацієнтом лікаря загальної практики — сімейного лікаря. 3. Слід проводити визначення концентрації глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) не рідше ніж 2 рази на рік у пацієнтів, у яких вдалося досягти індивідуальних цільових значень глікемії та у яких глікемічний контроль є стабільним (див. табл. 5–7). 4. Проводити визначення концентрації HbA1c кожні 3 міс у пацієнтів, в яких була змінена схема терапії, і пацієнтів, у яких не вдалося досягти цільових значень глікемії. У разі неможливості контролю рівня HbA1c (через порушення об’єму еритроцитів або аномальний тип гемоглобіну) оцінити тенденції рівня глюкози в крові за допомогою: – визначення рівня фруктозаміну; – якісно-контрольованих концентрацій глюкози в плазмі крові; – визначення загального рівня HbA1c (при аномальному гемоглобіні). 5. Через 1–3 міс після початку лікування зниження рівня холестерину, і далі щорічно оцінювати ліпідний профіль (з іншими факторами ризику і будь-яким новим діагнозом серцево-судинних захворювань — ССЗ). 6. До досягнення цільового АТ при застосуванні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря — з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також — контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій — проводять з інтервалом 2–3 тиж. 7. Вимірювати АТ пацієнта, який досяг і зберігає свій цільовий АТ кожні 4–6 міс, і перевірити його на можливі побічні ефекти гіпотензивної терапії, у тому числі ризик, пов’язаний із невиправдано низьким АТ

Стадія ДР	Форма	Характеристика змін судин сітківки і критерії діагностики
І. Непроліферативна	– васкулярна – ексудативна – геморагічна – ішемічна	Мікроаневризми, геморагії, тверді ексудативні вогнища; м’які ексудати, ішемічні зони
ІІ. Препроліферативна	– васкулярна – ексудативна – геморагічна – ішемічна	Поряд зі змінами, характерними для І стадії, нерівномірний калібр судин, велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій
ІІІ. Проліфе­ративна	– неоваскулярна – гліозна	Неоваскуляризація диска зорового нерва та інших відділів сітківки; крововиливи у скловидне тіло; утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів; різке зниження гостроти зору аж до повної сліпоти Ускладнення проліферативної стадії ДР: 1. Гемофтальм 2. Тракційне і тотальне проліферативно-ексудативне відшарування сітківки 3. Вторинна рубеозна глаукома 4. Субатрофія очного яблука

Оцінка стану кінцівок включає: – виявлення виразок або ампутації стопи в анамнезі, симптомів захворювання периферичних артерій, труднощів, які долаються пацієнтом при догляді за ногами внаслідок порушень зору або фізичного стану; – виявлення зміни кольору шкіри на нижніх кінцівках;– виявлення деформацій стопи (молоткоподібні або кігтевидні пальці, кісткові виступи) і огляд взуття, виявлення видимих ​​ознак нейропатії (суха шкіра, мозолі, розширені вени), початкових стадій ішемії, деформації чи ураження нігтів; – ідентифікацію нейропатії в дослідженнях з використанням 10-грамового монофіламенту (або градуйованого камертона на 128 Гц); як альтернативу для кількісної оцінки можна використовувати біотезіометр (порогова величина ризику виразки >25 В) або нетравматичний укол голкою; – пальпацію судин стопи для оцінки пульсації (a. dorsalis pedis та a. tibialis posterior) та визначення часу зникнення білої плями, при слабкому пульсі для кількісної оцінки порушення можна використовувати допплерівский вимір співвідношення тиску на нозі й руці (індексу щиколотка/плече), який при оклюзії судин становить <0,9. На підставі результатів обстеження виділяють такі групи ризику: Відсутність додаткового ризику: збереження чутливості та відсутність ознак захворювання периферичних артеріальних судин, а також інших факторів ризику. Наявність ризику діабетичної стопи: наявність нейропатії чи будь-якого іншого фактора ризику.Група високого ризику: знижена шкірна чутливість у поєднанні з деформацією стопи або ознаками захворювання периферичних артерій.Група дуже високого ризику: наявність виразки або ампутації стопи в анамнезі

Надлишкова вага визначається за допомогою розрахунку так званого ІМТ.Потрібно розділити вагу в кілограмах на квадрат зросту в метрах.● 20–25 кг/м2 — нормальна маса тіла, ризик для здоров’я відсутній;● 25–30 кг/м2 — надмірна маса тіла, ризик для здоров’я підвищений;● 30–35 кг/м2 — ожиріння — ризик для здоров’я високий;● ≥35 кг/м2 — різко виражене ожиріння, ризик для здоров’я дуже високий

Параметр	Цілі терапії
Глікемія
HbA1c, %	Загальноприйнятий рівень для більшості пацієнтів ≤7, але може встановлюватися індивідуально, враховуючи наявні ускладнення. Рівень ≤6,5 встановлюється у пацієнтів із високою очікуваною тривалістю життя, без ССЗ, без ризику розвитку гіпоглікемічного стану, у тих, у кого це досяжне. Рівень ≤7,5 встановлюється у пацієнтів із низькою очікуваною тривалістю життя, із ССЗ, із ризиком розвитку гіпоглікемічного стану
Рівень глюкози у плазмі капілярної крові натще, ммоль/л	<5,6
Рівень глюкози у плазмі капілярної крові після прийому їжі (випадковий), ммоль/л	<10
Ліпіди
Загальний холестерин, ммоль/л	<4,5
Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л	<2,5 (<1,8 за наявності ССЗ)
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л	Жінки >1,0; чоловіки >1,2 за наявності ССЗ
Тригліцериди, ммоль/л	≤1,7
АТ
Систолічний/діастолічний, мм рт. ст.Систолічний/діастолічний, мм рт. ст. (у разі порушень функцій нирок, очей, кардіо- та цереброваскулярних захворювань)	<140/80<130/80
Маса тіла
ІМТОкружність талії (ОТ)	ІМТ ≤25 (кг/м2), але втрата маси тіла не більше 0,5–1 кг/тижОТ ≤88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків)
Тютюнопаління
Відмова від тютюнопаління	Повна відмова пацієнта від тютюнопаління. Дотримання вимог документа «Стандарти первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів»
Антитромбоцитарна терапія
Ацетилсаліцилова кислота (зазвичай 75 мг/добу)	Профілактика вторинних або первинних ССЗ у пацієнтів із дуже високим ризиком

НbА1с, %	Глюкоза у плазмі крові перед прийомом їжі (натще), ммоль/л	Глюкоза у плазмі крові через 2 год після прийому їжі (постпрандіальна глікемія), ммоль/л
<6,5	<6,5	<8,0
<7,0	<7,0	<9,0
<7,5	<7,5	<10,0
<8,0	<8,0	<11,0

НbА1с, %	СДГП,ммоль/л	НbА1с,%	СДГП,ммоль/л	НbА1с,%	СДГП,ммоль/л	НbА1с,%	СДГП,ммоль/л
4,0	3,8	8,0	10,2	12,0	16,5	16,0	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5,0	5,4	9,0	11,8	13,0	18,1	17,0	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6,0	7,0	10,0	13,4	14,0	19,7	18,0	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7,0	8,6	11,0	14,9	15,0	21,3	19,0	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

За неможливості виконання досліджень у закладах, що надають первинну медичну допомогу, лікар загальної практики — сімейний лікар повинен направити пацієнта до лікарів-спеціалістів, які надають вторинну медичну допомогу.

5. У первинну медичну документацію вносять дані, що містять інформацію про:

• пацієнтів із діагнозом ЦД 2-го типу; хворих, яким діагноз встановлено вперше; пацієнтів із предіабетом (табл. 8);

Тест	Результат	Діагноз
Рівень глюкози у плазмі венозної крові натще	>4,0–<6,1 ммоль/л	Норма
	≥6,1—<7 ммоль/л	Порушення глікемії натще (предіабет)
	≥7 ммоль/л	ЦД*, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день
Випадковий рівень глюкози капілярної крові	≥5,6–<11,1 ммоль/л	Для встановлення діагнозу зробити тест на визначення рівня глюкози у плазмі венозної крові натще
	≥11,1 ммоль/л + пацієнт має класичні симптоми гіперглікемії	ЦД*, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день
Пероральний глюкозотолерантний тест (через 2 год після прийому 75 г глюкози) (як бажаного тесту)	<7,8 ммоль/л	Норма
	≥7,8—<11,1 ммоль/л	Порушення толерантності до глюкози (предіабет)
	≥11,1 ммоль/л	ЦД*, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день
HbA1c (як бажаного тесту)	≥6,5%	ЦД*, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день

• пацієнтів групи високого та дуже високого ризику розвитку ЦД 2-го типу (табл. 9);
• виявлені фактори ризику розвитку ЦД 2-го типу у пацієнта (табл. 10);
• заходи, здійснені лікарем загальної практики — сімейним лікарем щодо профілактики виникнення ЦД 2-го типу (див. розділ Первинна профілактика ЦД 2-го типу у діях лікаря загальної практики);
• моніторинг показників, визначених цим УКПМД (див. табл. 1);
• відмітки про здійснені заходи лікування ЦД 2-го типу та їх тривалість, профілактику та лікування при ускладненнях ЦД 2-го типу, що проводилися іншими спеціалістами;
• інші супутні захворювання, час їх виникнення та методи лікування.

Виберіть правильну відповідь та обведіть її. В кінці опитування підрахуйте кількість балів
1. Ваш вік: <45 років — 0 балів45–54 років — 2 бали55–64 років — 3 бали>65 років — 4 бали
2. ІМТ (розділити свою масу тіла (кг) на квадрат зросту (м2)) розраховують за формулою:ІМТ = маса тіла (кг) . зріст (м)2≤25 кг/м2 — 0 балів25–30 кг/м2 — 1 бал>30 кг/м2 — 3 бали
3. ОТ вимірюють нижче ребер (зазвичай на рівні пупка)
Чоловіки	Жінки
≤94 см — 0 балів	≤80 — 0 балів
94–102 см — 3 бали	80–88 — 3 бали
>102 см — 4 бали	>88 — 4 бали
4. Чи Ви маєте зазвичай щодня не менше 30 хв фізичної активності на роботі і/або у вільний час (у тому числі нормальної повсякденної діяльності)? Так — 0 балівНі — 2 бали
5. Як часто Ви їсте овочі, фрукти чи ягоди? Щоденно — 0 балНещоденно — 1 бал
6. Чи Ви коли-небудь приймали ліки від високого АТ на регулярній основі? Ні — 0Так — 1 бал
7. Чи було у Вас коли-небудь виявлено високий рівень глюкози у крові (наприклад під час медичних оглядів, під час хвороби, у період вагітності)? Ні — 0 балівТак — 5 балів
8. Чи хто-небудь із членів Вашої сім’ї чи інших родичів мав ЦД (1-го чи 2-го типу)? Ні — 0 балівТак: бабусі й дідусі, тітки, дядьки чи двоюрідні брати (але не власні батьки, брат, сестра або дитина) — 3 балиТак: батьки, брат, сестра або власна дитина — 5 балів
Загальна кількість балів: Ризик розвитку ЦД 2-го типу протягом 10 років:<7 балів. Низький ризик. Приблизно у 1 зі 100 буде розвиватися хвороба7–11 балів. Незначний ризик. Приблизно у 1 із 25 буде розвиватися хвороба12–14 балів. Середній ризик. Приблизно у 1 із 6 буде розвиватися хвороба15–20 балів. Високий ризик. Приблизно у 1 із 3 буде розвиватися хвороба>20 балів. Дуже високий ризик. Приблизно у 1 із 2 буде розвиватися хвороба

1. Сімейний анамнез ЦД.2. ССЗ.3. Надмірна маса тіла чи ожиріння (див. табл. 4).4. Малорухливий спосіб життя.5. Раніше визначені порушення толерантності до глюкози, порушення глікемії натще і/або метаболічний синдром.6. Артеріальна гіпертензія (АГ).7. Підвищений рівень тригліцеридів, низький рівень концентрації холестерину ЛПВЩ або обох показників.8. Гестаційний ЦД в анамнезі.9. Народження дитини масою тіла >4 кг. 10. Синдром полікістозних яєчників. 11. Антипсихотична терапія при лікуванні шизофренії та/чи тяжкі біполярні захворювання

Бажані

Забезпечення ведення електронної бази даних та комп’ютерної обробки інформації, що міститься в первинній медичній документації.

Діагностика ЦД 2-го типу

Обстеження на ЦД 2-го типу, а також діагностування захворювання проводять шляхом визначення рівня глікемії.

Раннє виявлення ЦД 2-го типу в пацієнтів без симптомів дозволяє своєчасно виявити захворювання, запобігти або відстрочити виникнення ускладнень. Правильне встановлення діагнозу ЦД 2-го типу та своєчасне лікування дозволяє усунути або зменшити вираженість симптомів захворювання та відстрочити розвиток ускладнень.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Визначення рівня глікемії проводять шляхом:

1.1. Визначення рівня глюкози капілярної крові в будь-який час доби незалежно від прийому їжі; та/чи

1.2. Визначення рівня глюкози венозної крові натще, після попереднього 8-годинного голодування.

2. Оцінити результати тестів (див. табл. 8).

3. Обстеження на виявлення ЦД 2-го типу проводити щороку:

• у пацієнтів із предіабетом (див. табл. 8);
• за наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла чи ожиріння (див. табл. 4) та одного або більше додаткових факторів ризику ЦД 2-го типу (див. табл. 10);
• пацієнтам із помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2-го типу (див. табл. 9);
• усім пацієнтам віком старше 45 років;
• якщо показники рівня глюкози в межах норми — зробити повторний тест не пізніше як через 3 роки (або частіше, якщо виникає така необхідність).

Бажані

1. Визначити показник HbA1c.

2. Провести пероральний глюкозотолерантний тест (через 2 год після прийому 75 г глюкози).

Лікування при ЦД 2-го типу

Мета лікування пацієнта з ЦД 2-го типу — досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку ускладнень ЦД 2-го типу за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня визначених показників (табл. 11–13) та модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Параметри	Цілі терапії
Глікемія
HbA1c, %	Загальноприйнятий рівень для більшості пацієнтів становить ≤7, але може встановлюватися індивідуально, враховуючи наявні ускладнення. Рівень ≤6,5 встановлюється у пацієнтів із високою очікуваною тривалістю життя, без ССЗ, без ризику розвитку гіпоглікемічного стану, у тих у кого це досяжне. Рівень ≤7,5 встановлюється у пацієнтів з низькою очікуваною тривалістю життя, з ССЗ, з ризиком розвитку гіпоглікемічного стану
Рівень глюкози у плазмі капілярної крові натще, ммоль/л	<5,6
Рівень глюкози в плазмі капілярної крові після їжі (випадковий), ммоль/л	<10
Ліпіди
Загальний холестерин, ммоль/л	<4,5
Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л	<2,5 (<1,8 за наявності ССЗ)
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л	Жінки >1,0; чоловіки >1,2 за наявності ССЗ
Тригліцериди, ммоль/л	≤1,7
АТ
Систолічний/діастолічний, мм рт. ст.Систолічний/діастолічний, мм рт. ст. (у разі порушень функцій нирок, очей, кардіо- та цереброваскулярних захворювань)	<140/80<130/80
Маса тіла
ІМТОТ	ІМТ ≤25 (кг/м2), але втрата маси тіла не більше 0,5–1 кг/тижОТ ≤88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків)
Тютюнопаління
Відмова від тютюнопаління	Повна відмова пацієнта від тютюнопаління. Дотримання вимог документа «Стандарти первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів»
Антитромбоцитарна терапія
Ацетилсаліцилова кислота (зазвичай 75 мг/добу)	Профілактика вторинних ССЗ або профілактика первинних ССЗ у пацієнтів із дуже високим ризиком

НbА1с, %	Глюкоза у плазмі крові перед прийомом їжі (натще), ммоль/л	Глюкоза у плазмі крові через 2 год після прийому їжі (постпрандіальна глікемія), ммоль/л
<6,5	<6,5	<8,0
<7,0	<7,0	<9,0
<7,5	<7,5	<10,0
<8,0	<8,0	<11,0

НbА1с, %	СДГП , ммоль/л	НbА1с, %	СДГП , ммоль/л	НbА1с, %	СДГП, ммоль/л	НbА1с, %	СДГП, ммоль/л
4,0	3,8	8,0	10,2	12,0	16,5	16,0	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5,0	5,4	9,0	11,8	13,0	18,1	17,0	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6,0	7,0	10,0	13,4	14,0	19,7	18,0	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7,0	8,6	11,0	14,9	15,0	21,3	19,0	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

Важливо надавати послідовну інформацію щодо стану пацієнтам із ризиком розвитку ЦД 2-го типу та пацієнтам із діагностованим ЦД 2-го типу і, за необхідності, особам, які доглядають за пацієнтами.

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної та медикаментозної терапії у пацієнтів із ЦД 2-го типу знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність. Надання послідовної інформації пацієнтам із ризиком розвитку ЦД 2-го типу та пацієнтам з діагностованим ЦД 2-го типу і, за необхідності, особам, які доглядають за пацієнтами, дає можливість зробити усвідомлений вибір та зменшити занепокоєння і заохочує дотримуватися рекомендацій щодо лікування і тим самим дає змогу покращувати результати.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Розробити індивідуальний план медичної допомоги. Цей план підлягає перегляду щорічно або в разі необхідності — частіше. План коригується відповідно до обставин чи побажань пацієнта, а також з урахуванням нововиявлених медичних показників.

2. Надати пацієнту інформацію про стан його здоров’я, самоконтроль захворювання, рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування у доступній формі, навчити самоконтролю захворювання.

3. Встановити та погодити з пацієнтом цільові значення глікемії (див. табл. 11–13).

При встановленні цільового значення глікемії брати до уваги:

3.1. Ризик мікро- та макросудинних ускладнень.

3.2. Вік пацієнта.

3.3. Інтенсивність лікування.

3.4. Ризик і наслідки гіпоглікемії.

4. Для пацієнтів, у яких вперше діагностовано ЦД 2-го типу, забезпечити проходження принаймні одного навчального циклу щодо їхнього стану та його самоконтролю, можливих ускладнень ЦД 2-го типу, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу тощо (табл. 14).

1. Формування правильної поведінки пацієнта в управлінні ЦД 2-го типу є головним завданням навчання.2. Запропонувати структуроване навчання для кожної особи та/або її опікуна на момент і після встановлення діагнозу зі щорічним закріпленням знань та перевіркою. Повідомляти пацієнтів та їх опікунів, що структуроване навчання є невід’ємною частиною лікування при ЦД 2-го типу.3. Вибирати програму навчання пацієнта, яка відповідає таким критеріям:- будь-яка програма має бути науково-доказовою і задовольняти індивідуальні потреби. Програма повинна мати конкретні цілі та завдання навчання, а також підтримувати вдосконалення поглядів, переконань, знань та навичок щодо самостійного лікування учнів, їх родин та опікунів;- програма повинна мати структурований навчальний план, що спирається на теорію, бути науково доказовою, витратно-ефективною, мати допоміжні матеріали і бути викладена у письмовому вигляді;- програму повинні проводити педагоги, які мають відповідну спеціалізовану підготовку та постійно підвищують свою кваліфікацію;- сама програма повинна бути якісною, перевіреною підготовленими, компетентними, незалежними експертами і оцінюватися за ключовими критеріями для забезпечення тривалої узгодженості даних;- отримані від програми результати необхідно регулярно перевіряти;- для засвоєння матеріалу, крім теоретичних занять, передбачити проведення практичних занять та інтерактивних семінарів. 4. Пропонувати проведення групових освітніх програм як найкращого варіанта. Забезпечити вибір рівних стандартів для тих, хто не в змозі або не бажає брати участь у груповому навчанні. 5. Гарантувати, що наявні програми з навчання пацієнтів відповідають культурним, мовним, розумовим потребам і грамотності в межах місця проведення. 6. Переконатися, що всі члени мультидисциплінарної команди з лікування ЦД 2-го типу знайомі з місцевими програмами навчання пацієнта, що ці програми поєднуються з рештою напрямків лікування, і що пацієнти з ЦД 2-го типу та особи, які за ними доглядають, мають можливість зробити зауваження та рекомендації щодо розроблених програм (зворотний зв’язок)

5. Направити пацієнта до закладів, що надають вторинну медичну допомогу у разі:

5.1. Недосягнення цільового рівня HbA1c протягом 6 міс (див. табл. 11–13).

5.2. Необхідності призначення інсуліну чи доповнення лікарських засобів (ЛЗ) групи інгібіторів дипептидилпептидази (ДПП)-4, ЛЗ групи тіазолідиндіонів або ЛЗ групи аналогів глюкагоноподібного пептиду (ГПП)-1 (рис. 2).

5.3. Значного зменшення маси тіла на тлі лікування.

5.4. Настання вагітності.

5.5. Гострих станів, зумовлених ЦД 2-го типу (див. Гострі ускладнення ЦД 2-го типу у діях лікаря загальної практики).

5.6. Виявлення ознак ускладнень ЦД з метою уточнення діагнозу та корекції лікування.

5.7. Прогресування хронічних ускладнень ЦД 2-го типу та супутніх захворювань.

5.8. Виявлення нез’ясованих відмінностей між HbA1c та іншими показниками глікемії (див. табл. 12).

Бажані

1. Забезпечити щорічне проходження навчальних циклів із питань удосконалення самоконтролю свого стану (див. табл. 14), надання інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, в електронному вигляді тощо) та здійснювати подальшу підтримку пацієнта.

2. Направити пацієнта з уперше виявленим ЦД 2-го типу до консультаційно-діагностичного кабінету психологічної допомоги людям із ЦД 2-го типу (Школи діабету) для проведення групових навчань самоконтролю захворювання.

3. Залучати пацієнтів із ЦД 2-го типу, які мають досвід ефективного контролю власного захворювання, до сприяння у роботі місцевої групи спеціалістів із надання спеціалізованої допомоги іншим пацієнтам (у співпраці з локальними, регіональними чи національними асоціаціями людей із ЦД).

4. Надавати інформацію пацієнтам про діабетичні асоціації та їхні контактні дані.

5. Забезпечити пацієнтів із ЦД 2-го типу «Інформаційним листом для пацієнта з цукровим діабетом» (табл. 15).

З метою запобігання виникненню ускладнень всім пацієнтам необхідно постійно здійснювати самоконтроль ЦД 2-го типу, а саме: Дотримуватися дієти та контролювати вміст вуглеводів і жирів у раціоні харчування. Здійснювати контроль рівня глюкози крові згідно з рекомендаціями лікаря. Відмовитися від вживання тютюнових виробів, зловживання алкоголем. Регулювати фізичні навантаження. Здійснювати належний догляд за ступнями. Здійснювати контроль АТ. Здійснювати контроль маси тіла і намагатися нормалізувати її. HbA1c слід визначати щонайменше 2 рази на рік. Щонайменше 1 раз на рік проходити нижченаведені обстеження: Визначення ліпідного профілю. Визначення аналізу сечі на мікроальбумінурію та протеїнурію. Визначення креатиніну в сироватці крові, САК у першій ранковій сечі та ШКФ. Обстеження очного дна стосовно ДР. Обстеження нижніх кінцівок щодо ішемії, нейропатії, загального стану нижніх кінцівок. Консультації спеціалістів за наявності показань (офтальмолога, нефролога та ін.). Визначення ІМТ, ОТ. Визначення психологічного стану. Перевірка сексуального здоров’я

6. В інтервалах між візитами пацієнта підтримувати та контактувати з ним по телефону.

Немедикаментозні методи лікування при ЦД 2-го типу

Основними завданнями немедикаментозного лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу є корекція харчування і надмірної маси тіла, виконання пацієнтом дозованих фізичних навантажень, модифікація способу життя.

Існують докази того, що немедикаментозні методи лікування сприяють покращенню глікемічного контролю, зниженню серцево-судинних ризиків, зниженню частоти виникнення ускладнень і смертності.

Дії лікаря

Обов’язкові

Оцінити спосіб життя і проводити корекцію харчування, регулювання фізичних навантажень, боротьбу зі шкідливими звичками та надмірною масою тіла (табл. 16).

1. Корекція харчування – З метою досягнення цільового рівня глюкози крові особи з предіабетом і ЦД 2-го типу повинні дотримуватися індивідуальної дієти, розробленої лікарем-дієтологом.- Моніторинг споживання вуглеводів (підрахунок кількості грамів вуглеводів в їжі, хлібних одиниць (ХО) або оцінка вмісту вуглеводів, заснована на досвіді пацієнта) залишається ключовою стратегією для досягнення цільового рівня глюкози в крові.- У осіб із ЦД 2-го типу облік глікемічного індексу продуктів і глікемічного навантаження забезпечує помірну додаткову користь для контролю глікемії порівняно з обліком тільки загального споживання вуглеводів.- Приймати харчові волокна (14 г волокон на 1000 ккал) та продукти, що містять цілісне зерно (вони мають становити половину від усіх зернових продуктів раціону).- Насичені жири повинні становити <7% загальної калорійності щоденного раціону.- Споживання продуктів харчування, що містять транс-ізомерні жирні кислоти, має бути зведене до мінімуму.- Харчові добавки, що містять антиоксиданти, такі як вітаміни Е, С і каротин, не рекомендуються для рутинного застосування, оскільки на сьогодні відсутні докази їх ефективності та безпеки з урахуванням віддаленого прогнозу.- Користь від включення добавок, що містять хром, у харчовий раціон людей із ЦД 2-го типу або ожирінням остаточно не визначена, а тому їх використання не рекомендується.- Короткострокові (до 1 року) дієти з низьким змістом вуглеводів або жирів і обмеженням калорій — ефективні для зменшення маси тіла. – У пацієнтів, які дотримуються дієти з низьким вмістом вуглеводів, слід проводити моніторинг концентрації ліпідів крові, функціонального стану нирок і контроль споживання білків (за наявності нефропатії), а також корекцію доз гіпоглікемічних ЛЗ (за її необхідності). – Для людей із надмірною масою тіла встановити початкову втрату маси тіла на 5–10%, пам’ятаючи при цьому, що і менша втрата маси тіла може бути корисною, а більша втрата в довгостроковій перспективі буде сприятливо впливати на метаболічну активність. – Пацієнтам із ЦД 2-го типу та ожирінням необхідно рекомендувати індивідуальні підходи до зменшення маси тіла (корекція способу життя, фармакологічні чи хірургічні методи) та для покращення метаболічного контролю. 2. Регулювання фізичного навантаження — рекомендувати помірні фізичні навантаження (не менше 150 хв/тиж) для покращення глікемічного контролю та зниження кардіоваскулярного ризику, при цьому частота серцевих скорочень (ЧСС) має досягати 50–70% максимальної (максимальна ЧСС під час навантажень не повинна перевищувати 130 уд./хв для осіб віком молодше 50 років і 120 уд./хв — для людей старше 50 років). – За відсутності протипоказань особам із ЦД 2-го типу можна рекомендувати силові вправи 3 рази на 7 днів. – Фізичні навантаження і правильний спосіб життя — важливі складові заходів щодо зменшення маси тіла і особливо корисні для підтримки зменшеної маси тіла. – Фізичні навантаження мають бути регулярними. – Рекомендації щодо фізичних навантажень повинні бути індивідуальними і враховувати глікемічний контроль та догляд за ногами. 3. Боротьба зі шкідливими звичками – Усіх пацієнтів слід переконувати відмовитися від тютюнопаління. – Консультування щодо відмови від тютюнопаління та інші форми терапії нікотинової залежності мають бути включені в рутинну практику ведення пацієнтів із ЦД 2-го типу та проводитися згідно зі Стандартами первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів. – Необхідно продовжувати моніторинг статусу тютюнопаління у всіх пацієнтів. – Якщо пацієнти з ЦД 2-го типу вживають алкоголь, то його добове споживання має бути зведене до помірних доз (30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл — для жінок)

Бажані

1. Залучення пацієнта до участі у програмах немедикаментозної корекції (у разі їх наявності) — Школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (див. табл. 14).

2. Направити пацієнта із надмірною масою тіла до закладів, що надають вторинну медичну допомогу (до дієтолога, спеціаліста з лікувальної фізкультури тощо).

Медикаментозні методи лікування при ЦД 2-го типу

Гіпоглікемічні ЛЗ та інсулінотерапія призначені для досягнення найкращого контролю глікемії та виключення частих або тяжких гіпо-/гіперглікемій.

Забезпечення контролю цільового рівня глюкози у крові за допомогою дотримання здорового способу життя досягається лише у дуже незначної кількості людей із ЦД 2-го типу на кілька місяців. Медикаментозні методи лікування на додаток до немедикаментозних допомагають досягти цільового рівня глюкози у крові. Застосування медика­ментозної терапії для контролю глікемії запобігає розвитку ускладнень ЦД 2-го типу.

Дії лікаря

1. У разі недосягнення індивідуального цільового рівня глікемії за допомогою немедикаментозних методів пацієнту із ЦД 2-го типу провести фармакотерапію (табл. 17–19, див. рис. 2).

Таблиця 17 Застереження та зауваження при фармакотерапії

Пероральна гіпоглікемічна терапія

● Індивідуальний підхід до пацієнта і, відповідно, визначення індивідуального цільового рівня HbA1c мають бути основою вибору стратегії гіпоглікемічної терапії.

● При виборі індивідуального цільового рівня HbA1c перш за все слід враховувати:

– вік пацієнта;

– очікувану тривалість життя (ОТЖ);

– наявність тяжких ускладнень;

– ризик розвитку тяжкої гіпоглікемії.

● При виборі ЛЗ необхідно врахувати такі фактори:

– очікувану гіпоглікемічну ефективність;

– наявність протипоказань чи непереносимості препаратів;

– ризик гіпоглікемії;

– ІМТ;

– вік;

– наявність судинних ускладнень;

– наявність супутньої патології;

– тривалість ЦД 2-го типу.

Крім того, на вибір ЛЗ можуть впливати: зручність використання, прогнозований ступінь прихильності пацієнта до лікування, чи потребує пацієнт сторонньої допомоги для прийняття ліків, вартість препарату.

Пріоритет у цій клінічній ситуації повинен бути відданий ЛЗ із мінімальним ризиком виникнення гіпоглікемії. Особливої уваги потребує при цьому група осіб високого ризику: пацієнти із тривалістю ЦД 2-го типу >10 років, із вираженою макросудинною патологією, відсутністю розпізнавання гіпоглікемії, обмеженою ОТЖ або серйозними супутніми захворюваннями.

Метформін

Метформін залишається найбільш вивченим щодо ефективності та безпеки ЛЗ при монотерапії.

ЛЗ метформін не викликає гіпоглікемії та збільшення маси тіла. Переважно призначати пацієнтам із надмірною масою тіла чи ожирінням. Має додаткові позитивні ефекти, крім гіпоглікемічного, — кардіопротекторний, гіполіпідемічний.

Слід дотримуватися таких позицій

1. Початкова доза метформіну становить 500 мг 1 раз на добу (зі сніданком), підвищити на 500 мг з інтервалом 1–2 тиж, залежно від переносимості й ефективності. При застосуванні метформіну можливі випадки серйозних шлунково-кишкових побічних ефектів (наприклад діарея та біль у животі), особливо на початку лікування. Їх частота і тяжкість залежать від дози, але вони зазвичай минають при продовженні застосування метформіну. Щоб мінімізувати ризик виникнення побічних ефектів, метформін призначають у низьких дозах, приймають під час їжі, з подальшим титруванням дози вгору. Призначити метформін із пролонгованим вивільненням за наявності непереносимості ЛЗ з боку шлунково-кишкового тракту. Максимальна добова доза метформіну становить 3 г (у кілька прийомів), хоча на практиці добові дози >2 г рідко застосовують.

2. Переглянути дозування метформіну, якщо рівень креатиніну >130 мкмоль/л або ШКФ <45 мл/хв /1,73 м².

3. Припинити лікування метформіном, якщо рівень креатиніну >150 мкмоль/л або ШКФ <30 мл/хв/1,73 м².

4. Призначати метформін з обережністю пацієнтам, схильним до ризику раптового погіршення функції нирок і ризику різкого зниження ШКФ <45 мл/хв/1,73 м².

5. Уникати або припинити лікування метформіном у пацієнтів із підозрою на гіпоксію тканин (наприклад гостра серцева чи дихальна недостатність, 1 міс тому перенесений інфаркт міокарда, сепсис, тяжка печінкова недостатність, алкоголізм із підвищенням рівня печінкових ферментів у 2,5 раза від норми).

6. Не призначати метформін пацієнтам із ЦД 2-го типу та серцевою недостатністю ІІБ та ІІІ стадії або зі зниженням фракції викиду (<40%).

7. Обговорити переваги терапії метформіном із пацієнтом з м’якою та помірною печінковою чи серцевою недостатністю так, щоб приділити належну увагу ефекту захисту серцево-судинної системи препаратом, а також прийняти обґрунтоване рішення щодо продовження чи припинення лікування метформіном.

8. При застосуванні метформіну лактоацидоз є рідкісним, але потенційно фатальним. Лактоацидоз має поступовий початок із неспецифічними симптомами, такими як біль у животі, анорексія, гіпотермія, млявість, нудота, дихальна недостатність, блювання.

9. Гіпоглікемія — потенційна проблема лише тоді, коли метформін застосовують у комбінації з інсуліном або ЛЗ групи похідних сульфонілсечовини.

10. Тривала терапія ЛЗ метформіном може іноді викликати дефіцит вітаміну В₁₂.

Похідні сульфонілсечовини

● Проінформувати пацієнта, що при застосуванні стимуляторів секреції інсуліну, особливо у разі порушення функції нирок, можливий ризик розвитку гіпоглікемії.

● При виборі гіпоглікемічної терапії у пацієнтів із ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з нижчим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.

Стимулятори секреції інсуліну швидкої дії

Розглянути питання про призначення ЛЗ, що посилюють секреції інсуліну швидкої дії (репаглінід) пацієнтам із невпорядкованим способом життя.

Інгібітори α-глікозидазиАкарбоза

● Інгібітори α-глікозидази (акарбоза) мають відносно скоромний гіпоглікемічний потенціал і виявляють виражені побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, що зумовлює вкрай низьку прихильність до лікування у пацієнтів.

● Розглянути призначення акарбози як монотерапії для пацієнтів, які не можуть застосовувати інші пероральні гіпоглікемічні ЛЗ. Акарбозу можна застосовувати, якщо вона добре переноситься.

Похідні тіазолідиндіону

Не починати і не продовжувати прийом тіазолідиндіонів (піоглітазон) особам із серцевою недостатністю або тим, хто має високий ризик переломів.

Інші гіпоглікемічні ЛЗ

● Інгібітори ДПП-4 (вілдагліптин, ситагліптин, саксагліптин) — переважно призначають пацієнтам із надмірною масою тіла чи ожирінням, особам похилого віку з високим ризиком розвитку гіпоглікемії. Препарати не рекомендується застосовувати при тяжкій нирковій (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²) і печінкової патології. Необхідна обережність при призначенні ЛЗ пацієнтам з анамнестичними вказівками на рецидивний панкреатит.

● Агоністи рецепторів ГПП-1 (ексенатид, ліраглутид) при застосуванні у пацієнтів з ожирінням дозволяють очікувати додатковий ефект, такий як зменшення маси тіла. Препарати не рекомендується застосовувати у пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²); порушеннями функції печінки; серцевою недостатністю III–IV функціонального класу (відповідно до класифікації NYHA); запальними захворюваннями кишечнику; парезом шлунка. Необхідна обережність при застосуванні ЛЗ у пацієнтів з анамнестичними вказівками на рецидивний панкреатит.

Інсулінотерапія

Обґрунтування інсулінотерапії

Питання про призначення інсулінотерапії вирішує ендокринолог. Лікар загальної практики — сімейний лікар за наявності показань до інсулінотерапії проводить роз’яснення, направляє до лікаря-ендокринолога. Ендокринолог відповідальний за призначення інсулінотерапії, внесення в реєстр пацієнтів, які застосовують інсулін.

Показання до інсулінотерапії

● Недосягнення індивідуальних цілей глікемічного контролю (НbА1с >7%) при комбінованій терапії максимально можливих та переносимих інших гіпоглікемічних препаратів.

● У пацієнтів із вперше встановленим ЦД 2-го типу за наявності значної клінічної симптоматики декомпенсації, при рівні НbА1с >9%.

● У разі діабетичного кетоацидозу (ДКА).

● У період вагітності.

● За наявності протипоказань та непереносимості інших гіпоглікемічних препаратів.

● У разі необхідності оперативного втручання, інфекційних ускладнень, інфаркту міо­карда, інсульту або загострення хронічних захворювань, що супроводжуються декомпенсацією вуглеводного обміну (можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію).

Перед плановим призначенням інсулінотерапії необхідно

● Навчити пацієнта методам самоконтролю.

● Попередити про можливість гіпоглікемії, проінформувати про симптоми гіпоглікемії, про методи запобігання та усунення, самодопомоги та допомоги оточуючих.

● Переглянути принципи дієтотерапії.

Варіанти інсулінотерапії при ЦД 2-го типу

● Комбінована терапія — додавання інсуліну до інших гіпоглікемічних препаратів.

● Монотерапія інсуліном з відміною інших гіпоглікемічних препаратів.

Загальні рекомендації щодо старту, оптимізації та інтенсифікації інсулінотерапії при ЦД 2-го типу

● Обговорити потенційну користь і ризики інсулінотерапії, коли контроль рівня глюкози в крові залишається або стає неадекватним (HbA1c ≥7,5%, як узгоджено з пацієнтом) при вживанні інших заходів. Розпочати лікування інсуліном у разі згоди на це пацієнта.

● На початку інсулінотерапії використовувати структуровану програму управління станом з активним титруванням дози інсуліну, включаючи:

– структуроване навчання;

– частий самоконтроль;

– титрування дози до цільової;

– розуміння дієтотерапії;

– лікування при гіпоглікемії;

– лікування при гострих змінах рівня глюкози в плазмі крові;

– підтримка досвідченого і належним чином підготовленого спеціаліста.

● Розпочати з базального інсуліну перед сном або 2 рази на добу — за необхідності.

● Розглянути як альтернативу аналог інсуліну пролонгованої дії, якщо:

– людина потребує допомоги опікуна чи лікаря для введення інсуліну, а використання аналога інсуліну пролонгованої дії могло б знизити частоту ін’єкцій з 2 до 1 разу на добу, або

– спосіб життя людини обмежений регулярними симптоматичними епізодами гіпоглікемії, або

– пацієнту буде необхідно 2 рази на добу приймати ін’єкції інсуліну нейтрального протаміну Хагедорна (НПХ) у поєднанні з пероральними гіпоглікемічними ЛЗ, або

Продовження табл. 17

– особа не може використовувати пристрій для введення інсуліну НПХ.

● Розглянути прийом 2 рази на добу попередньо змішаного (двофазного) людського інсуліну (особливо якщо рівень HbA1c >9,0%). Варіантом може бути режим прийому 1 раз на добу.

● Розглянути попередньо змішані ЛЗ, які включають аналоги інсуліну короткої дії (ІКД), на противагу попередньо змішаним ЛЗ, які включають людський ІКД, якщо:

– пацієнт віддає перевагу введенню інсуліну безпосередньо перед прийомом їжі, або

– гіпоглікемія є проблемою, або

– рівень глюкози у крові помітно підвищується після прийому їжі.

● Розглянути перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії з інсуліну НПХ у осіб:

– які не досягають свого цільового рівня HbA1c внаслідок значної гіпоглікемії, або

– які відчувають значну гіпоглікемію при прийомі інсуліну НПХ незалежно від досягнутого рівня HbA1c, або

– які не можуть використовувати пристрій для введення інсуліну НПХ, але можуть вводити інсулін безпечно і точно, якщо перейдуть на аналог інсуліну пролонгованої дії, або

– які потребують допомоги доглядача чи медичного працівника для введення ін’єкції інсуліну, і для яких перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії дозволить зменшити кількість щоденних ін’єкцій.

● Спостерігати за станом здоров’я пацієнта, який знаходиться на режимі базального інсуліну (інсулін НПХ або аналог інсуліну пролонгованої дії) щодо необхідності прийому ІКД перед прийомом їжі (або попередньо змішаного інсуліну).

● Спостерігати за станом здоров’я пацієнта, який застосовує попередньо змішаний інсулін 1 або 2 рази на добу, щодо необхідності подальших ін’єкцій ІКД перед прийомом їжі або для зміни режиму прийому їжі + базальний інсулін на основі інсуліну НПХ або аналога інсуліну пролонгованої дії, якщо конт­роль глюкози в крові залишається недостатнім

Вид інсуліну	Міжнародна непатентована назва	Дія
		Початок	Пік	Тривалість
Інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну)	Інсулін лізпро	Через 5–15 хв	Через 1–2 год	5–6 год
	Інсулін аспарт
	Інсулін глулізин
ІКД	Інсулін людський генно-інженерний	Через 30 хв	Через 1–4 год	До 8 год
Інсулін середньої тривалості дії*	Ізофан-інсулін людський генно-інженерний (НПХ-інсулін)	Через 2 год	Через 6–10 год	12–16 год
Інсуліни тривалої дії (аналоги інсуліну)	Інсулін гларгін	Через 1–2 год	Не виражений	До 24 год
	Інсулін детемір
Суміш ІКД і НПХ-інсуліну*	Інсулін двофазний людський генно-інженерний	Такі ж самі, як у ІКД і НПХ-інсулінів, тобто в суміші вони діють окремо
Суміш інсулінів ультракороткої дії та протамінізованих інсулінів ультракороткої дії*	Двофазний інсулін лізпро	Такі ж самі, як у інсулінів ультракороткої дії і НПХ-інсулінів, тобто в суміші вони діють окремо
	Двофазний інсулін аспарт

Засіб (пристрій) введення	Опис
Інсуліновий шприц одноразового використання з голкою	100 МО інсуліну в 1 мл
Інсулінові шприц-ручки*	Із кроком дози 2, 1 чи 0,5 МО інсуліну.Шприц-ручка багаторазового застосування зі змінними картриджами об’ємом 3 мл, 100 МО інсуліну в 1 мл.Попередньо заповнена шприц-ручка одноразового застосування об’ємом 3 мл, 100 МО інсуліну в 1 мл
Інсулінові помпи**	Пристрої для постійної підшкірної інфузії інсуліну, в тому числі з постійним моніторингом рівня глікемії

2. Проводити оцінку ефективності фармакотерапії. При недосягненні цільового рівня глікемії упевнитися, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому призначених ЛЗ.

3. У разі неефективності наданої медикаментозної терапії при виконанні пацієнтом усіх рекомендацій направити його до закладу, що надає вторинну медичну допомогу.

Хронічні ускладнення ЦД 2-го типу

Профілактика хронічних ускладнень ЦД 2-го типу

Профілактика виникнення хронічних ускладнень ЦД 2-го типу спрямована на усунення факторів ризику виникнення нейропатії, макро- та мікроангіопатії (контроль показників глікемії, АТ, ліпідного профілю, антитромбоцитарна терапія).

Контроль рівня глюкози у крові, АТ, ліпідного профілю зменшує прогресування розвитку ураження органа зору, нирок, периферичних нервів, серцево-судинної системи. Антитромбоцитарна терапія у пацієнтів із ЦД 2-го типу знижує ризик розвит­ку ССЗ.

Своєчасне раннє виявлення та лікування ускладнень сприяє подовженню тривалості життя, зниженню інвалідизації та покращенню якості життя пацієнтів.

Дії лікаря

1. Проінформувати пацієнта щодо необхідності комплексного обстеження та забезпечити проведення процедур (див. табл. 1).

2. Досягнути рекомендованих цілей терапії (див. табл. 11–13).

3. При поганій прихильності пацієнта до лікування обстежити його стосовно ознак депресії чи психологічного розладу. При виявленні патології проводять терапію відповідно до затверджених медико-­технологічних документів (МТД).

Контроль ліпідного профілю крові

Дії лікаря

1. Почати лікування статинами (із титруванням дози: симвастатин або аторва­статин, або розувастатин) для досягнення цільових значень ліпідного профілю у пацієнтів із ЦД 2-го типу будь-якого віку та із супутніми ССЗ та/чи із підвищеним загальним рівнем холестерину, підвищеним рівнем ЛПНЩ і низьким рівнем ЛПВЩ (див. табл. 11–13).

2. Якщо зазначені цілі не досягаються, незважаючи на застосування статинів у максимально переносимих дозах, то задовільним результатом терапії вважається зниження концентрації ЛПНЩ на 30% від початкової.

3. Почати терапію ЛЗ з групи статинів (із титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) у пацієнтів із ЦД 2-го типу віком до 40 років та хоча б одним із додаткових факторів:

• надмірна маса тіла;
• АГ;
• мікроальбумінурія;
• тютюнопаління;
• наявність в анамнезі ССЗ;
• наявність ССЗ у сімейному анамнезі;
• у пацієнтів із «високим» та «дуже високим» ризиком серцево-судинних ускладнень.

4. Призначити терапію ЛЗ групи статинів усім пацієнтам із ЦД 2-го типу віком старше 40 років.

5. Пацієнтам, які отримують ліпідознижувальну фармакотерапію та які відзначають відчуття втоми або незвичної слабкості, втрату апетиту, біль у животі, темний колір сечі, пожовтіння шкіри або склер, відмінити застосування статинів та перевірити рівень ферментів (аспартатамінотрансферази (AсАT), аланінамінотрансферази (АлАТ), лужна фосфатаза, білірубін у сироватці крові). При підозрі щодо рабдоміолізу (значний біль у м’язах) провести контроль рівня креатинфосфокінази.

6. Призначити комбінацію ЛЗ групи статинів з ЛЗ езетимібом, якщо застосовують максимальну добову дозу або максимально переносиму дозу статинів та/чи існує підвищений рівень альбуміну в сечі, й показники ліпідного профілю не досягли цільового рівня (див. табл. 11–13).

7. Не слід використовувати ЛЗ групи статинів, якщо існує ймовірність вагітності.

8. У разі підвищеного рівня тригліцеридів >1,7 ммоль/л оцінити контроль рівня глюкози у крові та можливі вторинні причини високого рівня тригліцеридів у сироватці крові (гіпотиреоз, ниркова недостатність, гепатит, особливо спричинений алкоголем).

9. Призначити додатково до ЛЗ групи статинів ЛЗ фенофібрат у разі досягнення компенсації ЦД 2-го типу, якщо незважаючи на терапію ЛЗ групи статинів:

• рівень тригліцеридів залишається >4,5 ммоль/л;
• рівень тригліцеридів залишається в діапазоні 2,3–4,5 ммоль/л та наявні ССЗ.

10. Не застосовувати ЛЗ, що містять кислоту нікотинову та її похідні, у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Можливе їх використання лише у деяких пацієнтів, які не переносять інших методів лікування і мають значні порушення ліпідного обміну.

11. З метою первинної профілактики ССЗ у людей із ЦД 2-го типу не слід призначати препарати висококонцентрованих ефірів омега-3-поліненасичених жирних кислот. Розглянути призначення ЛЗ висококонцентрованих ефірів омега-3-поліненасичених жирних кислот лише при стійкій гіпертригліцеридемії, якщо заходи щодо здорового способу життя та прийом ЛЗ групи фібратів не дали очікуваного результату.

Контроль АТ

Дії лікаря

1. Запропонувати здоровий спосіб життя (див. табл. 16 та Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»).

2. Якщо АТ стабільно >140/80 мм рт. ст. (або >130/80 мм рт. ст. у разі наявності порушень функцій нирок, ретинопатії кардіо- та цереброваскулярних захворювань), незважаючи на корекцію способу життя та харчування, розпочати фармакотерапію (рис. 3).

Антитромбоцитарна терапія

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг/добу пацієнтам віком ≥50 років, якщо АТ <145/90 мм рт. ст.

2. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг/добу пацієнтам віком <50 років, які мають інші значні чинники ризику ССЗ (метаболічний синдром, серйозна сімейна історія передчасних ССЗ, тютюнопаління, АГ, ССЗ, мікроальбумінурія).

3. Лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнутий ефективний контроль АТ, що зводить до мінімуму ризик виникнення геморагічного інсульту.

4. ЛЗ клопідогрель необхідно застосовувати замість ацетилсаліцилової кислоти лише в разі вираженої непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або наявності протипоказань до її застосування (крім випадків гострих серцево-судинних подій і процедур).

Діагностика та лікування хронічних ускладнень ЦД 2-го типу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів із ЦД 2-го типу проводять з метою раннього виявлення та відповідного лікування хронічних ускладнень. Пацієнтам із ЦД 2-го типу та супутніми захворюваннями надається відповідна медична допомога (рис. 4).

Проведення регулярного обстеження необхідне для раннього виявлення ускладнень та визначення вибору оптимальної тактики лікування ЦД 2-го типу, профілактики та лікування його ускладнень.

Регулярний перегляд ключових показників сприяє виявленню пацієнтів, які потребують медичних втручань для досягнення позитивних результатів лікування, профілактики розвитку і зупинення прогресування ускладнень ЦД 2-го типу.

ЦД 2-го типу асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ІХС, зокрема інфаркту міокарда та серцевої недостатності, цереброваскулярних порушень, тому необхідно приділяти особливу увагу профілактиці серцево-судинної патології.

З метою виявлення ураження нирок у пацієнтів із ЦД 2-го типу на ранніх стадіях, коли лікування може бути успішним, рекомендовано визначати САК в сечі. Приклади успішного терапевтичного втручання на пізніх стадіях захворювання свідчать про доцільність виявлення, постійного контролю та лікування вже розвиненого ураження нирок.

Існують достовірні докази того, що використання регулярних обстежень з метою раннього виявлення та диспансерного нагляду діабетичного ураження очей (ретинопатії) є важливими для покращення результатів лікування і прогнозу пацієнтів. Це особливо необхідне, адже початок ретинопатії можливий без явних симптомів.

Існують достовірні докази того, що регулярні обстеження з метою раннього виявлення та диспансерного нагляду діабетичного ураження нервової системи та діабетичного ураження нижніх кінцівок (діабетичної стопи) є важливими для покращення тривалості та якості життя пацієнтів, зниження інвалідизації.

Таке ураження нервової системи при ЦД, як нейропатичний біль, є симптомом хронічного впливу недостатнього контролю рівня глюкози у крові, який потребує не лише відновлення контролю рівня глюкози у крові, а й тривалого додаткового лікування. Нейропатичний біль може мати різні форми, часто — занепокоєння, іноді — депресії, особливо, якщо симптоми переважно виявляються вночі й порушують сон.

Існує багато проявів автономної ней­ропатії як ускладнення довгострокової гіперглікемії. До них належать гастропарез, ентеропатія (діарея, нетримання калу), еректильна дисфункція, порушення з боку сечового міхура, ортостатична гіпотензія, аурикулотемпоральний синдром та інші гіпергідрозні розлади, сухі ноги і безпричинний набряк щиколотки.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Пацієнту з нововиявленим ЦД 2-го типу необхідно забезпечити про­ведення діагностичних процедур (див. табл. 1). За неможливості виконання досліджень у закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікар загальної практики — сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладів, що надають вторинну медичну допомогу.

2. Пацієнтів із ЦД 2-го типу, у яких є ознаки нейропатії, ретинопатії, ССЗ, проб­лем, пов’язаних із нижніми кінцівками, нирками, необхідно направляти на консультацію до відповідного спеціаліста з метою уточнення діагнозу та корекції лікування.

ССЗ

Дії лікаря

1. Діагностику ССЗ проводять відповідно до затверджених медико-технологічних документів цих захворювань (див. рис. 1).

2. Направити до закладів, що надають вторинну медичну допомогу при діагностуванні супутніх ССЗ (ІХС, цереброваскулярна хвороба, хронічні облітеруючі захворювання периферичних артерій та ін.).

3. У разі підозри щодо гострого коронарного синдрому та критичної ішемії кінцівок у пацієнтів із ЦД 2-го типу вжити всіх заходів щодо забезпечення у найкоротші строки реваскуляризації (див. МТД за темою «Гострий коронарний синд­ром»).

4. Призначити блокатори β- адренорецепторів пацієнтам із ЦД 2-го типу та ІХС.

5. Пацієнтам із ЦД 2-го типу та гострим коронарним синдромом додатково до застосування ацетилсаліцилової кислоти потрібно призначати клопідогрель.

6. ЛЗ групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) рекомендуються як перша лінія терапії у пацієнтів із ЦД 2-го типу із дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності ознак серцевої недостатності. У разі непереносимості ЛЗ групи інгібіторів АПФ призначити ЛЗ групи блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА)-2.

7. ЛЗ групи блокаторів β- адренорецепторів, а саме: ЛЗ метопролол сукцинат, бісопролол, карведилол призначити як терапію першої лінії у пацієнтів із ЦД 2-го типу із серцевою недостатністю.

8. Сечогінні ЛЗ, зокрема петльові ді­уретики, призначити для симптоматичного лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу з надлишком рідини у зв’язку з серцевою недостатністю.

9. ЛЗ групи антагоністів альдостеронових рецепторів можуть бути додані до ЛЗ групи інгібіторів АПФ, блокаторів β-адрено­рецепторів і діуретиків у пацієнтів із ЦД 2-го типу з тяжкою серцевою недостатністю.

10. Пацієнтам, яким не може бути проведена реваскуляризація з приводу критичної ішемії кінцівок, призначити інфузії препаратів простацикліну з обов’язковим моніторингом побічних реакцій.

11. При виборі гіпоглікемічної терапії у пацієнтів із ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з нижчим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.

12. У пацієнтів із ЦД 2-го типу та серцевою недостатністю стадії 2b та ІІІ (зниження фракції викиду <40%) не призначати ЛЗ метформін.

Ураження нирок

Дії лікаря

1. При встановленні діагнозу ЦД 2-го типу і при кожному щорічному огляді проводити визначення концентрації альбуміну, креатиніну, САК, а також дослідження ШКФ та проводити їх оцінку (табл. 20, 21).

Стадія діабетичної нефропатії	Альбумінурія		Концентрація альбуміну в сечі, мг/л	Співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі, мг/моль
	у ранковій порції, мкг/хв	за добу, мг
Нормоальбумінурія	<20	<30	<20	<2,5 (чоловіки); <3,5 (жінки)
Мікроальбумінурія	20–199	30–299	20–199	2,5–25,0 (чоловіки); 3,5–25,0 (жінки)
Протеїнурія	≥200	≥300	≥200	>25

Рівень	ШКФ, мл/хв
1. Нормальний або підвищений	≥90
2. Незначно знижений	60–89
3. Помірно знижений	30–59
4. Значно знижений	15–29
5. Термінальний	<15 або діаліз

2. Розглянути питання про подальший огляд та направлення до відповідного спеціаліста у заклад, що надає вторинну медичну допомогу при мікроальбумінурії та за будь-якої нижченаведеної умови:

• значна чи прогресуюча ретинопатія;
• АТ особливо високий або стійкий до лікування;
• при виявленні нез’ясованих розбіжностей між САК та іншими діагностичними значеннями альбумінурії;
• наявність значної гематурії;
• підвищення чи зниження рівня ШКФ;
• тяжкий загальний стан пацієнта.

3. У пацієнтів із ЦД 2-го типу та будь-яким порушеннями функцій нирок слід підтримувати АТ <130/80 мм рт. ст.

4. На стадії мікроальбумінурії почати прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ у мінімальних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах при підвищеному АТ >130/80 мм рт. ст.

5. Якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замінити його на ЛЗ групи БРА-2.

6. Провести корекцію дисліпідемії (за наявності) та досягнення цільового рівня глікемії на всіх стадіях діабетичної нефропатії.

7. На стадії протеїнурії всім пацієнтам перевірити АТ, контроль глікемії та рівень холестерину і якнайшвидше направити до спеціалістів, що надають вторинну медичну допомогу.

8. Забезпечити проведення моніторингу показників залежно від стадії діабетичної нефропатії (табл. 22).

Стадія нефропатії	Моніторинг	Частота дослідження
Мікроальбумінурія	НbА1с	1 раз на 3 міс
	Альбумінурія	1 раз на 6 міс
	Рівень АТ	Щомісячно при нормальних показниках
	Креатинін і сечовина сироватки крові	Щорічно
	ШКФ	Щорічно
	Ліпіди сироватки крові	Щорічно (1 раз на 3 міс при лікуванні статинами)
	ЕКГ з навантажувальними тестами (за необхідності)	Щорічно
	Очне дно	Рекомендації окуліста
	Огляд стоп	При кожному відвідуванні лікаря
Протеїнурія	НbА1с	1 раз на 3 міс
	Загальний Нb і Нt крові	1 раз на 6 міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)
	Протеїнурія	1 раз на 3 міс
	Рівень АТ	Щоденно (ранок і вечір)
	Креатинін і сечовина сироватки крові	1 раз на 6 міс
	ШКФ	1 раз на 6 міс
	Альбумін сироватки крові	1 раз на 6 міс при нормальних показниках
	Ліпіди сироватки крові	1 раз на 6 міс1 раз на 3 міс при лікуванні статинами
	ЕКГ, ехоКГ	Рекомендації кардіолога (щорічно і за показаннями)
	Очне дно	Рекомендації окуліста (щорічно і за показаннями)
	Дослідження автономної та сенсорної нейропатії	Рекомендації невролога
	Огляд стоп	При кожному відвідуванні лікаря
Хронічна хвороба нирок (ХХН)	НbА1с	1 раз на 3 міс
	Загальний Нb і гематокрит крові	1 раз на місяць (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)
	Протеїнурія	1 раз на місяць
	Рівень АТ	Щоденно (ранок і вечір)
	Креатинін і сечовина сироватки крові	1 раз на місяць (частіше на початку лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину II)
	ШКФ	1 раз на місяць
	Альбумін сироватки крові	1 раз на місяць
	Кальцій (загальний та іонізований) і фосфор плазми крові	1 раз на місяць
	Паратгормон	1 раз на рік
	Ліпіди сироватки крові	1 раз на 3 міс
	ЕКГ, ехоКГ	Рекомендації кардіолога (щоквартально і за показаннями)
	Очне дно	Рекомендації окуліста (щоквартально і за показаннями)
	Огляд стоп	При кожному відвідуванні лікаря
	Консультація невролога	1 раз на 6 міс
	Маркери гепатиту	1 раз на рік

9. Оцінити вживання кількості білка з їжею та адекватність раціону харчування. Призначити пацієнтам:

• з мікроальбумінурією вживати 1 г білка на 1 кг маси тіла;
• з протеїнурією та зниженим рівнем ШКФ вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла.

Ураження органа зору

Дії лікаря

Обов’язкові

1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2-го типу і в подальшому при кожному щорічному огляді проводити обстеження очного дна з обов’язковим розширенням зіниці з приводу ДР та встановити її стадію всім пацієнтам із ЦД 2-го типу (див. табл. 2 і табл. 23).

За неможливості виконання досліджень та встановлення стадії ретинопатії у закладах, що надають первинну медичну допомогу, лікар загальної практики — сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу.

2. Пояснити пацієнту причину та успіх скринінгу на ДР і не допустити пропущених візитів через ігнорування необхідності або страх результату.

3. У пацієнтів із ЦД 2-го типу та будь-яким ознаками розвитку загрози втрати зору (ретинопатії) переглядається глікемічний контроль, рівень АТ та забезпечується направлення до офтальмолога та ендокринолога.

4. Організувати негайний огляд у офтальмолога у разі:

• раптової втрати зору;
• почервоніння райдужки;
• преретинальної чи склоподібної кровотечі сітківки;
• відшарування сітківки.

Ураження нервів

1. Усунення болю при діабетичній нейропатії

Дії лікаря

1. Ідентифікувати хронічну больову діабетичну нейропатію, її психологічні наслідки та запропонувати психологічну підтримку відповідно до потреби пацієнта.

2. При ідентифікації нейропатичного болю всім пацієнтам із ЦД 2-го типу провести лікування відповідно до алгоритму, наведеного у розділі (рис. 5).

2. Автономна нейропатія

Дії лікаря

1. Розглянути діагноз гастропарез у дорослих із нестабільним контролем рівня глюкози у крові та здуттям живота без причини або з блюванням, беручи до уваги можливі альтернативні діагнози.

2. Розглянути доцільність прийому ЛЗ метоклопраміду, домперидону у дорослих із гастропарезом.

3. При підозрі щодо гастропарезу розглянути направлення до спеціаліста, якщо:

• диференційний діагноз викликає сумнів або
• наявне стійке чи тяжке блювання.

4. Розглянути можливість автономної нейропатії, що впливає на кишечник дорослого пацієнта із нез’ясованою діареєю, особливо у нічний час.

5. При використанні ЛЗ групи трициклічних антидепресантів і гіпотензивних ЛЗ пацієнтів з автономною нейропатією спостерігати щодо підвищеної вірогідності розвитку небажаних явищ, таких як орто­статична гіпотензія.

6. Обстежити пацієнта з нез’ясованою проблемою випорожнення сечового міхура щодо автономної нейропатії сечового міхура.

7. У разі еректильної дисфункції запропонувати ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) за відсутності протипоказань та простежувати за досягненням цільових рівнів глікемічного контролю.

8. Після обговорення звернутися до послуг інших спеціалістів із медичного, хірургічного, психологічного лікування еректильної дисфункції, якщо прийом ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу не був ефективним.

3. Діабетична стопа

Дії лікаря

1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2-го типу і в подальшому при кожному щорічному огляді обстежити стопи пацієнта та дистальну частину ніг для виявлення факторів ризику діабетичної стопи (див. табл. 3) у всіх пацієнтів із ЦД 2-го типу та звернути особливу увагу на пацієнтів (група ризику):

• з ДР і діабетичною нефропатією;
• одиноких, похилого віку;
• які зловживають алкоголем;
• курців.

2. За неможливості виконання досліджень щодо виявлення ризику розвитку діабетичної стопи (див. табл. 3) у закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікар загальної практики — сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу.

3. У разі необхідності направляти до закладів, що надають вторинну амбулаторну допомогу (лікарів-хірургів поліклінік, кабінетів діабетичної стопи, ендокринологів) за наявності у пацієнтів факторів ризику діабетичної стопи або пацієнтів із високим ризиком (рис. 6).

4. Направляти до закладів, що надають вторинну стаціонарну або високоспеціалізовану допомогу за наявності виразки у пацієнтів.

5. Усім пацієнтам із ЦД 2-го типу надати інформацію щодо догляду за ступнями і нігтями на ногах.

6. Пацієнтам із ризиком виникнення або наявністю діабетичної стопи для зниження тиску на мозолі та рецидиву виразки рекомендувати носити кросівки для бігу із пружною підошвою, взуття за спеціальним замовленням та ортопедичні устілки.

Гострі ускладнення ЦД 2-го типу

Профілактика гострих ускладнень

Метою профілактики гострих ускладнень ЦД 2-го типу є контроль показників глікемії та запобігання:

• відносній інсуліновій недостатності або навпаки надлишку інсуліну в організмі;
• дегідратації;
• підвищенню утворення та зниженню утилізації лактату;
• гіпоксії.

Відносна інсулінова недостатність або, навпаки, надлишок інсуліну в організмі, дегідратація, підвищення утворення та зниження утилізації лактату, гіпоксія можуть призвести до гострих ускладнень ЦД 2-го типу та загрози життю пацієнта.

Дії лікаря

1. Надати всім пацієнтам із ЦД 2-го типу інформацію щодо провокуючих факторів розвитку гострих ускладнень (табл. 24).

Стан	Провокуючі фактори
ДКА	● Інтеркурентні захворювання, операції, травми.● Пропуск або відміна інсуліну пацієнтом, помилки у техніці ін’єкцій, несправність засобів для введення інсуліну.● Недостатній самоконтроль глікемії, невиконання пацієнтами правил самостійного підвищення дози інсуліну.● Маніфестація ЦД.● Помилки лікаря: несвоєчасне призначення чи неадекватна корекція дози інсуліну.● Період вагітності.● Стани, що потребують підвищення дози інсуліну: інтеркурентна інфекція, отруєння.● Хірургічні втручання, травми, отримання терапії (глюкокортикоїдів, діуретиків, нейролептиків)
Гіперосмолярний гіперглікемічний синдром (ГГС)	● Блювання, діарея, лихоманка, інші гострі захворювання (інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, інсульт, масивні кровотечі, обширні опіки, ниркова недостатність, діаліз операції, травми, тепловий та сонячний удари, застосування діуретиків, супутній нецукровий діабет, неправильні медичні рекомендації (заборона достатнього споживання рідини за наявності спраги); похилий вік; застосування глюкокортикоїдів, статевих гормонів, аналогів соматостатину; ендокринопатії (акромегалія, тиреотоксикоз, хвороба Кушинга)
Молочнокислий ацидоз	● Застосування бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД, будь-який ацидоз, включаючи ДКА.● Ниркова чи печінкова недостатність.● Зловживання алкоголем.● Внутрішньовенне (в/в) введення рентгеноконтрастних засобів.● Тканинна гіпоксія (хронічна серцева недостатність, ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, анемії).● Гострий стрес, виражені пізні ускладнення ЦД 2-го типу, похилий вік, тяжкий загальний стан, запущені стадії злоякісних новоутворень.● Період вагітності
Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома	● Безпосередньо пов’язані з медикаментозною гіпоглікемічною терапією:- передозування інсуліну, сульфонілсечовини або глінідів: помилка пацієнта, помилка функції інсулінової шприц-ручки, глюкометра, свідоме передозування; помилка лікаря (надзвичайно низький цільовий рівень глікемії, надзвичайно високі дози);- зміна фармакокінетики інсуліну чи пероральних ЛЗ: зміна ЛЗ, ниркова та печінкова недостатність, високий титр антитіл до інсуліну, неправильна техніка ін’єкцій, лікарська взаємодія препаратів сульфонілсечовини;- підвищення чутливості до інсуліну: тривале фізичне навантаження, ранній післяродовий період, наднирникова чи гіпофізарна недостатність.● Харчування: пропуск прийому їжі або недостатня кількість, алкоголь, обмеження харчування для зменшення маси тіла (без відповідного зниження дози гіпоглікемічних ЛЗ); уповільнення спорожнення шлунка (у разі автономної нейропатії), блювання, синдром мальабсорбції.● Період вагітності (І триместр) та годування грудьми

2. Критерії діагностики гострих ускладнень ЦД 2-го типу.

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів із ЦД 2-го типу проводять з метою виявлення гострих ускладнень ЦД 2-го типу.

Результати обстеження, необхідні для виявлення гострих ускладнень, визначають вибір оптимального лікування та своєчасного направлення пацієнта до закладу, що надає вторинну (спеціалізовану) чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, та знижує вірогідність погіршення стану пацієнта.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Розпізнавати гострі ускладнення ЦД 2-го типу при кожному зверненні пацієнта із ЦД 2-го типу (табл. 25).

Критеріїдіагностики	Кома
	кетоацидотична	гіперосмолярна	молочнокисла (гіперлактатацидемічна)	гіпоглікемічна
Анамнез	Вперше виявлений ЦД, порушення режиму харчування, режиму інсулінотерапії, інфекції, стрес	Стани, що супроводжуються втратою рідини, опіки, інфекційні захворювання, інсульт	Лікування бігуанідами в поєднанні із хворобами, що супроводжуються гіпоксією	Надмірне введення інсуліну пер­оральних гіпоглікемічних ЛЗ, надмірна фізична робота, голод
Передвісники	Слабкість, нудота, спрага, блювання, сухість у роті, поліурія	Слабкість, в’ялість, судоми, спрага, поліурія	Нудота, блювання, біль у м’язах, за грудниною	Відчуття голоду, тремтіння, пітливість, диплопія
Розвиток коми	Повільний (2–3 дні, на тлі супутньої патології — 1 день)	Повільний (10–12 днів)	Повільний (2–3 дні)	Швидкий (хвилини)
Особливості передкоматозного стану	Поступове втрата свідомості	Млявість, свідомість зберігається довго	Сонливість, млявість	Збудження, яке переходить у кому
Дихання	Куссмауля, запах ацетону	Часте, поверхневе	Куссмауля без запаху ацетону	Нормальне
Пульс	Частий	Частий	Частий	Частий, нормальний, сповільнений
АТ	Знижений	Різко знижений, колапс	Різко знижений	Нормальний або підвищений
Шкіра	Суха, тургор знижений	Суха, тургор знижений, загострені риси обличчя	Суха, тургор знижений	Волога, тургор нормальний
Тонус очних яблук	Знижений	Різко знижений	Злегка знижений	Нормальний чи підвищений
Діурез	Поліурія, потім олігоурія	Поліурія, олігоурія, анурія	Олігоурія, анурія	Нормальний
Рівень глікемії, ммоль/л	Високий	Дуже високий	Підвищений	Низький
Рівень глюкозурії	Високий	Високий	За наявності гіперглікемії	Відсутній
Осмолярність крові	Підвищена	Різко підвищена	Нормальна	Нормальна
Рівень кетонурії	Високий	Відсутній	Відсутній	Відсутній
Рівень натріємії	Нормальний	Високий	Нормальний	Нормальний
Рівень каліємії	Знижений	Знижений	Нормальний	Нормальний
Рівень азотемії	Підвищений чи нормальний	Нормальний чи підвищений	Нормальний	Нормальний
рН крові	Знижений	Нормальний	Знижений	Нормальний
Інші ознаки		Нервово-психічні розлади, клініка тромбозів, гострі порушення мозкового кровообігу, часто гіпертермія	Поліморфна неврологічна симптоматика	Лікування інсуліном

2. Провести на догоспітальному етапі експрес-аналіз глюкози у крові для всіх гострих ускладнень ЦД 2-го типу.

3. Провести відповідні заходи догоспітальної допомоги (див. Лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу у діях лікаря загальної практики), самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до закладів, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

Бажані

При підозрі на ДКА провести на догоспітальному етапі аналіз будь-якої порції сечі на кетонові тіла.

Лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу

Мета лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу — надання відповідної догоспітальної допомоги пацієнтам із ЦД 2-го типу.

Своєчасне раннє виявлення гострих ускладнень та надання догоспітальної допомоги сприяє подовженню тривалості життя, зниженню інвалідизації та покращує якість життя пацієнтів.

Дії лікаря

1. При виявленні гострих ускладнень ЦД 2-го типу надати пацієнту догоспітальну допомогу та самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до закладів, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

2. У разі ДКА ввести:

• ІКД 20 ОД внутрішньо­м’язово (в/м);
• розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

3. При ГГС та молочнокислому ацидозі ввести:

• розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

4. При рівні глюкози у крові <3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримують гіпоглікемічну терапію, і в яких легкий перебіг гіпоглікемії (пацієнт не потребує допомоги іншої особи), провести такі заходи:

• вжити 1–2 ХО швидкозасвоюваних вуглеводів: цукор (3–5 шматочків, краще розчинити) або 200 мл солодкого фруктового соку чи 200 мл солодкого чаю або 4–5 великих таблеток глюкози (по 3 мг);
• якщо гіпоглікемія викликана інсуліном пролонгованої дії, особливо у нічний час, слід додатково вжити 1–2 ХО повільнозасвоюваних вуглеводів (хліб, каша тощо).

5. При рівні глюкози у крові <3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримують гіпоглікемічну терапію, і в яких тяжка гіпоглікемія (пацієнт потребує допомоги іншої особи, зі втратою свідомості чи без неї), провести такі заходи:

• пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяється вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!);
• в/в струминно ввести 40–100 мл 40% розчину глюкози до повного відновлення свідомості або 1 мл розчину глюкагону підшкірно (п/ш) або в/м;
• якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40% розчину глюкози або 1 мл розчину глюкагону, почати в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози та якнайшвидше госпіталізувати;
• якщо причиною виявиться передозування пероральних гіпоглікемічних ЛЗ із великою тривалістю дії, в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози продовжувати до нормалізації глікемії та повного виведення ЛЗ з організму.

6. Викликати екстрену медичну допомогу при неможливості самостійно надати догоспітальну допомогу та/чи доставити пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу.

Диспансерне спостереження

Самоконтроль рівня глюкози (натще і після прийому їжі) пацієнтів із ЦД 2-го типу

Надання необхідної інформації щодо самоконтролю глікемії пацієнтам із ЦД 2-го типу і, за необхідності, тим, хто за ними доглядає, сприяє усвідомленому управлінню хворобою, зменшує занепокоєння пацієнтів, що поліпшує результати лікування.

Самоконтроль рівня глюкози:

• підвищує обізнаність щодо власного стану;
• якщо показники рівня глюкози у крові знаходяться в межах норми, а коливання легко інтерпретуються, пацієнти підкреслюють позитивну роль моніторингу в їх лікуванні. Рівні, що близькі до індивідуальних цільових показників, викликають особисте задоволення;
• надає незалежність від медичного обслуговування і підвищує особисте управління станом.

Дії лікаря

Обов’язкові

Навчання самоконтролю рівня глюкози у крові проводити з усіма пацієнтами, особ­лива увага приділяється:

• пацієнтам із високим ризиком гіпоглікемії, при гострих захворюваннях, зміні терапії, характеру харчування (релігійний піст тощо), у період вагітності, пацієнтам із недостатнім глікемічним контролем (HbA1c >7%);
• пацієнтам із ЦД 2-го типу, які отримують інсулін та пройшли навчання щодо корекції його дози;
• забезпеченню безпеки під час виробничої діяльності, у тому числі керування транспортними засобами;
• тим, хто застосовує пероральні ЛЗ для зниження рівня глюкози, для отримання даних про гіпоглікемію;
• спостереженню за змінами під час інтеркурентних захворювань.

Бажані

1. Пояснити пацієнтові, в якого вперше виявили ЦД 2-го типу, необхідність проводити самоконтроль рівня глюкози у крові та вести щоденник самоконтролю. Обговорити мету і узгодити, як записувати і розшифровувати дані, проводити вимірювання.

2. Пацієнти, які одержують багатократні ін’єкції інсуліну або помпову інсулінотерапію, повинні проводити самоконтроль рівня глюкози у крові ≥3 разів на добу.

3. Використовувати дані самоконтролю рівня глюкози для оцінки ефективності лікування у всіх пацієнтів.

4. Проводити структуровану щорічну оцінку:

• навичок самоконтролю пацієнтів;
• якості та відповідної кількості зроблених аналізів;
• використання отриманих результатів;
• впливу самоконтролю на якість життя;
• метрологічного контролю приладів, що використовуються;
• якщо самоконтроль доцільний, але контроль рівня глюкози у крові для пацієнта неприйнятний, необхідно обговорити моніторинг рівня глюкози в сечі.

Моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів

Проводити моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів-спеціалістів.

Моніторинг показників діагностичних процедур та відвідування лікарів-спеціалістів дозволяє оцінити адекватність терапії та за необхідності її коригувати, сприяє ранньому виявленню ускладнень.

Дії лікаря

1. Проводити моніторинг показників обов’язкових діагностичних процедур (див. табл. 1).

2. Щорічно оцінювати:

• обсяг знань пацієнта щодо самостійного моніторингу ЦД 2-го типу;
• зміни способу життя та побажання пацієнтів (включаючи характер харчування, фізичну активність і тютюнопаління);
• психологічний стан;
• переглядати план індивідуальної допомоги.

3. Контролювати частоту відвідування офтальмолога залежно від стадії ДР (табл. 26).

Стадія ДР та наявність макулопатії	Частота огляду
Відсутність ДР	1 раз на рік (за можливості виконання обов’язкових офтальмологічних методів можливий огляд лікарем загальної практики — сімейним лікарем)
Непроліферативна ДР без макулопатії	2 рази на рік
Непроліферативна ДР з макулопатією	3 рази на рік
Препроліферативна ДР	3–4 рази на рік
Проліферативна ДР	4 рази на рік
ДР будь-якої стадії у період вагітності	1 раз на 3 міс

Супутнє захворювання	Форми	Характеристика змін судин сітківки і критерії діагностики
Макулопатія	– ексудативна- ішемічна	Потовщення сітківки в межах зони до 500 мкм від центра макули.Виражені ексудати зони до 500 мкм від центра макули в поєднані з потовщенням сітківки. Потовщення сітківки площею >1 діаметра диска зорового нерва, частина якого розміщена в межах 1 діаметра диска від центра макули

4. Забезпечити проведення моніторингу показників залежно від стадії діабетичної нефропатії (див. табл. 22).

5. Контролювати частоту відвідування хірурга чи кабінету діабетичної стопи залежно від стадії ураження нижніх кінцівок (див. рис. 6).

6. Контролювати частоту відвідування ендокринолога з будь-яких причин.

7. Контролювати та фіксувати у первинній документації виконання пацієнтом усіх рекомендації та призначень, зроблених лікарями, які надають первинну, вторинну (спеціалізовану) чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

Реабілітаційні заходи

Реабілітаційні заходи особам із ЦД 2-го типу та ускладненнями (ураженням нижніх кінцівок, їх ампутацією, втратою зору, нирковою недостатністю) проводять з метою покращення якості життя пацієнта.

Реабілітаційні заходи покращують якість життя пацієнта.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Проводити психологічну реабілітацію та підтримку пацієнтів, діагностику і лікування депресії на всіх етапах лікування ЦД 2-го типу.

2. Надавати направлення на санаторно-курортне та фізіотерапевтичне лікування.

3. Проводити консультування з приводу використання ортопедичного і терапевтичного взуття та надати направлення до відповідного закладу.

Первинна профілактика ЦД 2-го типу

Первинна профілактика ЦД 2-го типу включає пропаганду здорового способу життя, виявлення та корекцію факторів ризику ЦД 2-го типу, модифікацію способу життя (рис. 7).

Доведено, що надмірна маса тіла, недостатня фізична активність, тютюнопаління, зловживання алкоголем, підвищений рівень тригліцеридів та/чи низький рівень концентрації холестерину ЛПВЩ, високий АТ та інші супутні захворювання мають негативний вплив на розвиток ЦД 2-го типу і є факторами ризику, що піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення відповідної терапії.

Постійний перегляд наявності факторів ризику у прикріпленого населення сприяє виявленню пацієнтів, які потребують більшої уваги для досягнення позитивних результатів та профілактики розвитку ЦД 2-го типу і прогресування його ускладнень.

Обговорення пацієнтом важливості усунення факторів ризику під час кожного візиту — основа успішної профілактики.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Виявлення та оцінка факторів ризику ЦД 2-го типу не рідше 1 разу в рік (див. табл. 9, 10).

2. За наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла або ожиріння (див. табл. 4) та ≥1 додаткових факторів ризику ЦД 2-го типу (див. табл. 10), а також у пацієнтів із помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2-го типу (див. табл. 9) провести:

• обстеження на виявлення ЦД 2-го типу (див. розділ Діагностика ЦД 2-го типу у діях лікаря загальної практики);
• оцінку обізнаності, відношення і уявлення про фактори ризику ЦД 2-го типу.

3. Якщо пацієнт має класичні симптоми гіперглікемії (спрага, головний біль, труднощі при концентрації уваги, неясність зору, часте сечовиділення, апатія, втрата маси тіла, свербіж, піодермія, пародонтоз), одразу провести обстеження на виявлення ЦД 2-го типу (див. розділ Діагностика ЦД 2-го типу у діях лікаря загальної практики).

4. Рекомендувати заходи щодо зміни способу життя (див. табл. 16) пацієнтам:

• з будь-яким рівнем ризику розвитку ЦД 2-го типу (див. табл. 10) та/чи
• з порушеною толерантністю до глюкози або порушеною глікемією натще (див. табл. 8).

5. Проводити лікування супутніх захворювань у всіх пацієнтів (синдром полікістозних яєчників, ССЗ, порушення ліпідного профілю, ожиріння, АГ тощо).

Бажані

Проведення масових профілактичних заходів щодо дотримання здорового способу життя та запобігання факторам ризику ЦД 2-го типу.

Дії лікаря-ендокринолога та офтальмолога відповідно до вимог МОЗ України на до госпітальному етапі

Організація надання медичної допомоги

Забезпечити доступність медичної допомоги в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, виконання діагностичних заходів та консультацій спеціалістів з метою уточнення клінічного діагнозу та оптимізації медикаментозного і немедикаментозного лікування, проведення диспансерного нагляду профільними спеціалістами пацієнтів із наявними ускладненнями та супутніми захворюваннями.

У разі необхідності забезпечити доступність направлення пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу або третинну (високо­спеціалізовану) медичну допомогу для остаточного встановлення діагнозу і проведення лікування.

Уточнення клінічного діагнозу та оптимізація терапії сприяє вибору оптимального лікування, зниженню виникнення макро- та мікроангіопатій за рахунок досягнення цільових рівнів терапії ЦД 2-го типу (див. табл. 11–13) та корекції інших факторів ризику, що запобігає розвитку ускладнень та призводить до зниження смертності пацієнтів із ЦД 2-го типу.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Розробити на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Цукровий діабет 2-го типу» та затвердити на рівні медичного закладу локальний протокол медичної допомоги і клінічний маршрут пацієнта з ЦД 2-го типу, розроб­лений на основі УКПМД.

2. Забезпечити проведення всім пацієнтам, які вперше направлені до закладів, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, повного обсягу лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних для уточнення діагнозу, визначення загального ризику ускладнень та супутніх захворювань. За неможливості виконання досліджень у закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, лікар повинен направити пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

3. Забезпечити надання всім пацієнтам консультативного висновку лікаря-спеціаліста та рекомендацій щодо подальшого ведення лікарем, який надає первинну чи вторинну медичну допомогу.

4. У доступній формі надати пацієнтам інформацію щодо стану здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які проводитимуться у закладах, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

5. Забезпечити проведення диспансерного нагляду лікарями-спеціалістами пацієнтів, які перебувають на інсулінотерапії та/чи з виявленими хронічними ускладненнями ЦД 2-го типу і супутніми захворюваннями. На них має бути заповнена форма «Конт­рольна карта диспансерного нагляду» (форма № 030/о). Залежно від виявлених хронічних ускладнень спостереження ведуть ендокриноло­г, карді­олог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, серцево-судинний хірург, спеціаліст із лікування діабетичної стопи.

Бажані

1. Забезпечення ведення електронної бази даних та комп’ютерної обробки інформації, що міститься в первинній медичній документації.

2. Надання всім пацієнтам із ЦД 2-го типу інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу хвороби.

Діагностика ЦД 2-го типу

Діагностику ЦД 2-го типу проводять шляхом визначення рівня глікемії.

Раннє виявлення ЦД 2-го типу дозволяє своєчасно усунути чи зменшити вираженість симптомів захворювання, запобігти або відстрочити виникнення пізніх ускладнень. Правильне встановлення діагнозу ЦД 2-го типу та своєчасне лікування дозволяє усунути або зменшити вираженість симптомів захворювання та відстрочити розвиток ускладнень.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Визначити рівень глікемії шляхом:

1.1. Визначення рівня глюкози капілярної крові у будь-який час доби незалежно від прийому їжі та/чи

1.2. Визначення рівня глюкози венозної крові натще, після попереднього 8-годинного голодування.

3. Оцінити результати тестів (див. табл. 8).

Бажані

1. Визначити показник HbA1c.

2. Провести пероральний глюкозо­толерантний тест (через 2 год після прийому 75 г глюкози).

Лікування при ЦД 2-го типу

Мета лікування пацієнта з ЦД 2-го типу — досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку ускладнень ЦД 2-го типу за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня визначених показників (див. табл. 11–13), модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Важливо надавати послідовну інформацію щодо їх стану пацієнтам із ризиком розвитку ЦД 2-го типу та пацієнтам із діагностованим ЦД 2-го типу і, за необхідності, особам, які доглядають за пацієнтами.

Існують докази, що своєчасне застосування немедикаментозної та медикаментозної терапії у пацієнтів із ЦД 2-го типу знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність. Надання послідовної інформації пацієнтам із ризиком розвитку ЦД 2-го типу та пацієнтам із діагностованим ЦД 2-го типу і, за необхідності, особам, які доглядають за пацієнтом, дає їм можливість зробити усвідомлений вибір, який може зменшити занепокоєння і заохочує дотримуватися рекомендацій щодо лікування, і тим самим дає змогу покращувати результати.

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи до індивідуального плану лікування пацієнта.

2. Встановити та погодити з пацієнтом цільові значення глікемії (див. табл. 11–13). При встановленні цільового значення глікемії брати до уваги:

• ризик мікро- та макросудинних ускладнень;
• вік пацієнта;
• інтенсивність лікування;
• ризик і наслідки гіпоглікемії.

Немедикаментозні методи лікування ЦД 2-го типу

Основними завданнями немедикаментозного лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу є корекція харчування і надмірної маси тіла, виконання пацієнтом дозованих фізичних навантажень, модифікація способу життя.

Існують докази того, що немедикаментозні методи лікування сприяють покращенню глікемічного контролю, зниженню серцево-судинних ризиків, виникнення ускладнень та смертності.

Дії лікаря

Обов’язкові

Оцінити спосіб життя і проводити корекцію харчування, регулювання фізичних навантажень, боротьбу зі шкідливими звичками та надмірною масою тіла (див. табл. 16).

Бажані

Залучення пацієнта до участі у програмах немедикаментозної корекції (у разі їх наявності) — Школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (див. табл. 14).

Медикаментозні методи лікування при ЦД 2-го типу

Гіпоглікемічні ЛЗ та інсулінотерапія призначені для досягнення найкращого контролю глікемії та виключення частої або тяжкої гіпо-/гіперглікемії.

Забезпечення контролю цільового рівня глюкози у крові за допомогою дотримання здорового способу життя досягається лише у дуже незначної кількості людей із ЦД 2-го типу на кілька місяців. Медикаментозні методи лікування на додаток до немедикаментозних допомагають досягти цільового рівня глюкози у крові. Застосування медикаментозної терапії для контролю глікемії запобігає розвитку ускладнень ЦД 2-го типу.

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. У разі недосягнення індивідуального цільового рівня глікемії за допомогою немедикаментозних методів пацієнту з ЦД 2-го типу провести фармакотерапію (див. рис. 2, табл. 17–19).

3. Проводити оцінку ефективності фармакотерапії. У разі недосягнення цільового рівня глікемії упевнитися, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому призначених ЛЗ.

4. У разі неефективності наданої медикаментозної терапії при виконанні пацієнтом усіх рекомендацій направити його до закладу, що надає вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

Профілактика, діагностика та лікування хронічних ускладнень ЦД 2-го типу

Лікар-спеціаліст у закладах, що надають вторинну медичну допомогу, проводить заходи, спрямовані на виявлення, запобігання та уповільнення розвитку ускладнень ЦД 2-го типу. Пацієнтам із ЦД 2-го типу та супутніми захворюваннями надається медична допомога.

У разі, якщо діагностика і терапія не були проведені у повному обсязі в закладах, що надають первинну медичну допомогу, рекомендації щодо профілактики виявлення та лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу надаються лікарями-спеціалістами в закладах вторинної медичної допомоги.

Результати обстеження дозволяють уточнити діагноз, наявні ускладнення та визначити тактику подальшого ведення пацієнта, призначити і провести оптимальну терапію.

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності профілактичних, діагностичних та лікувальних заходів, проведених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Якщо відсутні дані та результати обов’язкових досліджень (див. табл. 1) від лікаря загальної практики — сімейного лікаря, пацієнтам із ЦД 2-го типу лікар-спеціаліст, який надає вторинну медичну допомогу, має призначити їх проведення та зафіксувати відповідні результати у виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

3. Консультація профільних спеціалістів проводиться відповідно до діагностованих ускладнень ЦД 2-го типу, наявних факторів ризику та супутніх захворювань. Обсяг додаткових обстежень визначається профільним спеціалістом, який проводить консультування пацієнта із ЦД 2-го типу.

4. У разі неможливості проведення обстежень та консультацій профільних спеціалістів, необхідних для встановлення остаточного діагнозу та лікування ускладнень чи супутніх захворювань, потрібно направити пацієнта до закладів вторинної (стаціонарної) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, в тому числі медико-діагностичних центрів або профільних відділень стаціонару.

Модифікація факторів ризику хронічних ускладнень

Профілактика виникнення хронічних ускладнень ЦД 2-го типу спрямована на усунення факторів ризику виникнення нейропатії, макро- та мікроангіопатії (контроль показників глікемії, АТ, ліпідного профілю, антитромбоцитарна терапія).

Контроль рівня глюкози у крові, АТ, ліпідного профілю зменшує прогресування розвитку ураження органа зору, нирок, периферичних нервів, серцево-судинної системи. Антитромбоцитарна терапія у пацієнтів із ЦД 2-го типу знижує ризик розвит­ку ССЗ.

Своєчасне раннє виявлення та лікування ускладнень сприяє подовженню тривалості життя, зниженню інвалідизації та покращенню якості життя пацієнтів.

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Провести необхідні діагностичні процедури тих показників, значення яких не визначалися вчасно, відповідно до табл. 1.

3. Досягнути рекомендованих цілей терапії (див. табл. 11–13).

Контроль ліпідного
профілю крові

Дії лікаря

1. Почати терапію ЛЗ першої лінії статинами (із титруванням дози: симва­статин або аторвастатин, або розувастатин) для досягнення цільових значень ліпідного профілю у пацієнтів із ЦД 2-го типу будь-якого віку та із супутніми ССЗ та/чи із підвищеним загальним рівнем холестерину, підвищеним рівнем ЛПНЩ і низьким рівнем ЛПВЩ (див. табл. 11–13).

2. Якщо зазначені цілі не досягаються, незважаючи на застосування статинів у максимально переносимих дозах, то задовільним результатом терапії вважається зниження концентрації ЛПНЩ на 30% від початкової.

3. Почати терапію ЛЗ групи статинів (із титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) у пацієнтів із ЦД 2-го типу віком до 40 років та хоча б одним із додаткових факторів ризику:

• зайва маса тіла;
• АГ;
• мікроальбумінурія;
• тютюнопаління;
• наявність в анамнезі ССЗ;
• наявність ССЗ у сімейному анамнезі;
• у пацієнтів із «високим» та «дуже високим» ризиком серцево-судинних ускладнень.

4. Призначити терапію ЛЗ групи статинів усім пацієнтам із ЦД 2-го типу віком старше 40 років.

5. Пацієнтам, які отримують ліпідознижувальну фармакотерапію, та в яких відзначається відчуття втоми або незвичної слабкості, втрата апетиту, біль у животі, темний колір сечі, пожовтіння шкіри або склер, відмінити прийом статинів та перевірити ферменти (AсАT, АлАТ, лужна фосфатаза, білірубін у сироватці крові). При підозрі щодо рабдоміолізу (значний біль у м’язах) провести контроль рівня креатинфосфокінази.

6. Призначити комбінацію ЛЗ групи статинів із ЛЗ езетимібом, якщо застосовують максимальну добову дозу або максимальну переносиму дозу статинів та/чи існує підвищений рівень альбуміну в сечі, й показники ліпідного профілю не досягли цільового рівня (див. табл. 11–13).

7. Не слід застосовувати ЛЗ групи статинів, якщо існує ймовірність вагітності.

8. У разі підвищеного рівня тригліцеридів >1,7 ммоль/л оцінити контроль рівня глюкози у крові та можливі вторинні причини високого рівня тригліцеридів у сироватці крові (гіпотиреоз, ниркова недостатність, гепатит, особливо спричинений алкоголем).

9. Призначити додатково до ЛЗ групи статинів ЛЗ фенофібрат у разі досягнення компенсації ЦД 2-го типу, якщо незважаючи на терапію ЛЗ групи статинів:

• рівень тригліцеридів залишається >4,5 ммоль/л;
• рівень тригліцеридів залишається в діапазоні 2,3–4,5 ммоль/л та наявні ССЗ.

10. Не застосовувати ЛЗ, що містять кислоту нікотинову та її похідні, у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Можливе їх використання лише у деяких пацієнтів, які не переносять інші методи лікування і мають значні порушення ліпідного обміну.

11. З метою первинної профілактики ССЗ у людей із ЦД 2-го типу не слід призначати препарати висококонцентрованих ефірів омега-3-поліненасичених жирних кислот. Розглянути призначення ЛЗ висококонцентрованих ефірів омега-3-поліненасичених жирних кислот лише при стійкій гіпертригліцеридемії, якщо заходи щодо здорового способу життя та застосування ЛЗ групи фібратів не дали очікуваного результату.

Контроль АТ

Дії лікаря

1. Рекомендувати дотримуватися здорового способу життя (див. табл. 16 та Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»).

2. Якщо АТ стабільно >140/80 мм рт. ст. (або >130/80 мм рт. ст. у разі наявності порушень функцій нирок, ретинопатії, кардіо- та цереброваскулярних захворювань), незважаючи на корекцію способу життя та харчування, розпочати фармакотерапію (див. рис. 3).

Антитромбоцитарна терапія

Дії лікаря

1. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг/добу пацієнтам віком ≥50 років, якщо АТ <145/90 мм рт. ст. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг/добу пацієнтам віком молодше 50 років, які мають інші значні чинники ризику ССЗ (метаболічний синдром, серйозний сімейний анамнез передчасних ССЗ, тютюнопаління, АГ, ССЗ, мікроальбумінурія).

2. Лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнуто ефективний контроль АТ, що зводить до мінімуму ризик геморагічного інсульту.

3. ЛЗ клопідогрель слід застосовувати замість ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти лише в разі вираженої непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або наявності протипоказань до її застосування (крім випадків гострих серцево-судинних подій і процедур).

ССЗ

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Діагностику ССЗ проводять відповідно до затверджених МТД цих захворювань (див. рис. 1).

3. У разі підозри щодо гострого коронарного синдрому та критичної ішемії кінцівок у пацієнтів із ЦД 2-го типу вжити всіх заходів щодо забезпечення у найкоротші строки реваскуляризації (див. МТД щодо теми «Гострий коронарний синд­ром»).

4. Призначити блокатори β-адрено­рецепторів пацієнтам із ЦД 2-го типу та ІХС.

5. Пацієнтам із ЦД 2-го типу та гострим коронарним синдромом додатково до застосування ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти необхідно призначати ЛЗ клопідогрель.

6. ЛЗ групи інгібіторів АПФ рекомендують як першу лінію терапії у пацієнтів із ЦД 2-го типу із дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності ознак серцевої недостатності. У разі непереносимості ЛЗ групи інгібіторів АПФ призначити ЛЗ групи БРА-2.

7. ЛЗ групи блокаторів β-адрено­рецепторів призначити як терапію першої лінії у пацієнтів із ЦД 2-го типу із серцевою недостатністю.

8. Сечогінні ЛЗ, зокрема петльові ді­уретики, призначити для симптоматичного лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу з надлишком рідини у зв’язку із серцевою недостатністю.

9. ЛЗ групи антагоністів альдостеронових рецепторів можуть бути додані до ЛЗ групи інгібіторів АПФ, блокаторів β-адрено­рецепторів і діуретиків у пацієнтів із ЦД 2-го типу з тяжкою серцевою недостат­ністю.

10. Пацієнтам, яким не може бути проведена реваскуляризація з приводу критичної ішемії кінцівок, призначити інфузії препаратів простацикліну з обо­в’язковим моніторингом побічних реакцій.

11. При виборі гіпоглікемічної терапії у пацієнтів із ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з нижчим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.

12. У пацієнтів із ЦД 2-го типу та серцевою недостатністю стадії 2b та ІІІ, зниження фракції викиду <40%, не призначати ЛЗ метформін.

Ураження нирок

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Якщо при госпіталізації пацієнта відсутні значення концентрації альбуміну, креатиніну, САК та дослідження ШКФ, призначити їх визначення та провести оцінку (див. табл. 20, 21).

3. У пацієнтів із ЦД 2-го типу та будь-яким порушеннями функцій нирок слід підтримувати АТ <130/80 мм рт. ст.

4. На стадії мікроальбумінурії почати прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ у мінімальних дозах при нормальному АТ та в середньотерапевтичних дозах при підвищеному АТ >130/80 мм рт. ст.

5. Якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замініть його на ЛЗ групи БРА-2.

6. Провести корекцію дисліпідемії (за наявності) та досягнення цільового рівня глікемії на всіх стадіях діабетичної нефропатії.

7. На стадії протеїнурії всім пацієнтам перевірити АТ, контроль глікемії та рівень холестерину.

8. Забезпечити проведення моніторингу показників залежно від стадії діабетичної нефропатії (див. табл. 22).

9. Оцінити вживання кількості білка з їжею та адекватність раціону харчування. Призначити пацієнтам:

• з мікроальбумінурією вживати 1 г білка на 1 кг маси тіла;
• з протеїнурією і зниженим рівнем ШКФ вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла.

10. У пацієнтів із ЦД 2-го типу у стадії протеїнурії:

• прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ для досягнення АТ <130/80 мм рт. ст.;
• корекція дисліпідемії та глікемії до цільових рівнів;
• якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замінити його на ЛЗ групи БРА-2;
• корекція дисліпідемії та глікемії до цільових рівнів — постійно;
• вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла;
• ЛЗ групи еритропоетинів при підтвердженні ниркової анемії (Hb <110 г/л);
• забезпечити проведення моніторингу показників (див. табл. 22).

11. Стадія консервативного лікування ХХН у пацієнтів із ЦД 2-го типу:

• застосування ЛЗ групи інгібіторів АПФ (якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замінити його на ЛЗ групи БРА-2) для досягнення АТ <130/80 мм рт. ст. (з обережністю — при рівні креатиніну >330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія;
• корекція дисліпідемії та глікемії до цільових рівнів — постійно;
• призначити ЛЗ еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (Hb <110 г/л) (під контролем АТ, рівня гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів крові, заліза і феритину в сироватці крові);
• корекція гіперкаліємії;
• корекція фосфорно-кальцієвого обміну;
• ентеросорбція;
• забезпечити проведення моніторингу показників (див. табл. 22).

12. У термінальній стадії ХХН (ШКФ <15 мл/хв, калій у сироватці крові >6,5 ммоль/л, тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень, наростання білково-енергетичної недостатності) направити пацієнта у медичні заклади для вирішення питання щодо початку проведення замісної ниркової терапії (хронічний гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки).

Ураження зору

Дії лікаря-офтальмолога

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Щорічно проводити обстеження очного дна з обов’язковим розширенням зіниці з приводу ДР та встановити її стадію всім пацієнтам із ЦД 2-го типу (див. табл. 2, 23). За неможливості виконання досліджень та встановлення стадії ретинопатії в закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, направити пацієнта до закладу, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

3. Пояснити пацієнту причину й успіх скринінгу на ДР і не допустити пропущених візитів через ігнорування необхідності або страх результату.

4. Призначити лазерну фотокоагуляцію відповідно до показань (табл. 27).

Стадія ДР	Зміни на очному дні	Методика	Строк проведення від моменту діагностики
І	Розширення капілярів, наявність твердих ексудатів сітківки, макулопатія	Локальна і/чи фокальна	Не більше 2 міс.При макулопатії — терміново або впродовж декількох тижнів
ІІ	Ретинальні крововиливи, мікроаневризми в парамакулярній та інших ділянках, м’які ексудати	Фокальна і/або панретинальна	Невідкладно або впродовж декількох тижнів
ІІІ	Ріст новоутворених судин у площині сітківки, початковий фіброз без тракції сітківки, преретинальні крововиливи	Панретинальна	Невідкладно або впродовж декількох тижнів

5. Призначити вітректомію при:

• інтенсивних, довгострокових (>4–6 міс) крововиливах у скловидне тіло, які не розсмоктуються;
• фракційному відшаруванні сітківки;
• старих фіброзних змінах скловидного тіла.

Ураження нервів

1. Усунення болю
при діабетичній нейропатії

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Ідентифікувати хронічну больову діабетичну нейропатію, її психологічні наслідки та запропонувати психологічну підтримку відповідно до потреби пацієнта.

3. При ідентифікації нейропатичного болю всім пацієнтам із ЦД 2-го типу провести лікування відповідно до алгоритму (див. рис. 5).

2. Автономна нейропатія

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. Розглянути діагноз «гастропарез» у дорослих із нестабільним контролем рівня глюкози у крові та здуттям живота без причини або блюванням, беручи до уваги можливі альтернативні діагнози.

3. Розглянути прийом ЛЗ метоклопраміду, домперидону у дорослих із гастропарезом.

4. Розглянути можливість автономної нейропатії, що впливає на кишечник дорослого пацієнта із нез’ясованою діареєю, особливо в нічний час.

6. При застосуванні ЛЗ групи трициклічних антидепресантів і гіпотензивних ЛЗ у пацієнтів з автономною нейропатією здійснювати контроль щодо підвищеної вірогідності розвитку небажаних явищ, таких як ортостатична гіпотензія.

6. Обстежити пацієнта з нез’ясованою проблемою випорожнення сечового міхура щодо автономної нейропатії сечового міхура.

7. У разі еректильної дисфункції запропонувати ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) за відсутності протипоказань та проконтролювати досягнення цільових рівнів глікемічного контролю.

8. Якщо прийом ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу не був ефективним, проводити лікування відповідно до МТД за темою «Еректильна дисфункція».

3. Діабетична стопа

Дії лікаря

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, за необхідності — вносити корективи.

2. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2-го типу і в подальшому при кожному щорічному огляді обстежити стопи пацієнта і дистальну частину ніг для виявлення факторів ризику діабетичної стопи (див. табл. 3) у всіх пацієнтів із ЦД 2-го типу та звернути особливу увагу на пацієнтів групи ризику:

• з ДР і діабетичною нефропатією;
• одиноких, похилого віку;
• які зловживають алкоголем;
• курців.

3. У разі неможливості виконання досліджень щодо виявлення ризику розвитку діабетичної стопи (див. табл. 3) направити пацієнта до закладу, що надає вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

4. Дотримуватися алгоритму надання медичної допомоги пацієнтам із діабетичною стопою (див. рис. 6).

5. Усім пацієнтам із ЦД 2-го типу надати інформацію щодо догляду за ступнями і нігтями на ногах.

6. Пацієнтам із ризиком виникнення чи наявністю діабетичної стопи для зменшення тиску на мозолі та зниження імовірності рецидиву виразки рекомендувати носити кросівки для бігу із пружною підошвою, взуття за спеціальним замовленням та ортопедичні устілки замість звичайного взуття.

Гострі ускладнення ЦД 2-го типу

Профілактика гострих ускладнень

Мета профілактики гострих ускладнень ЦД 2-го типу — контроль показників глікемії та запобігання:

• відносній інсуліновій недостатності або, навпаки, надлишку інсуліну в організмі;
• дегідратації;
• підвищенню утворення та зниження утилізації лактату;
• гіпоксії.

Відносна інсулінова недостатність або, навпаки, надлишок інсуліну в організмі, дегідратація, підвищення утворення та зниження утилізації лактату, гіпоксії можуть призвести до гострих ускладнень ЦД 2-го типу.

Дії лікаря

1. Надати інформацію пацієнту щодо провокуючих факторів розвитку гострих ускладнень (див. табл. 24).

Критерії діагностики гострих ускладнень ЦД 2-го типу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів із ЦД 2-го типу проводять із метою виявлення ознак гострих ускладнень ЦД 2-го типу та коригування основного та симптоматичного лікування.

Результати обстеження необхідні для виявлення гострих ускладнень, визначення оптимального лікування та своєчасного направлення пацієнта до закладу, що надає вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, зниження вірогідності погіршення стану пацієнта.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Розпізнавати гострі ускладнення ЦД 2-го типу при кожному зверненні пацієнта із ЦД 2-го типу (див. табл. 25).

2. Провести на догоспітальному етапі експрес-аналіз глюкози у крові для всіх гострих ускладнень ЦД 2-го типу.

3. Провести відповідні заходи догоспітальної допомоги (див. розділ Лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу у діях лікаря-ендокринолога), самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до закладів, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

Бажані

При підозрі на ДКА провести на догоспітальному етапі аналіз будь-якої порції сечі на кетонові тіла.

Лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу

Мета лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу — надання відповідної догоспітальної допомоги пацієнтам із ЦД 2-го типу.

Своєчасне раннє виявлення гострих ускладнень та надання догоспітальної допомоги сприяє подовженню тривалості життя, зниженню інвалідизації та покращує якість життя пацієнтів.

Дії лікаря

1. При виявленні гострих ускладнень ЦД 2-го типу надати пацієнту догоспітальну допомогу та самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до закладів, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

2. У разі ДКА ввести:

• ЛЗ ІКД 20 ОД в/м;
• ЛЗ розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

3. При ГГС та молочнокислому ацидозі ввести:

• ЛЗ розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

4. При рівні глюкози у крові <3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримують гіпоглікемічну терапію, і в яких легкий перебіг гіпоглікемії (пацієнт не потребує допомоги іншої особи), вжити таких заходів:

• вжити 1–2 ХО швидкозасвоюваних вуглеводів: цукор (3–5 шматочків, краще розчинити) або 200 мл солодкого фруктового соку або 200 мл солодкого чаю або 4–5 великих таблеток глюкози (по 3 мг);
• якщо гіпоглікемія викликана інсуліном пролонгованої дії, особливо у нічний час, слід додатково вжити 1–2 ХО повільнозасвоюваних вуглеводів (хліб, каша тощо).

5. При рівні глюкози у крові <3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримують гіпоглікемічну терапію, і в яких тяжка гіпоглікемія (зі втратою свідомості чи без неї; пацієнт потребує допомоги іншої особи), вжити таких заходів:

• пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяється вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!);
• в/в струминно ввести 40–100 мл 40% розчину глюкози, до повного відновлення свідомості, або 1 мл розчину глюкагону п/ш або в/м;
• якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40% розчину глюкози або 1 мл розчину глюкагону, почати в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози та якнайшвидше госпіталізувати;
• якщо причиною виявиться передозування пероральних гіпоглікемічних ЛЗ з великою тривалістю дії, в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози продовжувати до нормалізації глікемії та повного виведення ЛЗ з організму.

6. Викликати екстрену медичну допомогу у разі неможливості самостійно надати догоспітальну допомогу та/чи доставити пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу.

Диспансерне спостереження

Моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів

Проводиться моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів. Проведення моніторингу пацієнтів потребує забезпечення наступності ведення пацієнта лікарями, які надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Моніторинг показників діагностичних процедур відвідування лікарів дозволяє оцінити адекватність терапії та за необхідності її коригувати, сприяє ранньому виявленню ускладнень.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Проводити моніторинг показників обов’язкових діагностичних процедур (див. табл. 1).

2. Контролювати частоту відвідування офтальмолога залежно від стадії ДР (див. табл. 26).

3. Забезпечити проведення моніторингу показників залежно від стадії діабетичної нефропатії (див. табл. 22).

4. Контролювати частоту відвідування хірурга чи кабінету діабетичної стопи залежно від стадії ураження нижніх кінцівок (див. рис. 6).

5. Контролювати частоту відвідування ендокринолога з будь-яких причин.

Первинна профілактика ЦД 2-го типу

Первинна профілактика ЦД 2-го типу ґрунтується на здоровому способі життя, виявленні та корекції факторів ризику ЦД 2-го типу, передбачає модифікацію способу життя та лікування супутніх захворювань там, де це необхідно.

Доведено, що надмірна маса тіла, недостатня фізична активність, тютюнопаління, зловживання алкоголем, підвищений рівень тригліцеридів та/чи низький рівень концентрації холестерину ЛПВЩ, високий АТ та інші супутні захворювання мають негативний вплив на розвиток ЦД 2-го типу та є факторами ризику, що піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення відповідної терапії.

Постійна оцінка факторів ризику сприяє виявленню пацієнтів, які потребують призначень та рекомендацій для досягнення позитивних результатів і профілактики розвитку ЦД 2-го типу та прогресування його ускладнень.

Періодичне обговорення з пацієнтом важливості усунення факторів ризику — основа успішної профілактики.

Дії лікаря

Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій щодо первинної профілактики ЦД 2-го типу та призначень, за необхідності — вносити корективи.

Дії лікаря-ендокринолога та анестезіолога відповідно до вимог МОЗ України на госпітальному етапі

Гострі ускладнення ЦД 2-го типу

Діагностика

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів із ЦД 2-го типу проводять з метою диференційної діагностики та визначення ступеня тяжкості гострих ускладнень ЦД 2-го типу, купірування гострих станів, коригування гіпоглікемічної та симптоматичної терапії.

Уточнююча диференційна діагностика та оцінка ступеня тяжкості гострих ускладнень сприяє вибору оптимальної терапії.

Дії лікаря

ДКА

Провести диференційну діагностику та оцінити клінічний перебіг і ступінь тяжкості (табл. 28–31).

Варіант клінічного перебігу	Клінічний прояв	Диференційна діагностика
Серцево-судинний або колаптоїдний	Розвиток колапсу, ознаки серцево-судинної недостатності, ціаноз шкіри, тахікардія, розвиток миготливої аритмії, падіння АТ	Інфаркт з інфарктом міокарда, тромбоемболія легеневої артерії дрібних гілок на тлі ЦД
Абдомінальний або псевдоперитонічний	Нудота, блювання, біль у животі та напруження м’язів живота	З гострим животом — перитонітом на тлі ЦД
Нирковий	Олігоанурія з вираженим сечовим синдромом — протеїнурія, гематурія, циліндрурія, гіпостенурія	З гострою нирковою недостатністю на тлі ЦД
Енцефалопатичний	Клініка гострого порушення мозкового кровопостачання внаслідок інтоксикації, вогнищева симптоматика, асиметрія, випадіння рефлексів, геміпарез, ознаки набряку мозку	Істинне гостре порушення мозкового постачання на тлі ЦД

Загальний клінічний аналіз крові	Лейкоцитоз: <15 000 — стресовий, >15 000 — інфекція
Загальний аналіз сечі	Глюкозурія, кетонурія, протеїнурія (непостійно)
Біохімічний аналіз крові	Гіперглікемія, гіперкетонемія, підвищення креатиніну (непостійно; частіше вказує на транзиторну «преренальну» ниркову недостатність, викликану гіповолемією). Транзиторне підвищення трансаміназ та креатинфосфокінази (протеоліз), Na+ частіше нормальний, інколи знижений або підвищений, K+ частіше нормальний, інколи знижений, при ХХН може бути підвищений. Помірне підвищення амілази (не є ознакою гострого панкреатиту)
Кислотно-лужний стан (КЛС)	Декомпенсований метаболічний ацидоз

Показники	Ступінь тяжкості ДКА
	легкий	помірний	тяжкий
Глюкоза у плазмі крові, ммоль/л	>13	>13	>13
рН артеріальної крові	7,25—7,30	7,0—7,24	<7,0
Натрію гідрокарбонат у сироватці крові, ммоль/л	15—18	10—15	<10
Кетонові тіла у сечі	+	++	+++
у сироватці			
Осмолярність плазми крові, мосмоль/л*	Коливається	Коливається	Коливається
Аніонна різниця**	>10	>12	>14
Порушення свідомості	Немає	Немає або млявість	Сопор/кома

Загальний клінічний аналіз крові	Лейкоцитоз: <15 000 — стресовий, >15 000 — інфекція
Загальний аналіз сечі	Масивна глюкозурія, проеїнурія (непостійно); кетонурії немає
Біохімічний аналіз крові	Надзвичайно висока гіперглікемія, кетонемії немає.Висока осмолярність плазми крові: >320 мосмоль/л.Підвищення креатиніну (непостійно; частіше свідчить про транзиторну ниркову недостатність, спричинену гіповолемією).Рівень Na+ підвищений*.Рівень К+ нормальний, інколи знижений, при ХХН може бути підвищений.
КЛС	Ацидозу немає: рН >7,3, натрію гідрокарбонат >15 ммоль/л, аніонна різниця <12 ммоль/л

ГГС

Особливість клініки ГГС — поліморфна неврологічна симптоматика (судоми, диз­артрія, двобічний спонтанний ністагм, гіпер- або гіпотонус м’язів, парези та паралічі; геміанопсія, вестибулярні порушення тощо), що не вкладається у будь-який чіткий синдром, мінлива та зникає при нормалізації осмолярності.

Надзвичайно важливий диференційований діагноз із набряком мозку з метою уникнення ПОМИЛКОВОГО призначення сечогінних ЗАМІСТЬ РЕГІДРАТАЦІЇ.

Провести диференційну діагностику (див. табл. 31).

Розрахунок осмолярності плазми крові (норма — 285–295 мосмоль/л):

2 (Na⁺ (ммоль/л) + K⁺ (ммоль/л)) + + глюкоза (ммоль/л)

Молочнокислий ацидоз

Провести диференційну діагностику молочнокислого ацидозу (табл. 32).

Біохімічний аналіз крові	Лактат: >4,0 ммоль/л, інколи 2,2—4 ммоль/л.Глікемія: будь-яка, частіше гіперглікемія.Часто — підвищення креатиніну, гіперкаліємія
КЛС	Декомпенсований метаболічний ацидоз:рН <7,3, рівень натрію гідрокарбонату в сироватці крові ≤18 ммоль/л, аніонна різниця >10 ммоль/л (з корекцією за наявності гіпоальбумінемії)

Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

Провести диференційну діагностику гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми (гіпоглікемія: глюкоза у крові <2,8 ммоль/л, гіпоглікемічна кома — зазвичай <2,2 ммоль/л).

Лікування

Лікування при ДКА легкого ступеня проводять в ендокринологічному/терапевтичному відділенні, середнього і тяжкого ступеня — у відділенні інтенсивної терапії. Лікування при ГГС, молочнокислому ацидозі, гіпоглікемії (тяжка форма) та гіпоглікемічній комі проводять у відділенні інтенсивної терапії.

Мета лікування при гострих ускладненнях ЦД 2-го типу — якнайшвидше надання відповідної допомоги пацієнтам із ЦД 2-го типу у закладах, що надають вторинну стаціонарну допомогу.

Дії лікаря

Надати відповідну медичну допомогу пацієнтам із гострими ускладненнями ЦД 2-го типу.

ДКА

Інсулінотерапія

Інсулінотерапія — режим низьких доз (кращий контроль глікемії та нижчий ризик виникнення гіпоглікемії та гіпокаліємії, ніж при режимі високих доз). Виконують методом низьких доз ІКД струминно в/в, а потім — в/в краплинно, враховуючи рівень глюкози у крові:

• при глікемії ≥17–39 ммоль/л — 0,1 ОД/кг/год;
• при глікемії 11–17 ммоль/л — 0,05 ОД/кг/год;
• при глікемії <11 ммоль/л — переходять на 4–6 ОД п/ш кожні 3–4 год із приєднанням ЛЗ 5% розчину глюкози.

Приготування розчину інсуліну: 50 ОД ІКД + 2 мл 20% розчину альбуміну (для уникнення адсорбції молекул інсуліну) на кожні 100 мл довести до 500 мл 0,9 % натрію хлориду, отримаємо концентрацію інсулінового розчину 1 ОД в 10 мл.

Проведення заходів, спрямованих на відновлення та підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень та ін.).

Швидкість зниження глікемії — не більше 4 ммоль/л/год (небезпека зворотного осмотичного градієнта між внутрішньо- та позаклітинним простором і набряку мозку); у 1-шу добу не потрібно знижувати рівень глюкози у крові нижче 13–15 ммоль/л (табл. 33).

Динаміка глікемії	Корекція дози інсуліну
Відсутність зниження у перші 2–3 год	Подвоїти наступну дозу ІКД (до 0,2 ОД/кг), перевірити адекватність гідратації
Зниження приблизно 4 ммоль/л/год або зниження рівня глюкози у крові до 15 ммоль/л	Зменшити наступну дозу ІКД вдвічі (0,05 ОД/кг)
Зниження >4 ммоль/л/год	Пропустити наступну дозу ІКД, продовжувати щогодини визначати глікемію

Регідратація

Розчини:

• 0,9% натрію хлориду (рівень скоригованого Na⁺ у плазмі крові <145 ммоль/л; якщо рівень Na⁺ вищий — див. табл. 31);
• якщо рівень глюкози у крові ≤13 ммоль/л: 5% або 10% глюкози (+3–4 ОД ІКД на кожні 20 г глюкози);
• колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії — систолічний АТ <80 мм рт. ст. або центральний венозний тиск (ЦВТ) <4 мм вод. ст.);
• переваги кристалоїдних розчинів (Рінгера, Рінгера — Локка та ін.) над ЛЗ розчин 0,9% натрію хлориду при ДКА не доведені.

Швидкість регідратації: 1 л у 1-шу годину (з урахуванням рідини, яку було введено на догоспітальному етапі), по 0,5 л — протягом 2-ї та 3-ї години, по 0,25 л — протягом наступних годин. Загальний об’єм інфузії протягом перших 12 год терапії — не більше 10% маси тіла. Якщо регідратація при ДКА починається з 0,45% розчину натрію хлориду (по­одинокі випадки справжньої гіпернат­ріємії), швидкість інфузії зменшують до 4–14 мл/кг/год.

Швидкість регідратації коригують залежно від ЦВТ: якщо ЦВТ <4 мм вод. ст. — 1 л/год, 5–12 мм вод. ст. — 0,5 л/год, >12 мм вод. ст. — 250–300 мл/год або за правилом: об’єм рідини, що вводиться протягом 1 год, не має перевищувати годинний діурез більше ніж на 0,5–1 л.

Відновлення електролітних порушень

При відомій концентрації К⁺ та відсутності порушення функції нирок в/в інфузію розчину, що містить калій, починають одночасно із введенням інсуліну з розрахунку (табл. 34).

К+ плазми (ммоль/л)	Швидкість введення КСl (г/год)
	при рН <7,1	при рН >7,1	без урахування рН
<3	3	1,8	3
3—3,9	1,8	1,2	2
4—4,9	1,2	1,0	1,5
5—5,9	1,0	0,5	1,0
>6	Препарати калію не вводять

Якщо рівень К⁺ невідомий, в/в інфузію калію починають не раніше ніж за 1 год після початку інсулінотерапії, під контролем ЕКГ та діурезу.

Корекція метаболічного ацидозу

Етіологічне лікування, спрямоване на метаболічний ацидоз при ДКА, — інсулін.

Показання для введення ЛЗ натрію гідрокарбонату:

• рН крові <7,0 або рівень стандартного натрію гідрокарбонату <5 ммоль/л;
• при рН 6,9–7,0 вводять 4 г натрію гідрокарбонату (200 мл 2% розчину натрію гідрокарбонату в/в повільно протягом 1 год);
• при більш низькому рН — 8 г натрію гідрокарбонату (400 мл 2% розчину натрію гідрокарбонату протягом 2 год).

Без визначення рН/КЛС введення ЛЗ натрію гідрокарбонату протипоказане!

Критерії завершення ДКА: рівень глюкози у крові <11 ммоль/л та як мінімум два із трьох показників КЛС: натрію гідрокарбонат ≥18 ммоль/л, венозний рН ≥7,3, аніонна різниця ≤2 ммоль/л. Невелика кетонурія може деякий час зберігатися.

Найчастіша супутня терапія

Антибіотики широкого спектра дії призначають, якщо інфекція є високо­ймовірною причиною розвитку ДКА.

Харчування

Після повного відновлення свідомості, здатності ковтати, за відсутності нудоти та блювання — харчування невеликими порціями з достатньою кількістю вуглеводів та помірною кількістю білка (каші, картоп­ляне пюре, хліб, бульйон, омлет, розведені соки без додавання цукру), з додатковим п/ш введенням ІКД по 1–2 ОД на 1 ХО. Через 1–2 доби від початку прийому їжі, за відсутності патології травного тракту — перехід на звичайне харчування.

ГГС

Регідратація

Як при ДКА, з нижченаведеними особ­ливостями:

• у 1-шу годину — 1 л розчину 0,9% натрію хлориду, потім — залежно від рівня Na⁺;
• при скоригованому Na⁺ >165 ммоль/л сольові розчини протипоказані. Регідратацію починають із 2% розчину глюкози;
• при скоригованому Na⁺ 145 — 165 ммоль/л регідратацію проводять гіпотонічним 0,45% розчином натрію хлориду;
• при зниженні скоригованого Na⁺ до <145 ммоль/л переходять на ЛЗ 0,9% розчин натрію хлориду;
• у разі гіповолемічного шоку (АТ <80/50 мм рт. ст.) спочатку в/в дуже швидко вводять 1 л 0,9% розчину натрію хлориду або колоїдні розчини.

Швидкість регідратації: 1-ша година — 1–1,5 л рідини, 2-га і 3-тя година — по 0,5–1 л, потім — по 0,25–0,5 л (під контролем ЦВТ; об’єм рідини, що вводиться протягом 1 год, не повинен перевищувати годинний діурез більше ніж на 0,5–1 л).

Особливості інсулінотерапії

З урахуванням високої чутливості до інсуліну при ГГС, на початку інфузійної терапії інсулін не вводять або вводять у дуже низьких дозах — 0,5–2 ОД/год, максимум 4 ОД/год в/в.

Якщо за 4–5 год від початку інфузії, після часткової регідратації та зниження рівня Na⁺, зберігається виражена гіперглікемія, переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування ДКА.

Якщо одночасно з початком регідратації гіпотонічним розчином 0,45% натрію хлориду помилково вводять більш високі дози ІКД (≥6–8 ОД/год), можливе швидке зниження осмолярності з розвитком набряку легень та набряку мозку.

Рівень глюкози у крові не слід знижувати швидше ніж на 4 ммоль/л/год, а осмолярність сироватки крові — не більше ніж на 3 ммоль/л/год.

Відновлення дефіциту калію

Проводять за тими ж принципами, що й при ДКА. Зазвичай дефіцит калію більш виражений, ніж при ДКА.

Найчастіша супутня терапія

Як при ДКА, плюс часто — прямі антикоагулянти (нефракціонований або низькомолекулярний гепарин) у зв’язку з високою ймовірністю тромбозу та тромбоемболії.

Молочнокислий ацидоз

Зменшення продукування лактату

ІКД по 2–5 ОД/год в/в (техніка в/в — див. підрозділ Інсулінотерапія у розділі ДКА), 5% розчин глюкози по 100–125 мл/год.

Видалення надлишку лактату та бігуанідів (якщо застосовувалися)

Єдиний ефективний засіб — гемодіаліз із безлактатним буфером. При гострому передозуванні метформіну — активоване вугілля чи інший сорбент внутрішньо.

Відновлення кислотно-лужного стану

Штучна вентиляція легень в режимі гіпервентиляції для усунення надлишку СО₂ (мета: рСО₂ 25–30 мм рт. ст.).

Введення натрію гідрокарбонату — лише при рН <7,0, надзвичайно обережно (безпека парадоксального посилення внутрішньоклітинного ацидозу та продукування лактату), не більше 100 мл 4% розчину одноразово, в/в повільно, з подальшим збільшенням вентиляції легень для виведення надлишку СО₂, що утворюється при введенні натрію гідрокарбо­нату.

Боротьба з шоком та гіповолемією

За загальними принципами інтенсивної терапії.

Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

При рівні глюкози у крові <3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримують гіпоглікемічну терапію, і в яких тяжка гіпоглікемія (пацієнт потребує допомоги іншої особи, зі втратою свідомості чи без неї), вжити таких заходів:

• пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяється вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!);
• в/в струминно ввести 40–100 мл 40% розчину глюкози, до повного відновлення свідомості. Як альтернатива — 1 мл глюкагону п/ш або в/м;
• якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40% розчину глюкози — почати в/в крапельне введення 5 %, 10% розчину глюкози та якнайшвидше госпіталізувати;
• якщо причиною виявиться передозування пероральних гіпоглікемічних ЛЗ з великою тривалістю дії, в/в крапельне введення 5 %, 10% розчину глюкози продовжувати до нормалізації глікемії та пов­ного виведення ЛЗ з організму.

Моніторинг лабораторних
показників

Усім пацієнтам проводять лабораторний моніторинг клінічних показників залежно від типу гострого стану.

Моніторинг клінічних показників залежно від типу гострого стану допомагає оцінити стан пацієнта та ефективність проведеної терапії.

Дії лікаря

ДКА

1. Лабораторні аналізи

• експрес-аналіз глікемії — щогодини до зниження рівня глюкози у крові до 13 ммоль/л, потім — 1 раз на 3 год;
• аналіз сечі на кетонові тіла — 2 рази на добу у перші 2 доби, потім — 1 раз на добу;
• загальний аналіз крові та сечі: початково, потім 1 раз на 2 доби;
• Na⁺, К⁺ у сироватці крові: кожні 2 год до зменшення вираженості основних симптомів, потім — кожні 4–6 год;
• розрахунок ефективної осмолярності плазми крові (норма — 285–295 мосмоль/л):

Осмолярність плазми =
(Na⁺ (ммоль/л) + K⁺ (ммоль/л)) + + глюкоза (ммоль/л)

• біохімічний аналіз сироватки крові: сечовина, креатинін, хлориди, натрію гідрокарбонат, бажано — лактат початково, потім — 1 раз на 3 доби, за необхідності — частіше;
• газоаналіз та рН (можна венозної крові): 1–2 рази на добу до нормалізації КЛС.

2. Інструментальні дослідження

• погодинний контроль діурезу; контроль ЦВТ, АТ, пульсу і температури тіла кожні 2 год; ЕКГ не рідше 1 разу на добу або ЕКГ- моніторинг, пульсоксиметрія;
• пошук можливого джерела інфекції за загальними стандартами.

ГГС

1. Як при ДКА, з нижченаведеними особ­ливостями:

• для вибору інфузійного розчину провести розрахунок скоригованого Na⁺:

Скоригований Na⁺ = визначений Na⁺ + + 1,6 (глюкоза — 5,5) / 5,5

• рівень лактату (часто поєднана наявність лактатацидозу);
• коагулограма (мінімум — протромбіновий час).

Молочнокислий ацидоз

Як при ГГС.

Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

Вимірювати рівень глікемії.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу».