Вступ
Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) у структурі загальної захворюваності та смертності займає одне з провідних місць. На АГ хворіє близько 25% дорослого населення світу, глобальна ураженість населення АГ у світі, за прогнозами, у 2025 р. зросте до 1,5 млрд осіб (Всемирная организация здравоохранения, 2011). 7,6 млн випадків передчасних смертей (близько 13,5% загальної кількості), 54% інсультів і 47% подій, зумовлених ішемічною хворобою серця, розвиваються внаслідок підвищеного артеріального тиску (АТ) (Коваленко В.М., 2013).
В Україні налічують майже 12 млн осіб із АГ, що становить близько 30% дорослого населення. На жаль, лише 60% людей усвідомлюють наявність підвищеного АТ, з них 50% дотримуються лікування лише протягом 1-го місяця, постійного режиму терапії дотримуються лише 14% осіб із АГ Окрім тяжких ускладнень з боку серцево-судинної, сечовидільної систем, АГ зумовлює передчасне постаріння організму, зниження когнітивних функцій, є супутньою патологією при ожирінні, цукровому діабеті, атеросклерозі (Горбась І.М. та співавт., 2010).
Мета дослідження — обґрунтування нових форм і методів вторинної профілактики АГу первинній ланці охорони здоров’я.
Об’єкт і методи дослідження
Матеріали дослідження — публікації вітчизняних та зарубіжних авторів, дані офіційної статистики, дані опитування пацієнтів, які навчалися у Школах здоров’я для пацієнтів із АГ. Використовували методи історіографічного огляду, статистичний, експертних оцінок, анкетування.
Результати та їх обговорення
Серед ускладнень АГ перші місця займають ураження серця, судин, нирок, головного мозку. Для зменшення кількості хворих на АГ та її ускладнені форми, поліпшення якості їх життя необхідні загальнодержавні заходи щодо профілактики факторів ризику (ФР) розвитку даної патології. На сьогодні для проведення профілактичних заходів виокремлюють три стратегії: популяційну, високого ризику і вторинну профілактику.
Популяційна стратегія залежить від впливу на складові способу життя, навколишнього середовища, соціальних і економічних детермінант. Ця стратегія включає розробку та запровадження державної програми. Її ефективність залежить від держави. Але ініціаторами мають бути медичні працівники.
Стратегія високого ризику полягає у виявленні осіб із ФР та їх немедикаментозній та медикаментозній корекції. Ефективність оцінюють за ступенем досягнення та контролювання цільових рівнів ФР. Наприклад, АТ має бути ≤140/90 мм рт. ст., рівень у плазмі крові загального холестерину <5,0 ммоль/л, глюкози крові — <6,1 ммоль/л тощо (Коваленко В.М., 2013).
Успіх індивідуальної профілактики залежить від своєчасного виявлення осіб із ФР та запровадження профілактичного втручання. Вторинна профілактика полягає у виявленні осіб із ранніми стадіями захворювання та проведенні лікувальних і профілактичних заходів (Armesto S.G. et al., 2007). Зважаючи на значну поширеність серцево-судинних захворювань, популяційна стратегія має відігравати першочергову роль, але внаслідок суспільно-політичних та економічних чинників в Україні її запровадження у більшості випадків носить поверхневий і непостійний характер. Тому на регіональному рівні найбільш популярні та доступні такі стратегії профілактики, як формування здорового способу життя, стратегія високого ризику (диспансеризація) та вторинна профілактика (лікування).
Принцип профілактики соціально значущих захворювань вперше у світі був запроваджений в період земства. В Україні після тривалої перерви знову відродився інтерес до історії земства, зумовлений підвищенням ролі муніципальних органів влади, які багато в чому є аналогами земств, у вирішенні різних проблем господарського життя, соціальної сфери, охорони здоров’я, освіти. Земська медицина, не маючи аналогів у світі, стала, на думку більшості дослідників, цінним надбанням організації охорони здоров’я (Моллесон И.И., 1871). Найцінніші переваги земської медицини та основні її принципи полягають у реалізації головних принципів організації охорони здоров’я: доступності, безоплатності та санітарно-профілактичного напрямку — принципів, покладених в основу як радянської системи охорони здоров’я, так і систем охорони здоров’я багатьох країн світу.
У земській медицині вперше у світі був запроваджений той санітарно-профілактичний напрямок (Моллесон И.И., 1871), що на сьогодні залишається одним із найпрогресивніших та найефективніших інструментів в охороні здоров’я всього світу.
Профілактичний напрям в охороні здоров’я послідовно реалізувався в колишньому СРСР з перших років радянської влади. Про це свідчать перші декрети: «Про заходи щодо боротьби з висипним тифом» (від 28 січня 1919 р.), «Про заходи боротьби з епідеміями» (від 10 квітня 1919 р.), «Про обов’язкове віспощеплення» (від 10 квітня 1919 р.), «Про постачання бактеріологічних інститутів». У надзвичайно короткий термін у країні були ліквідовані особливо небезпечні інфекції: холера (у 1923 р.), віспа, чума (у 1936 р.). Повсюдно створювалися санітарно-епідеміологічні станції як кордон епідеміологічного благополуччя населення. Названа система історично виправдала себе: у країні не виникало масових епідемій не тільки в роки мирного розвитку, а й під час Великої Вітчизняної війни (1941–1945) — безпрецедентний факт в історії війн. У післявоєнний період ліквідовано черевний та висипний тиф, значно знизилася захворюваність на шлунково-кишкові інфекції, трахому. У період до 1960 р. у країні практично була ліквідована малярія (Петровський Б.В., 1977).
Однією з форм профілактики, запроваджених у радянський період, була участь населення в охороні здоров’я. Участь населення в охороні здоров’я — принцип охорони здоров’я, що зародився в найскладніших умовах перших років радянської влади, коли боротьба з епідеміями, хворобами і голодом велася при гострому дефіциті медичних кадрів. Зазначений обсяг заходів можна було здійснити лише шляхом залучення до медико-санітарної роботи широкі народні маси — робітників, селян, представників інтелігенції. Однією з форм профілактики соціально значущих захворювань стало запровадження диспансерних методів обслуговування населення. Запровадження диспансеризації в цей період гальмувалося недостатністю мережі, а також непідготовленістю лікарів. Відсутня була методика диспансерного обслуговування населення, що ґрунтувалася на практичному досвіді.
Періодичний масовий огляд із залученням лікарів-фахівців і систематичне лікарське спостереження за чисельним контингентом осіб, взятих на диспансерний облік, не відповідали реальним потужностям системи охорони здоров’я того часу. Для цього бракувало лікарських кадрів, матеріально-технічних засобів і можливостей (Петровський Б.В., 1977).
В подальшому диспансерний метод (після певних заходів щодо запобігання попередньо припущеним помилкам) стали застосовувати вибірково: при окремих формах захворювань, а також стосовно окремих груп населення (Петровський Б.В., 1977).
Якщо до 1960 р. в системі охорони здоров’я домінували завдання щодо профілактики інфекційних та професійних захворювань, то в подальшому пріоритети стосувались необхідності профілактики таких соціально значущих захворювань, як хвороби системи кровообігу (ХСК), злоякісні новоутворення, травми. Реалізацію зазначених завдань було покладено на всі державні, медичні та відомчі служби. Це є особливістю організації інтегрованої профілактики протягом усього періоду історії розвитку та становлення радянської системи охорони здоров’я. Результат проведеної роботи є віддзеркаленням демографічної ситуації у 1960–1975 рр. з найнижчою загальною смертністю, смертністю від ХСК та найвищою середньою тривалістю життя. Так, згідно зі статистичними даними, загальна смертність у 1975 р. становила 9,5 на 1000 наявного населення, середня тривалість життя — 79 років, стандартизована смертність від ХСК становила 566,1 на 100 тис. населення. Зазначені показники відповідали рівню розвинутих європейських країн (Коваленко В.М., 2013).
Спад економіки, формалізованість диспансеризації, декларативність конституційного права на безоплатну медицину з фактичним збільшенням частки особистих витрат населення на медичні послуги у 1990–2010 рр. призвели до суттєвого спаду профілактичної роботи в Україні та значного погіршення показників здоров’я населення. Прийнятий наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про диспансеризацію населення» від 27.08.2010 р. № 728 залишається декларативним нормативним документом внаслідок недостатнього фінансування та дефіциту медичних кадрів. Розпочата реформа первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини дає надію на відтворення основного принципу охорони здоров’я в Україні — її профілактичної спрямованості.
З метою уникнення хибних кроків національної системи охорони здоров’я доцільно ретельно вивчити досвід інших країн.
Прикладом такого досвіду можна вважати польську програму «СОПКАРД», розроблену вченими Гданської медичної академії на базі досвіду шведських колег. Суть програми полягає у тривалому (протягом 10 років) профілактичному втручанні, орієнтованому на 40- та 50-річних мешканців, метою якого є своєчасне виявлення АГ, цукрового діабету та гіперхолестеринемії, реалізації заходів первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань (Бойцов С.А., 2012).
Доцільно також розглянути досвід профілактики ХСК у Фінляндії. З 1972 р. у Фінляндії запроваджують проект «Північна Карелія». Протягом 20 років реалізації проекту середній рівень холестерину у крові у населення знизився на 13%; АТ — на 9%; схильність до тютюнопаління — на 15%. Результатами реалізації проекту стали також зниження смертності від ХСК серед чоловіків на 68%; від раку легені — на 71%; загальної смертності — на 49%; середня тривалість життя за зазначений період підвищилась на 10 років. В Україні тривалість життя у 1970 р. перевищувала зазначений показник у Фінляндії, у 1991 р. середня — була меншою за таку у Фінляндії на 6 років, у 2007 р. — на 11,7 року.
Профілактичні програми у вищенаведених країнах були розраховані на 10–20 років. Реалізація програм розвитку охорони здоров’я в цих країнах складалася з двох компонентів: формування здорового способу життя і розвитку первинної медичної допомоги із пріоритетами на профілактичну складову охорони здоров’я.
Однією з найважливіших проблем під час реалізації зазначених стратегій є забезпечення умов здорового способу життя для населення (табл. 1).
| Стратегія | Внесок у зниження смертності, % | Частка від усіх витрат на охорону здоров’я, % | Період, за який очікується досягнення ефекту, років |
|---|---|---|---|
| Стратегія формування здорового способу життя | 50 | 10 | 5–10 |
| Стратегія високого ризику (диспансеризація) | 20 | 20 | 2–4 |
| Вторинна профілактика (лікування) | 30 | 60 | 3–4 |
Враховуючи національний досвід, досвід країн світу та рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я з питань профілактики захворювань органів кровообігу, в Запорізькій області у 2012 р. розроблено та запроваджено програму профілактики серцево-судинних захворювань, в основу якої закладено стратегії високого ризику (раннє виявлення пацієнтів із ХСК і осіб із такими ФР, як підвищений АТ, загальний холестерин >5 ммоль/л), та стратегію формування здорового способу життя, яку реалізуємо через Школи здоров’я для пацієнтів із АГ. Розроблені та затверджені Міністерством охорони здоров’я України рекомендації та посібник для медичних працівників щодо організації Шкіл здоров’я для пацієнтів із АГ (Лашкул З.В., 2012). Згідно з наказом Департаменту охорони здоров’я Запорізької облдержадміністрації, в Запорізькій області створено Школи здоров’я при центрах первинної медико-санітарної допомоги. Кафедрою соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я та медико-соціальної експертизи ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України» проведено тренінги для лікарів загальної практики —сімейних лікарів, питання профілактики ХСК введено в навчальні плани підготовки організаторів охорони здоров’я.
За період запровадження зазначених форм профілактики у 2011–2013 рр. в області відзначене зниження смертності від ХСК із 992,3 на 100 тис. населення у 2010 р. до 938,1 на 100 тис. населення у 2013 р. (середні показники в Україні у 2012 р. — 960,2) (Коваленко В.М., 2013). Смертність серед працездатного населення за аналогічний період знизилася з 172,8 на 100 тис. населення до 164,7 на 100 тис. населення. На фоні підвищення показників виявлення та поширеності АГ спостерігається тенденція зниження інвалідності та смертності від цього захворювання (табл. 2).
в Запорізькій області (усі форми АГ) за період 2010–2013 рр.
| Показник | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 |
|---|---|---|---|---|
| Хворобливість (на 100 тис. населення) | 29021,5 | 29022,2 | 29048,6 | 28924,4 |
| Захворюваність (на 100 тис. населення) | 1265,9 | 1285,5 | 1324,6 | 1351,5 |
| Первинний вихід на інвалідність (на 10 тис. населення) | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,5 |
| Смертність дорослого населення від ускладнень АГ (на 100 тис. населення) |
1,9 | 1,1 | 1,7 | 1,3 |
| Смертність серед населення працездатного віку від ускладнень АГ (на 100 тис. населення) | 0,6 | 0,5 | 0,3 | 0,3 |
Одне із основних завдань Шкіл здоров’я вторинної профілактики АГ — просвітницька робота з модифікації ФР та підвищення прихильності до лікування. З опитаних 210 хворих, згідно з опитувальником оцінки результату навчання пацієнтів, встановлено, що 78% хворих знають основні ФР ускладнень АГ і мають намір їх контролювати. Намір щодо дотримання регулярного застосування антигіпертензивних та органопротекторних препаратів відзначили 89% респондентів, щодо контролю належного рівня фізичної активності — 98% пацієнтів, щодо змін харчових звичок та харчової поведінки — 86% респондентів. Про намір рекомендувати пройти навчання у Школі здоров’я своїм близьким і друзям повідомили 100% респондентів.
Висновки
Основною стратегією профілактики ХСК, за даними національного досвіду та досвіду країн світу, має стати популяційна стратегія, що залежить від впливу на фактори способу життя, навколишнього середовища, соціальних і економічних детермінант. Ця стратегія включає розробку та запровадження міжгалузевої державної програми, ефективність якої в цілому залежить від держави, але ініціатором має стати медична спільнота.
Запровадження Шкіл здоров’я для пацієнтів із АГ — одна з ефективних форм вторинної профілактики АГ в первинній ланці охорони здоров’я шляхом стратегії формування здорового способу життя, за умов підвищення рівня знань і навиків лікарів первинної ланки та організаторів охорони здоров’я.
Стратегія формування здорового способу життя та індивідуальна стратегія високого ризику (диспансеризація) дозволять при незначних фінансових затратах знизити через 5–10 років смертність від ХСК на 40–50%. Так, у Запорізькому регіоні за 2 роки впровадження програми профілактики серцево-судинних захворювань смертність від ХСК знизилася на 16%, від АГ — на 28%.
Список використаної літератури
- Бойцов С.А. (2012) Структура факторов сердечно-сосудистого риска и качество мер их профилактики в первичном звене здравоохранения в России и в Европейских странах (по результатам исследования ЕURIKA). Кардиоваск. терапия и профилактика, 11(1): 11–16.
- Всемирная организация здравоохранения (2011) План действий по Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012–2016 гг. Европейский региональный комитет ВОЗ, Шестьдесят первая сессия, Азербайджан, Баку, 12–15 сентября, 5 с.
- Горбась І.М., Смірнова О.О., Кваша І.П. (2010) Оцінка ефективності «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» за даними епідеміологічних досліджень. Артеріальна гіпертензія, 6 (14): 34–52.
- Коваленко В.М. (2013) Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу. Київ, 240 с.
- Лашкул З.В., Лашкул Д.А., Посний В.Ф. (2012) Школа здоров’я як сучасна технологія вторинної профілактики артеріальної гіпертензії в первинній ланці охорони здоров’я. Київ, 48 с.
- Моллесон И.И. (1871) Земская медицина. Казань, 55 с.
- Петровский Б.В. (1977) 60 лет Советского здравоохранения. Москва, Медицина, 207 с.
- Armesto S.G., Lapetra M.-L.G., Wei L., Kelley E. (2007) Health Care Quality Indicators Project 2006 Data Collection Uptdate Report. OECD Health Working Papers, 29: 157.
- Joumard I., André C., Nicq C. (2010) Health Care Systems: Efficiency and Institutions. Organisation for Economic Co-operation and Development. ECO/WKP(2010)25 (http://www.oecd.org/officialdocuments/publicdisplaydocumentpdf/?doclanguage=en&cote=eco/wkp%282010%2925).
Резюме. Цель исследования — обоснование новых форм и методов вторичной профилактики артериальной гипертензии (АГ) в первичном звене здравоохранения. Объект и методы исследования. Материалами исследования выбраны публикации национальных и зарубежных авторов, данные официальной статистики, данные опроса пациентов, прошедших обучение в Школах здоровья для пациентов с АГ. Использовали методы историографического обзора, статистический, экспертных оценок, анкетирования. Результаты и их обсуждение. Проанализирован национальный опыт и опыт других стран по вопросам организации профилактики АГ. Обоснована эффективность внедрения Школ здоровья как современных технологий формирования здорового образа жизни и вторичной профилактики АГ в первичном звене здравоохранения, а также внедрения стратегии высокого риска у лиц с АГ. Отмечен рост заболеваемости и распространенности АГ вследствие улучшения выявляемости АГ. Также выявлена позитивная динамика показателей охвата диспансерным наблюдением больных АГ, снижение смертности от болезней системы кровообращения (ХСК) и, в частности, от осложнений АГ. Выводы. Стратегия формирования здорового образа жизни и высокого индивидуального риска в первичном звене здравоохранения позволят при незначительных финансовых затратах снизить через 5–10 лет смертность от ХСК на 40–50%. В Запорожском регионе за 2 года смертность от ХСК снизилась на 16%, от осложнений АГ — на 28%.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, профилактика, диспансеризация, Школы здоровья.
Summary. Objective of the study is the rationale of new forms and methods for the secondary prevention hypertension complacations in the primary health care. Materials and research methods. Research materials includes literary sources review of Ukrainian and oversea authors, statistical information and data of questioning of patients, which studied at Schools of health for patients with hypertension. Research methods includes historical review, statistical, expert estimations methods, questionnaire. Results. National and international experience in the area of hypertension prevention approaches has been analyzed. Efficacy of Schools of health implementation as contemporary technologies for healthy lifestyle modification, secondary hypertension prevention in the primary health care and introduction of individual risk strategy for persons with hypertension has been grounded. There have been revealed growth of morbidity and prevalence related with hypertension due to the increased efficacy of screening programmes, improvement of follow-up care scope among the hypertensive patients, decreasing of cardiovascular mortality, including hypertension complication. Conclusions. Implementation of lifestyle modification and high individual risk strategies in the primary health care will allow to achieve reduction of cardiovascular mortality by 40–50% in 5–10 years with nonsignificant expenditures. In Zaporozhye region during 2 years of programme implementation cardiovascular mortality rate has been decreased by 16%, including hypertension complications mortality — by 28%.
Key words: hypertension, prevention, follow-up care, Schools of health.
Адреса для листування:
Лашкул Зінаїда Василівна
69096, Запоріжжя, бульв. Вінтера, 20
ДЗ «Запорізька медична академія
післядипломної освіти МОЗ України»,
кафедра соціальної медицини,
організації та управління охороною
здоров’я та медико-соціальної
експертизи
E-mail: [email protected]
