Фармакоэкономический анализ применения инсулина гларгин при сахарном диабете 2-го типа в условиях реальной клинической практики в Украине

Бездетко Наталия Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакоэкономики Национального фармацевтического университета, Харьков

Кириченко Ольга Николаевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармакоэкономики Национального фармацевтического университета, Харьков

Введение

Сахарный диабет (СД) — общемировая медико-социальная проблема. Несмотря на усилия медицинской науки и практики, государственных органов здравоохранения и общественных организаций, остановить рост этого заболевания пока не удается. В Украине заболеваемость СД имеет стойкую тенденцию к повышению: в 2012 г. общее количество больных составило >1 млн 330 человек. При этом 212 тыс. больных, из которых 8 тыс. детей, нуждаются в инсулинотерапии (УНІАН, 2013). СД занимает лидирующее место среди причин слепоты, повышает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2, патологии почек — в 17, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.

СД и его осложнения являются не только медицинской, но и экономической проблемой. Затраты на лечение таких паци­ентов в странах Европейского Союза составляют около 90 млрд евро/год, при этом на одного больного приходится 2–3 тыс. евро (European Union, 2012). В США в 2007 г. экономическое бремя СД составило 176 млрд дол., а уже в 2012 г. превысило 245 млрд, в том числе 176 млрд прямых медицинских затрат и 69 млрд — потерь за счет снижения трудоспособно­сти пациентов (American Diabetes Association, 2008; 2013). В нашей стране на лечение больных СД выделяют значительно более скромные средства. Так, бюджет Украины на 2012 г. предусматривал с этой целью примерно 520 млн грн., то есть около 4 тыс. грн. на одного пациента, преимущественно на обеспечение инсулином (Мищенко Н., 2012).

Растущее медико-социальное и экономическое бремя СД обусловливает настоятельную необходимость осуществления мер, направленных на профилактику возникновения и прогрессирования этого заболевания. Мировая практика убедительно доказала важную роль эффективного и долгосрочного гликемического контроля у больных СД. Такой контроль позволяет отсрочить развитие осложнений СД, снизить их частоту, уменьшить тяжесть, прогрессирование и существенно снизить как индивидуальные, так и государственные расходы (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998).

В соответствии с современными клиническими рекомендациями, больным СД 2-го типа, у которых не удается достичь нормализации углеводного обмена путем коррекции образа жизни и терапии пер­оральными гипогликемизирующими препаратами (ПГП), показана инсулинотерапия (Inzucchi S.E. et al. 2012; Herman W.H., 2013). Согласно данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), через 10–12 лет с момента развития заболевания в лечении инсулином нуждаются около 80% пациентов, что обусловлено снижением секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы приблизительно на 4% в год (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998; Маньковский Б.Н., Жердева Н.Н., 2013).

Существующие методики предполагают коррекцию базальной гликемии либо препаратами инсулина средней продолжительности действия (нейтральный протамин Хагедорна (НПХ)-инсулин), либо длительно действующими аналогами человеческого инсулина (инсулин гларгин, инсулин детемир). Во многочисленных клинических исследованиях показано, что аналоги инсулина длительного действия позволяют достичь максимальной имитации физиологической секреции инсулина (беспиковый профиль, действие в течение полных суток), минимальных суточных колебаний уровня глюкозы в плазме крови и, следовательно, наименьшего риска развития осложнений СД (Rosenstock J. et al. 2001; Hollander P. et al. 2008; Vaag A., Lund S.S., 2012). По сравнению с НПХ-инсулином инсулины гларгин и детемир обеспечивают более выраженный гликемический контроль, более низкую частоту развития гипогликемических состояний, относительно свободный образ жизни и, следовательно, более высокое качество жизни (Fischer J.S. et al., 2004; Rosenstock J.et al., 2005; Schreiber S.A., Russmann A., 2006; Siegmund T. et al., 2007). В экономически развитых странах за последнее десятилетие отмечают четкое увеличение доли аналогов инсулина в общей структуре потребления препаратов инсулина (Hampp C. et al., 2014). Основанием для их широкого применения наряду с доказательствами высокой эффективности и безопасности являются результаты фармакоэкономического анализа, подтверждающего их экономическую целесообразность (Warren E. et al., 2004; Levin P., 2008). Сдержанное назначение аналогов инсулина в нашей стране обусловлено их более высокой, по сравнению с НПХ-инсулинами стоимостью. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Цукровий діабет 2-го типу», инсулинотерапию необходимо начинать с введения базального инсулина перед сном или 2 раза в сутки при необходимости. Рассматривать как альтернативу аналог инсулина пролонгированного действия можно, если:

• требуется помощь опекуна или врача для введения инсулина, а применение аналога могло бы сократить частоту инъекций с 2 до 1 раза в сутки;
• образ жизни пациента ограничивают регулярные эпизоды симптоматической гипогликемии;
• пациенту 2 раза в сутки необходимы инъекции НПХ-инсулина в комбинации с ПГП;
• пациент не может использовать устройство для введения НПХ-инсулина.

Помимо стоимости, сдерживающим моментом более широкого применения аналогов инсулина в Украине является отсутствие фармакоэкономических исследований, основанных на отечественном опыте их применения в реальной клинической практике у больных СД 2-го типа.

Клинико-экономическая целесообразность перевода больных СД 2-го типа с НПХ-инсулина на инсулин гларгин

Нами проведена оценка клинико-экономической целесообразности перевода пациентов с СД 2-го типа с НПХ-инсулина на инсулин гларгин в условиях повседневной клинической практики в Украине.

Объектом сравнительной клинико-экономической оценки применения в повседневной клинической практике у пациентов с СД 2-го типа двух различных схем инсулинотерапии стали материалы ретроспективного наблюдательного исследования IDEAL, проведенного в период 01.08–06.12.2011 г. на базе 30 украинских клинических центров. В анализ включены данные 349 больных СД 2-го типа, в течение 4–6 мес получавших НПХ-инсулин. В 1-ю (активную) группу вошли 216 пациентов, переведенных на инсулин гларгин (Лантус^®, «Санофи»), во 2-ю (контрольную) — 133 пациента, продолживших лечение НПХ-инсулином. Клинико-демографическая характеристика пациентов сравниваемых групп приведена в табл. 1.

Больные обеих групп продолжали принимать ПГП, дозы которых оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Результаты лечения оценивали через 6 мес. Клиническую эффективность различных вариантов инсулинотерапии оценивали по динамике уровня HbA1c (первичный критерий эффективности). Вторичными критериями эффективности лечения служили данные о динамике уровня глюкозы в плазме крови натощак (ГПКН), а также о дозе инсулина в конце исследования, количестве эпизодов гипогликемии и дней нетрудоспособности.

Фармакоэкономический анализ применения двух схем терапии проводили с помощью анализа затраты — эффективность (cost — effectiveness analysis), позволяющего одновременно оценивать как стоимость альтернативных методов лечения, так и их эффективность (Levin H.M., McEwan P.J., 2001; Яковлєва Л.В. та спів­авт., 2009). Перед началом анализа, согласно этому методу, с учетом особенностей каждого конкретного заболевания выбирают клинически значимый критерий эффективности лечения, например количество выздоровевших пациентов; количество пациентов, у которых удалось избежать развития осложнений; количество предупрежденных рецидивов и др. Далее для каждой из сравниваемых схем лечения рассчитывают коэффициент эффективности затрат (КЭЗ). Он показывает стоимость выбранной единицы эффективности — величину затрат, необходимых для того, чтобы вылечить одного больного (предупредить развитие осложнений у одного больного или предупредить один рецидив заболевания и др. — в зависимости от выбранного критерия эффективности). Чем меньше КЭЗ, тем меньше затраты на достижение желаемого клинического результата, а, следовательно, метод лечения более выгоден с экономической точки зрения.

Расчеты КЭЗ проводят по формуле:

где ЭЗ — экономические затраты, связанные с лечением больного; ЭЛ — эффективность лечения, выраженная в единицах, которые соответствуют выбранным критериям терапии.

В текущем исследовании в качестве основного критерия эффективности рассматривали количество больных, у которых в результате лечения удалось достичь целевого уровня HbA1c (6,5–7,5%). Соответственно КЭЗ — это стоимость достижения целевого уровня HbA1c у одного больного.

Также рассчитывали следующие фармакоэкономические показатели:

• количество пациентов, нуждающихся в лечении (КПНЛ), то есть количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы достичь одного благоприятного исхода (в нашем исследовании — целевого уровня HbA1c). Рассчитывается по формуле:

где p₁−p₂ — разница абсолютного риска получения результата (чем выше КПНЛ, тем менее эффективно лечение) (Hutton J., 2010);

• прогнозируемая стоимость достижения компенсации (ПСДК) (целевого уровня HbA1c у одного пациента) — рассчитывается как произведение стоимости лечения одного больного на КПНЛ;
• коэффициент эффективности вложений — отношение затрат на лечение пациентов, у которых удалось достичь желаемых результатов, к затратам на лечение тех больных, у которых желаемого результата достичь не удалось (Аметов А.С., Белоусов Д.Ю., 2012).

Источники данных для моделирования затрат на лечение

При проведении фармакоэкономических расчетов учитывали затраты на инсулин, иглы, шприцы, скарификаторы, тест-полоски, стоимость которых определена как оптовая (без учета розничной торговой надбавки) цена дистрибьютора БаДМ. По данным «Еженедельника АПТЕКА», по состоянию на 01.02.2014 г. стоимость НПХ-инсулина рассчитывали как среднюю стоимость всех представленных в Украине препаратов с учетом частоты применения каждого из них.

Потери государством ВВП вследствие временной утраты трудо­спо­соб­ности больных СД за период исследования и средние выплаты государства по листу нетрудоспособности рассчитывали, исходя из величины средней заработной платы и данных о производительности труда за один рабочий день в Украине за 2012 г. (Державна служба статистики України, 2012).

Статистический анализ проведен с помощью методов описательной статистики (параметрические и непараметрические методы) с уровнем значимости ≥95%.

Клиническая оценка

Анализ данных наблюдательного исследования по основному критерию эффективности (динамике HbA1c) и уровню ГПКН показал преимущества инсулина гларгин перед НПХ-инсулином в отношении влияния на углеводный обмен. Так, исходный уровень HbA1c превышал значение 7,5 у 95,4% пациентов, получавших инсулин гларгин, и у 87,2% — НПХ- инсулин. По окончании исследования уровня HbA1c 6,5–7,5% достигли 46,3 и 21,1% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. В группе получавших инсулин гларгин у статистически значимо большего количества пациентов, в сравнении с получавшими НПХ-инсулин, достигнуто снижение уровня ГПКН (до 5,5–7,5 ммоль/л) (табл. 2).

По окончании исследования средняя доза применяемого инсулина гларгина составила 28,44±0,71 МЕ, НПХ-инсулина — 35,65±1,37 МЕ (p<0,05).

Общее количество всех случаев симп­томатической гипогликемии, отмеченное у всех пациентов в течение последнего 1 мес ретроспективного исследования, составило 361, включая 90 случаев документированной, 90 — ночной, 9 — тяжелой гипогликемии (табл. 3). Явления гипогликемии отсутствовали у 156 (72,22%) и 55 (41,35%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,05).

Перевод на терапию инсулином гларгин привел к уменьшению количества дней нетрудоспособности на 1 пациента в месяц: 0,19 и 0,35 в 1-й и 2-й группах соответственно (p<0,05). Анализ внутри групп показал, что среди получавших инсулин гларгин 87,87% пациентов были нетрудоспособны в течение 1–14 дней и 12,12% — в течение 15–29 дней (p<0,05). В группе участников, получавших НПХ-инсулин, нетрудоспособность в течение 1–14 дней отмечена у 60,71%; в течение 15–29 дней — у 39,28% пациентов.

В 1-й группе за период исследования госпитализировано 17 (7,87%), во 2-й — 14 (10,53%) пациентов (p>0,05). Средняя продолжительность госпитализации составила 12,18±2,16 и 14,36±3,77 сут соответственно (p>0,05).

Таким образом, показатели компенсации СД 2-го типа после 6-месячного перио­да лучше у применявших инсулин гларгин (с учетом уровня конечного HbA1с, разницы HbA1с и ГПКН) в сравнении с НПХ-инсулином. Достижение компенсации СД 2-го типа после приема инсулина гларгин ассоциировано с меньшим количеством дневных доз инсулина, более редким развитием гипогликемических состояний и уменьшением количества дней нетрудоспособности.

Экономическая оценка

Утилитарная стоимость инсулина гларгин (стоимость 1 МЕ инсулина) выше, чем НПХ-инсулина, в 3,8 раза (табл. 4). С учетом результатов наблюдательного исследования о величине средней суточной дозы инсулина, количестве используемых игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок, отношение между суммарными затратами на терапию инсулином гларгин и НПХ-инсулином оказалось меньшим, чем таковое утилитарной стоимости препаратов, и составило 1,8 раза.

Основой фармакоэкономического анализа является положение о том, что стоимость альтернативных схем лечения необходимо рассматривать в комплексе с их эффективностью. Установленная в наблюдательном исследовании значительная разница в эффективности двух схем инсулинотерапии проявилась существенными различиями показателя затраты — эффективность. В группе получавших инсулин гларгин этот показатель составил 10 698,59 грн./1 ед. эффективности (на одного больного, у которого достигнут целевой уровень HbA1c в диапазоне значений 6,5–7,5%), в группе НПХ-инсулина — 29 862,65 грн./1 ед. эффективности, то есть в 2,8 раза выше (р<0,001). Таким образом, в текущем исследовании ключевой фармакоэкономический показатель затраты — эффективность убедительно свидетельствует о большей экономичности применения инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином.

Экономические преимущества инсулина гларгин по сравнению с НПХ- инсулином, согласно показателю затраты — эффективность, подтверждены показателями: КПНЛ, ПСДК, коэффициентом эффективности вложений.

Показатель КПНЛ, отражающий количество больных, которых необходимо пролечить в течение периода наблюдения, чтобы достичь компенсации у одного пациента, для инсулина гларгин составил 2,35, для НПХ-инсулина — 12,05. Соответственно ПСДК уровня HbA1c у одного пациента за период наблюдения составил при применении инсулина гларгин — 10710,36 грн., НПХ-инсулина — 29867,13 грн. (то есть в 2,8 раза меньше).

Коэффициент эффективности вложений при терапии инсулином гларгин почти на порядок выше, чем у НПХ-инсулина, и составляет 0,74. Это значит, что отдача от каждой вложенной в терапию 1 грн. составляет 74 коп., соответственно для НПХ-инсулина — лишь 9 коп.

Экономические потери государства (потери ВВП) за период исследования вследствие временной утраты трудоспособности в группе участников, получавших инсулин гларгин, были в 1,85 раза меньше, чем в группе НПХ-инсулина, составив 140,59 и 258,97 грн. соответственно.

Затраты государства на оплату листов нетрудоспособности из расчета на 1 человека в группе получавших инсулин гларгин были в 1,8 раза меньше, чем в группе НПХ-инсулина, и составили соответственно 164,22 и 302,51 грн.

Полученные результаты клинико-экономического анализа относительно экономической целесообразности перехода на инсулин гларгин в условиях реальной клинической практики в Украине подтверждены результатами исследований, проведенных в других странах (Brändle M. et al., 2007; Clissold R., Clissold S., 2007; Grima D.T. et al., 2007; McEwan P. et al., 2007; Белоусов Д.Ю., 2008; Аметов А.С., Бело­усов Д.Ю., 2012).

Выводы

1. Результаты проведенного клинико-экономического анализа показали клинические преимущества и экономическую целесообразность применения у пациентов с СД 2-го типа инсулина гларгин (Лантус^®) в сравнении с НПХ-инсулином.

2. Несмотря на более высокую утилитарную стоимость инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином, он имеет экономические преимущества перед последним по таким параметрам:

• в 2,8 раза ниже КЭЗ;
• в 2,8 раза ниже ПСДК в течение 6 мес;
• в 8 раз выше коэффициент эффективности вложений.

3. Применение инсулина гларгин у пациентов с СД 2-го типа также позволяет в 1,8 раза снизить потери государства вследствие временной утраты больными трудоспособности и оплаты им листов нетрудоспособности.

4. Полученные результаты полностью соответствуют опыту ведущих стран Европы, США и Канады и подтверждают, что в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения принятие решения о внедрении и распространении того или иного альтернативного варианта терапии любого заболевания, в особенности такого, как СД, помимо клинических данных должно основываться на результатах фармакоэкономического анализа.

Список использованной литературы

• Аметов А.С., Белоусов Д.Ю. (2012) Фармакоэкономика инсулина гларгин при оптимизации инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа. Кач. клин. практ., 2: 13–21.
• Белоусов Д.Ю. (2008) Фармакоэкономика инсулина гларгина (Лантус) в зеркале зарубежных доказательных исследований: обзор литературы. Клин. фармакол. и тер., 17 (2): 84–88.
• Державна служба статистики України (2012) Доходи населення (http://www.ukrstat.gov.ua/).
• Еженедельник АПТЕКА (2014) Программный комплекс Аптека (http://pharmbase.com.ua/poisk/).
• Маньковский Б.Н., Жердева Н.Н. (2013) Инсулинотерапия. Что нового? Междунар. эндокрин. журн., 3(51): 43–46.
• Мищенко Н. (2012) Новые технологии в диагностике, профилактике и лечении наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Здоров’я України — ХХІ сторіччя, 23(300): 26–27.
• Міністерство охорони здров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Цукровий діабет 2 типу» (http://www.moz.gov.ua/docfiles/dod1118_2_2012.pdf).
• УНІАН (2013) В Україні зростає кількість хворих на цукровий діабет (http://health.unian.ua/country/851984-v-ukrajini-zrostae-kilkist-hvorih-na-tsukroviy-diabet.html).
• Яковлєва Л.В., Бездітко Н.В., Герасимова О.О. та ін. (2009) Фармакоекономіка: Навчальний посібник для студентів вузів. Нова Книга, Він­ниця, 208 с.
• American Diabetes Association (2008) Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care, 31(3): 596–615.
• American Diabetes Association (2013) Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care, 36(4): 1033–1046.
• Brändle M., Azoulay M., Greiner R.A. (2007) Cost-effectiveness and cost-utility of insulin glargine compared with NPH insulin based on a 10-year simulation of long-term complications with the Diabetes Mellitus Model in patients with type 2 diabetes in Switzerland. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., 45(4): 203–220.
• Clissold R., Clissold S. (2007) Insulin glargine in the management of diabetes mellitus: an evidence-based assessment of its clinical efficacy and economic value. Core Evid., 2(2): 89–110.
• European Union (2012) Health: the high cost of diabetes.OECD (http://www.oecd.org/eu/healththehighcostofdiabetes.htm).
• Fischer J.S., McLaughlin T., Loza L. et al. (2004) The impact of insulin glargine on clinical and humanistic outcomes in patients uncontrolled on other insulin and oral agents: an office-based naturalistic study. Curr. Med. Res. Opin., 20(11): 1703–1710.
• Grima D.T., Thompson M.F., Sauriol L. (2007) Modelling cost effectiveness of insulin glargine for the treatment of type 1 and 2 diabetes in Canada. Pharmacoeconomics, 25(3): 253–266.
• Hampp C., Borders-Hemphill V., Moeny D.G., Wysowski D.K. (2014) Use of antidiabetic drugs in the U.S., 2003-2012. Diabetes Care. 37(5): 1367–1374.
• Herman W.H. (2013) The economic costs of diabetes: is it time for a new treatment paradigm? Diabetes Care, 36(4): 775–776.
• Hollander P., Cooper J., Bregnhøj J., Pedersen C.B. (2008) A 52-week, multinational, open-label, parallel-group, noninferiority, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine in a basal-bolus regimen with mealtime insulin aspart in patients with type 2 diabetes. Clin. Ther., 30(11): 1976–1987.
• Hutton J. (2010) Misleading statistics: the problems surrounding number needed to treat and number needed to harm. Pharm. Med., 24(3): 145–149.
• Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. (2012) Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia, 55(6): 1577–1596.
• Levin H.M., McEwan P.J. (2001) Cost-Effectiveness Analysis: Methods and Applications (2^nd ed.). Thousand Oaks CA: SAGE Publications, 308 p.
• Levin P. (2008) The cost-effectiveness of insulin glargine vs. neutral protamine Hagedorn insulin in type 2 diabetes: a focus on health economics. Diabetes Obes. Metab., 2: 66–75.
• McEwan P., Poole C.D., Tetlow T. (2007) Evaluation of the cost-effectiveness of insulin glargine versus NPH insulin for the treatment of type 2 diabetes in the UK. Core Evidence, 2: 89–100.
• Rosenstock J., Dailey G., Massi-Benedetti M. et al. (2005) Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care, 28(4): 950–955.
• Rosenstock J., Schwartz S.L., Clark C.M.Jr. et al. (2001) Basal insulin therapy in type 2 diabetes: 28-week comparison of insulin glargine (HOE 901) and NPH insulin. Diabetes Care, 24(4): 631–636.
• Schreiber S.A., Russmann A. (2006) The effects of insulin glargine treatment and an educational programme on glycaemic control in type 2 diabetes patients in clinical practice. Curr. Med. Res. Opin., 22(2): 335–341.
• Siegmund T., Weber S., Blankenfeld H. et al. (2007) Comparison of insulin glargine versus NPH insulin in people with Type 2 diabetes mellitus under outpatient-clinic conditions for 18 months using a basal-bolus regimen with a rapid-acting insulin analogue as mealtime insulin. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 115(6): 349–353.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 352(9131): 837–853.
• Vaag A., Lund S.S. (2012) Insulin initiation in patients with type 2 diabetes mellitus: treatment guidelines, clinical evidence and patterns of use of basal vs premixed insulin analogues. Eur. J. Endocrinol., 166(2): 159–170.
• Warren E., Weatherley-Jones E., Chilcott J., Beverley C. (2004) Systematic review and economic evaluation of a long-acting insulin analogue, insulin glargine. Health Technol. Assess., 8(45): 1–57.

Пройти тест