Пленарное заседание открыл профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины» (Институт), представивший доклад о криогенном лечении при аутоиммунном тиреоидите (АТ). Он обратил внимание на недостатки медикаментозных и хирургических методов лечения этого заболевания, широко применяемых в настоящее время. Так, иммунокорригирующие средства оказывают кратковременный эффект и не влияют на патогенетические звенья АТ, длительное применение препаратов заместительной терапии устраняет лишь последствия аутоиммунной агрессии, но в то же время может вызвать развитие резистентности к тиреоидным препаратам, аллергических реакций, нарушений регенерации ткани, кардиологических и остеопенических осложнений. В свою очередь, хирургические методы лечения имеют ограниченные показания. При выполнении органосохраняющих операций, например экономной или субтотальной резекции щитовидной железы (ЩЖ), возможно прогрессирование аутоиммунной агрессии или рецидив заболевания, при тотальной тиреоидэктомии — развитие тяжелого послеоперационного гипотиреоза, инвалидизация.
По мнению Ю. Караченцева, в хирургической эндокринологии перспективным является применение нового научного направления — криогенного лечения (криотерапии, криохирургии). Отделом хирургической эндокринологии Института совместно с ГУ «Институт проблем криобиологии и криомедицины Национальной академии наук Украины» разработаны методы криодеструктивных воздействий на ЩЖ, не имеющие прямых аналогов в мире. Локальное интраоперационное дозированное криовоздействие на ткань ЩЖ способствует минимизации объема ее иммуногенных структур, появлению новой клеточно-тканевой структуры с иными иммуногенными свойствами (эпитопами), нормализации системы иммунного контроля в ЩЖ, уменьшению лимфоплазмоцитарной инфильтрации и изменению ее характера, а также клинических и лабораторных признаков гипотиреоза. Метод интраоперационной локальной криоаппликации ЩЖ при соблюдении отработанных и рекомендованных режимов безопасен, прост в выполнении, не требует применения высокостоящего оборудования. Кроме того, разработан и внедрен метод локальной дистанционной индукционной криоаппликации на определенные участки кожи верхних или нижних конечностей, позволяющий получить клинический эффект, практически аналогичный интраоперационному криовоздействию.
Ю. Караченцев отметил, что открытие нового научного направления обосновывает дальнейший поиск механизмов локального криовоздействия на ЩЖ, способствуя продолжению как фундаментальных, так и прикладных исследований в клинической хирургической эндокринологии.
Валерий Шатило, заместитель директора по лечебно-организационной работе, главный научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии внутренних органов ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», в своем выступлении коснулся вопросов коррекции дисфункции эндотелия (ДЭ) у лиц пожилого возраста с нарушением углеводного обмена. Он обратил внимание на важность ранней диагностики этого состояния, поскольку ДЭ является доклиническим маркером и предиктором сердечно-сосудистой патологии, а также важнейшим фактором развития и прогрессирования атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности, сахарного диабета (СД).
В настоящее время применение в практической медицине таких лабораторных методов диагностики ДЭ, как определение содержания в крови эндотелиальных факторов, микроальбуминурии, циркулирующих эндотелиальных клеток, аутоантител к эндотелиальной NO-синтазе, затруднительно. Дуплексное сканирование плечевой артерии при пробе с ее пережатием не всегда применимо у людей пожилого возраста, поскольку у них часто расширение плечевой артерии зависит не только от функции эндотелия, но и от атеросклеротических изменений. У таких пациентов целесообразно применение лазерной допплеровской флоуметрии кожи предплечья при пробе с пережатием плечевой артерии.
Учитывая роль ДЭ в развитии СД, сердечно-сосудистых заболеваний, необходима ее коррекция, предусматривающая увеличение синтеза оксида азота путем повышения активности NO-синтазы или введения субстрата L-аргинина. В частности для коррекции ДЭ применяют:
- стимуляторы синтеза эндотелиальных вазодилататоров (L-аргинин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы фосфодиэстеразы);
- ингибиторы или антагонисты эндотелиальных вазоконстрикторов (антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы рецепторов эндотелина, ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксана);
- средства, замещающие естественные протекторные эндотелиальные субстанции (нитровазодилататоры, стабильные аналоги простациклина);
- антиоксиданты (мелатонин, супероксиддисмутаза, витамин Е, аскорбиновая кислота);
- мембранопротекторы (статины, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, эссенциальные фосфолипиды).
О безопасности инсулинотерапии при СД 2-го типа шла речь в выступлении профессора Нонны Кравчун, заместителя директора по научной работе Института. Она напомнила о важности своевременного назначения инсулинотерапии, отметив, что при неадекватной тактике лечения у таких пациентов повышается риск смертности. В Украине по сравнению с другими странами частота назначения инсулинотерапии больным СД 2-го типа очень низка — порядка 10%, в то время как в большинстве развитых стран 20–30% таких пациентов получают инсулинотерапию для своевременной компенсации заболевания. Существуют различные барьеры для назначения инсулинотерапии:
- со стороны пациента — ощущение страха, вины, боязнь развития гипогликемических состояний, увеличения массы тела;
- со стороны врача — сложность обучения пациента, повышение у него риска гипогликемии и увеличения массы тела;
- со стороны государства — необходимость бесплатного обеспечения инсулином.
В обновленном Унифицированном клиническом протоколе, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу» (далее — Унифицированный протокол), указано, что инсулинотерапию необходимо начинать с базального инсулина перед сном (или 2 раза в сутки при необходимости), или аналога инсулина пролонгированного действия, если:
- необходимо уменьшить количество инъекций с двух до одной;
- имеют место регулярные симптоматические гипогликемии;
- пациент применяет нейтральный протамин Хагедорна (НПХ)-инсулин 2 раза в сутки в комбинации с пероральными гипогликемизирующими препаратами;
- пациент не может использовать устройство для введения НПХ-инсулина.
Докладчик отметила, что фармакологический профиль обычных человеческих инсулинов не соответствует физиологическим потребностям; даже наиболее высококачественные человеческие инсулины (ввиду подкожного введения) не обеспечивают профиль действия, аналогичный таковому эндогенному инсулину здорового человека. Их недостатком также является необходимость введения за 30–40 мин до еды, что не всегда соблюдается пациентами, вследствие чего возникает опасность развития поздней или ночной гипогликемии. В то же время аналоги инсулина позволяют максимально приблизить профиль действия экзогенных инсулинов к нормальному физиологическому профилю; их можно вводить непосредственно перед едой или после еды 1 раз в сутки.
В объединенном консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologist — AACE) и Американской коллегии эндокринологов (American College of Endocrinology — ACE) отмечено, что предпочтение в терапии при СД 2-го типа необходимо отдавать современным аналогам инсулина, применение которых снижает риск развития гипогликемии. В соответствии с Унифицированным протоколом, переход с НПХ-инсулина на аналог инсулина пролонгированного действия необходимо рассматривать при неэффективности терапии вследствие развития гипогликемии (когда пациент не может достигнуть хорошего контроля из-за вариабельности действия НПХ-инсулина).
Н. Кравчун обратила внимание на то, что в случае неэффективности терапии базальным инсулином необходимо проверить правильность подобранной дозы. Если гликемия натощак превышает норму — следует титровать дозу инсулина. Если же достичь целевого уровня гликемии натощак удалось, но терапия базисным инсулином по-прежнему неэффективна, необходимо добавление болюсного инсулина для покрытия прандиальной гликемии. Для интенсификации терапии следует выбирать наиболее безопасный инсулин, поскольку риск развития гипогликемии при применении болюсного инсулина выше, чем при применении базального.
Профессор Оксана Хижняк, заведующая отделом клинической эндокринологии Института, рассказала о патогенетической терапии при метаболическом синдроме (МС). Согласно консенсусу Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF), лечение при МС и профилактика СД 2-го типа включают: изменение образа жизни, уменьшение массы тела, лечение атерогенных дислипидемий, терапию АГ, коррекцию проявлений патологической инсулинорезистентности. Если достичь результата с помощь профилактических мероприятий (изменения режима питания, набора потребляемых продуктов, оптимальной физической активности) не удается, назначают фармакотерапию. В частности терапия метформином у пациентов с предиабетом (без выраженных нарушений углеводного обмена) предотвращает развитие СД и может считаться патогенетической терапией при МС.
О. Хижняк отметила, что метформин повышает чувствительность тканей к инсулину, усиливает утилизацию глюкозы путем анаэробного гликолиза, увеличивает количество рецепторов инсулина на клеточной мембране, изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному, уменьшает окисление жиров и образование свободных жирных кислот. Кроме того, он снижает уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), стабилизирует массу тела, уменьшает гликемию натощак и постпрандиальную гликемию, обладает анорексигенным эффектом. Благодаря ангиопротекторным свойствам метформин препятствует негативному влиянию на сосудистую стенку, снижает интенсивность оксидативного стресса и риск тромбообразования. В то же время у многих пациентов невозможно применение препарата в адекватных дозах для профилактики развития СД 2-го типа из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 20–30% пациентов возникают невыраженные преходящие дозозависимые желудочно-кишечные эффекты, которые исчезают в ходе лечения; 5% прекращают применение метформина из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ.
О. Хижняк обратила внимание на то, что метформин пролонгированного действия максимально соответствует требованиям к идеальному препарату для лечения при МС и СД 2-го типа, поскольку обладает доказанной эффективностью, минимумом побочных эффектов, возможностью комбинации с другими препаратами. Применение пролонгированной формы метформина сопровождается снижением побочных эффектов со стороны ЖКТ, уровнем гликемии, холестерина (ХС) ЛПНП, риска развития осложнений, связанных с СД.
Профессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, коснулась вопросов диагностики и лечения диабетической холецистопатии — функционального заболевания билиарного тракта, представляющего комплекс симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, желчевыделительных протоков и их сфинктеров. Наиболее часто у больных СД развивается дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу с последующими застойными явлениями в желчном пузыре и развитием холецистита и холелитиаза.
Диабетическую нейропатию Л. Журавлева назвала диагнозом исключения; для ее верификации обязательно выявление объективных признаков поражения периферического отдела нервной системы. Диагностику заболевания осуществляют с помощью ультразвукового исследования, методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической ультрасонографии, динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы и др.
Алгоритм лечения при диабетической нейропатии включает:
- воздействие на модифицируемые факторы риска (контроль гликемии и артериального давления, уменьшение избыточной массы тела, коррекцию гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, исключение курения);
- симптоматическую терапию (холецистокинетические препараты, антихолинергические и миотропные спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты);
- патогенетическую терапию (витамины группы В, антиоксидантные препараты, в частности тиоктовая кислота).
Юрий Рудик, заведующий отделом фармакотерапии и клинической фармакологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», уделил внимание связи инсулинорезистентности и дислипидемии с позиции кардиолога. Он отметил, что риск развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровней ЛПНП у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с СД в несколько раз выше по сравнению с пациентами без сердечно-сосудистого заболевания. Именно поэтому при выборе тактики ведения таких пациентов прежде всего необходимо учитывать сердечно-сосудистый риск, важным компонентом успешного снижения которого является гиполипидемическая терапия.
Докладчик подчеркнул, что, прежде чем назначать статины, необходимо: определить сердечно-сосудистый риск пациента → рекомендовать пациенту его модифицировать → определить целевой уровень ХС ЛПНП → рассчитать необходимую долю снижения ХС ЛПНП → выбрать статин, который позволит его достичь → титровать дозу статина → в случае неэффективности — начать комбинированное лечение.
Если уровень ХС ЛПНП не достигнут при применении начальной дозы статина, следует повысить ее, назначить более эффективный статин или комбинированную гиполипидемическую терапию препаратами с разным механизмом действия. В случае, если целевой уровень ХС ЛПНП достигнут, однако повышен ХС не-ЛПНП, назначают фибраты, ниацин, омега-3-ненасыщенные жирные кислоты, по возможности повышают дозу статина. Докладчик напомнил, что в ряде исследований применение статинов в высоких дозах увеличивало количество госпитализаций с острым повреждением почек и новых случаев СД.
Ю. Рудик обратил внимание на гиполипидемическое действие поликозанола — природной смеси высших первичных алифатических спиртов, выделенных и очищенных из восковой массы сахарного тростника. У больных АГ и МС добавление поликозанола к стандартной гиполипидемической терапии ассоциировано с достижением целевых уровней общего ХС и ХС ЛПНП и более динамичной тенденцией к нормализации уровня триглицеридов и ХС липопротеидов высокой плотности по сравнению с таковыми у пациентов, получавших монотерапию статинами.
Профессор Вера Пирогова, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого, рассказала о роли ЩЖ в патологии репродуктивной системы, подчеркнув, что заболевания ЩЖ у женщин отмечают в 4–5 раз чаще, чем у мужчин. Тиреоидные гормоны оказывают непосредственное влияние на процесс пролиферации в репродуктивных органах, в частности на пролиферацию эпителиальных клеток лобулярно-альвеолярных структур молочной железы посредством регуляции уровня рецепторов эпидермального ростового фактора. Главной особенностью заболеваний ЩЖ является скрытость их течения; повышенная утомляемость, слабость, головная боль, снижение работоспособности, раздражительность, депрессия у женщин могут быть первыми признаками серьезной проблемы.
Нарушение функции ЩЖ приводит не только к дисгормональным нарушениям репродуктивных органов, но и к изменению их цитоархитектоники. Гормоны ЩЖ контролируют процессы имплантации и раннее развитие плода, при этом субклинический гипотиреоз ассоциирован с бесплодием, акушерскими осложнениями (невынашиванием беременности), неонатальными проблемами, а гиперпластические процессы репродуктивных органов у женщин часто сочетаются с патологией ЩЖ (АТ, гиперплазией ЩЖ, гипотиреозом).
При изучении распространенности патологии ЩЖ субклинический гипотиреоз диагностирован у 9,3% женщин репродуктивного возраста без гинекологической патологии с овуляторным менструальным циклом, у 49,3% — с гиперпластическим синдромом, при этом у 33,3% женщин дисфункция ЩЖ определена впервые (в ходе предыдущих визитов к врачам разного профиля патология не верифицирована).
В. Пирогова обратила внимание на то, что при гормональных нарушениях, особенно у беременных, необходимо проводить скрининг патологии ЩЖ, включающий ультразвуковую диагностику с определением объема ЩЖ, уровня тиреотропного гормона, титра антител к тиреопероксидазе, уровня свободных Т3 и Т4.
Высокую эффективность при гиперпластических процессах показала фитоселективная терапия, оказывающая гормонокорригирующее, выраженное противовоспалительное, противоотечное действие, уменьшающая проявления масталгии, активизирующая функцию ЩЖ.
Большой интерес участников конференции вызвал мастер-класс «Диабетическая полинейропатия. Ангиопатия. Синдром диабетической стопы», который провели Николай Свиридов и Максим Горобейко, специалисты Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Министерства здравоохранения Украины. В выступлении особое внимание уделено важности создания центров или кабинетов диабетической стопы, основная задача которых — профилактика осложнений, реабилитация прооперированных, скрининг, наблюдение и лечение больных с язвенными дефектами стоп. У таких пациентов необходимо проводить исследования различных видов чувствительности с целью формирования групп риска, проходимости магистральных артерий нижних конечностей (допплерометрия) и биомеханическое обследование.
Отмечена главенствующая роль рентгенэндоваскулярных методов восстановления артериального кровотока, рассмотрены терапевтические и хирургические методы лечения синдрома диабетической стопы.
В ходе конференции представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные проблемам диабетологии, тиреопатологии, репродуктологии, ожирения в разных возрастных группах.
Марина Колесник,
фото автора
