Особливості тактичних підходів у діагностиці та лікуванні ранніх форм раку щитоподібної залози

Вступ

Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), мікрокарциномами вважають злоякісні осередки розміром ≤10 мм у найбільшому діаметрі. Більшість досліджень свідчить, що частка мікрокарцином становить до 30% усіх випадків раку щитоподібної залози (Черенько С.М., Ларін О.С., 2006; Jemal A. et al., 2008). У клінічній практиці донині застосовують різні схеми діагностики та лікування мікрокарцином, причиною чого є контраверсійні погляди на їх природу (Гульчій М.В та співавт., 2001). У 2007 р. опубліковано дані спостереження за мікрокарциномами протягом 5 років, фактори агресії виявили лише в 1,7% випадків, тому дослідники припустили можливість спостереження без активної хірургічної тактики (Ito Y., Miyauchi A., 2007). Однак в іншому дослідженні, проведеному у 2008 p., вчені виявили більш агресивний перебіг мікрокарцином із регіонарним та віддаленим метастазуванням у 40% випадків і зазначили доцільність проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) і раннє хірургічне лікування (Noguchi S. et al., 2008). З огляду на такі діаметрально протилежні дані важко зробити однозначний вибір щодо діагностики і тактики лікування. Більшість хірургів та онкологів вважають за необхідне морфологічно підтвердити злоякісну неоплазію за допомогою ТАПБ або інтраопераційного гістологічного дослідження, з метою визначення обсягів оперативного втручання, а терапевти вважають доцільним спостереження за такими новоутвореннями у разі відсутності клінічних проявів.

Чому настільки різняться дані наведених досліджень? При аналізі когорти пацієнтів, які взяли участь у дослідженнях, відзначається певна тенденція — пухлини, виявлені випадково при гістологічному дослідженні з приводу прооперованої доброякісної патології щитоподібної залози чи аутопсії, володіють мінімальними інвазивними властивостями, рідко метастазують і, очевидно, не проявляють себе протягом тривалого часу. Такі мікрокарциноми навіть після оперативного лікування, виконаного в недостатніх межах, не дають рецидивів (Jemal A. et al., 2008; Федоренко З.П. та співавт., 2012). Пухлини іншої групи, незважаючи на малі розміри, поводять себе агресивно і схильні до елевації процесу (Аветисьян И.Л. и соавт., 2001). Тому останнім часом відзначили тенденцію до поділу мікрокарцином на дві підгрупи: мікрокарциноми з низьким ризиком агресивного розвитку та мікрокарциноми з високим ризиком розвитку пухлинної агресії (Yu X.M. et al., 2011).

У проведеному дослідженні зроблено спробу визначити прогностичні фактори ризику агресивного розвитку мікрокарцином шляхом застосування загальнодоступних, впроваджених у широку клінічну практику, методів обстеження — ультра­звукової діагностики (УЗД), ТАПБ, інтра- та постопераційного гістологічних досліджень.

Об’єкт і методи дослідження

В основі роботи лежить порівняння клініко-морфологічних ознак мікрокарцином, що проявили фактори агресії та потребували оперативного лікування, з мікрокарциномами, які виявлено випадково (інциденталоми), під час операції з приводу доброякісного захворювання щитоподібної залози. Дослідження проведено на основі ретроспективного аналізу даних історій хвороб, амбулаторних карток, протоколів ультразвукових, цитологічних та гістологічних досліджень хворих, про­оперованих у Київській обласній клінічній лікарні (КОКЛ) № 1 за період 2003–2013 рр. Прооперованим пацієнтам проводили хроматолімфографію 0,5% розчином метиленового синього з метою встановлення ураження регіонарних лімфатичних вузлів, визначення необхідності та обсягів лімфодисекції через дискутабельність рутинного застосування цього методу.

Результати
та їх обговорення

Серед усієї групи хворих (n=157), прооперованих із приводу мікрокарцином, у 36 випадках мікрокарциноми виявлені під час планового гістологічного дослідження, у 121 випадку — на доопераційному етапі, під час фізикального обстеження або УЗД. Випадково виявлені після операції малі злоякісні новоутворення становили 1-шу групу, всі інші — 2-гу групу. У 1-й групі співвідношення жінок і чоловіків становило 7:1, у 2-й групі — 9:1, середній вік пацієнтів у 1-й та 2-й групах становив 64±4,2 та 53±5,2 року відповідно. У структурі супутньої патології 1-ї групи дифузний токсичний зоб відзначали у 3 (8,3%) випадках, колоїдний зоб — у 12 (33,3%), токсичну аденому щитоподібної залози — у 6 (18,8%), автоімунний тиреоїдит — у 11 (34,4%) випадках. У 2-й групі мікрокарциноми щитоподібної залози без фонової патології становили 33 (27,3%), мікрокарциноми в поєднанні з колоїдним вузловим зобом — 43 (35,5%), з аденомами щитоподібної залози — 10 (8,2%), з аутоімунним тиреоїдитом — 35 (29%) випадків. Середній розмір пухлин 1-ї групи становив 4±0,72 мм, 2-ї групи — 8±1,2 мм.

При УЗД вогнища не описано у 2 випадках 1-ї групи, в обох випадках розміри вогнища становили 3 мм, усі виявлені вогнища трактовано як доброякісні чи підо­зрілі. У 2-й групі виявлено всі вогнища. В обох групах визначено основні ультра­звукові характеристики, згідно з оновленими у 2013 р. практичними рекомендаціями Американської тиреоїдологічної асоціації (American Thyroid Association — ATA). Показання до проведення ТАПБ встановлено у 78% пацієнтів 2-ї групи та не встановлено взагалі у пацієнтів 1-ї групи. Порівнюючи дані протоколів УЗД, виявлено ряд частотних відмінностей між інциденталомами (1-ша група) та мікрокарциномами (2-га група). Зокрема, форма інциденталом у більшості правильна, структура рівномірна, межі вогнища чіткі, наявний гіпоехогенний обідок (halo sign), що свідчить про поступовий ріст і повільне відмежування від навколишньої тканини, з формуванням капсули, що складається з атрофованих клітин. Не характерною для інциденталом є наявність кальцинатів та зміна дорзального сигналу. Інші ультразвукові показники не свідчили про істотну різницю (табл. 1).

Аналізуючи ультразвукові частотні характеристики груп порівняння встановлено, що у 1-й групі у 85% випадків не виявлено ознак злоякісності, тобто ультра­звукова картина мікрокарцином прирівнюється до такої в доброякісних вогнищах. У 2-й групі лише в 10% випадків вогнища мали доброякісні ознаки, у 24% — сумнівні ознаки, а в 66% — ознаки, що свідчать про можливість екстраорганної інвазії.

При проведенні післяопераційного гістологічного дослідження у 1-й групі встановлено: 33 (91,7%) випадки папілярної мікрокарциноми, 3 (8,3%) — фолікулярного типу папілярної мікрокарциноми. У 2-й групі папілярну мікрокарциному виявлено у 109 (90%) випадках, фолікулярний тип папілярної мікрокарциноми — у 12 (10%) випадках. Локалізація мікрокарцином не відрізнялася (табл. 2).

Порівнюючи дані післяопераційного гістологічного обстеження та доопераційного УЗД, встановлено кореляційний взаємозв’язок між ультразвуковими ознаками злоякісності та інвазивними властивостями мікрокарцином, що дає можливість на доопераційному етапі визначити групу з низьким ризиком розвитку пухлинної агресії та відстрочити оперативне лікування.

У прооперованих хворих з метою визначення особливостей регіонарного метастазування проведено хроматолімфографію 0,5% розчином метиленового синього. Встановлено, що у разі локалізації мікрокарцином у верхній третині частки щитоподібної залози, метастатично вражалися преларингеальні верхні та югулярні лімфатичні вузли (II та VI сегменти). При локалізації мікрокарциноми в середній третині частки щитоподібної залози ураженню піддавалися претрахеальні, паратрахеальні та середні югулярні лімфатичні вузли (III та VI сегменти). У разі локалізації мікрокарцином у нижній третині щитоподібної залози метастатичному впливу піддавалися лімфатичні вузли лише VI сегмента. Шляхи метастазування мікрокарцином перешийку щитоподібної залози також залежали від локалізації. Так, вогнища верхньої третини щитоподібної залози метастатично уражали преларингеальні та верхні югулярні лімфатичні вузли (II та VI сегменти), середньої третини — як преларингеальні, так і пре- і паратрахеальні лімфатичні вузли (VI сегмент), нижньої третини — пре- та паратрахеальні лімфатичні вузли, у 50% метастатичному ураженню піддався лише дельфійський лімфатичний вузол (delphian lymph nodes) (рис. 1).

Рис. 1

Схема метастазування мікрокарцином, локалізованих у перешийку щитоподібної залози

При проведенні профілактичної лімфодисекції незабарвлених лімфатичних вузлів, метастатичного ураження не виявлено. Тому є підстави вважати, що застосування хроматолімфографії у пацієнтів із мікрокарциномами дає можливість об’єктивного обґрунтування обсягу лімфодисекції під візуальним контролем. Також цей метод дозволяє застосувати малотравматичну вибіркову лімфаденектомію (ураження лише дельфійського лімфатичного вузла) замість рутинної центральної лімфодисекції або, навпаки, зумовлює розширення обсягу втручання при ураженні глибоких шийних бокових (югулярних) лімфатичних вузлів, що не входить в обсяги втручання центральної лімфодисекції.

У проведеному нами дослідженні встановлено морфофункціональну неоднорідність мікрокарцином. У групі низького ризику розвитку пухлинної агресії пухлини поводять себе швидше як доброякісні новоутворення — не мають клінічних симптомів, їм притаманні ультразвукові ознаки доброякісності, відсутня інвазія в судини і метастази. Такі мікрокарциноми в більшості випадків виявляються випадково та мають сприятливий прогноз, тому пацієнти цієї групи не потребують активного хірургічного лікування і підлягають спостереженню, доки характеристики пухлини не стануть агресивнішими.

За результатами проведеного у 2004 р. дослідження встановлено зменшення або відсутність змін розмірів пухлини у 70% випадків, однак у 6,7% мікрокарцином, що належали до групи високого ризику, проявлялись агресивні властивості та відзначали збільшення їх розмірів протягом 5 років спостереження (Ito Y. et al., 2004). Група мікрокарцином високого ризику розвитку пухлинної агресії характеризується наявністю екстратиреоїдного поширення, інвазією у власну капсулу та капсулу щитоподібної залози, регіонарним та/чи віддаленим метастазуванням. Агресивна поведінка цієї групи корелює з деякими ознаками, які можна виявити на доопераційному етапі (форма з переважанням ширини над висотою (неправильна), гіпоехогенність, неоднорідність, розмиті межі та відсутність гіпоехогенного обідка, мікрокальцинати), що дозволяє віднести ці ознаки до прогностичних параметрів. Такі пухлини потребують екстрафасціальної тирео­їдектомії, оскільки у 20% випадків відзначають їх мультифокальний ріст, однак залишається спірним питання доцільності та обсягу лімфодисекції (Arora N. еt al., 2009).

У проведеному нами дослідженні найменше ракове вогнище, що дало регіонарні метастази, становило 7 мм у діаметрі, а метастазування виникло у 22% вогнищ із високим ризиком пухлинної агресії. Більшість із них метастазували в VI сегмент, однак виявлено випадки метастазування у II та III сегменти, що передбачає розширення обсягів лімфодисекції. У 50% випадків мікрокарциноми нижньої третини перешийка метастазували лише в дельфійський лімфатичний вузол, що дало можливість обмежитися вибірковою малотравматичною лімфаденектомією (рис. 2).

Рис. 2

Метастаз у дельфійському лімфатичному вузлі

Висновки

Отже, розподіл хворих із мікрокарциномами щитоподібної залози щодо ризику розвитку агресивних властивостей має важливе значення для визначення схеми лікування. Застосування поширених методів діагностики (УЗД, ТАПБ та гістологічне дослідження) дає можливість визначити необхідність оперативного лікування, а інтраопераційна хроматолімфографія дозволяє вирішити питання доцільності та обсягів лімфодисекції, особливо в сумнівних випадках.

Список використаної літератури

• Аветисьян И.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В., Яровой А.О. (2001) Интраоперационная диагностика патологии щитовидной железы: шестилетний опыт специализированной клиники. Укр. мед. часопис, 6(26): 125–131 (http://www.umj.com.ua/article/1662).
• Гульчій М.В., Олійник О.Б., Сташук А.В. та ін. (2001) Особливості раку щитоподібної залози на тлі іншої тиреоїдної патології. Ендокринологія, 6: 75.
• Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О. та ін. (2012) За ред. І.Б. Щепотіна. Рак в Україні, 2010–2011. Бюлетень Національного канцер-реєстру № 13, Київ, 116 с.
• Черенько С.М. (2014) Діагностика, тенденції патоморфозу і захворюваності, прогноз розвитку та хірургічне лікування вогнищевої патології щитовидної залози. Автореф. дис. … д-ра мед. наук, Київ, 124 с.
• Черенько С.М., Ларін О.С. (2006) Випадкове виявлення раку щитоподібної залози у пацієнтів з хірургічним втручанням з приводу непухлинного ураження органу. Клін. хірургія, 7: 9–11.
• Arora N., Turbendian H.K., Kato M.A. et al. (2009). Papillary thyroid carcinoma and microcarcinoma: is there a need to distinguish the two? Thyroid, 19: 473–477.
• Ito Y., Miyauchi A. (2007) A therapeutic strategy for incidentally detected papillary microcarcinoma of the thyroid. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab., 3: 240–248.
• Ito Y., Tomoda C., Uruno T. et al. (2004) Papillary microcarcinoma of the thyroid: how should it be treated? World J. Surg., 28: 1115–1121.
• Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. (2008) Cancer statistics, 2008. СA Cancer. J. Clin., 58: 71–96.
• Noguchi S., Yamashita H., Uchino S., Watanabe S. (2008) Papillary microcarcinoma. World. J. Surg., 32: 747–753.
• Yu X.M., Wan Y., Sippel R.S., Chen H. (2011) Should all papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treated? An analysis of 18,445 cases. Ann. Surg., 254: 653–660.

Адреса для листування:

Рейті Андріан Остапович
04107, Київ, вул. Багговутівська, 1
НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра хірургії і проктології
E-mail: [email protected]