Открывая работу конференции, профессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, рассказала о современной стратегии лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) при наличии метаболических факторов риска. Она напомнила, что решение о назначении антигипертензивной терапии должно основываться на суммарном уровне риска, при этом, помимо степени АГ, при выборе тактики лечения следует учитывать наличие или отсутствие других факторов кардиоваскулярного риска и повреждения органов-мишеней. Немедленное начало фармакотерапии рекомендовано всем пациентам с АГ 2–3-й степени (уровень систолического артериального давления (АД) ≥160 мм рт. ст. или диастолического АД ≥100 мм рт. ст.) при высоком кардиоваскулярном риске, а также с АГ 1-й степени и высоким сердечно-сосудистым риском (поражение органов-мишеней, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек).
Большинство таких пациентов нуждаются в комбинированной терапии, поскольку достичь целевого уровня АД при монотерапии не представляется возможным. Наиболее приемлемой в этих случаях является комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретика, которая усиливает эффект и блокирует нежелательные побочные действия, в частности компенсирует гиперренинемию, отмечаемую при применении мочегонных препаратов, и предотвращает развитие гипокалиемии. При этом выбор конкретного иАПФ требует от врача понимания принципов доказательной медицины и знания результатов контролируемых исследований.
Приводя сравнительную характеристику иАПФ, докладчик обратила внимание на мощный антигипертензивный эффект рамиприла, снижение риска развития кардиоваскулярной патологии, микроальбуминурии при его применении, что показано в ряде исследований. Рамиприл применяют не только для лечения, но и для профилактики инфаркта миокарда, инсульта, кардиоваскулярной смерти.
Об особенностях ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) при сахарном диабете (СД) 2-го типа шла речь в выступлении профессора Галины Фадеенко, директора ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины». Она обратила внимание на то, что в основе патогенеза ГЭРБ при СД лежит развитие диабетической нейропатии (ДН), которая обусловливает нарушение двигательной функции пищевода и желудка. При этом нарушаются защитные механизмы, в частности ослабевает антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, снижается эзофагеальный клиренс и резистентность слизистой оболочки пищевода, нарушается своевременное удаление содержимого желудка.
Г. Фадеенко также рассказала о результатах исследования по изучению особенностей течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа, отметив особенности, характерные для таких пациентов. В частности при СД 2-го типа чаще регистрируют атипичные (внепищеводные) проявления ГЭРБ, бессимптомное течение, более выраженные воспалительно-деструктивные поражения пищевода на тканевом и клеточном уровне. Среди ЛОР-патологии наиболее часто отмечают фарингит, тонзиллит, вызванные патологическим раздражающим действием рефлюксата, попадающего в глотку. Среди стоматологических проявлений — поражение мягких тканей, воспалительные заболевания тканей пародонта, некариозное поражение твердых тканей зубов. У таких пациентов в 2–3 раза чаще отмечают дополнительные симптомы, такие как икота, отрыжка, неприятный привкус во рту, боль за грудиной, осиплость голоса, ощущение «комка» в горле. Именно поэтому, по мнению докладчика, больные СД 2-го типа должны быть обязательно обследованы гастроэнтерологом, оториноларингологом и стоматологом.
Тактика лечения пациентов с ГЭРБ при СД включает:
- изменение образа жизни пациентов;
- исключение курения (снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедляет пищеводный клиренс и тем самым увеличивает продолжительность контакта слизистой оболочки нижней части пищевода с кислотой);
- уменьшение массы тела;
- строгое соблюдение диетических рекомендаций;
- ограничение употребления некоторых лекарственных препаратов (нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты и др.);
- применение кислотосупрессоров (ингибиторов протонной помпы), прокинетиков последних поколений (домперидон, мозаприд, итоприд), цитопротекторов и антацидов.
При ГЭРБ в сочетании с СД 2-го типа патогенетически обосновано применение комплекса препаратов — ингибитора протонной помпы, прокинетика, цитопротектора, антацида. Комбинация пантопразола, мозаприда, ребамипида с дополнительным применением магалдрата у данной категории больных продемонстрировала высокую эффективность.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», представила доклад, посвященный современным возможностям лечения ДН. Согласно современной теории, данная патология развивается на фоне диабетических метаболических и сосудистых нарушений.
В зависимости от клинических проявлений ДН используют различные методы диагностики, которыми, по мнению докладчика, должен владеть каждый специалист. Так, нарушение вибрационной чувствительности определяют с помощью градуированного камертона на медиальной поверхности головки І плюсневой кости, температурной — касания теплым/холодным предметом, болевой — покалывания неврологической иглой, тактильной — касания монофиламентом подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги І пальца. Проприоцептивную чувствительность определяют с помощью пассивного сгибания в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами. Для ранней диагностики ДН с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняют конфокальную микроскопию роговицы.
Симптомы ДН могут быть оценены при помощи специальных опросников или шкал, таких как Мичиганская шкала неврологических симптомов, Шкала общей оценки симптомов невропатии и др.
Н. Кравчун обратила внимание на то, что симптоматика ДН может быть как активной (положительной), так и пассивной (отрицательной). К положительной симптоматике относят такие симптомы, как жжение, кинжальная боль, прострел, «удар током», гипералгезия; к отрицательной — одеревенелость, онемение, неустойчивость при ходьбе. Именно отрицательная симптоматика связана с неврологическим дефицитом, чаще всего приводит к развитию диабетической стопы, и потому требует активного выявления с целью своевременного начала терапии.
Сегодня алгоритм лечения ДН включает поддержание нормогликемии (соблюдение диеты, инсулинотерапию, применение пероральных гипогликемизирующих препаратов), патогенетическое лечение (препараты α-липоевой кислоты, бенфотиамин), симптоматическое лечение (анальгетики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы ионных каналов, слабые опиаты, местное лечение), при выраженной болевой форме, резистентной к терапии — сильные опиаты, физиотерапию.
Профессор Сергей Коваль, руководитель отдела артериальной гипертензии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», в своем выступлении акцентировал внимание на важности торможения прогрессирования поражения сердца у больных АГ и СД 2-го типа с помощью рациональной антигипертензивной и противодиабетической терапии. Он отметил, что наиболее частым и ранним поражением сердца при этих двух состояниях является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Увеличение толщины стенки левого желудочка у больных АГ на 1 мм ассоциировано с 7-кратным повышением риска смерти. ГЛЖ — независимый фактор риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта. При сочетании АГ и СД 2-го типа чаще отмечается концентрическая ГЛЖ — наиболее неблагоприятная в прогностическом плане.
Препаратами выбора при ГЛЖ являются иАПФ, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Перспективным является применение 3–4-компонентной фиксированной комбинации препаратов.
С. Коваль подчеркнул, что профилактика прогрессирования ГЛЖ включает жесткий контроль АД с помощью антигипертензивной терапии (все классы антигипертензивных препаратов предупреждают возникновение и прогрессирование данной патологии). Наибольший регресс ГЛЖ вызывают БРА, иАПФ и антагонисты кальция (лерканидипин). При возникновении диастолической сердечной недостаточности предпочтение следует отдавать антагонистам кальция и блокаторам β-адренорецепторов, однако при сочетании АГ и СД 2-го типа применять последние нежелательно, поскольку возможно неблагоприятное влияние на углеводный обмен. Исключением являются блокаторы β-адренорецепторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол).
Олег Швец, директор Украинского научно-исследовательского института питания, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Диетология», обратил внимание на то, что основой лечебного питания больных СД является здоровая диета, основные принципы которой — энергетическая адекватность (соответствие энергетической ценности пищи расходам энергии, включая основной обмен и физическую активность), сбалансированность (полноценный по основным макро- и микронутриентам состав) и удовольствие от употребления пищи.
Нутрициологические варианты СД 2-го типа включают:
- при СД 2-го типа на фоне избыточной массы тела и ожирения — необходима сбалансированная гипокалорийная диета и регулярная физическая активность; при наличии показаний должны быть рассмотрены перспективы фармакотерапии и бариатрической хирургии;
- при СД 2-го типа, нормальном индексе массы тела и отсутствии сопутствующего хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы — следует соблюдать эукалорийную сбалансированную диету, а также ежедневную физическую активность;
- при наличии СД 2-го типа и сопутствующего хронического панкреатита, сниженного индекса массы тела и синдрома мальабсорбции — следует соблюдать достаточную по калорийности, сбалансированную диету и постоянно применять ферментные препараты.
О. Швец отметил, что рекомендации по диетотерапии у пациентов с СД должны быть персонально ориентированными и исчерпывающими, основанными на достоверных доказательствах их эффективности. Важно правильно объяснить пациенту главную (компенсация СД) и промежуточные (улучшение самочувствия, сна, нормализация массы тела, повышение толерантности к физической нагрузке) цели диеты. Следует также дать рекомендации по изменению размера порции, привычек в перекусах, предпочтениям в выборе продуктов для увеличения количества пищевых волокон, обязательному употреблению свежих овощей и фруктов, внесению изменений в питьевой рацион.
При высоком риске СД 2-го типа необходимы индивидуальные программы по изменению образа жизни, включая постепенное стабильное уменьшение массы тела, регулярную физическую активность (>150 мин/нед), гипокалорийную диету с содержанием насыщенных жиров. Следует также употреблять достаточное количество растительных пищевых волокон и цельнозерновые продукты.
Лечебное питание больных СД не должно быть избыточным по энергетической ценности; продукты, содержащие сахарозу, следует заменять другими углеводами или компенсировать инсулином (гипогликемизирующими препаратами).
Как и для общей популяции, рекомендовано употребление разнообразных продуктов, содержащих пищевые волокна, однако на сегодня получено недостаточно доказательств в пользу повышенного их употребления больными СД в сравнении с населением в целом. Для обеспечения должного качества и продолжительности жизни следует поощрять оптимизацию питания с максимальным включением углеводов из овощей, фруктов, цельного зерна, бобовых и обезжиренного молока.
Иван Смирнов, заведующий эндокринологическим отделением КУОЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Харьковской областной государственной администрации по специальности «Эндокринология», напомнил, что согласно современным рекомендациям по лечению СД 2-го типа, метформин является препаратом 1-й линии терапии. Он эффективно снижает уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина, риск макрососудистых осложнений, предупреждает развитие гипогликемии, оказывает положительное влияние на липидные фракции крови, уменьшает массу тела и риск развития СД 2-го типа у пациентов с преддиабетом, положительно влияет на онкогенез. Вместе с тем, основными ограничениями к применению метформина являются хроническая почечная недостаточность (ХПН) (клиренс креатинина <60 мл/мин), печеночная недостаточность (повышение уровня печеночных ферментов в 3 раза, цирроз печени), все виды тканевой гипоксии, алкоголизм. Однако, по мнению докладчика, наиболее значимый побочный эффект данного препарата связан с гастроинтестинальными проблемами (слабительный эффект).
И. Смирнов обратил внимание на то, что метформин медленного высвобождения, благодаря микронизированной форме, позволяет значительно снизить частоту развития диспепсии и увеличить длительность действия препарата.
Ольга Дубенко, профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, уделила внимание неврологическим осложнениям СД — поражению центральной и периферической нервной системы. СД — доказанный (второй по значимости после АГ) фактор риска первичного ишемического инсульта (ИИ) и транзиторных ишемических атак (ТИА); заболеваемость инсультом у больных СД в 2–6 раз выше, нежели у лиц без данной патологии. СД ассоциирован со всеми основными патогенетическими подтипами ИИ (лакунарным, атеротромботическим, кардиоэмболическим).
Больным СД с ИИ или ТИА необходим контроль уровня глюкозы, приближенный к нормогликемии (целевой уровень гликозилированного гемоглобина ≤7%), для снижения риска развития инсульта и других кардиоваскулярных событий. Показана терапия статинами с интенсивным липидоснижающим эффектом. У пациентам с ИИ или ТИА атеросклеротического генеза очень высокого риска (со множественными факторами риска, в том числе СД) целесообразно снижение холестерина липопротеидов низкой плотности на ≤50%, или достижение целевого уровня <70 мг/дл. Основой для таких рекомендаций послужило исследование The Heart Protection Study (HPS), в ходе которого у больных СД отмечено значительное снижение риска кардиоваскулярных осложнений на фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг/сут.
О. Дубенко напомнила, что ДН (полинейропатия, мононейропатия, радикулоплексопатия) развивается у 60% больных СД. Факторами риска ее развития являются значительная продолжительность СД, плохой контроль гликемии, наличие АГ, курение, повышенные уровни триглицеридов и холестерина.
Говоря о лечебных подходах при ДН, докладчик обратила внимание на то, что главным модифицируемым фактором риска развития ДН при СД и единственным болезнь-модифицирующим видом терапии является контроль гипергликемии (при СД 1-го типа жесткий контроль может приводить к снижению риска развития ДН на 60–70%). Эффективна патогенетическая терапия (α-липоевая кислота, актовегин, пентоксифиллин). При диабетической цервикальной и люмбосакральной радикулоплексопатии показано внутривенное введение метилпреднизолона, иммуноглобулина, обменное переливание крови.
При осложнениях СД боль вызвана повреждением невральных структур; ее испытывают 10–20% больных СД и 40–50% пациентов с ДН. Препаратами 1-й линии в купировании боли при ДН являются антидепрессанты (трициклические (амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (дулоксетин, венлафаксин)), противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин). При их неэффективности возможно применение препаратов 2-й линии — опиоидных анальгетиков, трамадола, а также мазей, содержащих капсаицин.
Профессор Иван Катеренчук, заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 с профессиональными болезнями ВГУУ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» (Полтава), рассказал о новых возможностях лечения диабетической нефропатии (ДНФ), отметив, что развиваясь достаточно медленно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным. Часто только на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, когда радикально помочь не всегда представляется возможным. Поэтому, по мнению докладчика, основное задание врача-терапевта, эндокринолога, нефролога заключается в своевременной диагностике ДНФ и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения.
И. Катеренчук отметил, что скрининг ДНФ отличается в зависимости от стадии ее развития. Так, при отсутствии протеинурии наличие микроальбуминурии у больных инсулинзависимым СД необходимо определять не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания, или не реже 1 раза в год с момента установления диагноза СД в возрасте до 12 лет; у пациентов с инсулиннезависимым СД — не реже 1 раза в год с момента установления диагноза. При наличии протеинурии следует выяснить скорость ее нарастания (в суточной моче), наличие АГ, снижение скорости клубочковой фильтрации (по клиренсу креатинина). Все исследования проводят не реже 1 раза в 4–6 мес.
Лечение при ДНФ включает: соблюдение диеты, снижение уровней липидов в крови, АД, восстановление количества эритроцитов и гемоглобина в крови, терапию почечной недостаточности и нефротического синдрома.
При нормальной экскреции альбумина с мочой проводят тщательную коррекцию углеводного обмена, при наличии микроальбуминурии — добавляют режим интенсифицированной инсулинотерапии при инсулинзависимом СД, и перевод на инсулинотерапию больных инсулиннезависимым СД в случае плохой компенсации при приеме пероральных гипогликемизирующих препаратов. При возникновении протеинурии рекомендована коррекция углеводного обмена и уровня АД с назначением иАПФ, а также низкобелковая диета, которую следует составлять совместно с диетологом.
И. Катеренчук подчеркнул, что на стадии ХПН суточная потребность в инсулине у больных инсулинзависимым СД резко сокращается, вследствие чего повышается частота гипогликемических состояний, требующих снижения дозы инсулина. Больным инсулиннезависимым СД, получающим терапию пероральными гипогликемизирующими средствами, при развитии ХПН рекомендован переход на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выделяется почками. При повышении уровня креатинина в плазме крови >500 мкмоль/л решают вопрос о проведении экстракорпоральных (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургических (трансплантация почки) методов лечения.
Особое внимание в ходе конференции было уделено современным возможностям лечения автономной ДН, неалкогольной жировой болезни печени у больных СД, роли системного воспаления в развитии иммунометаболических процессов, ведущих к развитию СД и сопутствующей патологии. Большой интерес вызвали доклады, посвященные особенностям интервенционных методов лечения при аритмии у больных СД и стратегии комбинированной гипогликемизирующей терапии.
Завершилось мероприятие подведением итогов и принятием резолюции. Более подробно ознакомиться с докладами, представленными на конференции, можно на сайте кафедры внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета.
Марина Колесник,
фото автора
