Открыл работу пленарного заседания профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины» (далее — Институт), представивший доклад, посвященный основным направлениям диагностики и лечения патологии щитовидной железы (ЩЖ). Он напомнил, что ежегодно в Украине регистрируют до 3 тыс. новых случаев рака ЩЖ, около 500 человек умирают вследствие данной патологии (смертность от рака в нашей стране в 3–4 раза превышает таковую в США). Сегодня основными направлениями диагностики узловой патологии ЩЖ являются:
- физикальное обследование;
- клинико-лабораторное обследование;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ);
- маркеры малигнизации (иммуногистохимические, иммуноцитохимические, молекулярные);
- интраоперационная морфологическая диагностика.
Каждый из вышеперечисленных методов имеет как свои преимущества, так и недостатки. Например, диагностическая точность физикального обследования невысока и составляет 38–63%. Тем не менее с помощью пальпации можно определить клинически значимые узлы. Практическое значение клинических, биохимических, гормональных исследований минимально, они не представляют большой диагностической ценности, поэтому, по мнению докладчика, их проведение нецелесообразно (за исключением исследования функции ЩЖ при автономном гипертиреозе, в частности при тиреотоксической аденоме).
УЗИ — наиболее широко применяемый метод диагностики — имеет довольно высокую чувствительность (53–91%), точность (64–81%) и специфичность (21–80%). С помощью этого метода можно выделить группу риска больных раком ЩЖ, к факторам риска возникновения которого относят гипоэхогенность узла, нечеткие контуры, неправильную форму, наличие микрокальцинатов, повышение васкуляризации, извилистые васкулярные структуры, увеличение регионарных лимфоузлов.
ТАПБ является вспомогательным методом диагностики, ее чувствительность при коллоидном зобе составляет 91%, многоузловом зобе — до 80%, аденоме — до 70%, фолликулярном раке — до 11%.
Докладчик напомнил, что злокачественная трансформация узловых образований на начальном этапе развития имеет ограниченную локализацию, поэтому результаты пункционной биопсии из нескольких локусов даже одного и того же узла могут иметь диаметрально противоположные результаты. Стандартная ТАПБ, по разным оценкам, в 15–30% случаев не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли. При многоузловом зобе не всегда представляется возможным пунктировать все существующие узлы, не во всех случаях удается получить достаточное количество клеток.
Одним из актуальных путей повышения диагностической эффективности ТАПБ является использование маркеров малигнизации, в частности иммуноцитохимического определения тиреоидной пероксидазы, дипептидиламинопептидазы IV и др. Однако, согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association — ATA), онкомаркеры не могут быть использованы при опухолях неопределенного потенциала злокачественности. Совокупная точность клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики узлового зоба по установлению морфологического происхождения очага пролиферации в ЩЖ даже по самым смелым подсчетам не превышает 80%. Интраоперационная морфологическая диагностика — этап хирургического лечения, чувствительность которого достигает 78–92%, специфичность — 90–100%, диагностическая точность — 97–100%.
Ю. Караченцев отметил, что сегодня нет единственно правильного, достоверного на 100% метода дооперационной диагностики, поэтому все узловые образования ЩЖ следует расценивать как потенциальный онкологический процесс и применять активную хирургическую тактику.
Основные направления лечебной тактики при узловой патологии ЩЖ включают наблюдение, медикаментозную терапию, хирургическое лечение, терапию радиоактивным йодом, альтернативные методы лечения.
В продолжение выступления Ю. Караченцев остановился на некоторых особенностях диагностики и терапии аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Он обратил внимание на то, что диагноз аутоиммунного тиреоидита должен основываться не только на физикальных методах обследования и данных УЗИ, но и на применении других методов диагностики — определении антител к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину в высоких значениях, выявлении гипотиреоза (данные ТАПБ при аутоиммунной патологии неинформативны). Лечение предполагает применение иммунокорригирующих методов (лазеротерапии, криометоды и др.), препаратов тироксина, хирургического лечения. Показаниями к хирургическому лечению при хроническом аутоиммунном тиреоидите являются:
- невозможность существующими методами диагностики исключить наличие злокачественного новообразования ЩЖ;
- большие размеры зоба, обусловливающие механическое сдавливание близлежащих органов шеи;
- значительные изменения магистрального кровотока в шее, вызывающие нарушение мозгового кровообращения;
- высокий риск компрессионных осложнений у больных с зобом шейно-загрудинной локализации.
Продолжила тему тиреоидной патологии Екатерина Мисюра, старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии эндокринных заболеваний и организации специализированной помощи Института. Значительное внимание в своем выступлении она уделила роли йодного дефицита в развитии диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), отметив, что недостаток йода в организме усиливает ангиогенез в ЩЖ, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов, а это, в свою очередь, обусловливает деструкцию клеток ЩЖ и аутоиммунную агрессию. Важную роль в развитии этого заболевания играют генетическая предрасположенность и внешние факторы. Так, при эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии внешнего фактора — йодной недостаточности, в то время как при отсутствии генетической предрасположенности легкий и умеренный йодный дефицит может и не привести к формированию зоба.
Эффективным способом профилактики йодного дефицита является применение препаратов, содержащих йод.
Говоря о связи атеросклероза с ишемической болезнью сердца и гипотиреозом, Е. Мисюра подчеркнула, что последний является фактором прогрессирования атеросклероза, особенно у пациентов пожилого возраста при наличии артериальной гипертензии. У больных гипотиреозом и артериальной гипертензией риск развития инфаркта миокарда возрастает в 1,2 раза по сравнению с лицами с гипотиреозом без артериальной гипертензии.
Е. Мисюра отметила, что заместительная терапия при гипотиреозе обязательна, ее следует проводить сочетанно с антигипертензивной терапией. При этом оптимальная заместительная терапия должна улучшать отдаленный прогноз пациентов и снижать риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.
Заместительную терапию проводят у лиц в возрасте ≤65–70 лет с манифестным и субклиническим гипотиреозом без сердечной недостаточности; >65–70 лет — с манифестным гипотиреозом без сердечной недостаточности; >70 лет — с субклиническим гипотиреозом (при уровне тиреотропного гормона >10 мЕД/л и при наличии выраженных симптомов гипотиреоза).
О комплексном подходе к терапии диабетической полинейропатии рассказала профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе Института. Диабетическая нейропатия — наиболее частое из клинически значимых осложнений сахарного диабета (СД), которое может привести к поражению нервов нижних конечностей, атрофии нервов и мышц с формированием диабетической стопы (30–90% всех больных СД). Согласно современной теории, диабетическая полинейропатия развивается на фоне метаболических и сосудистых нарушений, обусловленных СД. Ее клинические проявления разнообразны и могут включать симптомы раздражения чувствительных волокон в области стоп (парестезии по ночам, болезненная дизестезия), нарушение вибрационной чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов, гипестезия и гипалгезия по типу носков. Возможно развитие полинейропатии с преимущественным поражением тонких нервных волокон, где на первый план выходят жгучая боль, гиперестезия и вегетативные расстройства; сухожильные рефлексы нередко сохранены.
В зависимости от клинических проявлений диабетической нейропатии используют различные методы диагностики. Так, нарушение вибрационной чувствительности определяют с помощью градуированного камертона на медиальной поверхности головки І плюсневой кости, температурной — касания теплым/холодным предметом, болевой — покалывания неврологической иглой, тактильной — касания монофиламентом подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги І пальца. Проприоцептивную чувствительность определяют с помощью пассивного сгибания в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами. Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняют конфокальную микроскопию роговицы.
Симптомы диабетической нейропатии могут быть оценены при помощи специальных опросников или шкал, таких как шкала неврологических симптомов, общая шкала симптомов, Мичиганская шкала неврологических симптомов и др.
Нейропатическая симптоматика может быть как активной (положительной), так и пассивной (отрицательной). К положительной симптоматике относят такие симптомы, как жжение, кинжальная боль, прострелы, «удары током», гипералгезия; к отрицательной — одеревенелость, онемение, неустойчивость при ходьбе. Н. Кравчун обратила внимание на то, что именно отрицательная симптоматика связана с неврологическим дефицитом и чаще всего приводит к развитию симптома диабетической стопы, поэтому она требует активного выявления с целью своевременного начала терапии.
Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Алгоритм лечения нейропатии включает поддержание нормогликемии (диета, инсулин, пероральные гипогликемизирующие препараты), патогенетическое лечение (α-липоевая кислота, бенфотиамин), симптоматическое лечение (анальгетики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы ионных каналов, слабые опиаты, местное лечение), при выраженной болевой форме, резистентной к терапии — сильные опиаты, физиотерапию.
Сегодня для лечения и профилактики осложнений СД применяют метаболическую терапию — терапию на клеточном уровне. В большинстве клинических ситуаций метаболические препараты играют вспомогательную терапевтическую роль. В случае если нарушение метаболизма выступает как главный патогенетический механизм, метаболические препараты представляют основу лечения. При этом они должны обладать высокой эффективностью и быть максимально приближенными к организму по своей природе. Таким требованиям, по мнению Н. Кравчун, соответствуют препараты α-липоевой кислоты, оказывающие общий метаболический, антиоксидантный, органотропный эффекты и обладающие положительным липотропным, иммуномоделирующим, нейротропным и нейропротекторным действием.
Любовь Полозова, ведущий научный сотрудник отделения фармакотерапии эндокринных заболеваний Института, в своем выступлении уделила внимание вопросам выбора гипогликемизирующей терапии при СД 2-го типа. Она напомнила, что золотым стандартом гипогликемизирующей терапии у больных СД 2-го типа является метформин, показавший свою эффективность во многих исследованиях. Метформин обладает рядом доказанных эффектов. В частности, способствует уменьшению массы тела, оказывает антилипидемический (повышение этерификации свободных жирных кислот и ингибирование липолиза в жировой ткани), защитный (защита β-клеток поджелудочной железы от глюкозо- и липотоксичности, защита секреторной способности β-клеток поджелудочной железы), гепатопротекторный (снижение резистентности ткани печени к действию инсулина), противоопухолевый (прямой и непрямой), кардиопротекторный (аддитивный эффект уменьшения массы тела и улучшения липидного профиля, обеспечиваемый длительным применением, влияние на эндотелиальные факторы) эффекты. Доказано гипогликемическое влияние метформина: снижение абсорбции углеводов в кишечнике, снижение постпрандиальной гипергликемии, ингибирование глюконеогенеза в печени, ингибирование цикла Кребса и/или окислительного фосфорилирования путем активации АМФ-активируемой протеинкиназы, повышение стимулированного инсулином транспорта глюкозы в скелетные мышцы, повышение активности GLUT4, а также увеличение неокислительной утилизации глюкозы в скелетных мышцах. Кроме того, известны перспективные эффекты метформина — повышение минеральной плотности кости (увеличение плотности остеоцитов) и улучшение всасывания экзогенного тироксина, что приводит к уменьшению потребности в дозе у пациентов с гипотиреозом.
В случае неэффективности монотерапии метформином назначают его комбинацию с препаратами сульфонилмочевины. Эти препараты имеют ряд преимуществ, среди которых быстрое достижение гипогликемизирующего эффекта, прогнозируемость долгосрочных и краткосрочных эффектов, снижение риска развития микрососудистых осложнений, доступность фиксированных доз, приемлемая цена. В то же время они обладают такими недостатками, как риск развития гипогликемии, развитие резистентности, увеличение массы тела, также нет однозначных данных относительно сосудистой безопасности, особенно при применении в комбинации с метформином.
Л. Полозова отметила, что препараты сульфонилмочевины неодинаковы по своим фармакологическим свойствам и безопасности. На основании данных, полученных в последних клинических исследованиях по комбинированной терапии, наилучшим выбором в дополнение к метформину среди производных сульфонилмочевины является глимепирид.
Профессор Оксана Хижняк, заведующая отделом клинической эндокринологии Института, уделила внимание особенностям лечения СД у беременных. Беременность при СД связана с высоким риском: частота спонтанных абортов и мертворождений повышается в 5 раз, врожденных пороков развития у плода — в 10 раз, преждевременных родов — на 30–40%, количество случаев общей перинатальной смерти увеличивается в 4 раза. В период беременности выявляют или констатируют прогрессирование сосудистых осложнений СД, отмечена склонность к диабетическому кетоацидозу, тяжелой гипогликемии, особенно в I триместр беременности.
При планировании беременности женщин с СД необходимо информировать о роли диеты, контроля массы тела, физических нагрузок; риске развития гипогликемии в период беременности, риске рождения ребенка с макросомией и ее негативных последствиях, необходимости гликемического контроля в неонатальный период с целью раннего выявления и лечения тяжелой гипогликемии у новорожденных. Предгравидарная подготовка должна включать не только комплексное обследование, генетическое консультирование, лечение урогенитальных инфекций, но и обязательное обучение в школе планирования беременности и в школе самоконтроля СД.
О. Хижняк обратила внимание на то, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 1% в III триместр беременности обусловливает рост риска неблагоприятного исхода беременности в 1,5 раза, риск развития макросомии плода — в >3 раза. Повышение уровня гликемии натощак >11 ммоль/л и как минимум на 1 ммоль/л в суточном профиле в III триместр беременности являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода беременности. Поэтому целью интенсифицированной инсулинотерапии у беременных с СД является достижение нормогликемии для сведения к минимуму неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.
Следует учитывать, что в I триместр беременности потребность в инсулине снижается, вследствие чего может возникать ночная гипогликемия, в то время как во II и III триместр такая потребность возрастает в 2–3 раза. Беременным с СД 1-го типа рекомендована базис-болюсная инсулинотерапия. Показано, что терапия инсулином аспарт способствует улучшению постпрандиального гликемического контроля, значительно снижает риск развития гипогликемии по сравнению с человеческим инсулином. Инсулин детемир также можно применять в период беременности; он позволяет в большей степени снизить уровень гликемии натощак по сравнению с человеческими инсулинами.
О. Хижняк отметила, что дальнейшее ведение беременных с СД необходимо проводить совместно акушеру-гинекологу и эндокринологу. Рекомендована интенсифицированная инсулинотерапия комбинацией инсулина детемир и инсулина аспарт. С целью предотвращения гипогликемии (особенно в I триместр) обязательно наличие у беременной глюкагона. Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения СД, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При необходимости проведения наркоза контроль гликемии проводят каждые 30 мин; у новорожденного уровень гликемии определяют через 30 мин после родов, а затем, в 1-е сутки, — каждые 2–3 ч. Докладчик акцентировала внимание на том, что у женщин с СД 1-го типа доза инсулина должна быть снижена немедленно после родов для предотвращения риска развития гипогликемии, в последующем необходим контроль и возврат к дозе инсулина, применяемой до родов.
Профессор Ольга Ковалева, заведующая кафедрой пропедевтики внутренней медицины № 1, основ биоэтики и биобезопасности Харьковского национального медицинского университета, обратила внимание на то, что предиабет следует рассматривать как новый маркер сердечно-сосудистого риска, поскольку изолированная гипергликемия натощак и нарушенная толерантность к углеводам ассоциированы с такими сердечно-сосудистыми факторами, как артериальная гипертензия и дислипидемия. Максимальную аккумуляцию этих состояний отмечают при комбинации нарушений углеводного обмена. Предиабет существенно влияет на течение инфаркта миокарда, ухудшает клиническую картину и выживаемость больных. Показано, что продолжительность жизни после коронарных событий у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе достоверно короче по сравнению с лицами с нормальными показателями углеводного обмена.
Отмечена взаимосвязь между пре-диабетом и частотой инсульта. Постпрандиальные показатели глюкозы являются более строгим предиктором макрососудистых осложнений, чем уровень глюкозы натощак. Патогенетическую роль при этом играет не только постоянная гипергликемия, но и инсулинорезистентность, представляющая собой спутник как СД 2-го типа, так и предиабета. Доказано, что гипергликемия натощак и нарушенная толерантность к углеводам являются факторами риска и маркерами СД, кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии.
О. Ковалева отметила, что сегодня сердечно-сосудистый риск рассматривают как глобальный кардиометаболический риск. В связи с этим следует пересмотреть стратегию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, учитывая как классические (курение, артериальная гипертензия, гипергликемия, высокий уровень липопротеидов низкой плотности), так и новые (инсулинорезистентность, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, воспалительные маркеры, предиабет) факторы риска.
О влиянии коррекции эндотелиальной дисфункции на состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертензией и СД рассказала Марина Кочуева, профессор кафедры терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Показано, что эндотелиальная дисфункция является фактором риска развития и прогрессирования многих заболеваний — ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, цереброваскулярной патологии, СД, хронической сердечной недостаточности, легочной гипертензии. Главная роль эндотелия — поддержание гомеостаза путем регуляции равновесия противоположных процессов: тонуса сосудов (баланса вазоконстрикции и вазодилатации), анатомического строения сосуда (потенцирования и ингибирования факторов пролиферации), гемостаза (потенцирования и ингибирования факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработки про- и противовоспалительных факторов). Поэтому под эндотелиальной дисфункцией понимают, прежде всего, дефицит оксида азота, приводящий к дисбалансу физиологических механизмов и биологических веществ, которые в норме обеспечивают этот гомеостаз.
М. Кочуева отметила, что механизм нарушения биодоступности оксида азота связан прежде всего с недостатком запасов L-аргинина в организме, являющегося донатором (субстратом) для синтеза оксида азота. Доказан ряд положительных эффектов L-аргинина. В частности, у лиц с ишемической болезнью сердца, стенокардией отмечено уменьшение выраженности боли в сердце, уменьшение количества приступов стенокардии, уменьшение количества принятых таблеток нитроглицерина, у пациентов с артериальной гипертензией — уменьшение выраженности шума в ушах, головной боли, чувствительности к перемене погоды, повышение эффективности терапии. Применение L-аргинина у лиц с заболеваниями сосудов нижних конечностей способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы, улучшению заживления трофических язв. Под влиянием L-аргинина происходит повышение чувствительности тканей к инсулину, у пациентов с СД 2-го типа снижается риск развития микроангиопатии.
Профессор Елена Плехова, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», акцентировала внимание на том, что нарушение продукции мелатонина, являющегося неотъемлемой частью нейроэндокринной системы как универсальной системы адаптации, контроля и защиты организма, приводит к нарушению развития детского организма, формированию патологических состояний. Так, угнетение синтеза мелатонина является одним из важнейших патогенетических звеньев формирования преждевременного полового развития. Снижение уровня мелатонинпродуцирующей активности эпифиза в раннем возрасте не обеспечивает торможения гонадотропной функции гипофиза.
Возможными путями влияния на содержание мелатонина в клинической практике, как отметила докладчик, являются применение препаратов мелатонина, стимуляция биосинтеза эндогенного мелатонина, снижение продукции мелатонина с использованием фототерапии.
В ходе работы конференции также были рассмотрены вопросы, связанные с современными возможностями антигипергликемической терапии, представлены доклады, посвященные инновационным методам диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы, хронической ишемией мозга, автономной нейропатией сердца, первичным гипотиреозом и др. Традиционно конференция завершилась подведением итогов и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
