Открыл работу конференции профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» (далее — Институт) программным докладом, посвященным достижениям и перспективам экспериментальной эндокринологии. Этому направлению в деятельности Института отводят лидирующее место. Сегодня перспективными являются исследования в области хроноэндокринологии, влияния изменений естественного светового режима на функционирование различных органов и систем, изучение роли десинхронозов в развитии эндокринной патологии. Показано, что круглосуточное воздействие на организм освещения, даже невысокой интенсивности, приводит к развитию гипопинеализма, характеризующегося дефицитом мелатонина в организме и развитием гормонально-метаболических нарушений, приводящих к ускоренному старению. На фоне длительного нелеченного гипопинеализма развивается гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм, снижается гормональная активность тимуса в результате его значительных структурных изменений. На таком гормональном фоне проявляются признаки атеросклероза, ишемической болезни сердца, эндотелиальной дисфункции. При длительном нарушении светового режима комплекс изменений в работе эндокринной, иммунной и сердечно-сосудистой систем может вызвать ускоренное старение и преждевременную смерть.
Ю. Караченцев отметил, что одним из научных направлений деятельности Института является изучение внутриутробного влияния гормонально-метаболических нарушений у беременной на формирование различной патологии у ребенка. Так, наличие гестационного сахарного диабета (СД) считается доказанным долгосрочным повреждающим фактором, значительно повышающим риск рождения ребенка с нарушениями развития.
В отделе экспериментальной эндокринологии Института доказана патогенетическая роль инсулиновой недостаточности и гипергликемии у матери в период беременности на формирование инсулинорезистентности и липидного дисбаланса у потомков. Полученные экспериментальные данные стали основой для дальнейших клинических исследований, позволили выделить группы риска среди беременных относительно развития метаболических нарушений у их детей.
Кроме того, большое внимание уделено изучению влияния социально-эмоционального стресса матери в период беременности на дальнейшее развитие ребенка. Перспективными также являются научные разработки по изучению действия наночастиц.
Ю. Караченцев также отметил, что важным направлением в деятельности Института является разработка новых фармацевтических препаратов (разработано >140 оригинальных лекарственных средств). В настоящее время существует линейка оригинальных разработок различной фармакологической направленности разной степени готовности, в частности средств фармакологической коррекции СД, сердечно-сосудистых осложнений, гипотиреоза, тиреотоксикоза и др. В продолжение выступления докладчик более подробно рассказал об этих инновационных препаратах.
Подводя итоги выступления, Ю. Караченцев подчеркнул, что исследования, проводимые сегодня в Институте, базируются на фундаментальных работах выдающихся основателей отечественной эндокринологии, являются достойным продолжением многолетних традиций исследования эндокринной регуляции организма, отвечают современным мировым тенденциям и направлены на решение актуальных проблем эндокринной патологии.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе Института, отметила, что дислипидемия является одним из основных факторов риска развития макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2-го типа. Диабетическая дислипидемия проявляется липидной триадой: гипертриглицеридемией, снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и увеличением фракции малых плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Каждый из этих компонентов играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и имеет важное прогностическое значение.
Доказано, что применение статинов, в частности аторвастатина, благоприятно влияет на течение и прогноз при остром коронарном синдроме. Результаты исследований аторвастатина в первичной и вторичной профилактике ССЗ доказывают его высокую эффективность и поддерживают применение препарата в лечении больных СД 2-го типа. Так, в исследовании ASSCOT-LLA показано, что аторвастатин по сравнению с плацебо достоверно снижал частоту развития сердечно-сосудистых событий.
В исследовании CARDS при применении аторвастатина в дозе 10 мг/сут отмечено снижение частоты острых коронарных событий на 36%, коронарных реваскуляризаций — на 31%, частоты развития инсульта — на 48%, общей смертности — на 27%. Сделан вывод о том, что применение аторвастатина является безопасным вмешательством, позволяющим эффективно снижать риск первичных ССЗ, включая инсульт, у пациентов с СД 2-го типа и невысоким уровнем ХС ЛПНП. Больные СД 2-го типа должны получать статинотерапию не по причине повышения плазменных концентраций ХС ЛПНП, а в связи с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска.
Результаты исследования GREACE свидетельствуют о том, что применение аторвастатина снижало общую смертность на 57%. Отмечено снижение риска общей смертности на 57%, коронарной смертности — на 53%, коронарной заболеваемости — на 46%, инсульта — на 53%.
Н. Кравчун обратила внимание на то, что риск развития СД 2-го типа несколько возрастает при длительном (в течение нескольких лет) приеме статинов в высоких дозах. В то же время сердечно-сосудистая смертность таких больных на фоне приема статинов значительно снижается, причем чем длительнее применение препаратов, тем существеннее снижение кардиоваскулярной смертности. При этом следует помнить, что прием статинов в высоких дозах оправдан и у больных СД 2-го типа, и у лиц с вероятностью его развития при очень высоком сердечно-сосудистом риске, в противном случае предпочтительно применение статинов в низких/средних дозах.
Марина Балюк, заведующая консультативной поликлиникой Института, в своем выступлении ознакомила слушателей с новым классом гипогликемизирующих препаратов — ингибиторами дипептидилпептидазы (ДПП)-4 — алоглиптином, ситаглиптином, саксаглиптином, линаглиптином, вилдаглиптином, кратко охарактеризовав каждого из них. Она обратила внимание на то, что при назначении этих препаратов необходимо учитывать их фармакокинетические свойства (биодоступность, связывание с белками, период полувыведения, метаболизм, пути выведения).
Все ингибиторы ДПП-4 обратимо связываются с активным центром фермента глюкагоноподобного пептида-1. Показано, что ситаглиптин образует с ДПП-4 нековалентную связь, тогда как вилдаглиптин и саксаглиптин связываются с активным центром фермента с помощью ковалентной связи и достигают степени ингибирования до 90%. Также ситаглиптин и вилдаглиптин in vitro продемонстрировали наибольшую степень селективности в отношении ДПП-4, что предполагает минимизацию побочных эффектов.
Представленные на фармацевтическом рынке ингибиторы ДПП-4 отличаются между собой химическим строением, способностью к ингибированию ДПП-4, длительностью действия, метаболизмом, элиминацией и возможностью комбинации с инсулином (такая комбинация предусмотрена только в отношении ситаглиптина и вилдаглиптина). В то же время все они улучшают показатели резистентности к инсулину , соотношения инсулин/проинсулин, чувствительность к глюкозе β-клеток поджелудочной железы, не вызывают отеков, гипогликемии, желудочно-кишечных расстройств, а также не влияют на массу тела.
О роли и месте ингибиторов ДПП-4 в международных протоколах и практике эндокринолога шла речь в выступлении Любови Полозовой, старшего научного сотрудника отдела экспериментальной фармакологии и токсикологии Института, доцента кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Она обратила внимание на то, что больные СД 2-го типа представляют особый контингент, в большинстве (>70%) случаев это — лица пожилого возраста с ССЗ. Поэтому подход к лечению пациентов с СД 2-го типа должен быть индивидуальным, направленным на снижение уровня гликемии, а также на профилактику первичных и вторичных сосудистых осложнений, сохранение высокого качества жизни.
Успешная гипогликемизирующая терапия должна быть направлена на контроль гликемии, сохранение резервной функции β-клеток поджелудочной железы, профилактику сосудистой патологии, контроль массы тела. Однако в ходе терапии, по словам Л. Полозовой, можно столкнуться с целым рядом проблем, препятствующим достижению контроля гликемии у больных СД 2-го типа. Например, многие врачи не проводят коррекцию гликемии до достижения целевых показателей, ограничиваясь их небольшим снижением, часто назначают субоптимальные дозы препаратов или выбирают неоправданную «выжидательную» тактику. В свою очередь пациенты опасаются нежелательных эффектов терапии, не в полной мере придерживаются назначенного лечения вследствие высокой стоимости препаратов или сложности их применения, в недостаточном объеме выполняют рекомендации по коррекции образа жизни. Проблемы также могут быть связаны с тем, что механизм действия одного препарата не позволяет воздействовать на все основные звенья патогенеза СД 2-го типа.
Эпизоды гипогликемии, как правило, повышают кардиоваскулярный, неврологический и травматологический риск, приводят к инвалидизации и смерти пациентов. В связи с этим рекомендовано применение гипогликемизирующих препаратов, которые бы эффективно контролировали уровень гликемии (прежде всего постпрандиальной) и гликозилированного гемоглобина, сопровождались минимальным риском гипогликемии, не влияли на метаболический статус (увеличение массы тела) и были удобны в применении (1–2 раза в сутки). Таким требованиям, по мнению докладчика, отвечают ингибиторы ДПП-4, в частности ситаглиптин. Показано, что ситаглиптин эффективен в моно- и комбинированной терапии, не влияет на массу тела, сопровождается низким риском развития гипогликемии и имеет хорошую переносимость. Влияние на сердечно-сосудистую систему и β-клетки поджелудочной железы предполагает потенциальные долгосрочные преимущества.
Профессор Михаил Кирилюк, заведующий отделом клинической эндокринологии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации органов и тканей Министерства здравоохранения Украины, представил вниманию слушателей результаты исследования SAVOR, свидетельствующие о безопасности и эффективности применения ингибитора ДПП-4 саксаглиптина у пациентов с СД 2-го типа и высоким риском сердечно-сосудистых событий. Добавление саксаглиптина к стандартному лечению СД ассоциировалось с улучшением гликемического контроля и снижением развития/прогрессирования микроальбуминурии.
Профессор Борис Маньковский, член-корреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, остановился на практических аспектах лечения СД 2-го типа. Согласно рекомендациям Всемирной федерации диабета (International Diabetes Federation — IDF), препаратом 1-го ряда в лечении СД 2-го типа является метформин. При наличии противопоказаний и при плохой его переносимости назначают производные сульфонилмочевины, при недостижении уровня гликозилированного гемоглобина <7% — комбинированную терапию (наиболее часто — производные сульфонилмочевины и метформин).
Результаты исследования UKPDS продемонстрировали снижение уровня гликозилированного гемоглобина в группе лиц с избыточной массой тела, получавших метформин. В этой группе отмечено достоверное снижение риска инфаркта миокарда, кардиоваскулярной смертности по сравнению с диетотерапией. В то же время метформин не показал положительного влияния на микрососудистые осложнения, тогда как производные сульфонилмочевины и инсулин снижали риск их развития.
Докладчик напомнил, что противопоказаниями к применению метформина являются:
- нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации <45 мл/мин);
- нарушение функции печени (повышение уровня печеночных ферментов в >2,5 раза);
- сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка <40%);
- острый инфаркт миокарда;
- дыхательная недостаточность;
- хронический алкоголизм и др.
Производные сульфонилмочевины — гликлазид, глимепирид, глибенкламид — практически сопоставимы по своей гипогликемизирующей активности, но отличаются фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, а также в отношении риска развития гипогликемических состояний.
Б. Маньковский отметил, что гликлазид — единственный из производных сульфонилмочевины, способный снижать не только уровень гликемии у больных СД 2-го типа, но и риск развития микро- и макрососудистых осложнений. Что касается новых гипогликемизирующих препаратов, в частности ингибиторов ДПП-4, то по своей эффективности они уступают метформину и производным сульфонилмочевины, поскольку снижают уровень гликозилированного гемоглобина лишь на 0,4–0,8%. Они показаны больным, у которых для достижения компенсации СД достаточно снижения уровня гликозилированного гемоглобина в этом диапазоне.
В ходе Данилевских чтений были также представлены доклады, посвященные современным методам диагностики и лечения диабетической нейропатии, заболеваний печени, метаболического ожирения, ишемической болезни сердца, гипотиреоза, артериальной гипертензии, диабетической энцефалопатии и других осложнений СД 2-го типа. Ведущие химики, фармацевты-технологи, фармакологи, экспериментаторы, врачи-клиницисты продемонстрировали новые научные разработки в области экспериментальной и клинической эндокринологии, обменялись опытом, узнали об инновационных методах лечения распространенных эндокринопатий.
Отдельное секционное заседание было посвящено чествованию 110-летия со дня рождения профессора, члена-корреспондента Академии наук УССР, лауреата премии им. А.В. Палладина, заслуженного деятеля науки и техники Украины А.М. Утевского, который работал в Институте в период 1931–1935 и 1944–1975 гг.
Традиционно авторы лучших устных и стендовых докладов получили дипломы лауреатов и денежные премии. Завершилась конференция подведением итогов и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
