Проблемы и достижения отечественной нефрологии

17–18 октября 2013 г. в Киеве состоялся IV Съезд нефрологов Украины, который открыл свои двери не только для врачей-нефрологов, но и для эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики — семейной медицины. Организаторами мероприятия выступили Украинская ассоциация нефрологов, Государственное учреждение «Институт нефрологии Национальной академии медицинских наук Украины» и Национальный почечный фонд.

О состоянии медико-профилактической помощи больным нефрологического профиля в Украине рассказал участникам съезда глава его научного комитета член-корреспондент Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины профессор Николай Колесник, директор ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Нефрология», президент Ассоциации нефрологов новых независимых государств. Он обратил особое внимание на обеспеченность нефрологических больных аппаратами для проведения диализа.

Также Н. Колесник сообщил о результатах рейтинговой оценки уровня оказания медицинской помощи пациентам нефрологического профиля в Украине, согласно которой 1-е место принадлежит Ивано-Франковской области, за ней с небольшим отрывом следует Тернопольская, а 3-е место разделили между собой Львовская и Винницкая области. Город Киев оказался на 19-м, а Киевская область — на 21-м месте.

Н. Колесник отметил, что с целью улучшения сложившейся в отечественной нефрологии ситуации необходимо предпринять следующие шаги:

• создать правовые основы адекватного штатного наполнения всех уровней оказания медико-профилактической помощи больным нефрологического профиля;
• привести структуру оказания нефрологической помощи в соответствие с действующими нормативно-правовыми актами;
• обеспечить возможность выполнения регламентированных функций центрами нефрологии и диализа;
• создать и обеспечить функционирование стабильного механизма диверсификации финансирования почечной заместительной терапии между региональным и государственным бюджетом;
• путем организации региональных междисциплинарных команд (нефролог, эндокринолог, кардиолог, терапевт и др. — состав команды обусловливается поставленными перед ней задачами) провести скрининг для выявления хронической болезни почек (ХБП) среди больных сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ) и т.д.;
• разработать клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ХБП;
• обеспечить контроль выполнения разработанных медико-технологических рекомендаций и устранения недостатков.

Профессор Ингретта Багдасарова, руководитель отдела детской нефрологии ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины», доложила о современном состоянии нефрологической помощи детям в Украине. По ее словам, в детской нефрологии складывается относительно благоприятная ситуация как в отношении укомплектованности медицинскими кадрами, так и в плане динамики распространенности болезней мочеполовой системы среди детей. За период 2009–2013 гг. в Украине отмечено снижение распространенности (в пересчете на 1000 детского населения) болезней мочеполовой системы в целом (с 56,2 до 54,2), инфекции почек (с 10,3 до 10,0), острого и хронического гломерулонефрита (с 0,14 до 0,11 и с 0,42 до 0,35 соответственно), хронического пиелонефрита (ХП) (с 6,05 до 5,65). Аналогичные тенденции прослеживаются и в отношении заболеваемости детского населения. При этом в Закарпатской области и городе Севастополе регистрируется наиболее низкая распространенность заболеваний мочеполовой системы среди детей (29 и 27 на 1000 населения соответственно), а в Харьковской, Полтавской, Хмельницкой областях — наиболее высокая. Охват диспансеризацией колеблется от 68% (при инфекциях почек) до 80% (при ХП), при этом данный показатель существенно выше у детей в возрасте <15 лет и достигает по некоторым нозологиям 85%, однако снижается в возрасте ≥15 лет.

Тем не менее по сравнению с европейскими государствами в Украине в несколько раз ниже охват детского населения почечно-заместительной терапией. Так, по состоянию на начало 2013 г. в Украине такую терапию получали в целом 135 детей на почти 8 млн детского населения, что составляет 16,9 на 1 млн детей. Из них 26% выполнена трансплантация почки, 60% — проводится гемодиализ и лишь 14,1% — перитонеальный диализ (ПД). В Европе же, по данным European Society for Paediatric Nephrology (ESPN)/ERA-EDTA Registry, объединяющего данные о 34 европейских государствах, доля ПД существенно превышает долю гемодиализа — 53,2% против 32,2% соответственно. Не обошла И. Багдасарова вниманием и проблему отсутствия адекватной нормативно-правовой базы для проведения трансплантаций, в том числе трупных органов, что приводит к ограничению прогресса трансплантологии в нашей стране.

В целом, по мнению И. Багдасаровой, сегодня можно говорить о сформировавшейся системе нефрологической помощи детям как в Украине в целом, так и в регио­нах. В основу ее организации положен многоуровневый принцип, предусматривающий этапность, преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений и управление качеством оказываемой помощи. Недостатком этой системы И. Багдасарова считает отсутствие единых детских нефрологических центров регионального и общегосударственного уровня, объединяющих все этапы оказания медицинской помощи детям с заболеваниями мочеполовой сферы. Кроме того, ощущается потребность во внедрении скрининговых систем для активного раннего выявления таких заболеваний, а также проведения их анте- и постнатальной диагностики. Таким образом, несмотря на положительные сдвиги в отношении охвата детского населения диспансерным наблюдением, снижения распространенности и заболеваемости патологией мочеполовой системы, требуется дальнейшее совершенствование действующей системы нефрологической помощи в соответствии с существующей нормативно-правовой базой. Одной из необходимых для этого мер является организация Национального детского нефрологического центра с современной научно-технической базой для оказания высокопрофессиональной диагностической и лечебно-профилактической помощи.

Тему применения ПД у взрослых пациентов раскрыла шире в своем докладе Наталья Степанова, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела нефрологии и диализа ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины».

ПД начали внедрять в Украине 10 лет назад, и за это время украинским нефрологам удалось достичь значительных успехов. В соответствии с Украинским национальным регистром больных хронической болезнью почек за 2012 г., доля пациентов, получающих ПД, в нашей стране не только сопоставима с общемировыми показателями, но и превышает их: 13,4% против 8,4% соответственно (гемодиализ применяется у 74,0 и 69,3% пациентов соответственно). Существенное отставание отмечается в отношении трансплантации почки: в Украине такие операции выполнены 12,6% больных, в то время как общемировой показатель достигает 22,3%.

Н. Степанова напомнила об истории внедрения ПД в Украине. В январе 2003 г. на базе Центральной городской больницы № 1 г. Киева впервые применен постоянный амбулаторный ПД (ПАПД) у 15 пациентов. Уже в июле 2003 г. ПД начали использовать в Республиканской клинической больнице имени Н.А. Семашко. С 2004 г. ПД заинтересовались Харьковская, Луганская, Николаевская, Днепропетровская области, с 2005 г. — Полтавская, Житомирская, Одесская и Хмельницкая. В Винницкой, Ивано-Франковской, Львовской, Сумской областях ПД начали проводить с 2006 г., позже присоединились и прочие области.

В целом в Украине абсолютное число лиц на ПД с 2004 г. возросло практически на порядок — с 92 до 877 человек, что позволило повысить обеспеченность почечно-­заместительной терапией до 147 на 100 тыс. населения. Шире всего метод ПД применяется в Киеве (113 пациентов), Полтавской, Одесской и Харьковской областях, АР Крым, реже — в Волынской и Ровненской областях (4 и 6 человек соответственно).

По сравнению с 2009 г. существенно увеличилась доля пациентов, находящихся на ПД длительно: в 1,8 раза (с 9,8 до 17,2%) — в течение 4–5 лет (p=0,0002), в 1,9 раза (с 5,1 до 9,8%) — в течение 6–10 лет (p=0,002).

Однако, по словам Н. Степановой, дальнейшему развитию ПД в Украине препятствуют некоторые экономические, медицинские, просветительско-психологические факторы. Экономические сводятся в основном к недостаточному государственному финансированию медицины и низкому уровню валового национального дохода на душу населения по сравнению с большинством стран Европы. Что касается медицинских факторов, то Украине свойственны как общемировые проблемы (старение популяции ПД-больных, рост коморбидности, значительная (до 60%) доля пациентов после ургентного гемодиализа), так и чисто национальные особенности, связанные с недостаточным качеством ПД-терапии в целом и недостаточно широким применением автоматизированного ПД (АПД). Для сравнения: во всем мире 35% пациентов, находящихся на ПД, получают АПД и 65% — ПАПД, в то время как в Украине эти показатели составляют 5 и 95% соответственно.

Кроме того, в Украине отмечена низкая популярность метода ПД среди как врачей первичного звена, так и нефрологов (вследствие отсутствия личного опыта и недостаточной осведомленности о возможностях ПД). Очевидно, этим обусловлена также недостаточная информированность самих больных и их родственников касательно возможностей выбора модальности почечно-заместительной терапии на додиализном этапе. Недостаточное качество проводимых для ПД-пациентов тренингов вносит весомый вклад в снижение выживаемости метода: к примеру, 46% украинских больных, находящихся на ПД, сообщили, что их не ознакомили с основными признаками ПД-ассоциированных инфекций; 57% не знали, как избегать запоров; 68% не имели представления о необходимости иммобилизации катетера; 61% пациентов не были проинформированы о необходимости сохранять повязку сухой до полного заживления послеоперационной раны.

Таким образом, обязательными условиями для развития метода ПД в Украине являются:

• реализация общегосударственной программы развития нефрологической помощи пациентам с ХБП VД стадии и повышение финансирования на обеспечение таких больных ПД;
• утверждение и внедрение клинических рекомендаций и протоколов диагностики и лечения данного контингента с последующим контролем исполнения;
• популяризация ПД среди врачей общей практики, нефрологов, пациентов с ХБП;
• внедрение обязательной просветительской программы (школы-семинары и практикумы по ПД, ежегодные тренинги для ПД-медсестер);
• разработка информационных материалов для ПД-пациентов.

Следующий доклад Н. Степановой, посвященный теме гипердиагностики ХП и обоснованности диагноза ХП в целом, также вызвал живой интерес участников съезда. Н. Степанова обратила внимание собравшихся на различия в этиологической структуре заболеваемости ХБП: если в США и странах Западной Европы доля ХП не достигает и 3–5%, то в Украине — превышает 65%, в то время как доля гломерулонефрита в принципе сопоставима. Также выявлены значимые различия по распространенности ХП между областями Украины: к примеру, распространенность ХП в Черниговской области превышает таковую в Киевской в >4 раза. Такие существенные различия вряд ли могут быть вызваны эндемическими факторами и объясняются, по мнению Н. Степановой, скорее, расхождениями в диагностических подходах.

О гипердиагностике ХП и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) сообщают и зарубежные авторы: по данным N.G. Osborne (2008), >40% женщин с ИМП получают антибактериальную терапию неоправданно, а у 50% женщин ИМП диа­гностируется без культурального исследования мочи. Аналогичная ситуация складывается и в отношении ХП: к примеру, ≈30% пациентов, которым ХП диагностирован на основании лейкоцитурии, не получали инструкций относительно надлежащей методики сбора мочи. В Украине, согласно результатам проведенного Н. Степановой ретроспективного анализа медицинской документации о 1500 больных ХП, в 50,5% случаев диагноз установлен при бактери­урии <10⁴ КОЕ/мл, а 9,5% — на основании выявления изолированной бактериурии.

На самом деле, как подтвердила Н. Степанова, диагностика ХП представляет непростую задачу для врача, поскольку базируется только на выявлении клинических симптомов или признаков воспаления мочевыводящей системы, при этом не применяются диагностические методы, которые могли бы уточнить топику воспали­тельного процесса. Культуральное исследование мочи служит не для подтверждения диагноза ХП, а для выбора верной терапевтической тактики. Н. Степанова полагает, что к гипердиагностике ХП приводит переоценка клинической значимости таких симптомов, как дизурия, переохлаждение или эпизод ИМП в анамнезе и выявление любых изменений в анализе мочи. Именно потому докладчик призвала нефрологов руководствоваться Рекомендациями Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology), опубликованными в 2013 г., в которых указываются как клинические, так и лабораторные критерии диагностики ИМП (таблица).

Основанием для установления диагноза ХП может служить выявление признаков поражения паренхимы почки (реносцинтиграфия, компьютерная томография), преимущественно тубулоинтерстициальной зоны, и ее чашечно- лоханочного аппарата с одновременным подтверждением бактериального генеза этого поражения. Таким образом, у небеременных пациенток в возрасте <65 лет ХП может быть диагностирован при выявлении следующего сочетания признаков: ≥3 симптомов ИМП (повышение температуры тела, озноб; боль в животе, костовертебральном углу; никтурия, гематурия, лейкоцитурия; дизурия, частое мочеиспускание) + положительный результат бактериального посева мочи + выявление очагов склероза почечной паренхимы. Использование таких обоснованных критериев будет способствовать оптимизации диагностики ХП и поможет получить представление об истинной роли этой патологии в генезе ХБП.

Весьма познавательным для участников съезда оказалось пленарное заседание «Почки и диабет, диабет и почки», в ходе которого диабетическая нефропатия (ДН) была рассмотрена с точки зрения как эндокринологов, так и нефрологов.

О приоритетных проблемах диабетологии в Украине на современном этапе напомнил собравшимся профессор Николай Тронько, академик НАМН Украины, президент Ассоциации эндокринологов Украины, заведующий кафедрой эндокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, директор ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комисаренко НАМН Украины». Проблема растущей распространенности СД в последние десятилетия становится все более актуальной для большинства стран, в особенности из-за чрезвычайно высокого риска развития осложнений СД, приводящих к потере трудоспособности, инвалидизации и смерти. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF), в 2011 г. распространенность СД составила 8,3% (абсолютное число больных — 366,2 млн). Согласно прогнозам IDF, к 2030 г. это число возрастет еще на 51% и достигнет 551,8 млн. Помимо этого, велика доля лиц, не имеющих установленного диагноза СД, которым свойственна нарушенная толерантность к глюкозе — среди этой когорты у 15–20% пациентов в течение жизни разовьется СД.

В Украине за период 2000–2012 гг. также отмечен рост распространенности СД 1-го и 2-го типа, наиболее стремительный до 2007 г. и несколько замедлившийся — после 2008 г. В целом за этот период распространенность СД на 100 тыс. населения выросла с 131,6 до 254,9, то есть в 1,9 раза. В Украине зарегистрировано >1301 тыс. больных СД, что составляет ≈2,9% населения. Этот показатель в принципе сравним с таковым стран Европы (Нидерланды, Франция, Россия), однако проблема недостаточной диагностики СД остается по-прежнему злободневной.

По данным европейских авторов, ≈68% больных СД 2-го типа страдают от ≥1 осложнения СД, из них 43% речь идет о вовлечении в процесс почек (микроальбуминурия). В Украине, по данным отчетов областных специалистов, осложнения СД диагностированы у 38%, ДН — у 5,8% больных СД.

Одной из основных причин высокой частоты развития микроваскулопатий вообще и ДН в частности у больных СД является недостаточно жесткий контроль гликемии, что подтверждают результаты украинской ветви (n=519) интернационального многоцентрового обсервационного исследования International Diabetes Management Practice Study (IDMPS) с участием пациентов с СД 1-го и 2-го типа с периодом наблюдения в среднем 5 лет. Среди больных СД 2-го типа 57,2% получали только пероральные гипогликемизирующие препараты, 16,4% — только инсулин, 25,8 — их комбинацию. Н. Тронько сделал акцент на том, что лишь в 15,4% случаев на фоне лечения достигнут целевой уровень гликозилированного гемоглобина (glycated hemoglobin — HbA1c) <7%, а в 84,6% — реальный уровень HbA1c превышал целевой. По его словам, украинские врачи не всегда начинают терапию инсулином при СД 2-го типа настолько рано и интенсивно, насколько это необходимо, что приводит к персистирующей гипергликемии у пациентов даже на фоне получаемого лечения. В то же время, по данным исследования CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy) в Украине, у больных СД 2-го типа в течение 12 мес после инициации инсулинотерапии отмечают значимые улучшения во всех компонентах «глюкозной триады» — уровне HbA1С, глюкозы крови натощак и постпрандиальной глюкозы крови. Н. Тронько не мог не отметить, что, согласно Рекомендациям European Society of Cardiology (ESC)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), жесткий конт­роль уровня глюкозы крови с достижением уровня, близкого к нормальному (<7%), рекомендован для снижения риска микроваскулярных осложнений при СД 1-го и 2-го типа (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Проблему ДН с позиции эндокринолога рассмотрел в своем докладе Владимир Науменко, доктор медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Он еще раз подчеркнул, что при ведении пациента с СД необходимо тесное взаимодействие врачей смежных специальностей — эндокринолога, нефролога и кардиолога. Только совместными усилиями возможно проведение эффективной первичной и вторичной профилактики ДН.

Профессор Александр Дядык, заведующий кафедрой внутренних болезней, общей практики — семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького, заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, почетный президент Ассоциации нефрологов Украины, изложил точку зрения нефролога относительно ведения больных ДН.

А. Дядык обратил внимание на то, что основные принципы диагностики ДН заложены в само ее определение, согласно которому ДН — клинический синдром, характеризующийся микроальбуминурией или протеинурией, гематурией, цилиндрурией, развитием или усугублением АГ и неуклонно прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации.

ДН развивается у 25–30% пациентов с СД 1-го типа и у 40–45% лиц с СД 2-го типа через 20–40 и 10–15 лет от начала заболевания соответственно. Неадекватный контроль гликемии, АГ, дислипидемия способствуют более раннему развитию ДН. В патогенезе ДН на фоне персистирующей гипергликемии играют важную роль не только гемодинамические факторы, но также и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), процессы оксидативного стресса, выброс профибротических и провоспалительных цитокинов. Именно потому, по современным представлениям, ключевое место в терапии ДН принадлежит препаратам, влияющим на активность РААС: ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторам рецептора ангиотензина (БРА) II. Препараты этих групп снижают риск развития ДН у больных СД (первичная профилактика ДН), риск прогрессирования микроальбуминурической стадии в протеинурическую (вторичная профилактика), а также снижают уровень протеинурии и замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности при протеинурической стадии ДН (третичная профилактика).

А. Дядык доступно описал наиболее важные моменты профилактики ДН исходя из основных патогенетических моментов: контроль гликемии, артериального давления (АД) и липидного спектра. Согласно вышедшим в 2013 г. Рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC), антигипертензивная терапия у больных СД необходима при уровне систолического АД ≥160 мм рт. ст. и желательна при уровне систолического АД ≥140 мм рт. ст. (целевой уровень систолического АД <140 мм рт. ст., диастолического АД <85 мм рт. ст.). С этой целью приемлемо применение всех сочетаний антигипертензивных препаратов, за исключением сочетания иАПФ + БРА; предпочтение отдают препаратам, влияющим на РААС, особенно при наличии микроальбуминурии или протеинурии. Антигипертензивную терапию у пациентов с СД подбирают индивидуально, с учетом коморбидной патологии.

В соответствии с Клиническим соглашением Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS) по лечению дислипидемий 2011 г., всем больным СД 1-го типа и ХБП показано снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на ≥30% посредством применения статинов независимо от исходного уровня. Пациентам с СД 2-го типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или ХБП, а также лицам в возрасте старше 40 лет без сердечно-­сосудистых заболеваний, но с ≥1 фак­тором риска или маркерами поражения органов-мишеней рекомендовано до­стижение целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л. Для прочих больных СД 2-го типа целевой уровень ХС ЛПНП составляет <3,5 ммоль/л.

А. Дядык завершил свой доклад напоминанием о том, что при ведении пациентов с СД не следует применять чрезмерно интенсивный контроль как гликемии (уровень HbA1c <6%), так и АД — этот вариант не только не связан с дополнительными выгодами для больных СД 2-го типа, но наоборот, по данным исследования ACCORD, связан с повышением смертности по сравнению с обычным контролем.

Список рекомендованной литературы

• Колесник М.О. (ред.) (2013) Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок: 2012 рік. Державна установа «Інститут нефрології НАМН України», Київ, 89 с.
• Полторак В.В., Горшунская М.Ю., Шеметилло А. (2011) CREDIT: оценка кардиоваскулярного риска у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих инсулинотерапию, в реальной жизни (данные первого года исследования в Украине). Международный эндокринологический журнал, 5(37): 13–18.
• Степанова Н.М. (2007) Можливості клініко-діагностичних симптомів інфекції сечової системи. Ліки України, 115–116: 48–51.
• ACCORD Study Group, Gerstein H.C., Mil­ler M.E., Genuth S. et al. (2011) Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N. Engl. J. Med., 364(9): 818–828.
• Blake P.G., Quinn R.R., Oliver M.J. (2013) Peritoneal dialysis and the process of modality selection. Perit. Dial. Int., 33(3): 233–241.
• Craig W.D., Wagner B.J., Travis M.D. (2008) Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics, 28(1): 255–277.
• European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008–2010 and 2010–2012 Committees (2011) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J., 32(14): 1769–1818.
• Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. et al. (2013) Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 106 p.
• Harambat J., van Stralen K.J., Kim J.J., Tizard E.J. (2012) Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr. Nephrol., 27(3): 363–373.
• Ismail-Beigi F., Craven T.E., O’Connor P.J. et al.; ACCORD Study Group (2012) Combined intensive blood pressure and glycemic control does not produce an additive benefit on microvascular outcomes in type 2 diabetic patients. Kidney Int., 81(6): 586–594.
• Jha V., Garcia-Garcia G., Iseki K. et al. (2013) Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet, 382(9888): 260–272.
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al.; Task Force Members (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 31(7): 1281–1357.
• Nugent R.A., Fathima S.F., Feigl A.B., Chyung D. (2011) The burden of chronic kidney disease on developing nations: a 21st century challenge in global health. Nephron Clin. Pract., 118(3): c269–c277.
• Osborne N.G. (2008) Acute urinary-tract infection: a condition overdiagnosed in women? J. Gyn. Surg., 24(1): 51–54.
• Pedersen M.L., Jacobsen J.L., Lynge A.R. (2010) Micro- and macrovascular complications among Greenlanders and Danes with type 2 diabetes mellitus in Nuuk, Greenland. Int. J. Circumpolar. Health, 69(2): 195–207.
• Schernthaner G. (2011) Kidney disease in diabetology: lessons from 2010. Nephrol. Dial. Transplant., 26(2): 454–457.
• Tizard E.J., Verrina E., van Stralen K.J., Jager K.J. (2009) Progress with the European Society for Paediatric Nephrology (ESPN)/ERA-EDTA Registry for children with established renal failure (ERF). Nephrol. Dial. Transplant., 24(9): 2615–2617.
• van de Luijtgaarden M.W., Jager K.J., Stel V.S. et al. (2013) Global differences in dialysis modality mix: the role of patient characteristics, macroeconomics and renal service indicators. Nephrol. Dial. Transplant., 28(5): 1264–1275.
• Vaz J.A., Patnaik A. (2012) Diabetes mellitus: Exploring the challenges in the drug development process. Perspect. Clin. Res., 3(3): 109–112.

Алина Жигунова,
фото автора