31 октября — 1 ноября 2013 г. в Харькове состоялась XI Научно-практическая конференция с международным участием «Эндокринная патология в возрастном аспекте». Традиционно во время работы конференции были рассмотрены проблемные вопросы, касающиеся современных подходов к диагностике, терапии и реабилитации больных с эндокринной патологией в разных возрастных группах, особенностей влияния возрастного фактора на формирование и течение эндокринопатий, а также совершенствования оказания медицинской помощи населению с различными эндокринными заболеваниями.
Открыл работу конференции профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии (ИПЭП) имени В.Я. Данилевского НАМН Украины». Он отметил, что конференции, посвященные проблемам эндокринной патологии в разных возрастных группах населения, востребованы и интересны не только среди эндокринологов, но и врачей других специальностей. Традиционно они проводятся в рамках тесного и плодотворного сотрудничества с Харьковским национальным медицинским университетом и ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», что свидетельствует об их высокой значимости.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе ГУ «ИПЭП имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», ознакомила слушателей с новыми стандартами медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, в Клинических рекомендациях по лечению больных СД, предложенных Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association — ADA), особое внимание уделяется такому пограничному состоянию, как предиабет. Указано, что гликемия натощак 5,6–6,9 ммоль/л, уровень глюкозы в крови 7,8–11,0 ммоль/л и гликозилированного гемоглобина (glycated hemoglobin — HbA1c) 5,7–6,4% свидетельствует о состоянии предиабета и высоком риске развития у таких лиц СД в будущем. Эти пациенты должны находиться под наблюдением эндокринологов, поскольку нуждаются в профилактической помощи. В этих рекомендациях применение метформина рассматривают с целью профилактики развития СД у лиц с предиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела >35 кг/м2, в возрасте <60 лет и у женщин с наличием гестационного СД в анамнезе.
Снижение уровня HbA1c ≤7% дает возможность уменьшить количество микрососудистых осложнений и, если такое снижение достигнуто вскоре после диагностирования СД, ассоциировано с долгосрочным снижением риска макрососудистых осложнений. В Клинических рекомендациях предлагается дифференцированный подход к больным. Для определенных групп пациентов целевой уровень HbA1c может быть более низким (<6,5%), если это может быть достигнуто без значимой гипогликемии или других серьезных осложнений. Эти группы могут включать пациентов с малой длительностью СД, ожидаемой большой продолжительностью жизни и без значимых сердечно-сосудистых заболеваний. Менее строгие цели (уровень HbA1c <8%) могут быть применены к пациентам со значимой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, наличием выраженных микро- и макрососудистых осложнений, выраженной сопутствующей патологией, а также к пациентам с большей продолжительностью СД, у которых общие цели труднодостижимы, несмотря на получение всего необходимого медицинского обеспечения, постоянный контроль гликемии и применение препаратов в адекватных дозах, включая инсулинотерапию.
Н. Кравчун отметила, что подход к лечению больных СД должен быть индивидуальным и основываться на длительности СД, возрасте/продолжительности жизни, сопутствующей патологии, наличии сердечно-сосудистых заболеваний или выраженных микрососудистых осложнений, наличии скрытой гипогликемии, индивидуальных соображениях. При этом метформину следует отдавать предпочтение в качестве инициального препарата при СД 2-го типа.
В Консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association Clinical Endocrinologists — AACE) 2013 г. представлены данные эпидемиологических исследований, демонстрирующих увеличение количества онкопатологий различной локализации у пациентов с ожирением и СД. В нем также показано, что применение гипогликемизирующих препаратов по-разному влияет на количество случаев развития онкозаболеваний. Так, 27% пациенток, умерших от рака толстого кишечника, и 9,5% — от рака молочной железы, обладали инсулинорезистентностью. У мужчин с метаболическим синдромом рак предстательной железы отмечают в 1,9 раза чаще по сравнению со здоровыми. Ожирение ассоциировано с развитием онкологической патологии у 14 и 20% мужчин и женщин соответственно. Выраженное ожирение ассоциировано с повышением риска развития рака кишечника на 40%, у женщин пожилого возраста с выраженным ожирением в 3 раза чаще развивается рак эндометрия.
Н. Кравчун подробно остановилась на биологических механизмах взаимосвязи ожирения и развития онкопатологии, а также представила результаты клинических исследований, свидетельствующих о положительном влиянии метформина на канцерогенез, отметив, что метформин рассматривают как препарат первого ряда терапии СД (его не применяют лишь при индивидуальной непереносимости, почечной недостаточности, алкоголизме).
Профессор Андрей Кваченюк, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комисаренко НАМН Украины», посвятил свой доклад актуальным проблемам синдрома Иценко — Кушинга, этиопатогенетическая структура которого включает:
- обусловленные адренокортикотропным гормоном (АКТГ) формы (болезнь Иценко — Кушинга, синдром эктопической продукции АКТГ, выработка АКТГ неизвестной локализации);
- независимые от АКТГ формы (аденома и карцинома надпочечников, макронодулярная гиперплазия надпочечников, синдром Мак-Кьюна — Олбрайта, первичная пигментная узловая гиперплазия надпочечников.
В Украине распространенность синдрома Иценко — Кушинга составляет 39,1 случаев на 1 млн населения ежегодно, заболеваемость — 2–3 случая на 1 млн населения ежегодно. Однако, по мнению докладчика, эти эпидемиологические данные не являются точными, поскольку эта патология часто остается невыявленной. Так, синдром Иценко — Кушинга наблюдают у 2–5% больных СД и ожирением при неадекватном контроле гликемии, у 4,8% пациентов с идиопатическим остеопорозом, у 4% пациентов с артериальной гипертензией (АГ), у 0,4% женщин с гирсутизмом.
А. Кваченюк обратил внимание на то, что одним из важных этапов диагностики является измерение уровня АКТГ в плазме крови, что позволяет дифференцировать АКТГ-зависимую и -независимую формы синдрома Иценко — Кушинга. Помимо этого первичное обследование при диагностике синдрома Иценко — Кушинга обязательно должно включать:
- определение уровня свободного кортизола в моче;
- ночной тест с подавлением секреции дексаметазоном в дозе 1 мг (уровень кортизола в плазме крови >50 нмоль/л);
- определение уровня кортизола в слюне поздним вечером;
- более длительный тест с низкими дозами дексатемазона (малый тест Лиддла).
Лечение болезни Иценко — Кушинга должно быть направлено на нормализацию биохимических и гормональных изменений с минимальными необратимыми явлениями, обратное развитие клинической симптоматики, достижение длительного (пожизненного) безрецидивного периода.
Транссфеноидальная аденомэктомия является методом выбора при четкой визуализации аденомы. Однако следует помнить о том, что при макроаденоме эффективность данного метода составляет 90%, при микроаденоме — <60% (у значительной части пациентов микроаденома может не визуализироваться, что создает предпосылки для поиска нехирургических методов лечения). Кроме того, по мере послеоперативного удаления аденомы гипофиза риск рецидива с каждым годом возрастает, к 5-му году составляя 20–28%. Повторная операция эффективна лишь в 30–40% случаев.
Перспективным в лечении при болезни Иценко — Кушинга является применение новых фармакологических средств, тропных к аденоме гипофиза, таких как каберголин и пасиреотид. Наиболее эффективно применение комбинации препаратов, направленной на разные звенья патогенеза болезни Иценко — Кушинга, в частности при сочетании пасиреотида, каберголина, кетоконазола/митотана эффективность лечения достигает 88%.
К билатеральной адреналэктомии прибегают, когда все известные методы воздействия на гипофиз (как медикаментозные, так и хирургические) оказываются неэффективными. Однако к этой операции прибегают лишь у 3–5% пациентов, поскольку удаление обоих надпочечников само по себе влечет тяжелую инвалидизацию, постоянную зависимость от заместительной терапии, развитие синдрома Нельсона.
А. Кваченюк обратил внимание на то, что, несмотря на успешно проведенную терапию болезни Иценко — Кушинга, у 50% пациентов все же остается нарушенным качество жизни, сохраняется избыточная масса тела, персистирующая гиперлипидемия и нарушенная толерантность к глюкозе, АГ, отмечают психические нарушения. Именно поэтому раннее выявление данного заболевания является крайне важным.
О выборе оптимального лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска шла речь в выступлении Ирины Давыдовой, доцента кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Она обратила внимание на то, что СД увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, даже при умеренном повышении уровня артериального давления (АД). Для группы пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском характерен суточный профиль без ночного снижения АД, приводящий к ускоренному поражению органов-мишеней, в первую очередь развитию гипертрофии левого желудочка и почечной дисфункции. Нередко регистрируют АГ в положении лежа и ортостатическую артериальную гипотензию, что затрудняет подбор и мониторирование эффективности антигипертензивной терапии. У пациентов с АГ и СД 2-го типа чаще, чем в общей популяции больных АГ, отмечают как изолированную систолическую АГ, свидетельствующую об ускоренном поражении магистральных сосудов, так и скрытую (замаскированную) АГ, выявляемую при самостоятельном измерении АД пациентом. Характерна также высокая вариабельность значений АД и резистентная утренняя АГ. Результатом этих многочисленных неблагоприятных изменений суточного профиля АД, сочетающихся с дислипидемией и гипергликемией, является раннее множественное ускоренное, нередко бессимптомное, поражение органов-мишеней.
Поэтому, по словам докладчика, антигипертензивная терапия у больных СД должна характеризоваться большей агрессивностью, учитывать сопутствующие метаболические нарушения, быть направленной на достижение нефропротекторного эффекта (предотвращение прогрессирования поражения почек) и целевого уровня АД <140/85 мм рт. ст.
Как показывают результаты многочисленных исследований, для достижения целевого уровня АД пациентам с СД необходимо применение 2,5–4 антигипертензивных препаратов.
Препаратами первого выбора являются блокаторы рецепторов ангиотензина или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При недостаточной эффективности монотерапии необходимо дополнительное применение антагонистов кальция или агонистов имидазолиновых рецепторов, в частности моксонидина.
Доказано, что агонисты имидазолиновых рецепторов эффективно снижают АД у пациентов с СД, показаны в связи с их способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен, обладают выраженным кардиопротекторным и нефропротекторным действием.
Результаты исследования MERSY показали, что применение моксонидина в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами у больных АГ и сопутствующим метаболическим синдромом способствовало улучшению контроля АД и связано с улучшением различных аспектов метаболического синдрома. Лечение моксонидином хорошо переносилось при непрерывном применении в течение 6 мес.
Продолжила работу конференции Любовь Соколова, доцент кафедры диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, которая обратила внимание на особенности ведения пациентов с СД 2-го типа и заболеваниями почек. Она напомнила, что кардиоваскулярная смертность является основной причиной смерти у больных СД. Риск развития инфаркта миокарда у пациентов с СД и заболеваниями почек в 2,5, а риск смерти — в 4 раза выше, чем при изолированном СД.
К факторам риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии относят немодифицируемые (длительность СД, генетические факторы, мужской пол, этническая принадлежность) и модифицируемые (АГ, контроль гликемии, протеинурия, курение, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, воздействие на дислипидемию) факторы.
Предикторами развития сердечно-сосудистых событий являются альбуминурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Так, повышение альбуминурии в 10 раз повышает риск сердечно-сосудистой смерти в 2 раза, а снижение СКФ в 2 раза повышает риск кардиоваскулярной смерти в 2,7 раза. Прослеживается четкая зависимость между общей и кардиоваскулярной смертностью и степенью альбуминурии. Например, при микроальбуминурии, которая является маркером не только поражения почек, но и общим показателем генерализованной эндотелиальной дисфункции, при снижении СКФ <40 мл/мин риск кардиоваскулярной смерти возрастает в 8 раз. Поэтому СКФ в сочетании с различными проявлениями альбуминурии является очень четким маркером, показывающим степень прогрессирования заболевания почек и риск вероятной смерти от кардиоваскулярных осложнений.
При выборе гипогликемизирующей терапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, способным замедлить прогрессирование заболевания почек, тем самым влияя на замедление прогрессирования кардиоваскулярных осложнений. Результаты исследования SKIF показали, что в Украине большинство больных СД 2-го типа находятся на стадии макроальбуминурии и нуждаются не столько в профилактике поражения почек, сколько в восстановлении их функции.
Основными целями терапии при СД 2-го типа являются оптимизация уровня HbA1c (<7%) и АД (для пациентов с заболеваниями почек — 130/80 мм рт. ст., в общей популяции больных СД — 140/85 мм рт. ст.). Воздействуя на эти факторы риска прогрессирования заболеваний почек, можно снизить риск развития и замедлить прогрессирование диабетической нефропатии. Это подтверждают результаты исследования Steno-2, в котором показано, что правильный выбор терапии влияет на замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
В продолжение выступления Л. Соколова подробно остановилась на результатах исследований Steno-2, ADVANCE, UKPDS и др.
Большой интерес участников конференции вызвало выступление профессора Виктории Полторак, руководителя экспериментального отдела ГУ «ИПЭП имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», посвященное феномену гипергликемической памяти (сохранения эффектов гипергликемического стресса, несмотря на нормализацию гликемии). Она отметила, что гипергликемическая память имеет существенное значение в развитии кардиоваскулярных событий у больных СД 2-го типа.
Докладчик представила результаты экспериментальных и клинических исследований, доказывающих наличие гипергликемической памяти, отметив, что концепция данного феномена усиливает важность раннего гликемического контроля с целью предупреждения развития и прогрессирования диабетических сосудистых осложнений. Особое внимание было уделено роли сиртуинов (Silent information regulator T1 — SirT1), поскольку гипергликемия вызывает снижение их активности, ассоциированное с такими метаболическими заболеваниями, как СД 2-го типа и атеросклероз. Клинические данные свидетельствуют о том, что сниженная активность SirT1 наблюдается у лиц с метаболическим синдромом при отсутствии гипергликемии. Показано, что у таких лиц экспрессия SirT1 прямо коррелировала с чувствительностью к инсулину. Также отмечена четкая зависимость между уровнем SirT1 и компонентами метаболического синдрома. Кроме того, показана отрицательная значимая корреляция между экспрессией гена SirT1 и толщиной комплекса интима–медиа.
В. Полторак акцентировала внимание на том, что демонстрация включения эпигенетических изменений в гликемический сигналинг является первым шагом к новым стратегиям и мишеням разрабатываемой терапии, которая предупреждает, задерживает или вызывает обратное развитие долгосрочных повреждающих эффектов гипергликемии на конечные органы (почки, орган зрения, сердечно-сосудистую систему). В свете имеющихся доказательств эпигенетические механизмы рассматривают как важные медиаторы атерогенного процесса на самых ранних стадиях, а гипергликемическая память имеет значение не только для развития кардиоваскулярной патологии и СД, но и онкологических заболеваний, неврологических болезней, старения.
Татьяна Юзвенко, заведующая отделом профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Министерства здравоохранения Украины, представила вниманию слушателей доклад, посвященный состоянию внешнесекреторной функции поджелудочной железы у пациентов с СД. Она обратила внимание на то, что у больных СД, особенно с длительным анамнезом и осложненным течением, с целью выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендовано проводить иммуноферментный анализ с целью определения фекальной эластазы (ФЭ)-1. Согласно Международной стандартизованной шкале определения ФЭ-1, нормальным показателем считают уровень >200 мкг/г кала; уровень фермента 100–200 мкг свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности легкой степени, 50–100 мкг — о внешнесекреторной недостаточности средней степени, <50 мкг — о тяжелой внешнесекреторной недостаточности.
При наличии у пациентов лабораторных признаков экзокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется проводить заместительную ферментную терапию в зависимости от степени тяжести заболевания.
Об особенностях терапии диабетической полинейропатии рассказала Ирина Романова, заведующая отделением фармакотерапии эндокринных заболеваний ГУ «ИПЭП имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», отметив, что на сегодняшний день основным патогенетически оправданным и клинически подтвержденным методом лечения и профилактики данного заболевания является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля. В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода, осуществима лишь у небольшого количества пациентов. Необходимо также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности СД. При диабетической нейропатии целесообразно применение лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза заболевания. В настоящее время наиболее эффективными патогенетическими средствами при данной патологии являются препараты α-липоевой кислоты, воздействующие практически на все звенья патогенеза диабетической полинейропатии.
В ходе работы конференции были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные профилактике и лечению эндотелиальной дисфункции, ожирения, СД у детей и подростков, заболеваний щитовидной железы, диабетической нейропатии и др. Авторы лучших работ были награждены подпиской на журнал «Проблемы эндокринной патологии». Завершилась конференция подведением итогов и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
