Методика визначення вартості медичних послуг

У статті представлено методику, яка визначає механізм формування та алгоритм розрахунку вартості медичних послуг в закладах охорони здоров’я України. Методика орієнтована на використання в автоматизованих інформаційних системах для оплати (відшкодування) вартості медичних послуг при запровадженні обов’язкового медичного страхування.

Вступ

У нашій попередній роботі (Толстанов О.К. та співавт., 2013) наведено методику розрахунку тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в закладах охорони здоров’я України, в якій собівартість медичних послуг для структурних підрозділів (СП) 2–8-ї медико-економічних груп закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) визначають окремо для кожної групи, що ускладнювало використання цього алгоритму розрахунку в автоматизованих інформаційних системах.

В іншій попередній роботі (Державна служба інтелектуальної власності України, 2013) наведено методику розрахунку собівартості медичних послуг за єдиними уніфікованими формулами на основі єдиної методології для всіх СП ЗОЗ. На базі цієї роботи розроблено методику визначення вартості медичних послуг (далі — Методика), яка визначає механізм формування та алгоритм розрахунку вартості медичних послуг в ЗОЗ України.

Методика орієнтована на використання в автоматизованих інформаційних системах для оплати (відшкодування) вартості медичних послуг при запровадженні обов’язкового медичного страхування.

Медико-економічна класифікація СП ЗОЗ

У зазначеній Методиці основним елементом медико-економічної моделі діяльності ЗОЗ є СП.

Для обчислення собівартості СП у Методиці використовують метод покрокового зниження.

Всі СП умовно поділяються на 9 медико-економічних груп згідно з медико-економічною класифікацією СП ЗОЗ, які наведено в табл. 1.

Таблиця 1 Медико-економічна класифікація СП ЗОЗ

Найменування СП	Номер групи	Номер підгрупи	Собівартість СП С_m,n	Собівартість послуг СП
Об’єднання СП	1	10	–	–
Об’єднання адміністративно-управлінських СП	1	11	C11	CS₁₁
Об’єднання господарчо-технічних СП	1	12	C12	CS₁₂
Адміністративно-управлінські СП	1	11	C11_n	CS_11n
Господарчо-технічні СП	1	12	C12_n	CS_12n
Пральні	2	21	C_2,n	CS_2,n,i
Інші аналогічні СП групи 2	2	22	C_2,n	CS_2,n,i
Стерилізаційні	3	31	C_3,n	CS_3,n,i
Харчоблоки	3	32	C_3,n	CS_3,n,i
Реєстратури	3	33	C_3,n	CS_3,n,i
Інші аналогічні СП групи 3	3	34	C_3,n	CS_3,n,i
Лабораторно-діагностичні СП	4	41	C_4,n	CS_4,n,i
Інструментально-діагностичні СП	4	42	C_4,n	CS_4,n,i
Інші діагностичні СП групи 4	4	43	C_4,n	CS_4,n,i
Консультативні СП	5	51	C_5,n	CS_5,n,i
Консультативно-діагностичні СП	5	52	C_5,n	CS_5,n,i
Реабілітаційні СП	5	53	C_5,n	CS_5,n,i
Профілактичні СП	5	54	C_5,n	CS_5,n,i
Інші аналогічні СП групи 5	5	55	C_5,n	CS_5,n,i
Приймальні відділення стаціонарів	6	61	C_6,n	CS_6,n,i
Відділення анестезіології, які обслуговують тільки операції	6	62	C_6,n	CS_6,n,i
Інші аналогічні СП групи 6	6	63	C_6,n	CS_6,n,i
Операційні зали	7	71	C_7,n	CS_7,n,i
Інші аналогічні СП групи 7	7	72	C_7,n	CS_7,n,i
Відділення анестезіології та інтенсивної терапії	8	81	C_8,n	CS_8,n,i
Інші аналогічні СП групи 8	8	82	C_8,n	CS_8,n,i
ФАП, амбулаторії, здоровпункти та інші аналогічні СП	9	91	C_9,n	CS_9,n,i
Лікувальні СП поліклінік, КДЦ, ЦПМСД, АЗПСМ	9	92	C_9,n	CS_9,n,i
Інші аналогічні СП поліклінік, КДЦ, ЦПМСД, АЗПСМ	9	93	C_9,n	CS_9,n,i
Денні стаціонари та інші аналогічні СП	9	94	C_9,n	CS_9,n,i
Лікувальні СП стаціонарів	9	95	C_9,n	CS_9,n,i
Санаторно-курортні лікувальні СП	9	96	C_9,n	CS_9,n,i
Інші СП групи 9	9	97	C_9,n	CS_9,n,i

Тут і далі: ФАП — фельдшерсько-акушерський пункт; КДЦ — клініко-діагностичний центр; ЦПМСД — центр первинної медико-санітарної допомоги; АЗПСМ — амбулаторія загальної практики — сімейної медицини.

Систематизацію СП ЗОЗ проведено таким чином, щоб в кожній із 9 груп знаходились СП, які не надають послуги один одному всередині групи, а лише СП груп із більшим номером.

До 1-ї групи відносять адміністративно-управлінські СП (підгрупа 11) та господарчо-технічні СП (підгрупа 12). СП підгрупи 11 (адміністрація, відділ кадрів, бухгалтерія, планово-економічні СП, організаційно-методичний СП, інші аналогічні СП) виконують функції управління і контролю ЗОЗ. СП підгрупи 12 (господарчі, інженерно-технічні, обслуговуючі СП, інші аналогічні СП) надають господарчо-технічні послуги щодо забезпечення життєдіяльності всієї інфраструктури ЗОЗ.

До 2-ї групи відносять пральні (підгрупа 21) та інші аналогічні СП (підгрупа 22), яким пральня не надає послуг.

До 3-ї групи відносять стерилізаційні, харчоблоки, реєстратури та інші аналогічні СП (підгрупи 31–34).

До 4-ї групи відносять лабораторно-діагностичні, інструментально-діагностичні та інші діагностичні СП (підгрупи 41–43).

До 5-ї групи відносять консультативні, консультативно-діагностичні СП лікарень, поліклінік, консультативно-діагностичних центрів, центри з медичних консультацій та діагностики, реабілітаційні, профілактичні та інші аналогічні СП (підгрупи 51–55).

До 6-ї групи відносять приймальні відділення стаціонарів (підгрупа 61), відділення анестезіології (підгрупа 62) та інші аналогічні СП (підгрупа 63).

До 7-ї групи відносять операційні зали (підгрупа 71) та інші аналогічні СП (підгрупа 72).

До 8-ї групи відносять відділення анестезіології та інтенсивної терапії (підгрупа 81) та інші аналогічні СП (підгрупа 82).

До 9-ї групи відносять лікувальні СП, які надають первинну медичну допомогу в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта та передбачають надання консультацій, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (у період вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів: ФАПи, амбулаторії, медичні пункти, медичні кабінети, АЗПСМ, ЦПМСД, лікувальні відділення поліклінік, денні стаціонари та інші аналогічні СП (підгрупи 91–94) та лікувальні СП, які надають екстрену, вторинну і третинну медичну допомогу в стаціонарних умовах (багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, лікарні планового лікування, хоспіси, спеціалізовані медичні центри, санаторно-курортні медичні заклади): лікувальні СП стаціонарів, санаторно-курортні лікувальні СП та інші аналогічні СП (підгрупи 95–97).

Метод обчислення собівартості СП ЗОЗ

Для обчислення собівартості СП використовують метод покрокового зниження. Обчислення собівартості — це методологія, яка допомагає визначити витрати, що супроводжують надання медичних послуг.

Витрати можна також поділити за ознакою прямих і непрямих витрат.

Прямі витрати — це витрати, що безпосередньо пов’язані з наданням кожної одиниці послуги і зазвичай включають витрати на заробітну плату та матеріали.

Непрямі витрати безпосередньо не пов’язані із наданням кожної одиниці послуги. Їх часто називають накладними витратами.

Розподіл витрат методом покрокового зниження відбувається у три етапи:

I — включає визначення прямих та непрямих витрат для ЗОЗ та всіх його СП, розрахунок їх власної собівартості.
II — включає 8 кроків визначення алгоритму розподілу собівартості СП 1–8-ї груп між СП 9-ї групи.
III — включає 8 кроків розподілу собівартості СП 1–8-ї груп між СП 9-ї групи.

Основою методу покрокового зниження є підхід, за яким згідно з алгоритмом розподілу собівартості СП 1-ї групи спочатку потрібно розподілити між СП 2–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 2-ї групи розподілити між СП 3–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 3-ї групи розподілити між СП 4–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 4-ї групи розподілити між СП 5–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 5-ї групи розподілити між СП 6–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 6-ї групи розподілити між СП 7–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 7-ї групи розподілити між СП 8–9-ї груп, після цього нову собівартість СП 8-ї групи розподілити між СП 9-ї групи. На цьому процес розподілення собівартості СП закінчується.

Розрахунок власної собівартості всіх СП ЗОЗ

Відповідно до I етапу методу покрокового зниження витрати ЗОЗ групують за економічними елементами та калькуляційними статтями. Групування витрат за калькуляційними статтями відображає їхній склад залежно від напрямку витрат із надання послуги.

Собівартість ЗОЗ C₀ є сумою власних собівартостей C_0,_m,n усіх СП ЗОЗ та обчислюється за формулою:

де m — номер групи; n — порядковий номер СП у m-й групі; Nm — кількість СП у m-й групі.

Власна собівартість С_0,m,nn-го СП m-ї групи є сумою всіх його витрат відповідно до діючої системи бухгалтерської звітності України для бюджетних ЗОЗ та наказу Міністерства фінансів від 21.06.2012 р. № 754 «Про внесення змін до Інструкції щодо застосування економічної класифікації видатків бюджету», які приведені в табл. 2, та обчислюється за формулою:

Таблиця 2 Статті витрат згідно з кодами економічної класифікації видатків бюджету

Найменування cтатті видатків (витрат)	Коди видатків до 2013 р.	Коди видатків з 2013 р.	Найменування витрат у методиці
Найменування cтатті видатків (витрат)	Коди видатків до 2013 р.	Коди видатків з 2013 р.	для ЗОЗ	для СП
Оплата праці працівників бюджетних установ	1110	2111	V01	V01_m,n
Нарахування на заробітну плату	1120	2120	V02	V02_m,n
Предмети, матеріали, обладнання та інвентар	1131	2210	V03	V03_m,n
Медикаменти та перев’язувальні матеріали	1132	2220	V04	V04_m,n
Продукти харчування	1133	2230	V05	V05_m,n
Оплата послуг (крім комунальних)	1134	2240	V06	V06_m,n
Інші видатки (сплата податків, платежі в бюджет та ін.)	1135	2800	V07	V07_m,n
Видатки на відрядження	1140	2250	V08	V08_m,n
Оплата теплопостачання	1161	2271	V09	V09_m,n
Оплата водопостачання та водовідведення	1162	2272	V10	V10_m,n
Оплата електроенергії	1163	2273	V11	V11_m,n
Оплата природного газу	1164	2274	V12	V12_m,n
Оплата інших комунальних послуг	1165	–	V13	V13_m,n
Оплата інших енергоносіїв	1166	2275	V14	V14_m,n
Амортизаційні відрахування	–	–	V15	V15_m,n

С_0,m,n = V01_m,n + V02_m,n + VM_m,n + VS_m,n + + VE_m,n + V15_m,n (2),

де С_0,m,n — власна собівартість m,n-го СП;

VM_m,n = V04_m,n+ V05_m,n (2.1),

VS_m,n= V03_m,n + V06_m,n+ V07_m,n+ V08_m,n (2.2),

VE_m,n = V09_m,n + V10_m,n + V11_m,n + V12_m,n + + V13_m,n+ V14_m,n (2.3).

У разі якщо в ЗОЗ відсутній окремий облік витрат за СП V03_m,n, V06_m,n–V08_m,n та V09_m,n–V14_m,n, то VS_m,n, VE_m,n розраховуємо за такими формулами:

VS_m,n= (V01_m,n/V01) • (V03 + V06 + V07 + V08) (2.4),

VE_m,n= (S_m,n/S) • (V09 + V10 + V11 + V12 + V13 + V14) (2.5),

де S_m,n — площа, яку займає m,n-й СП; S — площа ЗОЗ без урахування площ переданих в оренду; V15_m,n — сума амортизаційних відрахувань m,n-го СП, яка визначається із врахуванням їх величин за звітний період.

Розрахунок собівартості внутрішньої адміністративно-управлінської та господарчо-технічної послуги СП 1-ї групи

Cобівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги CS11 — це собівартість адмінуправління однієї штатної одиниці СП 2–9-ї груп, що розраховується за формулою:

СS11 = С11/(КР — KP11 — KP12) (3),

де С11 — сума власних собівартостей всіх адміністративно-управлінських СП підгрупи 11; KP11 — кількість штатних одиниць усіх адміністративно-управлінських СП підгрупи 11; KP12 — кількість штатних одиниць усіх господарчо-технічних СП підгрупи 12; KP — кількість штатних одиниць ЗОЗ.

Cобівартість внутрішньої господарчо-технічної послуги CS12 — це собівартість господарчо-технічного обслуговування одного квадратного метра площі СП 2–9-ї груп, що розраховується за формулою:

СS12 = С12/(S – S11 – S12) (4),

де С12 — сума власних собівартостей усіх господарчо-технічних СП підгрупи 12; S11 — площа, яку займають усі адміністративно-управлінські СП підгрупи 1; S12 — площа, яку займають усі господарчо-технічні СП підгрупи 12; S — площа ЗОЗ без урахування площ, переданих в оренду.

Введення понять собівартості внутрішньої адміністративно-управлінської послуги СS11 та собівартості внутрішньої господарчо-технічної послуги СS12 у подальшому значно спрощує перенесення витрат адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП (накладних витрат) на собівартість СП 2–9-ї груп, а також дозволяє порівнювати ці уніфіковані показники для різних ЗОЗ.

Розрахунок собівартості СП з урахуванням перенесеної собівартості СП 1-ї групи

Відповідно до II етапу методу покрокового зниження визначають наступний алгоритм 1-го кроку розподілу собівартостей СП 1-ї групи на СП 2–9-ї груп:

cобівартість адміністративно-управлінських СП розподіляють пропорційно штатній чисельності СП 2–9-ї груп;
cобівартість господарсько-технічних СП розподіляють пропорційно займаній площі СП 2–9-ї груп.

Згідно з 1-м кроком III етапу методу покрокового зниження переносять власну собівартість адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП 1-ї групи на СП 2–9-ї груп та розраховують їх собівартість за формулою:

С_1,m,n= С_0,m,n + СS11 • KP_m,n + СS12 • S_m,n (5),

де m=2, 3, … 8, 9 — номер групи; n=1, 2, …, Nm-1, Nm — найбільший порядковий номер СП у m-й групі; С_1,m,n — собівартість m,n-го СП 2–9-ї груп з урахуванням перенесених накладних витрат СП 1-ї групи; С_0,m,n — власна собівартість m,n-го СП 2–9-ї груп; KP_m,n — кількість штатних одиниць m,n-го СП 2–9-ї груп; S_m,n— площа, яку займає m,n-й СП 2–9-ї груп.

Після перенесення витрат адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП 1-ї групи на СП 2–9-ї груп собівартість адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП 1-ї групи в подальших обчисленнях не враховують.

Розрахунок собівартості СП 2–9-ї груп

Відповідно до 2–8-го кроку II етапу методу покрокового зниження нові собівартості СП 2–8-ї груп розподіляють на СП груп із більшими номерами пропорційно коефіцієнту розподілу (переносу) собівартості L_k,m,n СП цих груп.

Собівартість m,n-го СП у процесі k-го кроку III етапу розподілу собівартостей СП обчислюють за формулою:

С_k,m,n = C_k-1,m,n + C_k-1,m-1,n • L_k,m,n (6),

де k=2, 3, 4, 5, 6, 7, 8; k — номер кроку розподілу собівартості n-го СП m-ї групи на СП груп із більшими номерами; m=3, 4, 5, 6, 7, 8, 9; m — номер групи СП на k-му кроці розподілу; n=1, …, Nm; n — номер СП у m-й групі; Nm — кількість СП у m-й групі; L_k,m,n — коефіцієнт розподілу (переносу) собівартості C_k-1,m-1,n n-го СП (m-1)-ї групи на k-му кроці розподілу.

Коефіцієнт розподілу, який показує, яку частину собівартості (кількість наданих послуг KS_m-1,n,i, помножену на собівартість послуги CS_m-1,n,i) отримує n-й СП m-ї групи від n-го СП (m-1)-ї групи на k-му кроці розподілу, розраховують за формулою:

де IS_m-1,n— кількість видів (найменувань) послуг, які виконує n-й СП (m-1)-ї групи.

На кожному кроці розподілу виконується умова лімітного рівняння:

Схему алгоритму розподілу собівартості СП методом покрокового зниження наведено в табл. 3.

Таблиця 3 Схема алгоритму розподілу собівартостей СП методом покрокового зниження

Номер групи m	Власна собівартість	Крок 1, k=1. Розподіл собівартості СП 1-ї групи
1	C11 = CS11 · KP; C12 = CS12 · S	С11=С12=0
2	С_0,2,n	С_1,2,n = С_0,2,n + СS11 · KP_2,n + СS12 · S_2,n
3	С_0,3,n	С_1,3,n = С_0,3,n + СS11 · KP_3,n + СS12 · S_3,n
4	С_0,4,n	С_1,4,n = С_0,4,n + СS11 · KP_4,n + СS12 · S_4,n
5	С_0,5,n	С_1,5,n = С_0,5,n + СS11 · KP_5,n + СS12 · S_5,n
6	С_0,6,n	С_1,6,n= С_0,6,n + СS11 · KP_6,n + СS12 · S_6,n
7	С_0,7,n	С_1,7,n = С_0,7,n + СS11 · KP_7,n + СS12 · S_7,n
8	С_0,8,n	С_1,8,n = С_0,8,n + СS11 · KP_8,n + СS12 · S_8,n
9	С_0,9,n	С_1,9,n = С_0,9,n + СS11 · KP_9,n + СS12 · S_9,n

m	Крок 2. Розподіл собівартості СП 2-ї групи	Крок 3. Розподіл собівартості СП 3-ї групи	Крок 4. Розподіл собівартості СП 4-ї групи	Крок 5. Розподіл собівартості СП 5-ї групи	Крок 6. Розподіл собівартості СП 6-ї групи	Крок 7. Розподіл собівартості СП 7-ї групи	Крок 8. Розподіл собівартості СП 8-ї групи
2	C _1,2,n= 0	–	–	–	–	–	–
3	С_2,3,n=С_1,3,n + C_1,2,n · L_2,3,n	С _2,3,n= 0	–	–	–	–	–
4	С_2,4,n=С_1,4,n + C_1,2,n · L_2,4,n	С_3,4,n=С_2,4,n + C_2,3,n · L_3,4,n	С _3,4,n= 0	–	–	–	–
5	С_2,5,n=С_1,5,n + C_1,2,n · L_2,5,n	С_3,5,n=С_2,5,n + C_2,3,n · L_3,5,n	С_4,5,n=С_3,5,n + C_3,4,n · L_4,5,n	С _4,5,n= 0	–	–	–
6	С_2,6,n=С_1,6,n + C_1,2,n· L_2,6,n	С_3,5,n=С_2,6,n + C_2,3,n · L_3,6,n	С_4,6,n=С_3,6,n + C_3,4,n · L_4,6,n	С_5,6,n=С_4,6,n + C_4,5,n · L_5,6,n	С _5,6,n= 0	–	–
7	С_2,7,n=С_1,7,n + C_1,2,n · L_2,7,n	С_3,5,n=С_2,7,n + C_2,3,n · L_3,7,n	С_4,7,n=С_3,7,n + C_3,4,n · L_4,7,n	С_5,7,n=С_4,7,n + C_4,5,n · L_5,7,n	С_6,7,n=С_5,7,n + C_5,6,n · L_6,7,n	С _6,7,n= 0	–
8	С_2,8,n=С_1,8,n + C_1,2,n · L_2,8,n	С_3,5,n=С_2,8,n + C_2,3,n · L_3,8,n	С_4,8,n=С_3,8,n + C_3,4,n · L_4,8,n	С_5,8,n=С_4,8,n+ C_4,5,n · L_5,8,n	С_6,8,n=С_5,8,n + C_5,6,n · L_6,8,n	С_7,8,n=С_6,8,n + C_6,7,n · L_7,8,n	С _7,8,n= 0
9	С_2,9,n=С_1,9,n + C_1,2,n · L_2,9,n	С_3,5,n=С_2,9,n + C_2,3,n · L_3,9,n	С_4,9,n=С_3,9,n + C_3,4,n · L_4,9,n	С_5,9,n=С_4,9,n + C_4,5,n · L_5,9,n	С_6,9,n=С_5,9,n + C_5,6,n · L_6,9,n	С_7,9,n=С_6,9,n + C_6,7,n · L_7,9,n	С_8,9,n=С_7,9,n + C_7,8,n · L_8,9,n

Для подальших розрахунків буде використовуватися повна собівартість С_m,nдля n-го СП m-ї групи, взята з табл. 3:

для 2-ї групи СП С_2,n = С_1,2,n(6.3),
для 3-ї групи СП С_3,n = С_2,3,n (6.4),
для 4-ї групи СП С_4,n = С_3,4,n (6.5),
для 5-ї групи СП С_5,n = С_4,5,n (6.6),
для 6-ї групи СП С_6,n= С_5,6,n (6.7),
для 7-ї групи СП С_7,n = С_6,7,n (6.8),
для 8-ї групи СП С_8,n= С_7,8,n (6.9),
для 9-ї групи СП С_9,n = С_8,9,n (6.10).

Після перенесення собівартості C_k-1,m-1,n n-х СП (m-1)-ї групи на k-му кроці розподілу на СП із більшими номерами груп собівартість цих СП у подальших обчисленнях не враховують.

Розрахунок собівартості послуг СП 2–9-ї груп

У цій Методиці всі медичні процедури, медична допомога, медичне обслуговування, які надають СП 2–9-ї груп, розглядають як прості або комплексні (складні) послуги відповідно до тимчасового галузевого класифікатора медичних процедур (послуг) та хірургічних операцій, затвердженого наказом МОЗ України від 14.02.2007 р. № 67 та Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10), затвердженої наказом МОЗ України від 29.08.2008 р. № 503 «Про затвердження методичних рекомендацій Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду».

Незалежно від кількості послуг, які виконуються в окремому СП, розрахунок їх собівартості проводять за єдиними уніфікованими формулами на основі єдиної методології, яка базується на нижченаведених положеннях:

1. Кожний n-й СП m-ї групи (СП_m,n) розглядають як виконавця (надавач) послуг.

2. Кількість видів (найменувань) виконаних послуг позначимо як IS_m,n (i=1, …, IS_m,n).

3. Kількість виконаних послуг окремого виду позначимо як КS_m,n,i.

4. Собівартість послуги (cost of service) i-го виду n-го СП m-ї групи позначимо як CS_m,n,i.

5. Для всіх СП необхідно виконувати умови лімітних рівнянь (7.1, 7.2):

6. Для подальших розрахунків та аналізу структури собівартості послуг n-го СП m-ї групи повну собівартість СП запишемо в такому вигляді:

С_m,n = V01_m,n + V02_m,n + VM_m,n + V15_m,n + NV_m,n (8),

де V01_m,n — заробітна плата СП_m,n; V02_m,n — нарахування на заробітну плату СП_m,n; VM_m,n — власні матеріальні витрати СП_m,n; V15_m,n — власні амортизаційні відрахування СП_m,n; NV_m,n — повні накладні витрати СП_m,n.

Собівартість послуг CS_m,n,i та їх кількість KS_m,n,i для СП_m,n пов’язані такими співвідношеннями (системою лімітних рівнянь):

CS_m,n,i= V01_m,n,i+ V02_m,n,i+ VM_m,n,i+ V15_m,n,i + NV_m,n,i (9)

де i=1, 2, …, IS_m,n — порядковий номер послуги СП_m,n; V01_m,n,i— заробітна плата i-го виду послуги СП_m,n; V02_m,n,i— нарахування на заробітну плату i-го виду послуги СП_m,n; VM_m,n,i— власні матеріальні витрати i-го виду послуги СП_m,n; V15_m,n,i— власні амортизаційні відрахування i-го виду послуги СП_m,n; NV_m,n,i— повні накладні витрати i-го виду послуги СП_m,n.

Співвідношення 9.1–9.4 вимагають, щоб власні витрати на оплату праці, власні матеріальні витрати, амортизаційні відрахування, повні накладні витрати СП_m,nдорівнювали сумі добутку відповідно:

власних витрат на оплату праці i-ї послуги та кількості зазначених послуг;
власних матеріальних витрат і кількості зазначених послуг;
власних амортизаційних відрахувань та кількості зазначених послуг;
повних накладних витрат і кількості зазначених послуг.

де IS_m,n — кількість видів (найменувань) медичних послуг, які надає СП_m,n СП груп з більшим номером m.

Нормативні витрати на заробітну плату і-го виду послуги VH01_m,n,iСП_m,n та нормативні витрати на заробітну плату СП_m,nVH01_m,n обчислюють відповідно за формулами:

VH01_m,n,i = Т₁ • ZP₁ + Т₂ • ZP₂ + Т₃ • ZP₃ + Т₄ • ZP₄ + Т₅ • ZP₅ (10),

де Т₁–Т₅ — час виконання i-го виду медичної послуги СП_m,n у хвилинах відповідно лікарем, середнім медичним персоналом, молодшим медичним персоналом, фахівцями з вищою освітою немедичних спеціальностей, іншим персоналом; ZP₁–ZP₅ — середня заробітна плата за 1 хв звітного періоду відповідно лікарів, середнього медичного персоналу, молодшого медичного персоналу, фахівців із вищою освітою немедичних спеціальностей, іншого персоналу.

Норми витрат часу медичного персоналу визначають відповідно до діючих нормативних документів.

Нормативні матеріальні витрати i-го виду медичної послуги СП_m,n VMH_m,n,i та нормативні матеріальні витрати СП_m,nVMH_m,nобчислюють відповідно за формулами:

де JSi — кількість найменувань матеріальних витрат для і-го виду послуги (матеріалів, лікарських засобів, виробів медичного призначення, тощо); CMV_m,n,i,j — вартість за одиницю виміру j-го найменування матеріальних витрат для і-го виду медичної послуги СП_m,n; KMV_m,n,i,j — кількість одиниць j-го найменування матеріальних витрат для і-го виду послуг СП_m,n; V15_m,n,i— амортизаційні відрахування обладнання, яке використовують при виконанні i-го виду медичної послуги СП_m,n.

Фактичну собівартость i-го виду медичної послуги CS_m,n,i СП_m,n розраховують за формулою:

CS_m,n,i = (V01_m,n,i+ V02_m,n,i) • (VH01_m,n/V01_m,n) + + VMH_m,n,i • (VMH_m,n/VM_m,n) + V01_m,n,i • (NV_m,n/C_m,n) (14).

Розрахунок собівартості стаціонарної медичної допомоги

До 9-ї групи відносять лікувальні СП, які надають екстрену, вторинну, третинну медичну допомогу в стаціонарних умовах — багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, лікарні планового лікування, санаторно-курортні медичні заклади (підгрупи 94–97).

Стаціонарна медична допомога — це комплекс послідовного виконання дій та заходів, які включають медичні процедури різного призначення, хірургічні операції та медикаментозне забезпечення при певному рівні організаційно-технічного і санітарно-протиепідемічного забезпечення.

На сьогодні в різних країнах існують різні системи розрахунку оплати наданої стаціонарної медичної допомоги, які розділяють на 4 основні види:

1. Система оплати за пролікованого хворого за сумарною оплатою вартості проведених лікувально-діагностичних заходів, у тому числі й хірургічних втручань.

2. Система оплати за пролікованого хворого за кількістю ліжко-днів, протягом яких хворий перебував у стаціонарі.

3. Система оплати за пролікованого хворого за тарифами основного діагнозу (нозологіями).

4. Система оплати за пролікованого хворого за тарифами клініко-пов’язаних груп (Diagnosis-related groups — DRG).

Ця методика дозволяє провести розрахунок собівартості медичної допомоги за всіма чотирма видами системи оплати надання стаціонарної медичної допомоги і в разі необхідності — провести порівняння 2–4-го видів оплати до 1-го, найбільш точного.

Розрахунок собівартості лікування за нозологіями, а також розрахунок собівартості оперативних втручань (операцій) і медичних процедур є необхідною складовою для первинного розрахунку та періодичного перегляду (уточнення) системи оплати за DRG.

Сумарна оплата вартості проведених лікувально-діагностичних заходів та хірургічних втручань

Система нарахувань оплати, яка ґрунтується на вартості кожної лікувально-діагностичної процедури, складніша (як з адміністративної, так і з практичної точки зору), але водночас вона найточніша та справедлива, оскільки базується на розрахунку вартості лікування окремого хворого в кожному конкретному випадку.

Собівартість лікування k-го хворого в n-му СП 9-ї групи, яка складається із суми собівартостей прийому та оформлення хворого, перебування та лікування в конкретному СП, лікувального харчування, проведених операцій, перебування та лікування в СП реанімації та інтенсивної терапії, всіх наданих медичних процедур (послуг) СП 4–5-ї груп, вартості медикаментів за весь курс лікування, розраховують за формулою:

C1_n,k = CS0_n + (CS1_n + CS2_n) • KL1_n,k + + CS3_n,k + CS4_n,k + CS5_n,k + MD_n,k (15),

де C1_n,k — собівартість лікування k-го хворого в n-му СП 9-ї групи, розрахована за першим видом оплати стаціонарної медичної допомоги; СS0_n — собівартість послуги прийому та оформлення в СП «Приймальне відділення» k-го пацієнта n-го СП 9-ї групи; СS1_n — собівартість послуги перебування та лікування пацієнта (1 ліжко-день) у n-му СП 9-ї групи, яка включає собівартість готельних послуг та всіх лікувальних процедур, наданих співробітниками певного СП без врахування собівартості медичних послуг, наданих СП 4–8-ї груп:

де CP1_n=С_3,9,n — собівартість n-го СП 9-ї групи після III кроку розподілу згідно з табл. 3 (без врахування собівартості послуг, наданих СП 4–8-ї груп); KLS_n — кількість ліжко-днів у n-му СП за звітний період; CS2_n — собівартість послуги лікувального харчування (один ліжко-день) у n-м СП 9-ї групи; KL1_n,k — кількість ліжко-днів, проведених k-м хворим у n-му СП 9-ї групи; CS3_n,k — собівартість усіх операцій k-го хворого у n-м СП 9-ї групи; CS4_n,k — собівартість усього часу перебування та лікування k-го хворого в n-м СП анестезіології та інтенсивної терапії 8-ї групи; CS5_n,k — собівартість усіх послуг, наданих СП 4–5-ї групи k-му хворому n-го СП 9-ї групи; MD_n,k — вартість медикаментів, використаних за весь курс лікування k-м хворим у n-му СП за весь період лікування.

Оплата за кількістю ліжко-днів лікування в стаціонарі

Другий вид оплати за кількістю ліжко-днів, протягом якого пацієнт перебував в стаціонарі (СП 9-ї групи), називається простим і собівартість лікування окремого хворого розраховується за формулою:

С2_n,k = CS2_n• KL_n,k(16),

де С2_n,k — собівартість лікування k-го хворого в СП_9,n, обчислена за другим (простим) видом оплати стаціонарної медичної допомоги; CS2_n — собівартість одного ліжко-дня знаходження та лікування пацієнта в n-му СП 9-ї групи, яка включає собівартість перебування та лікування в зазначеному СП, всіх медичних процедур, операцій, послуг реанімації та вартості медикаментів, тобто повну собівартість лікування одного ліжко-дня в цьому СП:

де CP2_n=С_8,9,n — повна собівартість n-го СП 9-ї групи з урахуванням собівартості всіх наданих йому послуг СП 2–9-ї груп за звітний період; KLS_n — кількість ліжко-днів в n-му СП 9-ї групи за звітний період; KL_n,k — кількість ліжко-днів, проведених k-м хворим у n-му СП 9-ї групи.

При простому виді оплати собівартість одного ліжко-дня є фіксованою для кожного лікувального СП, а повна собівартість лікування залежить лише від кількості ліжко-днів. Ця система досить проста для розрахунку платника і надавача медичних послуг. Але в цьому разі для ЗОЗ створюється мотивація для тривалого перебування хворого у стаціонарі.

Оплата за нозологіями

Оплата за нозологіями базується на певних положеннях. Так, у кожному стаціонарі, в їх мережі на місцевому чи загальнодержавному рівнях розраховують середню вартість лікування пацієнтів з тими чи іншими захворюваннями, які розглядають як можливу профілюючу патологію. Відповідно до цього за кожною нозологією «закріплюється» відповідний перелік і вартість лікувально-діагностичних процедур. Вартість лікування ускладнень чи супутньої патології може бути розрахована у кожному випадку окремо чи передбачена та калькульована раніше.

Система оплати за нозологіями пріоритетна в багатьох розвинених країнах. Для неї характерні: заінтересованість працівників ЗОЗ у зниженні собівартості лікування в кожному окремому випадку без зниження якості медичних послуг шляхом скорочення середнього терміну перебування у стаціонарі, звуженні набору діагностичних і терапевтичних процедур, підвищенні інтенсивності лікування, спеціалізації клініки, більш активний пошук вигідних пропозицій для закупівлі лікарських засобів, медичного та лабораторного обладнання, реактивів тощо. Паралельно ЗОЗ буде заінтересований у збільшенні кількості госпіталізацій. Це може відобразитись як у поступовому зниженні тарифів на лікування та покращенні якості медичних послуг, так і в зменшені необґрунтованих та повторних госпіталізацій.

Собівартість лікування k-ї нозології в n-му СП 3-ї групи розраховують за формулою:

C3_n,k = CS0_n + (CS1_n + CS2_n) • KL3_k + CS3_n,k + + CS4_n,k + CS5_k + MD_k(17),

де C3_n,k — собівартість лікування k-ї нозології в n-му СП 9-ї групи, обчислена за третім видом оплати стаціонарної медичної допомоги; СS0_n — собівартість послуги з прийому та оформлення в СП «Приймальне відділення» одного пацієнта n-го СП 9-ї групи; СS1_n— собівартість одного ліжко-дня перебування та лікування пацієнта в n-му СП 9-ї групи, розрахована за формулою 15.1; CS2_n — собівартість послуги лікувального харчування (один ліжко-день) у n-м СП 9-ї групи; KL3_k — кількість ліжко-днів лікування хворого згідно з протоколом (стандарту) лікування k-ї нозології; CS3_k — середньостатистична собівартість операції для k-ї нозології згідно зі стандартом лікування k-ї нозології в n-м СП 7-ї групи; CS4_n,k — середньостатистична кількість ліжко-днів лікування k-ї нозології в n-м СП анестезіології та інтенсивної терапії 8-ї групи; CS5_k — собівартість усіх послуг, наданих СП 4–5-ї груп для k-ї нозології згідно зі стандартом (протоколом) лікування k-ї нозології; MD_k — вартість медикаментів, необхідних на весь курс лікування k-ї нозології згідно зі стандартом лікування k-ї нозології.

Система оплати за тарифами DRG

Принцип DRG полягає в об’єднанні всіх зареєстрованих випадків захворювання в групи з аналогічними клінічними характеристиками, які вимагають приблизно однакового споживання ресурсів від початку і до кінця перебування пацієнта в стаціонарі. Такі групи є однорідними щодо вартості лікування. Кожному пацієнту присвоюють одну зі специфікованих DRG. Це дозволяє проводити стаціонарне лікування пацієнта за фіксованими тарифами.

Система DRG є системою класифікації пацієнтів, яка встановлює клінічно відтвореним чином відношення між характером і числом випадків захворювання в лікарні й необхідними ресурсами ЗОЗ. DRG описує випадок захворювання пацієнта і підсумовує всі необхідні для лікування ресурси, починаючи з надходження хворого і закінчуючи його випискою.

Для класифікації пацієнтів за DRG відібрані такі ознаки: стать, вік, основне захворювання, ускладнення, супутнє захворювання, що має виражений вплив на перебіг основної хвороби, ступінь тяжкості стану, тривалість лікування в стаціонарі. Всього вибрано 7 ознак, але насправді їх набагато більше, бо кожна ознака має або свою градацію, або класифікацію.

Сума, що виплачується лікарні за кожного пацієнта, є добутком двох величин: стандартизованої суми в перерахунку на один випадок госпіталізації та відносної ваги конкретної DRG. Відносна вага DRG однакова для всіх лікарень. Чим більша вага, тим більший розмір платежу.

Суть цього механізму фінансування полягає в тому, що він встановлює оплату вартості лікування, не виходячи з фактичного обсягу медичної допомоги, а на основі прогнозованого нормативного показника вартості кожної DRG.

Розрахунок собівартості санаторного лікування

Розрахунок собівартості путівки санаторного лікування для санаторно-курортних закладів розраховують аналогічно розрахунку собівартості стаціонарного лікування з урахуванням специфіки для санаторно-курортних закладів. У собівартість путівок, крім собівартості проживання, харчування та наданих медичних послуг, включають собівартість культурно-масових заходів.

Розрахунок тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в ЗОЗ

Розрахунок тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в ЗОЗ проводять за формулою:

V_m,n,i = C_m,n,i • (1 + R/100) (18),

де V_m,n,i — тариф i-ї медичної послуги (медичної допомоги) n-го СП m-ї групи; C_m,n,i — нормативна собівартість i-ї медичної послуги (медичної допомоги) СП_m,n; R — рівень рентабельності у відсотках.

Список використаної літератури

Державна служба інтелектуальної власності України (2013) Науковий твір «Методика розрахунку тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в закладах охорони здоров’я». Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 51747 від 15.10.2013 р.
Толстанов О.К., Корж В.П., Мохорєв В.А. та ін. (2013) Методика розрахунку тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в закладах охорони здоров’я України. Укр. мед. часопис, 4(96): 14–19 (http://www.umj.com.ua/article/63847).

Одержано 21.10.2013