ВВЕДЕНИЕ
Проблема сохранения здоровья подрастающего поколения в условиях повышенной интенсивности образования, ухудшения социальной и экологической обстановки становится все более актуальной. При этом сохраняется четко выраженная тенденция повышения частоты и тяжести заболеваний щитовидной железы различных возрастных групп. Щитовидная железа является одним из важных органов внутренней секреции человека. Особенно велико ее значение для развивающегося, растущего организма. Патология щитовидной железы приводит к задержке физического и психомоторного развития, уменьшению адаптационных резервов, нарушению в репродуктивной сфере, снижению интеллектуального потенциала населения (Потемкин В.В., 1999; Касаткина Э.П., 2003; Сиваченко Т.П. та співавт. 2003; Surks M.I. et al., 2004).
Все большее значение в оценке здоровья и болезни в последние годы приобретает теория адаптивного реагирования. Здоровье оценивается как степень адаптированности организма к условиям окружающей среды, ее физическим, психическим и социальным воздействиям. Начало болезни определяется как явление адаптационного скачка в функциональных системах. А сама болезнь — как результат истощения и поломки адаптационных механизмов (Баевский Р.М., 1979). В последние годы активно внедряются объективные критерии тестирования функциональных резервов организма, с помощью которых возможно определить «физиологическую стоимость» тех или иных коррекционно-реабилитационных мероприятий. Вместе с тем практическая реализация новых методических подходов зависит от выбора наиболее информативных параметров, в первую очередь отражающих изменения в функциональном статусе организма (в гомеостазе) (Афанасьева Е.В. и соавт., 2004). При этом универсальное участие вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции физиологических и патологических процессов общеизвестно и определено как адаптационно-трофическое (Баевский Р.М., 1979; Вейн А.М., 2000). Нарушения в центральных образованиях ВНС сказываются прежде всего на состоянии сердечно-сосудистой системы, особенно на сердечном ритме (Watanabe H., 1992; Low P.A., 1993; Панкова Т.Б., Бородулина Т.А., 2002).
Важно использование таких методик, которые доступны в повседневной врачебной практике. Оценить деятельность ВНС в настоящее время возможно с помощью методик анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), который дает важную информацию о состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом (Васенко Ю.Ю. и соавт., 1999; Вейн А.М., 2000; Кушнир А.Е, 2000; Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001; Майданник В.Г., Суліковська О.В., 2002; Панкова Т.Б., Бородулина Т.А., 2002; Михайлов В.М., 2003; Василенко В.Н., 2004).
Целью нашего исследования явилось изучение состояния вегетативного статуса методом спектрального анализа структуры ВРС и адаптационных возможностей у детей с патологией щитовидной железы.
объект и методы исследования
Обследовано 90 детей (50 девочек, 40 мальчиков) в возрасте от 12 до 17 лет с диффузным нетоксическим зобом І степени (n=48), ІІ степени (n=25) и ІІІ степени (n=9) и с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) (n=8). Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.
Обследование проводили в условиях Детского санаторно-оздоровительного центра «Дружба», г. Евпатория. Диагноз подтвержден данными объективного обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, а также лабораторно-биохимического исследования с определением уровня тиреоидных гормонов крови и других показателей — трийодтиронина (Т3), свободного тироксина (fТ4), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобулину (АтТГ), антител к тиреоидной пероксидазе (АтТПО) (Nelson J.C. et al., 1993; Wiedemann G. et al., 1993; Эпштейн Е.В., Матящук С.И., 2004).
Вегетативную регуляцию изучали при помощи аппаратно-программного комплекса «Поли-Спектр» фирмы «НейроСофт» с учетом данных спектрального анализа ВРС. Анализировались спектральные параметры ВРС с учетом стандартов, рекомендованных Рабочей группой Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).
Количественную концентрацию Т3, fТ4, ТТГ, АтТГ и АтТПО в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (тест-системы «ТироидИФА-трийодтиронин-01», «ТироидИФА-свободный Т4», «ТироидИФА-ТТГ-1», «ТироидИФА-атТГ-1», «ТироидИФА-атТПО» ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург). Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Дети предъявляли жалобы на утомляемость, потливость, похолодение кистей рук и стоп, эмоциональную неустойчивость, головокружение, головную боль, боль в области сердца (преимущественно колющего характера), отражающие астеноневротические проявления (63%). Выявлены особенности в состоянии ВНС у детей с тиреоидной патологией по показателям вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.
При обследовании группы практически здоровых детей через 3–5 дней после прибытия в санаторий нами были получены следующие показатели спектрального анализа ВРС при фоновой записи и проведении активной ортостатической пробы (АОП) (табл. 1, 2). Учитывая, что распределение показателей ВРС отличается от нормы, все данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (в виде 25-й и 75-й перцентиль).
Дети с патологией щитовидной железы в зависимости от ее функционального состояния были условно разделены на 2 группы: 1 — с эутиреозом (51 (56,7%) ребенок) и 2 — с гипотиреозом (39 (43,3%) детей) (табл. 3). У детей с АИТ увеличение щитовидной железы соответствовало II степени (пальпаторные данные и показатели УЗИ щитовидной железы), поэтому они были включены в группы в зависимости от функциональной активности щитовидной железы (6 детей вошли во 2-ю группу).
Показатели АтТПО и АтТГ у детей с АИТ соответственно составили 83,3±2,56 и 105,91±7,48 Ед/мл (р<0,001 по отношению к здоровым детям).
У детей с гипотиреозом в 74% выявлены признаки выраженной вегетативной дисфункции и нарушения адаптационных резервов: статистически значимое снижение общей мощности спектра (ТР) (ниже 25-го перцентиля), парасимпатическая недостаточность в покое и при проведении АОП (снижение парасимпатической реактивности (коэффициент «30/15» <1,2)); симпатико-адреналовая активность характеризовалась относительным преобладанием в покое (симпатикотония) и недостаточной активацией при проведении АОП, оцененной по соотношению LF/HF с учетом абсолютных значений LF-компонента (р<0,05 по отношению к здоровым детям). Вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось сниженной активацией симпатического отдела ВНС и избыточной активацией гуморально-метаболических влияний (значение VLF (%) выше значения 75-го перцентиля), которые не способны быстро обеспечивать гомеостаз. У остальных детей этой группы симпато-парасимпатические взаимоотношения находились в пределах условной нормы, но при проведении АОП отмечалось резкое снижение общей мощности, быстрое истощение симпатических влияний с нарастанием вклада гуморально-метаболических (значительное превалирование VLF-компоненты).
В группе детей с эутиреозом выраженных отклонений со стороны распределения спектральных составляющих, характеризующих исходный вегетативный тонус, не выявлено. Однако при проведении активной ортостатической пробы отмечали некоторое преобладание частот очень низкой плотности мощности (VLF), избыточная (риск срыва адаптации) или недостаточная активация симпатического отдела ВНС и снижение спектра общей мощности при проведении АОП.
ВЫВОДЫ
Определены «адаптационные коридоры», в пределах значений которых параметры, характеризующие вегетативный статус, расцениваются как оптимальные.
У большинства наблюдаемых нами детей отмечалась отчетливая зависимость вегетативного статуса от функционального состояния щитовидной железы (в разной степени отмечается нарушение функционального состояния, избыточная или недостаточная активация симпатико-адреналовой системы и снижение активности парасимпатической системы регуляции, превалирование гуморально-метаболических влияний, являющихся патогенетической основой развития реакций дезадаптации).
Чем ниже ВРС, тем более выражены признаки вегетативной дисфункции. Чем больше выражен дисбаланс структуры ВРС, тем больше щадящими должны быть темп и интенсивность реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
- Афанасьева Е.В., Мустафина И.З., Звездина И.В., Кучма В.Р., Пивоваров В.В., Панков Н.Б. (2004) Комплексная оценка адаптации детей к условиям летнего отдыха. Рос. педиатр. журн., 5: 28–32.
- Баевский Р.М. (1979) Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. Медицина, Москва, 295 с.
- Баевский Р.М., Иванов Г.Г. (2001) Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 3: 108–127.
- Васенко Ю.Ю., Геппе Н.А., Глазачев О.С., Даирова Р.А., Кутерман Э.М., Касаткин В.Н. (1999) Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке состояния вегетативной нервной системы у здоровых детей. Рос. педиатр. журн., 3: 23–26.
- Василенко В.Н. (2004) Вариабельность ритма сердца как маркер вегетативной реактивности при гипотиреозе. Укр. мед. альманах, 7(3): 24–25.
- Вейн А.М. (ред.) (2000) Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Руководство для врачей. МИА, Москва, 752 с.
- Касаткина Э.П. (2003) Роль асимптоматической гипотироксинемии у беременных с зобом в формировании ментальных нарушений у потомства. Пробл. эндокринол., 49(2): 3–7.
- Кушнир А.Е. (2000) О механизме нарушения вегетативной регуляции у детей, больных нейроциркуляторной астенией. Вестн. аритмол., 18: 40–41.
- Майданник В.Г., Суліковська О.В. (2002) Дослідження варіабельності ритму серця у дітей з вегетативними дисфункціями. Педіатрія, акушерство і гінекологія, 6: 13–16.
- Михайлов В.М. (2003) Вариабельность ритма сердца в количественной оценке общего функционального состояния при стрессе. Вісник Харківського національного університету, 581: 68–69.
- Панкова Т.Б., Бородулина Т.А. (2002) Динамика состояния вегетативной нервной системы у школьников старшего возраста по данным кардиоинтервалографии. Рос. педиатр. журн., 3: 16–21.
- Потемкин В.В. (1999) Эндокринология. Медицина, Москва, 640 с.
- Сиваченко Т.П., Бебешко В.Г., Єлагін В.В., Никифорова Н.В., Чікалова І.Г. (2003) Радіаційний ефект Чорнобиля: тиреоїдна патологія у дітей при комбінованій дії радіації та ендемічного дефіциту йоду. Укр. мед. часопис, 1(33): 60–64.
- Эпштейн Е.В., Матящук С.И. (2004) Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Киев, 382 с.
- Low P.A. (1993) Autonomic nervous system function. J. Clin. Neurophysiol., 10(1): 14–27.
- Nelson J.C., Clark S.J., Borut D.L., Tomei R.T., Carlton E.I. (1993) Age-related changes in serum free thyroxine during childhood and adolescence. J. Pediatr., 123(6): 899–905.
- Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H., Sawin C.T., Col N.F., Cobin R.H., Franklyn J.A., Hershman J.M., Burman K.D., Denke M.A., Gorman C., Cooper R.S., Weissman N.J. (2004) Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA, 291(2): 228–238.
- Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur. Heart J., 17(3): 354–381.
- Watanabe H. (1992) Autonomic nerve dysregulation syndrome. Nippon Rinsho, 50(4): 858–864.
- Wiedemann G., Jonetz-Mentzel L., Panse R. (1993) Establishment of reference ranges for thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants, children and adolescents. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., 31(5): 277–278.
Адрес для переписки:
Сысоева Наталья Александровна
95006, Симферополь, бульв. Ленина, 5/7
РОЛЬ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛІЗУ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ РИТМУ СЕРЦЯ В ОЦІНЦІ СТАНУ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ В УМОВАХ САНАТОРІЮ
Резюме. Мета дослідження — вивчення стану вегетативного статусу у дітей з патологією щитовидної залози методом спектрального аналізу структури варіабельності ритму серця. Обстежено 90 дітей віком 12–17 років з дифузним нетоксичним зобом І–ІІІ ступеня і аутоімунним тиреоїдитом в умовах санаторію. У дітей встановлена залежність показників вегетативного статусу від функціонального стану щитовидної залози. Виявлено ознаки значної вегетативної дисфункції та порушення адаптаційних резервів.
Ключові слова:щитовидна залоза, ритм серця, вегетативна нервова система, діти, санаторно-курортне лікування
Summary. The aim of the study was to investigate the state of autonomous nervous system (ANS) in children with thyroid gland pathology using heart rate variability spectral analysis. 90 children aged 12–17 years with diffuse nontoxic goiter (grade I–III) and autoimmune thyroiditis were examined in the sanatorium. The relationship was revealed between the parameters of autonomic function and thyroid glad functional status. Marked signs of autonomic dysregulation were also observed as well as adaptation disorders.
Key words: thyroid gland, heart rate, autonomous nervous system, children, sanatorium-and-spa treatment
