ГЛІКОЗИЛЬОВАНИЙ ГЕМОГЛОБІН — МАРКЕР ПРОГРЕСУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ ДИСЛІПІДЕМІЇ ТА УСКЛАДНЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ГОСТРИМ ІНФАРКТОМ МІОКАРДА ТА ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-го ТИПУ

ВСТУП

Частота виникнення інфаркту міокарда (ІМ) у хворих на цукровий діабет (ЦД) у 2–3 рази вища, ніж в осіб без діабету (Marks J.B., Raskin P., 2000; Амосо­ва Е.Н., 2001). Розміри ураження міокарда звичайно більші, перебіг хвороби і прогноз — тяжчі. Частіше виникають такі небезпечні ускладнення, як застійна серцева недостатність і кардіогенний шок (Скиб­чик В.А., Соломенчук Т.М., 2004). Після перенесеного ІМ близько половини (40–50%) хворих з ЦД помирає протягом наступних п’яти років, що у 2 рази більше, ніж у загальній популяції (Haffner S.M. et al., 1998). Все це пояснюється тим, що у хворих на ЦД виявляють не один, а відразу декілька патогенних чинників, які значно пришвидшують атерогенез, розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС) та її гострих проявів. До такої сукупності (кластеру) факторів належать: гіперглікемія, гіперінсулінемія, артеріальна гіпертензія, атерогенна дисліпідемія, гіпертрофія лівого шлуночка, абдомінальний тип ожиріння, підвищення агрегації тромбоцитів, зростання активності інгібітора тканинного активатора плазміногену тощо.

Найважливішим прогностично несприятливим фактором ризику у хворих на ЦД, безумовно, є дисліпідемія (Haffner S.M.; American Diabetes Asso­ciation, 2003; Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., 2005). Для неї характерна так звана ліпідна тріада: діабетична дисліпідемія — підвищення концентрації тригліцеридів (ТГ), зниження рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і переважання дрібних щільних частинок ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) фенотипу В при відносно невисокому значенні ХС ЛПНЩ. Переважання у крові ХС ЛПНЩ фенотипу В у хворих на ЦД 2-го типу підвищує ризик виникнення ІХС у 6 разів, а зниження вмісту ХС ЛПВЩ нижче 0,9 ммоль/л су­проводжується підвищенням ризику смерті вна­слідок ІХС у 4 рази (Laakso M. et al., 1993).

Іншим, не менш значущим чинником розвитку ІХС при ЦД, визнана тривала гіперглікемія. Результати клінічних досліджень DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) і UKPDS (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) переконливо довели, що зниження рівня гіперглікемії суттєво зменшує ймовірність розвитку мікро- та макросудинних ускладнень ЦД. Так, інтенсивна терапія інсуліном здатна знизити концентрацію ХС ЛПНЩ на 34% і ризик всіх макросудинних ускладнень на 41% (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993). В інших роботах встановлено взаємне посилення атерогенного впливу діабетичної дисліпідемії та гіперглікемії, пришвидшення виникнення та прогресування ІХС та ІМ (Kayaba K. et al., 1998).

Враховуючи ці дані, ми провели власне дослідження, мета якого полягала у вивченні взаємозв’язку між порушенням вуглеводного обміну, критерієм якого є зростання рівня глікозильованого гемогло­біну (HbA_1с), та ліпідним обміном у пацієнтів з гострим ІМ та ЦД 2-го типу.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідження включені 102 пацієнти віком від 43 до 80 років (середній вік — 61,1±1,1 року) з гострим ІМ та ЦД 2-го типу. Серед них — 64 (62,7%) чоловіки і 38 (37,3%) жінок. Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (1999). Діагноз ЦД 2-го типу — на основі анамнестичних даних та у разі неодноразового виявлення рівня глікемії натще 7,0 ммоль/л і вище та рівня HbA_1с вище 7%. У перші 3 доби після ІМ у пацієнтів зранку натще брали венозну кров для визначення рівня основних показників ліпідного обміну (загального холестерину (ЗХС), ХС ЛПНЩ, холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), ХС ЛПВЩ, ТГ. До­слідження здійс­нювали на біохімічному аналізаторі ФП-901 (Фін­ляндія). Вміст ХС ЛПНЩ розраховували за формулою Фрідвальда (ХС ЛПНЩ  = ЗХС – (ХС ЛПВЩ + ТГ/2,2) (ммоль/л); коефіцієнт атерогенності — за формулою А.Н. Клімова (коефіцієнт атерогенності = (ЗХС – ХС ЛПВЩ)/(ХС ЛПВЩ); ХС не-(ЛПВЩ) = ХС ЛПНЩ + ХС ЛПДНЩ (ммоль/л). Одночасно в сироватці крові цих хворих визначали вміст НbА_1с за методом K.H. Gabbay та співавторів (1979) у модифікації фірми «Pliva Lachema». За результатами цього тесту всі обстежувані пацієнти були розподілені на 3 групи. До 1-ї групи увійшли 34 (33,3%) особи, у яких рівень HbA_1с становив 7–8% (середній вік хворих — 63,0±1,72); 2-ї — 33 (32,4%) пацієнти з рівнем НbА_1с в межах 8–10% (середній вік — 61,5± 1,82), 3-ї — 35 (34,3%) пацієнтів, у яких рівень HbA_1с перевищував 10% (середній вік — 61,9±1,52). Група контролю була сформована з 30 практично здорових осіб відповідного віку (середній вік — 59,30±2,9).

Статистичний аналіз виконували на персональному комп’ютері за допомогою прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel з використанням критерію Стьюдента та визначенням мінімального (досягнутого) рівня значущості (р). Різницю між показниками вважали статистично значущою при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Тест на HbA_1с нині використовується з метою контролю ефективності лікування ЦД, оцінки якості компенсації ЦД і (в комплексі з визначенням глікемії натще та тестом толерантності до глюкози) для його діагностики (American Diabetes Association, 2005). У нормі рівень НbА_1с не перевищує 3–6% всієї кількості гемоглобіну. При ЦД він зростає у 2–3 рази. Компенсація ЦД вважається ідеальною при концентрації HbA_1с в крові до 7%, доброю — до 8%, задовільною — до 10%, незадовільною — вище 10% (American Dia­betes Association, 2001). За результатами проведеного дослідження згідно з рекомендаціями Американської асоціації діабету (American Diabetes Asso­ciation/ADA), добра передінфарктна компенсація ЦД (HbA_1с— в межах 7–8%, в середньому — 7,69± 0,06%) була констатована в ¹/₃ обстежених (34 (33,3%) хворих), з яких і була сформована 1-ша група дослідження. На початку обстеження в анамнезі половини з цих па­ці­єнтів (18 (52,9%) осіб) жодних даних щодо наявності ЦД не виявлено, у зв’язку з чим ми припустили існування у цих хворих ЦД 2-го типу з латентним перебігом.

У 33 (32,4%) пацієнтів (2-га група) рівень HbA_1с перебував у межах 8–10% (в середньому — 8,73± 0,13), що свідчило про задовільну передінфарктну компенсацію ЦД. В ¹/₄ з них (8 (24,2%) осіб) після визначення рівня HbA_1с діагноз ЦД 2-го типу було встановлено вперше. Зроблено висновок, що ЦД мав прихований перебіг і виник задовго до розвитку ІМ (не менш як за 2–3 міс).

Незадовільний ступінь передінфарктної компенсації ЦД виявлений у понад ¹/₃ хворих (35 (34,3%) пацієнтів) 3-ї групи: рівень HbA_1с перевищував 10% і досягав в середньому 12,6±0,34%. Відповідно до аналізу даних анамнезу тривалість перебігу ЦД у них становила в середньому 11 років (1–30 років). При цьому значна частка опитаних впродовж багатьох років систематичної адекватної цукрознижувальної терапії не отримували.

Залежно від вираженості розладів вуглеводного обміну, стан якого за даними тесту на HbA_1с характеризується різним ступенем передінфарктної компенсації супутнього ЦД 2-го типу у пацієнтів з гострим ІМ, нами проведено аналіз ліпідного спектра крові. Отримані результати наведені в таблиці.

Ознаки діабетичної дисліпідемії були найбільш вираженими у пацієнтів 3-ї групи, у яких виявлено найгірший вуглеводний обмін і відповідно — перед­інфарктну компенсацію ЦД. І навпаки — найменш виражені прояви діабетичної дисліпідемії відзначено у пацієнтів 1-ї групи із найнижчим рівнем HbA_1с, що свідчив про відносно задовільний стан обміну глюкози до розвитку у них гострого ІМ. У хворих 2-ї групи стан вуглеводного і ліпідного обміну займав проміжне положення. При цьому прояви діабетичної дисліпідемії та стан компенсації ЦД були гіршими, ніж в осіб 1-ї групи. Поряд з цим середні показники як вуглеводного, так і ліпідного обміну у хворих всіх досліджуваних груп перевищували контрольні значення.

Так, порівняно з групою контролю рівень ЗХС в 1-й групі був вищий на 7,4%, а в 3-й групі — на 22,3% (р<0,05), відповідно ХС ЛПНЩ — на 19,1 і 43,8% (р<0,05), ХС ЛПДНЩ — на 6,3 і 31,7% (р<0,05), кое­фіцієнт атерогенності — на 43,5 і 90% (р<0,05), рівень ТГ — на 7,9 і 32,3% (р<0,05), ХС не-(ЛПВЩ) — на 15,2 і 40,4%, хіломікронів — на 6,8 і 27,2% (р<0,05), індекс ЗХС/ХС ЛПВЩ — на 22 і 55% (р<0,05), індекс ТГ/ХС ЛПВЩ — на 23,5 і 66,6% (р<0,05). При цьому рівень ХС ЛПВЩ виявився нижчим від контролю на 11,8% в 1-й групі, а на 20,6% — в 3-й (р<0,05). Щодо пацієнтів 2-ї групи, у яких середній рівень HbA_1с достовірно перевищував аналогічний показник в 1-й групі (відповідно 8,73±0,13 і 7,69±0,06%; р<0,05), відзначені виражені атерогенно спрямовані зміни ліпідного спектра крові, які прогресували відповідно до прогресування розладів вуглеводного обміну. Всі показники ліпідного обміну у 2-й групі виявились гіршими, ніж у 1-й групі (див. таблицю), хоча статистичної значущості не досягли. Тобто у хворих 2-ї групи поряд з погіршенням вуглеводного обміну погіршились і показники ліпідного обміну, проте не настільки, як у 3-й групі (р>0,05).

Таким чином, у пацієнтів з гострим ІМ і ЦД 2-го типу патологічне зростання рівня HbA_1с — критерій погіршення вуглеводного обміну — супроводжується прогресуванням діабетичної дисліпідемії. Описані метаболічні зміни посилюють дію один одного і негативно впливають на клінічний перебіг ІМ. Згідно з результатами нашого дослідження, серед осіб 3-ї групи, незалежно від їх статі й віку, у 2–3 рази частіше зафіксовано ускладнений перебіг ІМ та значно гірший прогноз. Порівняно з пацієнтами 1-ї групи, в яких ступінь розладів вуглеводного та ліпідного обміну був найменшим, у них достовір­но частіше виникала післяінфарктна стенокардія (відповідно у 5 (14,7%) і 13 (37,1%) хворих, р<0,05), рецидиви інтенсивного больового синдрому, що потребувало додаткового призначення наркотичних анальгетиків, напади гострої недостатності лівого шлуночка з подальшим формуванням за­стійної серцевої недостатності. Такі ускладнення розвивались у кожного 3-го хворого 3-ї групи і лише в кожного 6–7-го пацієнта 1-ї групи (р<0,05). У 3 пацієнтів 3-ї групи прогресування застійної серцевої недостатності з часом призводило до появи плеврального випоту. Серед пацієнтів з найгіршими показниками вуглеводного і ліпідного обміну (3-тя група), порівняно з хворими 1-ї групи, в дебюті ІМ частіше виникав кардіогенний шок (відповідно у 8 (22,9%) і 4 (11,8%)), а пізніше — ексудативний перикардит (синдром Дреслера) (відповідно у 3 (8,6%) і 2 (5,9%) хворих). Рецидивний перебіг ІМ виявлено відповідно у 4 (11,4%) і 1 (2,9%) пацієнта тощо.

Подібні результати були отримані й іншими авторами, які стверджують, що рівень НbА_1с є ключовим маркером ризику розвитку діабетичних ускладнень (Krishnamurti U., Steffes M.W., 2001), перш за все — мікросудинних (ретинопатія, нефропатія, нейропатія), важливим фактором ризику тяжких серцево-судинних ускладнень, інсульту та загальної смертності як у хворих на ЦД, так і в пацієнтів без цієї патології. Цей показник дає змогу визначити додатковий макросудинний ризик, аналогічний такому артеріальної гіпертензії, тютюнопаління, гіперхолестеринемії (Gerstein H.C., 2004; Selvin E. et al., 2004).

ВИСНОВКИ

1. У хворих з гострим ІМ і ЦД 2-го типу тривала неконтрольована передінфарктна гіперглікемія, критерієм якої є патологічно підвищений рівень HbA_1с, прискорює розвиток і прогресування діабетичної дисліпідемії.

2. Підвищений рівень HbA_1с свідчить не тільки про стан передінфарктної компенсації супутнього ЦД, а й про вираженість атерогенних змін ліпідного спектра крові. У групах хворих із рівнем HbA_1с в межах 8–10% і понад 10% показники діабетичної дисліпідемії достовірно гірші, ніж в осіб з рівнем HbA_1с нижче 8%.

3. Поєднання розладів вуглеводного і ліпідного обміну посилює дію цих факторів і негативно впливає на клінічний перебіг ІМ. У пацієнтів з ІМ і ЦД 2-го типу високий ступінь вираженості патологічно змінених метаболічних розладів, ознаками яких є підвищений рівень HbA_1с і діабетична дисліпідемія, супроводжується частішим розвитком ускладнень, гіршим клінічним перебігом і прогнозом у хворих.

ЛІТЕРАТУРА

• • Амосова Е.Н. (2001) Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом. Укр. мед. часопис, 3(23): 12–19.
  • Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. (2004) Особливості перебігу інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет ІІ типу залежно від статі та віку. Укр. мед. часопис, 2(40): 115–118.
  • Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. (2005) Діабетична дисліпідемія: критерії діагностики і сучасна стратегія лікування. Укр. мед. часопис, 1(45): 26–33.
  • American Diabetes Association (2001) Clinical Practice Re­commendations 2001. Diabetes Care, 24 (Suppl. 1): S1–133.
  • American Diabetes Association (2005) Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 28 (Suppl. 1): S4–36S (http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/28/suppl_1/s4.pdf).
  • Gerstein H.C. (2004) Glycosylated hemoglobin: finally ready for prime time as a cardiovascular risk factor. Ann. Intern. Med., 141(6): 475–476.
  • Haffner S.M.; American Diabetes Association (2003) Ma­nagement of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care, 26 (suppl. 1): S83–S86.
  • Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T., Pyorala K., Laakso M. (1998) Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 339(4): 229–234.
  • Kayaba K., Nago N., Miyamoto T., Mizooka M., Terada M., Kario K., Nakamura Y., Igarashi M. (1998) Glycated hemoglobin levels and their correlation with atherosclerotic risk factors in a Ja­panese population — the Jichi Medical School Cohort Study 1993–1995. Jpn Circ. J., 62(4): 261–266.
  • Krishnamurti U., Steffes M.W. (2001) Glycohemoglobin: a primary predictor of the development or reversal of complications of diabetes mellitus. Clin. Chem., 47(7): 1157–1165.
  • Laakso M., Lehto S., Penttila I., Pyorala K. (1993) Lipids and lipoproteins predicting coronary heart disease mortality and morbidity in patients with non-insulin-dependent diabetes. Circulation, 88 (4 Pt 1): 1421–1430.
  • Marks J.B., Raskin P. (2000) Cardiovascular risk in diabetes: a brief review. J. Diabetes Complications, 14(2): 108–115.
  • Selvin E., Marinopoulos S., Berkenblit G., Rami T., Bran­ca­ti F.L., Powe N.R., Golden S.H. (2004) Meta-analysis: glycosyla­ted hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann. Intern. Med., 141(6): 421–431.
  • The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 329(14): 977–986.
  • UK Prospective Diabetes Study Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 352(9131): 837–853.

>ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН — МАРКЕР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ И ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА

Скибчик Василий Антонович, Соломенчук Татьяна Николаевна

Резюме. Цель исследования — изучить взаимосвязь между нарушениями углеводного обмена, критерием которых является патологически повышенный уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с), и изменениями липидного спектра крови у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Обследовано 102 пациента в возрасте от 43 до 80 лет (в среднем — 61,1±1,1 года): 64 (62,7%) мужчины и 38 (37,3%) женщин. Исследование включало: определение уровня HbA1с, основных показателей липидного спектра крови, анализ данных анамнеза и клинического течения ИМ. Установлено, что у пациентов с острым ИМ и СД 2-го типа продолжительная неконтролированная предынфарктная гипергликемия, критерием которой является патологически повышенный уровень HbA1с, ускоряет развитие и прогрессирование диабетической дислипидемии. Повышенный уровень HbA1с свидетельствует не только о состоянии предынфарктной компенсации сопутствующего СД, но и о выраженности атерогенных изменений липидного спектра крови. В группах больных с уровнем HbA1с в пределах 8–10% и более 10% показатели диабетической дислипидемии были достоверно хуже, чем у лиц с уровнем HbA1с ниже 8%. Повышение уровня HbA1с и ухудшение показателей липидного спектра крови сопровождается более частым развитием осложнений ИМ, неблагоприятным течением и прогнозом у больных.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет 2-го типа, гликозилированный гемоглобин, HbA1с, дислипидемия

>GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN — MARKER OF DIABETIC DYSLIPIDEMIA PROGRESSION AND COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND TYPE 2 DIABETES

Skybchyk V A, Solomenchuk Татьяна N

Summary. The aim of the study was to investigate correlation between carbohydrate metabolism imbalance (using glycosylated hemoglobin (HbA1с) level as criteria) and blood lipid spectrum changes in patients with acute myocardial infarction and type 2 diabetes mellitus. We examined 102 patients aged from 43 to 80 years (mean age — 61.1±1.1 years): 64 (62.7%) men and 38 (37.3%) women. HbA1с level, main markers of blood lipid spectrum, data of anamnesis and clinical course of myocardial infarction were studied. It was revealed, that continued uncontrolled preinfarction hyperglycemia (with pathologically high level of HbA1с as its criteria) accelerates diabetic dyslipidemia development and progression. High level of HbA1с indicates not only the preinfarction compensation state of concomitant diabetes, but also atherogenic changes in blood lipid spectrum. In patients with HbA1с level within 8–10% and >10% the diabetic dyslipidemia indexes are reliable worse, than in patients with HbA1с level <8%. Increased HbA1с level and deteriorated blood lipid spectrum indices are accompanied by more frequent development of the myocardial infarction complications, as well as worse course and prognosis of the disease.

Key words: myocardial infarction, type 2 diabetes mellitus, glycosylated hemoglobin, HbA1с, dyslipidemia