Оцінка технологій охорони здоров’я як важливий етап на шляху до страхової медицини

29 квітня 2013 р., напередодні травневих та Великодніх свят у Києві, у бутік-готелі «Воздвиженський», що затишно розташувався в самому історичному серці стародавнього міста, відбулося чергове засідання Українського медичного клубу, яке традиційно було присвячено найактуальнішим проблемам охорони здоров’я в нашій державі. Нагадаємо, що Український медичний клуб — це перше в Україні професійне об’єднання лікарів усіх напрямків, провізорів, фармацевтів та інших працівників галузі охорони здоров’я, метою якого є об’єднання медичної спільноти для підняття іміджу і престижу професії, вирішення проблем модернізації охорони здоров’я, інформаційна та професійна підтримка спеціалістів, що працюють у галузі охорони здоров’я, а також сприяння впровадженню нових методів і технологій. Членами клубу є головні лікарі клінік усіх напрямів діяльності, власники, керівники та представники фармацевтичних компаній, та компаній, що здійснюють поставки медичного обладнання; громадські організації, пов’язані зі сферою охорони здоров’я, які розділяють статутні цілі Українського медичного клубу та бажають брати участь у їх реалізації.

Відкриваючи засідання клубу, його президент, Іван Сорока, зазначив, що за доброю традицією, поспілкуватися у дружній неформальній атмо­сфері з приводу найболючіших проблем української медицини зібралися, як завжди, вершки української медицини й культури та українського бомонду, серед яких — політики, вчені, державні управлінці, відомі громадські й культурні діячі, бізнесмени, дипломати, спеціалізовані та загальнодержавні ЗМІ та, звичайно ж, практикуючі лікарі.

Після традиційного вручення почес­них нагород і відзнак клубу, огляду подій та пам’ятних дат у сфері охорони здоров’я, які відбувалися та відзначалися протягом часу з останньої зустрічі, та презентації книжкових новинок, серед яких, до речі — відреставрований у минулому році «Кристинопольський Апостол» — один із перших, за словами І. Сороки, рукописних Апостолів в Україні, учасники засідання перейшли до обговорення заявленої заздалегідь теми — оцінки медичних технологій та її ролі в реформуванні медичного обслуговування у нашій державі.

Перед тим, як перейти до обговорення заявленої теми «Оцінка технологій охорони здоров’я: перспективи запровадження в Україні», І. Сорока нагадав, що ми живемо в непростий час, коли суспільство не завжди об’єктивно ставиться до професії лікаря, не завжди розуміє проблеми і виклики, які постають сьогодні перед медициною в Україні. Адже світова економічна криза посилила основні проблеми української медицини, серед яких дефіцит коштів, кадрів, дефіцит довіри. Але попри економічну кризу Україна вже кілька років активно займається реформуванням медичного обслуговування, в тому числі й на законодавчому рівні. Минулого року з цього приводу прийнято три закони України, 28 постанов Уряду, цілий ряд інших нормативних документів, які регламентують хід реформи. Зрозуміло, що медицина — це та галузь, яка постійно перебуває в русі. І дії щодо її реформування можна порівняти з намаганням відремонтувати потяг, який рухається і ніколи не зможе зупинитися, адже зупинка медицини може призвести до передчасного припинення багатьох людських життів.

«Реформи в медицині — це постійний процес, і хочеться, щоб усі члени Українського медичного клубу були дотичними до тих хороших, справедливих реформ в охороні здоров’я, які відбуваються сьогодні. Зараз ми знаходимося в такому стані, коли медицина стоїть біля розбитого корита, коли є прояви корупції, коли є дефіцит кадрів і коштів, але є також, безперечно, дуже багато позитивних моментів. Головне — у нас немає дефіциту душі та дефіциту благих помислів», — зазначив І. Сорока.

Він закликав усіх, хто має розуміння складності ситуації, в якій опинилася нині вітчизняна галузь охорони здоров’я, та разом з тим залишається небайдужим, має мужність і сили для того, щоб змінювати ситуацію на краще, об’єднатися під егідою Українського медичного клубу для того, щоб творити нові підвалини для української медицини сьогодення і майбутнього.

Починаючи свою доповідь, Костянтин Косяченко, президент громадської організації «Українське агентство з оцінки технологій охорони здоров’я», доктор фармацевтичних наук, заслужений працівник фармації України, зазначив, що саме невимушений формат засідань Українського медичного клубу сприяє справжньому єднанню фармації та лікувальної справи, які останнім часом були штучно роз’єднані в нашій країні. Він нагадав, що оцінка технологій охорони здоров’я (Health Technology Assessment — HTA) — це мультидисциплінарний процес впровадження наукових знань для обґрунтування ефективних рішень в охороні здоров’я. Система HTA направлена на узагальнення інформації про нові та діючі технології на основі принципів системності, прозорості, об’ єктивності, обґрунтованості й незалежності. НТА спрямована на допомогу перш за все регуляторам, тобто Міністерству охорони здоров’я (МОЗ) України чи іншим структурам, які приймають політичні рішення щодо застосування тих чи інших технологій, закупівлі тих чи інших лікарських засобів тощо. В Україні поки що не було практики застосування НТА, дискусії з цього приводу лише починаються. Поняття «Технології охорони здоров’я» включає лікарські та імунобіологічні препарати, профілактичні й діагностичні методи, оперативні втручання, медичне обладнання, стандарти надання медичної та фармацевтичної допомоги.

Система НТА дозволяє відповісти на такі питання:

• Чи є технологія ефективною?
• Для кого вона працює?
• Які витрати потрібні для її впровадження?
• Як ця технологія суміщується з існуючими лікувальними альтернативами?

У світі існує три моделі НТА — важка, змішана і легка. Важка модель — це коли звіти з оцінки тих чи інших технологій готує державний орган, і це дуже дорого. Змішана — коли певна частина роботи виконується державою, а певна — за рахунок суб’єктів ринку (експертні установи). Нарешті легка модель, яка на погляд К. Косяченка, є найбільш прийнятною для України, — це коли усю роботу з підготовки звітів виконують експертні установи, а держава на основі отриманих результатів приймає виважене політичне рішення щодо закупівлі тих чи інших технологій. Звіт, який готується, незалежно від моделі, має містити 4 розділи:

• огляд літератури;
• клініка;
• економіка (чи фармакоекономіка);
• фінанси (скільки коштів має бути використано і які наслідки від використання тієї чи іншої технології).

Основні передумови, які свідчать про необхідність впровадження систем НТА в Україні, як і в країнах Європи, такі:

• стрімкий ріст витрат на охорону здоров’ я;
• необхідність оцінки традиційних методик і практик лікування;
• розвиток і необхідність впровадження новітніх медичних технологій;
• пріоритетність впровадження високовартісних, але ефективних, у тому числі, з точки зору економіки, технологій.

Досі реформування медичного обслуговування в Україні, на думку К. Косяченка, відбувається не зовсім успішно саме тому, що не було застосовано цей інструмент, не проводиться підрахування того, який ефект буде від того чи іншого впровадження тощо. Складається враження, що деякі рішення про те, в якому напрямку має рухатися реформа, приймаються інтуїтивно, можливо, під впливом політичного тиску і тиску з боку медичної спільноти, і, на жаль, немає якогось інструмента, який об’єднав би всі ці поняття в єдине.

І хоча у країнах Європи НТА використовується по-різному, скрізь, де є медичне страхування та відшкодування вартості лікарських засобів, обов’язково приймається до уваги звіт НТА. Якщо його немає, ніхто не буде компенсувати кошти.

До основних відмінностей проведення НТА в європейських країнах належать:

• відмінності у визначенні системи індикаторів позитивного ефекту для систем охорони здоров’я. У більшості країн це захворюваність, смертність, показники впливу на бюджети охорони здоров’я;
• відмінності критеріїв визначення статусу технології. Основним критерієм на сьогодні є фармакотерапевтичні характеристики. У Данії, Нідерландах використовують економічні (цінові) критерії; в Німеччині — ступінь інновації технології;
• відмінності методів визначення статусу технології. Усіма країнами застосовуються фармакоекономічні методи оцінки. Переважно це метод «затрати — ефективність». Окремі країни (Данія, Швеція, Франція) використовують як основний метод оцінки метод затрати — користь із вирахуванням індексу QALY (Quality-adjusted life years — додані роки життя з поправкою на якість);
• відмінності у рівнях впровадження рішень із НТА. Вони залежать від адміністративно-територіального устрою країн, а також від структури управління систем охорони здоров’я та розподілу ресурсів. Рішення з НТА можуть бути впроваджені виключно на державному рівні (Німеччина, Нідерланди), державному і регіональному (Франція, Швеція), а також додатково — на рівні ЛПЗ (Данія);
• відмінності у термінах впровадження НТА. Загалом вони становлять від 6 міс до 2 років.

Обов’язковою умовою впровадження НТА в кожній країні є врахування усіх аспектів вітчизняної охорони здоров’я.

До основних теоретичних положень систем НТА належать:

І. Обов’язковість відображення в національному законодавстві методологічних принципів системи НТА. Це обов’язкова вимога нормативно-правового регулювання процесів, пов’язаних із НТА. Ефективність цієї системи практично повністю залежить від узгодження законодавчих норм, що регламентують і НТА, і процес прийняття рішень.

ІІ. Раціональна організація НТА, передусім, визначає обґрунтований вибір органів і заінтересованих сторін, що візьмуть участь у цих системах. Національні органи систем НТА в різних країнах Європи відрізняються своїми обов’язками і повноваженнями, проте це завжди мають бути незалежні спостережні й консультативні органи, а також структури, підпорядковані владі.

III. Система НТА має базуватися на достовірних і прозорих процесах і методиках, а також реалізовуватися на основі чітких і науково обґрунтованих рекомендаціях (документах). Зазначені процеси й методики мають враховувати специфічні риси національної системи охорони здоров’я. Це особливо важливо для країн СНД, що мають значно менший потенціал охорони здоров’я та в яких зазвичай недостатньо ресурсів, що необхідні для планування та реалізації більш формалізованих і все­охоплюючих НТА.

IV. Практична значимість впровадження системи НТА визначається повнотою і своє­часністю прийнятих рішень, з подальшою реалізацією її висновків на загальнодержавному і місцевому рівнях. На місцевому рівні часто виникають протиріччя, пов’язані з недостатністю бюджетних та інших ресурсів, тобто є певні застереження.

Завершуючи доповідь, К. Косяченко наголосив, що започатковувати систему НТА в Україні необхідно вже сьогодні. Адже відповідно до заяв міністра охорони здоров’я, у 2015 р. в нашій державі має бути введене медичне страхування та запрацювати система реімбурсації, а світовий досвід свідчить, що без інструмента НТА це зробити неможливо.

На думку Миколи Проданчука, члена- кореспондента НАМН України, директора ДУ «Інститут екогігієни і ток­сикології імені Л.І. Медведя МОЗ України», найбільш прийнятним, з точки зору економіки, виходом зі становища, в якому опинилася вітчизняна система охорони здоров’я, є впровадження страхування витрат на ліки. Адже більшість законопроектів щодо впровадження страхової медицини, які розглядалися досі, мали на увазі накопичення необхідних для фінансування медичних послуг коштів у якомусь страховому фонді переважно за рахунок збільшення нарахувань на фонд заробітної плати, причому настільки суттєвого, що це є неприйнятним для бізнесу. А от якщо направити такі кошти виключно на компенсацію витрат на лікарські засоби, причому лише ті, які призначені відповідно до затверджених стандартів і протоколів лікування, то обсяг цих коштів буде значно меншим, і збільшення нарахувань на фонд заробітної плати не перевищуватиме, на думку М. Проданчука, 1–2%. А от для того щоб ліки, які входять до клінічних протоколів, стандартів і формулярів, заносилися туди на основі доведеної клінічної та економічної ефективності, і знадобиться використання системи НТА.

З тим, що Україна сьогодні не готова до впровадження страхової медицини, погодилася і Алла Шлапак, голова постійної комісії з питань гуманітарної політики Київської міської ради. До цього, можливо, готові Київ та великі мегаполіси, але не регіони, де половина населення офіційно є незайнятим, і буде позбавлена медичної допомоги. Зрозуміло, що необхідно впроваджувати європейський досвід, але дуже хочеться, щоб страхову медицину не впроваджували так, як реформу первинної медико-санітарної допомоги, адже прийняття такого виваженого політичного рішення дійсно потребує системної попередньої оцінки.

Референтну думку з обговорюваного питання висловив і Вадим Нестерчук, бізнесмен, заснов­ник і пілот команди «Sixt Ukraine», яка представляє нашу державу у ралі Париж — Дакар. Він зазначив, що суттєвою перешкодою для запровадження страхової медицини в Україні є питання корупції, питання того, як будуть витрачатися зібрані кошти, і наскільки прозорою буде вся ця процедура.

Узагальнюючи тези, що прозвучали під час дискусії, а також настрої, які формуються в суспільстві та медичній спільноті за результатами різних пілотних проектів, хочеться побажати всім їх учасникам плідного та виваженого використання міжнародного досвіду, зокрема і НТА.

Олександр Устінов,
фото Сергія Бека