14–15 марта 2013 г. в Харьковском национальном медицинском университете прошла Научно-практическая конференция с международным участием «Достижения и перспективы экспериментальной и клинической эндокринологии» (Двенадцатые Данилевские чтения). В ходе работы конференции рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся эпидемиологии, факторов риска и механизмов формирования эндокринопатии, современные технологии диагностики, терапии и реабилитации больных с эндокринной патологией.
Открыл работу конференции профессор Юрий Караченцев, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины». Свой доклад он посвятил проблеме узлового зоба в Украине, отметив, что на сегодняшний день до сих пор специалисты не пришли к консенсусу относительно диагностики и лечения этого заболевания.
Узловой зоб является наиболее распространенной тиреоидной патологией среди эндокринопатий, в том числе заболеваний щитовидной железы. Только за последние 5 лет его частота повысилась в 5 раз. Проблема узлового зоба традиционно ассоциируется с проблемой рака щитовидной железы. Темпы роста последнего в наше время значительно превышают заболеваемость другой онкологической патологией. В Украине ежегодно диагностируют около 3 тыс. случаев рака щитовидной железы, доля которого в структуре всех онкологических заболеваний составляет приблизительно 3%. Уровень смертности при данной патологии невысокий, однако в Украине он в 3–4 раза превышает таковой в других странах, составляя ежегодно 450–500 случаев.
Важно отметить, что в данный момент не существует четких критериев, которые позволили бы прогнозировать в будущем опасность или безопасность для пациента диагностированной у него опухоли. Результаты исследований показывают, что карцинома небольших размеров может быть столь же опасна, как и опухоль крупных размеров.
Лечебная тактика при узловом зобе предполагает выбор одного из следующих направлений:
- наблюдение;
- хирургическое лечение;
- медикаментозная терапия;
- терапия радиоактивным йодом;
- альтернативные методы лечения.
Наиболее распространен медикаментозный метод лечения с применением левотироксина натрия. Как правило, супрессивную терапию назначают с целью предупреждения дальнейшего увеличения узлов путем торможения секреции тиреотропного гормона. Вместе с тем в литературе приводятся многочисленные данные о низкой эффективности супрессивной терапии, на фоне которой некоторому регрессу поддаются лишь 27–37% узловых образований. Ю. Караченцев отметил, что в соответствии с новыми рекомендациями Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association Of Clinical Endocrinologists — AACE), в большинстве случаев следует избегать применения супрессивной терапии. В клинических рекомендациях по диагностике и лечению узлового зоба и высокодифференцированного рака щитовидной железы (2006) экспертная комиссия Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association — ATA) при узловом коллоидном пролиферирующем зобе не рекомендует применение супрессивной терапии, поскольку она не способствует положительному прогнозу, а наоборот, может нанести вред, существенно превышающий пользу.
Большинство исследователей считают хирургическое вмешательство при узловом зобе оправданным. К этому методу лечения следует прибегать при размере узла >1 см, или <1 см — при наличии (по данным ультразвукового исследования) критериев онкологической патологии, отягощенном радиологическом и наследственном анамнезе, а также у пациентов возрастной группы риска. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются положительный или неопределенный результат аспирационной биопсии щитовидной железы, повторный неинформативный результат биопсии, наличие локального синдрома компрессии и др.
Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», напомнила о важности предупреждения гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. На фоне гипогликемии, симптомы которой отличаются полиморфизмом и неспецифичностью, возникают нарушения практически всех органов и систем организма. Докладчик подчеркнула, что состояние гипогликемии связано с развитием ишемии миокарда, протромботических изменений в крови, аритмии сердца. Гипогликемия особенно опасна у лиц пожилого возраста, поскольку в большей степени ассоциирована с тяжестью нарушений и возможностью летального исхода.
Клиническими последствиями гипогликемии у больных СД являются:
- гемореологические нарушения (активация факторов свертывания крови, повышение ее вязкости, снижение капиллярного кровотока, образование тромба);
- гемодинамические нарушения (спазм сосудов, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, инфаркт миокарда, аритмия сердца, внезапная смерть);
- неврологические нарушения (когнитивная дисфункция, динамическое нарушение мозгового кровообращения, гемипарез, острый психоз, атаксия).
Результаты многочисленных исследований показывают, что по мере интенсификации лечения при СД 2-го типа повышается и риск развития гипогликемии. К примеру, на фоне применения метформина гипогликемия отмечена у 1,7% пациентов, а при приеме сульфаниламидных препаратов риск ее развития возрастает до 7,9%. Следует отметить, что лишь 15% пациентов, перенесших гипогликемию легкой или средней степени тяжести, сообщают об этом врачу. Около 40% больных СД 2-го типа переносят, как минимум, один эпизод гипогликемии в течение 9 мес применения препаратов сульфонилмочевины. Гипогликемия является важным лимитирующим фактором гликемического контроля и может стать существенным препятствием на пути к соблюдению схемы лечения.
Н. Кравчун отметила, что руководящим принципом алгоритма контроля уровня глюкозы в крови, согласно данным ААСЕ и Американского колледжа эндокринологии (American College of Endocrinology — АСЕ), является «распознавание необходимости избежания гипогликемии». В этих рекомендациях предпочтение отдается применению двойной терапии ингибитором дипептидилпептидазы-4 (ДДП-4)/агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и метформином. Комбинация метформина и ингибитора ДДП-4 наиболее целесообразна у пациентов с уровнем гликозилированного гемоглобина 6,5–7,5%. Применение производных сульфонилмочевины сопровождается повышенным риском развития гипогликемии и увеличения массы тела. У пациентов с недостаточным контролем уровня гликозилированного гемоглобина на фоне приема метформина сходную с производными сульфонилмочевины эффективность обеспечивает ситаглиптин при отсутствии свойственных им побочных эффектов.
Марина Балюк, кандидат медицинских наук, заведующая консультативной поликлиникой ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», в свою очередь, отметила, что на сегодняшний день наиболее часто назначаемым ингибитором ДДП-4 является ситаглиптин, имеющий широкий спектр показаний и доказавший эффективность и безопасность своего применения. Ситаглиптин обеспечивает клинически значимый гипогликемизирующий эффект у больных СД 2-го типа пожилого (>65 лет) возраста, обладает хорошей переносимостью и сходной с плацебо частотой таких побочных эффектов, как гипогликемия и увеличение массы тела.
В докладе профессора Виктории Полторак, руководителя экспериментального отдела ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», шла речь об аспектах патогенеза СД 2-го типа. К метаболическим нарушениям, характеризующим СД, провоцирующим молекулярные механизмы, изменяющие функцию и структуру сосудов, которые впоследствии приводят к повышенному риску развития кардиоваскулярных нарушений и атеросклерозу, относятся гипергликемия, инсулинорезистенность и оксидативный стресс. Докладчик подчеркнула, что, по мнению Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD), главным фокусом терапии у таких пациентов должно быть снижение всестороннего кардиоваскулярного риска. К кардиометаболическим факторам риска, помимо классических (уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, артериального давления, курение), относят абдоминальное ожирение, снижение уровня адипонектина, повышение выработки провоспалительных интерлейкинов, наличие инсулинорезистентности.
На сегодняшний день выбор препарата в терапии СД 2-го типа определяется его гипогликемизирующей эффективностью, наличием экстрагликемических эффектов, способных снизить риск долгосрочных осложнений, профилем безопасности, переносимостью, удобством применения и стоимостью.
Результаты исследований показали, что глимепирид не только способствует эффективному контролю уровня глюкозы в крови у больных СД 2-го типа, но и улучшает чувствительность к инсулину, жировой обмен и активность фибринолитической системы крови. Докладчик подчеркнула, что глимепирид является единственным препаратом сульфонилмочевины с доказанным отсутствием повреждающего влияния на кардиопротекторный феномен ишемического прекондиционирования у больных СД 2-го типа.
В практике комбинированной терапии метформином и различных стимуляторов секреции инсулина наиболее низкая кардиоваскулярная смертность отмечена при применении метформина и глимепирида, а наиболее высокая — метформина и глибенкламида.
Продолжил работу конференции Павел Камчатнов, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова. Он напомнил, что одним из наиболее серьезных осложнений СД являются периферические поражения нервной системы. Патогенез нейропатии при СД 2-го типа довольно сложен, как правило, характеризуется накоплением в ткани гликозилированных продуктов, нарушением микроциркуляции, дефицитом необходимых для нормального метаболизма веществ, оксидативным стрессом и др. Известным является тот факт, что СД тесно ассоциирован с нарушением обмена витаминов, в частности с относительной недостаточностью витаминов группы В, что может приводить к избыточному перекисному окислению липидов и накоплению свободных радикалов.
П. Камчатнов обратил внимание на то, что в большинстве случаев пациентам с болевой диабетической нейропатией назначают анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты, что не только не приводит к достижению желаемого эффекта, но и вызывает большое количество побочных реакций. Докладчик поделился опытом применения витаминов группы В при диабетической нейропатии, способствующих нормализации проводимости импульса по нервным стволам, восстановлению кожной чувствительности и уменьшению выраженности болевого синдрома.
О вариантах коррекции патологии желчевыводящей системы при лечении вегетативной нейропатии у больных СД 2-го типа рассказала профессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета. Клинические проявления данной патологии многообразны и определяются преимущественным поражением тех или иных отделов вегетативной нервной системы. Нейропатические поражения могут возникать по всей протяженности желудочно-кишечного тракта и клинически проявляться по-разному, в зависимости от локализации очага поражения. Вследствие поражения блуждающего нерва у пациентов могут отмечаться атония пищевода, гипо- и атония желудка (гастропарез), функциональный гипоацидоз, рефлюкс-эзофагит, дисфагия, гипомоторика кишечника, запор, диарея, диабетическая холецисто- и энтеропатия, реактивный панкреатит. Наиболее часто у больных СД развивается дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически- гипокинетическому типу с последующими застойными явлениями в желчном пузыре и развитием холецистита и холелитиаза.
Л. Журавлева подчеркнула, что диабетическая нейропатия — это диагноз исключения. Диагностические мероприятия должны быть направлены, с одной стороны — на оценку общесоматического состояния больного и уровня компенсации у него метаболических нарушений, длительности их существования, с другой — на верификацию поражения (вовлечения в процесс) нервной системы, исходя из общепризнанного определения диабетической полинейропатии (наличие симптомов и/или объективных признаков поражения периферических нервов у больных СД при отсутствии других причин). Для верификации диагноза обязательным является выявление объективных признаков поражения периферического отдела нервной системы.
Диагностику осуществляют с помощью ультразвукового исследования, методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической ультрасонографии, динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы и др.
Алгоритм лечения при диабетической нейропатии включает:
- воздействие на модифицируемые факторы риска (контроль гликемии и артериального давления, уменьшение избыточной массы тела, коррекция гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, исключение курения);
- симптоматическую терапию (холецистокинетические препараты, антихолинергические и миотропные спазмолитические средства, препараты урсодезоксихолевой кислоты);
- патогенетическую терапию (витамины группы В, антиоксидантные препараты, в частности тиоктовая кислота).
Профессор Владимир Панькив, заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, отметил, что основными задачами современной гипогликемизирующей терапии являются не только достижение целевых уровней гликемии, но и предупреждение развития осложнений заболевания, улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.
Лечение при СД 2-го типа, согласно приказу МЗ Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу» и других международных рекомендаций, начинают с модификации образа жизни пациента одновременно с назначением терапии метформином, независимо от массы тела больного. Метформин является базовым препаратом, однако необходимо учитывать противопоказания к его применению — индивидуальную непереносимость, почечную недостаточность и алкоголизм.
В. Панькив обратил внимание присутствующих на тот факт, что применение препаратов сульфонилмочевины не способствует уменьшению количества макрососудистых осложнений. В то же время они улучшают контроль гликемии, уменьшают количество микрососудистых осложнений и повышают выживаемость пациентов с макрососудистыми осложнениями. Все гликемические преимущества препаратов сульфонилмочевины могут быть реализованы только в полумаксимальных дозах, поэтому их применения в максимальных дозах следует избегать.
Профессор Олег Швец, президент Ассоциации диетологов Украины, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Диетология», посвятил свой доклад особенностям лечебного питания у пациентов с СД. При высоком риске СД 2-го типа необходимы индивидуальные программы по изменению образа жизни, включая постепенное стабильное уменьшение массы тела, регулярную физическую активность продолжительностью >150 мин/нед, гипокалорийную диету с содержанием насыщенных жиров <10% ее энергетической ценности. Также следует употреблять достаточное количество пищевых волокон (14 г/1000 ккал) и цельнозерновых продуктов (половина всех потребляемых зерновых). Докладчик отметил, что, несмотря на отсутствие достоверных доказательств эффективности применения диеты с низкой гликемической нагрузкой, все же следует стараться употреблять продукты с низким гликемическим индексом, содержащие пищевые волокна и другие ценные нутриенты.
Индивидуальный подход к диете для больных СД заключается в обучении/рекомендациях, которые должны быть персонально ориентированными, исчерпывающими и основанными на достоверных доказательствах эффективности. Больному следует объяснить, в чем заключаются преимущества соблюдения диеты (компенсация СД, улучшение самочувствия, сна, повышение толерантности к физическим нагрузкам и нормализация массы тела), а также помочь внести соответствующие изменения в рацион питания.
Что касается рекомендаций по лечебному питанию с целью профилактики осложнений СД, то, по мнению О. Швеца, для обеспечения должного качества и продолжительности жизни следует поощрять оптимизацию питания с максимальным включением углеводов из овощей, фруктов, цельного зерна, бобовых и обезжиренного молока. Главной стратегией контроля гликемии остается ежедневный контроль количества потребляемых с пищей углеводов. Лечебное питание больных СД не должно быть избыточным по энергетической ценности; продукты, содержащие сахарозу, следует заменить другими углеводами или компенсировать приемом гипогликемизирующих препаратов.
В ходе работы конференции также были рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся современных подходов к диагностике и лечению артериальной гипертензии, депрессивных расстройств, гиперпролактинемии, диабетической нефропатии и других патологий у больных СД 2-го типа. Авторы лучших устных и стендовых докладов традиционно награждены дипломами лауреатов и денежными премиями. Завершилась конференция подведением итогов и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
