ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ОТНОСИТЕЛЬНО ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ, ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Согласно данным, представленным в информационном листе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ожирения достигла масштабов глобальной эпидемии — в мире насчитывается более 1 млрд взрослых с избыточной массой тела, из которых по крайней мере у 300 млн с клинической точки зрения выявлено ожирение. Эпидемия ожирения не ограничивается экономически развитыми странами — в развивающихся странах зачастую отмечается более быстрый рост распространенности заболевания. Ожирение является одним из основных факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии и инсульта, а также некоторых злокачественных новообразований. Последствия ожирения для здоровья человека варьируют от повышенного риска преждевременной смерти до тяжелых хронических состояний, снижающих качество жизни. Особую тревогу вызывает повышение заболеваемости ожирением среди детей (World Health Organization, 2000; 2003).

Современные долговременные стратегии ведения пациентов с избыточной массой тела и ожирением основываются на модификации поведения и изменении образа жизни, что также предполагает соблюдение соответствующих диет и повышение физической активности. Дополнительное применение лекарственных средств позволяет достичь уменьшения массы тела на 5–10% от исходной — величина, которая обеспечивает существенное улучшение исходов, связанных с состоянием здоровья. Среди пациентов с тяжелым ожирением значительного успеха можно достичь с помощью хирургических методов лечения (Hamilton M., 2002; Joyal S.V., 2004).

Чрезвычайно актуальной является проблема употребления при ожирении и избыточной массе тела биологически активных пищевых добавок (БАД), или как их определяют в странах Европейского Союза — пищевых добавок (food supplements), а в США — диетических добавок (dietary supplements). Так, на Третьем международном симпозиуме, прошедшем в 2001 г. в Геельсуме (Нидерланды), относительно новыми, наиболее актуальными и требующими пристального внимания семейных врачей были признаны следующие 6 проблем чрезвычайно изменчивого современного мира: 1) использование пищевых добавок, препаратов растительного происхождения и функциональной пищи; 2) пациенты как партнеры; 3) использование компьютеров; 4) доказательная медицина; 5) Internet; 6) эпидемия ожирения (Truswell A.S. et al., 2003).

H.M. Blanck и соавторы (2001) изучили масштабы потребления безрецептурных средств для уменьшения массы тела в США с 1996 по 1998 г. (выборка состояла из 14 679 жителей 5 штатов старше 18 лет). Выявлено, что такие средства используют 7% респондентов (2% опрошенных отметили употребление симпатомиметика фенилпропаноламина[1] [phenylpropanolamine, phenylpropanolaminum], 1% — продуктов, содержащих эфедру (Ephedra sinica) — хвойник/китайская сосна). Больше всего такие продукты употребляли женщины молодого возраста с ожирением (28,4%). Однако средства для уменьшения массы тела использовали и 7,9% женщин с нормальной массой тела. А 33,8% опрошенных одновременно принимали как безрецептурные, так и рецептурные средства для уменьшения массы тела. Авторы исследования считают, что одной из причин широкого применения безрецептурных средств для уменьшения массы тела является то, что изменение образа жизни для достижения этой цели является сложной задачей для многих пациентов. В связи с увеличением распространенности ожирения следует ожидать и увеличения размеров потребления безрецептурных средств для уменьшения массы тела. Поэтому авторы считают, что врачам следует знать о том, принимают ли их пациенты средства для уменьшения массы тела — как рецептурные, так и безрецептурные.

D.B. Allison и соавторы (2001) отмечают, что несмотря на популярность нетрадиционных или альтернативных способов лечения при ожирении, не ясно, насколько их использование обосновано с точки зрения доказательств, представленных в рецензируемой научной литературе. Так, авторы проанализировали данные относительно 18 методов/средств, претендующих на роль эффективных способов лечения при ожирении. Ни в одном случае не было выявлено убедительных данных об их эффективности и безопасности, которые были бы представлены в двух и более рецензируемых публикациях, отражающих результаты рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных по крайней мере двумя независимыми учреждениями. Правда, авторы отмечают, что некоторые из таких способов имеют привлекательный механизм действия и наряду с положительными результатами предварительных исследований заслуживают дальнейшего изучения.

Цель нашей работы — идентификация и обзор современных данных доказательной медицины[2] по вопросам, связанным с применением пищевых добавок при лечении ожирения.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА

Наиболее важным элементом в системе получения объективных сведений (доказательств) о пользе и риске медицинских вмешательств являются контролируемые клинические испытания. Их результаты (соответствие которых требованиям доказательной медицины неуклонно возрастает) являются основой для принятия решений в здравоохранении (Antes G., 2004).

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) общепринято считаются золотым стандартом оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств. Доказательность научных данных повышается при объединении сопоставимых результатов нескольких РКИ в систематических обзорах/метаанализах. И, наконец, достоверные данные доказательной медицины кристаллизуются в виде рекомендаций для применения во врачебной практике в доказательных клинических руководствах (evidence-based clinical practice guidelines).

В связи с этим при электронном поиске информации по проблеме использования пищевых добавок при ожирении особый акцент мы делали на идентификации современных систематических обзоров, метаанализов и доказательных клинических руководств по лечению пациентов с ожирением. При поиске использовали следующие ключевые слова: dietary supplements, obesity, overweight, evidence-based clinical practice guidelines.

Электронный поиск проводили в базе данных Национальной библиотеки медицины США (http://www.pubmed.gov), базе данных рефератов систематических обзоров Кокрановского сотрудничества (http://www.cochrane.org), а также в обширной электронной базе данных правительства США — The National Guideline Clearinghouse (NGC), содержащей доказательные клинические руководства и сопутствующие документы (http://www.guideline.gov)[3].

В результате поиска выявлено значительное количество релевантных документов: обзоров, систематических обзоров и метаанализов, а также следующие доказательные клинические руководства: 1) «Клиническое руководство по выявлению, оценке и терапии избыточной массы тела и ожирения у взрослых», подготовленное Национальными институтами здоровья США (The U.S. National Institutes of Health/NIH) в рамках образовательной программы по ожирению Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute/NHLBI Obesity Education Initiative) (National Institutes of Health, 1998a, b; 2000); 2) Руководство по профилактике и лечению ожирения у подростков и взрослых, разработанное американским Институтом по улучшению клинических систем (Institute for Clinical Systems Improvement/ICSI) (Institute for Clinical Systems Improvement, 2004); 3) руководство Американской коллегии врачей (American College of Physicians/ACP) по фармакологическому и хирургическому лечению ожирения для врачей общей практики (Snow V. et al., 2005); 4) руководство Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association/AHA) (Klein S. et al., 2004); 5) руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association, 2002).

Ниже представлены основные положения этих документов. Для возможности ознакомления с полными оригинальными текстами доказательных клинических руководств и сопутствующими материалами в списке литературы приведены необходимые ссылки на библиографические источники или сайты учреждений-разработчиков.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА об ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

В обзоре R.B. Saper и соавторов (2004) отмечается, что отпускаемые без рецепта (over-the-counter/OTC), или безрецептурные, пищевые добавки, рекомендованные производителями для уменьшения массы тела, чрезвычайно привлекательны для большого количества пациентов, стремящихся обрести «волшебную пулю» для лечения при ожирении. Поэтому при ведении пациентов с избыточной массой тела чрезвычайно важно выяснять, принимают ли они такие добавки, а также владеть надежной (доказательной) информацией об их эффективности, безопасности и качестве. На рынке США представлены более 50 отдельных пищевых добавок и более 125 комбинированных коммерческих продуктов для уменьшения массы тела. Однако в настоящее время не существует пищевых добавок для уменьшения массы тела, которые соответствовали бы критериям использования по этому показанию. Несмотря на то что существуют данные о некотором уменьшении массы тела при применении эфедры в сочетании с кофеином, высокий риск возникновения серьезных побочных эффектов при применении эфедрасодержащих продуктов привел к тому, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration/FDA; http://www.fda.gov) запретило их продажу. Еще одной популярной пищевой добавкой для уменьшения массы тела является хром (chromium), однако его эффективность и безопасность, особенно в отдаленный период, не определены. Неэффективным оказалось применение гуаровой (хьюаровой) смолы (guar gum, Gummi Huari) и хитозана (chitosan), в связи с чем употребление этих продуктов не следует поощрять. В настоящее время нет достаточного количества доказательств (или же существуют противоречивые данные) относительно эффективности использования для уменьшения массы тела следующих пищевых добавок: конъюгированной линолевой кислоты (conjugated linoleic acid), женьшеня (ginseng), глюкоманнана (glucomannan), зеленого чая (green tea), гидроксилимонной кислоты (hydroxycitric acid), L-карнитина (L-carnitine), шелухи семян подорожника блошного (Plantago psyllium), пирувата (pyruvate), травы зверобоя (St. John’s wort). Поэтому врачам следует предостерегать пациентов от употребления этих пищевых добавок с целью уменьшения массы тела, а также тщательно наблюдать за состоянием тех пациентов, кто все же использует такие продукты.

Систематический обзор дополнительных способов лечения при ожирении проведен M.H. Pittler и E. Ernst (2005). Авторы проанализировали данные 6 систематических обзоров и 25 дополнительных РКИ по изучению эффектов акупунктуры, акупрессуры, пищевых добавок, гомеопатических средств и гипнотерапии. В отношении большинства из перечисленных выше вмешательств убедительных доказательств эффективности при применении в качестве дополнительных способов для уменьшения массы тела не выявлено. Исключение составили гипнотерапия, использование эфедры и других эфедринсодержащих пищевых добавок, способствующих некоторому уменьшению массы тела. Однако авторы отмечают, что употребление эфедры и эфедрина ассоциируется с повышенным риском развития побочных эффектов.

Другой систематический обзор этих авторов был посвящен оценке эффектов употребления пищевых добавок, претендующих на эффективность при ожирении (Pittler M.H., Ernst E., 2004). В систематический обзор были включены и проанализированы данные 5 систематических обзоров и метаанализов, а также 25 дополнительных РКИ, содержащих сведения об эффектах следующих пищевых добавок: хитозана, хрома пиколината (chromium picolinate), эфедры, гарцинии камбоджийской (Garcinia cambogia), глюкоманнана, гуаровой смолы, гидроксиметилбутирата (hydroxy-methylbutyrate), подорожника блошного, пирувата, парагвайского чая, или мате (yerba mate), и йохимбе (yohimbe). Авторы пришли к заключению об отсутствии убедительных доказательств эффективности указанных пищевых добавок при использовании в качестве дополнительных средств для уменьшения массы тела (выводы относительно эфедры и других эфедринсодержащих пищевых добавок соответствуют таковым, представленным выше). Кроме того, авторы считают, что ни одна из изученных добавок не может быть рекомендована для отпуска без рецепта.

Сходного мнения придерживаются также T.L. Lenz и W.R. Hamilton (2004), которые на основании обзора данных, представленных в научной литературе относительно эффектов ряда пищевых добавок (конъюгированной линолевой кислоты, эфедры, эфедрина, хрома, гарцинии камбоджийской, гидроксилимонной кислоты, хитозана, пирувата) пришли к заключению об отсутствии в целом доказательств в поддержку использования продуктов растительного происхождения и пищевых добавок, промотируемых в качестве средств для уменьшения массы тела, и необходимости проведения дальнейших исследований с целью получения данных относительно их эффективности и безопасности. Далее авторы отмечают, что в отношении ряда средств (конъюгированной линолевой кислоты и пирувата) получены предварительные положительные результаты. Однако и в этом случае прежде чем работникам аптек можно будет рекомендовать пациентам эти средства для уменьшения массы тела, также необходимо получение результатов более крупных контролируемых испытаний лучшего методологического качества.

Обобщив результаты исследований с применением конъюгированной линолевой кислоты, T.M. Larsen и соавторы (2003) отмечают отсутствие доказательств ее клинической эффективности для уменьшения массы тела, несмотря на активную промоцию содержащих ее изомеры пищевых добавок (доступных для приобретения без рецепта и через Internet). Кроме того, авторы отмечают, что употребление таких средств может стать причиной неблагоприятных для здоровья человека побочных эффектов.

Нами выявлен отдельный систематический обзор, который посвящен изучению эффектов хрома пиколината в качестве средства для уменьшения массы тела (Pittler M.H. et al., 2003). В проведенном авторами метаанализе установлен относительно невысокий эффект этого средства по сравнению с плацебо, клиническая значимость которого вызывает сомнение и необходимость осторожной интерпретации ввиду недостаточной ненадежности существующих доказательств.

A. Hahn и соавторы (2003) считают, что с беспристрастной научной позиции большую часть рекламы «средств для похудения», зачастую агрессивной, следует признать нечестной и вводящей в заблуждение. Это касается, например, «сжигателя жира» карнитина или хромсодержащих препаратов, таких как хрома пиколинат, при использовании которых в высоких дозах отмечали пагубные для здоровья эффекты. Эффекты средств, применение которых при ожирении может быть обосновано с научной точки зрения, как правило, умеренные. Поэтому им следует отводить вспомогательную роль в рамках доказательных концепций, направленных на уменьшение массы тела. В качестве примера мнимо эффективных «средств для похудения», которые в действительности могут лишь способствовать уменьшению массы тела, авторы приводят так называемые триглицериды со средними цепочками (medium-chain triglycerides/MCT) или кофеин. Эффект последнего, например в плацебо-контролируемых исследованиях, проявлялся лишь в комбинации с эфедрином.

Ни одно из испытаний, в которых применяли псевдоэфедрин (pseudophedrine), эфедру, йохимбин (yohimbine), амфетамин [amphetamine, amfetaminum] или его производные, гидроксилимонную кислоту [threo-chlorocitric acid], не соответствовало критериям включения в систематический обзор Кокрановского сотрудничества (Norris S.L. et al., 2005).

С использованием пищевых добавок растительного происхождения и безрецептурных средств связывают ряд чрезвычайно актуальных проблем, прежде всего касающихся качества этих продуктов, а также их участия в механизмах возникновения неблагоприятного лекарственного взаимодействия.

Достаточно наглядным представляется исследование специалистов из Саудовской Аравии, которые предприняли попытку проверить, насколько натуральны «натуральные растительные лекарства», представленные на фармацевтическом рынке страны (Bogusz M.J. et al., 2002). Актуальность такого исследования авторы обосновывают бурным ростом потребления лекарственных средств растительного происхождения, причем как в экономически развитых, так и в развивающихся странах, а также потенциальным риском токсического воздействия и неблагоприятных лекарственных взаимодействий, которому подвержены их потребители ввиду частой контаминации таких средств металлами и добавления синтетических лекарственных примесей. В 2000–2001 гг. в токсикологической лаборатории Специализированного госпиталя и исследовательского центра имени короля Фейсала (Рияд) провели оценку качества 247 растительных лекарственных средств и препаратов на их основе. Исследуемые средства в основном были предназначены для лечения лейкемии или других злокачественных новообразований, ожирения, сахарного диабета, ревматических заболеваний, нарушения пигментации кожи, а также с целью повышения сексуальной активности мужчин. В 39 пробах выявлены тяжелые металлы в высокой концентрации. Восемь лекарственных средств растительного происхождения содержали синтетические препараты (например седативные средства — бензодиазепины и трициклические антидепрессанты; средства от похудения — ципрогептадин (препарат стимулирует аппетит); средства для лечения при ревматизме — ибупрофен и метамизол натрий). 18 образцов были контаминированы микроорганизмами, 14 образцов содержали токсические вещества естественного происхождения. В результате этого исследования применение 77 (то есть более 30%) препаратов было запрещено из-за высокого содержания тяжелых металлов, бактериального загрязнения или наличия токсических субстанций органического происхождения. Авторы делают вывод о настоятельной необходимости осуществления контроля производства, импорта и реализации лекарственных средств растительного происхождения.

E.H. Jang и соавторы (2004) в экспериментальной работе установили, что 75% из 116 протестированных коммерческих пищевых добавок растительного происхождения (предназначенных в том числе и для уменьшения массы тела) модулируют как минимум один изофермент системы цитохрома P450 (CYP), подтверждая таким образом их способность к лекарственному взаимодействию с фармацевтическими средствами при одновременном применении.

Обобщив данные о роли пищевых добавок, в том числе и растительного происхождения, в качестве средств для уменьшения массы тела, J.T. Dwyer и соавторы (2005) также отмечают, что существующие на сегодняшний день доказательства эффективности этих средств неубедительны. Акцентируя внимание на вопросах безопасности использования пищевых добавок, авторы рекомендуют диетологам периодически знакомиться с новыми данными по вопросам безопасности пищевых добавок и предостережениями об их применении, которые размещаются на сайте FDA, а именно — Центра по безопасности пищевых продуктов и практическим вопросам питания (Center for Food Safety and Applied Nutrition/CFSAN, http://www.cfsan.fda.gov)[4], и в случае появления тревожных сообщений информировать об этом пациентов/клиентов. Специалистам также следует принимать во внимание новые данные об эффективности пищевых добавок, предоставляемые по мере их появления авторитетными организациями (Департаментом пищевых добавок (Office on Dietary Supplements/ODS) при Национальных институтах здоровья США (http://www.ods.od.nih.gov).

Какие же рекомендации относительно применения пищевых добавок содержатся в современных доказательных клинических руководствах по лечению ожирения?

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК ПРИ ОЖИРЕНИИ

В руководствах Американского колледжа врачей (Snow V. et al., 2005) и Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association, 2002) вопросы использования пищевых добавок не рассматриваются.

В руководстве Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health, 1998b, 2000) отмечается, что такие типы вмешательств, как акупунктура, применение растительных средств, пищевых добавок и гипноза, не соответствуют задачам руководства a priori и поэтому не рассматриваются подробно. Вместе с тем в разделе, посвященном фармакотерапии, отмечается, что препараты растительного происхождения не рекомендуется использовать как часть программ, направленных на уменьшение массы тела. Эти препараты содержат неизвестное количество активных ингредиентов и обладают непредсказуемыми — потенциально опасными — эффектами. Кроме того, отмечается, что врачам следует контролировать, чтобы пациенты не принимали препараты, изъятые с рынка ввиду соображений безопасности.

В руководстве Американской кардиологической ассоциации (Klein S. et al., 2004) отмечается следующее. Для лечения при ожирении использовали ряд пищевых добавок и препаратов растительного происхождения, включая хрома пиколинат, гарцинию камбоджийскую — источник гидроксилимонной кислоты, хитозан (который якобы уменьшает абсорбцию жиров), померанец (Citrus aurantium), содержащий фенилэфрин [phenylephrine, phenylephrinum] и ma huang (Ephedra sinica) — источник алкалоидов эфедры, в том числе в сочетании с гуараной (guarana) как источником кофеина. В целом количество РКИ по изучению клинической эффективности этих средств невелико, а их методологическое качество низкое. Вместе с тем в ряде РКИ отмечено более выраженное уменьшение массы тела у участников, употреблявших эфедрасодержащие продукты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Однако продажа безрецептурных средств, содержащих эфедру, была запрещена FDA ввиду опасений о возможности возникновения серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Проблемам, связанным с использованием пищевых добавок при ожирении, наибольшее внимание уделено в руководстве американского Института по улучшению клинических систем (Institute for Clinical Systems Improvement, 2004). Вопросам применения безрецептурных средств, в том числе природного происхождения, в руководстве посвящен отдельный раздел. Считаем целесообразным более подробно осветить представленные в нем данные.

Прежде всего в нем отмечается, что огромное количество продуктов, активно рекламируемых как средства для уменьшения массы тела, доступны пациентам для приобретения без рецепта. Эти продукты могут содержать как отдельные вещества, количество которых очень велико, так и их комбинации. Наиболее часто ингредиентами являются: эфедрин, кофеин, бензокаин, хром, хитозан, а также продукты растительного происхождения — подорожник, эфедра, трава зверобоя (Hypericum perforatum), гуарана (Paulinia cupana), орехи кола (Cola nitida, Cola acuminata, Garcinia cola), гидроксилимонная кислота (Garcinia cambogia), сида сердцелистная (Sida cordifolia), померанец, гуаровая смола (Cyamopsis tetragonoloba), ячмень обыкновенный (Hordeum vulgare), шелуха бобовых и другие.

Представленные вещества, как правило, относят к одной из трех основных категорий: средствам для подавления аппетита (appetite suppressants), термогенным агентам (thermogenic agents) или ингибиторам процессов пищеварения. Различают также средства со смешанным механизмом действия. Например считается, что эфедрин, эфедра, кофеин, гуарана и орехи кола оказывают стимулирующее влияние на центральную нервную систему (адренергический эффект), трава зверобоя влияет на ощущение насыщения посредством серотонинергических механизмов, эфедрин и эфедра увеличивают расходование энергии (термогенез), а psyllium (средство, увеличивающее объем кишечных масс) и хитозан уменьшают абсорбцию жиров. Несмотря на то что эти продукты интенсивно рекламируются, в целом существует очень мало научных доказательств в поддержку их безопасности или эффективности в качестве средств для уменьшения массы тела.

Эфедрин стимулирует высвобождение норадреналина, который угнетает аппетит. Для усиления термогенного эффекта эфедрин комбинировали с кофеином, который способствует уменьшению распада норадреналина. В ряде исследований установлена связь между кратковременным применением эфедрина, эфедрина в сочетании с кофеином или эфедры (в том числе в сочетании с растениями, содержащими кофеин) и кратковременным уменьшением массы тела (примерно на 0,9 кг/мес больше по сравнению с плацебо). Однако продолжительные (более 6 мес) исследования по оценке эффективности эфедры или эфедрина в отношении уменьшения массы тела не проводили. Преимущества применения эфедрина или эфедрасодержащих продуктов в отношении исходов, связанных со здоровьем, не установлены [Примечание. Эти данные руководства можно дополнить опубликованными результатами исследования P.G. Shekelle и соавторов (2003), согласно которым применение эфедры или эфедрина в сочетании с кофеином повышает риск возникновения психиатрических, вегетативных или желудочно-кишечных симптомов, а также учащенного сердцебиения].

Эфедра, гуарана и орехи кола ввиду своих адренергических свойств повышают артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Эти средства не следует использовать пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention/CDC, http://www.cdc.gov) — агентства Департамента здравоохранения и социальных служб США, — использование эфедринсодержащих продуктов было связано со случаями значительного повышения артериального давления, возникновения сердечных приступов, инсульта и смерти. Кроме того, установлено, что при употреблении эфедрина и/или эфедрасодержащих добавок, или эфедрина в сочетании с кофеином повышается риск возникновения тошноты, рвоты, тревоги, расстройств настроения, гиперактивации вегетативной нервной системы и учащенного сердцебиения.

30 декабря 2003 г. FDA объявило о намерении запретить продажу всех эфедрасодержащих пищевых добавок. А согласно постановлению FDA по этому вопросу, которое вступило в силу 12 апреля 2004 г., продажа или покупка пищевых добавок, содержащих эфедру, объявлена вне закона.

В связи с этим ряд производителей предприняли попытку заменить эфедру другими источниками эфедрина или симпатомиметиками, например Citrus aurantium или Sida cordifolia. Sida cordifolia содержит 1–2% эфедрина. В экстракты из этого растения может входить до 6–10% эфедрина. В одной дозе большинства продуктов с Sida cordifolia содержится 10–30 мг эфедрина.

Citrus aurantium содержит 1–6% синэфрина — агониста адренергических рецепторов, эффекты которого сходны с таковыми эфедрина. В одну дозу большинства продуктов, содержащих Citrus aurantium, входит 10–40 мг синэфрина. Биоэквивалентность между эфедрином и синэфрином не изучали [Примечание. Нами идентифицирован систематический обзор по оценке эффективности и безопасности применения померанца для уменьшения массы тела (Bent S. et al., 2004). В результате предпринятого авторами обширного поиска было выявлено только одно рандомизированное плацебо-контролируемое испытание продолжительностью 6 нед с участием 20 пациентов. Статистически значимого эффекта этого растительного средства в отношении уменьшения массы тела не выявлено, а информация относительно его безопасности предоставлена в недостаточном объеме].

Согласно результатам исследования Hemorrhagic Stroke Project (см. Kernan W.N. et al., 2000), употребление симпатомиметика фенилпропаноламина, содержащегося в средствах для подавления аппетита, является независимым фактором риска возникновения геморрагического инсульта у женщин. В связи с этим в октябре 2000 г. FDA потребовало от компаний-производителей прекратить продажу продуктов, содержащих это средство.

Хитозан является гликозаминогликаном животного происхождения — его извлекают из экзоскелетов омаров, крабов и креветок. Считают, что он способен связывать липиды в кишечнике, препятствуя их абсорбции. Контролируемых исследований, в которых были бы продемонстрированы преимущества применения хитозана для уменьшения массы тела, не выявлено [Примечание. Об этом свидетельствуют и результаты идентифицированного нами более позднего РКИ (Mhurchu C.N. et al., 2004) и систематического обзора (Mhurchu C.N. et al., 2005). В выводах последнего отмечается, что эффективность хитозана в качестве средства для уменьшения массы тела незначительна и не имеет клинического значения. Не нашло подтверждения и одно из основных декларируемых свойств хитозана, как «поглотителя жира» (Gades M.D., Stern J.S., 2003; 2005)].

Гарциния камбоджийская содержит гидроксилимонную кислоту, которая, как считают, может ингибировать синтез жирных кислот. В клинических исследованиях не получено доказательств ее эффективности в качестве средства для уменьшения массы тела.

Способность травы зверобоя ингибировать обратный захват серотонина и таким образом влиять на чувство насыщения легло в основу его применения для уменьшения избыточной массы тела. Ma huang (Ephedra sinica) или эфедрин в сочетании с травой зверобоя известен как «растительный fen — phen» (англ. fenfluramine — phentermine, фенфлюрамин [fenfluraminum] — фентермин [phenterminum]). Заслуживающих доверия данных, свидетельствующих об эффективности этого средства для уменьшения массы тела, нет. Безопасность и отдаленные эффекты не установлены, а появляющиеся описания клинических случаев вызывают обеспокоенность о потенциальной их токсичности.

Гуаровая смола — волокнистый продукт, способный разбухать во влажной среде, с чем и связывают его способность препятствовать абсорбции жиров путем связывания липидов в кишечнике. Ряд продуктов, содержащих гуаровую смолу, были изъяты с рынка США в связи со случаями обструкции пищевода и кишечника. Кроме того, не существует клинических доказательств ее эффективности для уменьшения массы тела.

В руководстве отмечены и другие тяжелые побочные эффекты, зарегистрированные при использовании средств для уменьшения массы тела растительного происхождения: нефротоксичность (Stephania tetrandra, Magnolia officinalis, ma huang, Aristolochia sp.) и гепатотоксичность (ma huang, germander (дубровник) Teucrium chamaedrys, Usnea sp. (уснея)).

В руководстве также акцентируется внимание на проблеме лекарственного взаимодействия, возникающего при употреблении пищевых добавок растительного происхождения или безрецептурных средств. Пациенты, которые получают ингибиторы моноаминооксидазы, должны избегать одновременного приема продуктов, содержащих фенилпропаноламин, эфедриноподобные вещества или траву зверобоя, из-за риска развития гипертонического криза. Траву зверобоя также не следует применять одновременно с другими серотонинергическими средствами во избежание развития серотонинового синдрома. Также возможны лекарственные взаимодействия между варфарином, дигоксином или пероральными контрацептивами — с одной стороны и травой зверобоя — с другой. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например артериальной гипертензией и стенокардией) не следует употреблять растительные или безрецептурные пищевые добавки, содержащие фенилпропаноламин, эфедрин, эфедру, гуарану и орехи кола).

Далее в руководстве отмечается, что средства альтернативной терапии стали привлекательным способом лечения при ожирении. Растительные средства и пищевые добавки считаются натуральными продуктами и поэтому воспринимаются как более безопасные по сравнению с рецептурными лекарственными средствами. Кроме того, пациенты не ощущают необходимости профессиональной помощи при использовании этих продуктов. Пациенты с ожирением и низкими доходами могут найти этот способ лечения более дешевым. Другие пациенты выбирают альтернативные способы терапии после неудачных попыток уменьшить массу тела с помощью более традиционных способов.

И, наконец, в заключение этой тематической главы авторы руководства делают следующие выводы. Ни для одного из описанных средств не существует данных об эффектах применения в течение продолжительного (более года) периода. Несмотря на то что популярность и интерес по отношению к терапии средствами растительного происхождения возрастают, адекватных данных в поддержку их использования для уменьшения массы тела не существует. Окончательно не изучены кратковременные и отдаленные эффекты их применения. Поскольку многие средства растительного происхождения не стандартизованы, содержание ингредиентов может существенно отличаться от указанного на упаковке и в различных лотах одного и того же продукта. Пациентов, которые употребляют безрецептурные пищевые добавки или средства растительного происхождения, следует информировать об их побочных эффектах, взаимодействии с лекарствами и возможном содержании примесей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на широкую рекламу пищевых добавок и препаратов растительного происхождения, в целом существует очень мало научных доказательств в поддержку их безопасности или эффективности в качестве средств для уменьшения массы тела. В связи с этим их использование при лечении пациентов с ожирением и избыточной массой тела не рекомендуется. Пациентов, которые все же употребляют безрецептурные пищевые добавки или средства растительного происхождения, необходимо информировать о всех связанных с этим рисках.

ЛИТЕРАТУРА

• Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.) (2001) Глоссарий руководства для составителей Кокрановских обзоров. Версия 4.1. Укр. мед. часопис, 1(21): 115–135 (http://www.umj.kiev.ua/pdf/21/umj_21_1065.pdf) [см. также: http://www.cochrane.ru/cochrane/glossary.htm; Higgins J.P.T., Green S. (Eds.) (2005) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5 [updated May 2005] (http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm)].
• Allison D.B., Fontaine K.R., Heshka S., Mentore J.L., Heymsfield S.B. (2001) Alternative treatments for weight loss: a critical review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr., 41(1): 1–28; discussion 39–40.
• American Gastroenterological Association (2002) American Gastroenterological Association medical position statement on obesity. Gastroenterology, 123(3): 879–881.
• Antes G. (2004) Registering clinical trials is necessary for ethical, scientific and economic reasons. Bull. World Health Organ., 82(5): 321 (http://www.who.int/entity/bulletin/volumes/82/5/en/321.pdf).
• Bent S., Padula A., Neuhaus J. (2004) Safety and efficacy of citrus aurantium for weight loss. Am. J. Cardiol., 94(10): 1359–1361.
• Blanck H.M., Khan L.K., Serdula M.K. (2001) Use of nonprescription weight loss products: results from a multistate survey. JAMA, 286(8): 930–935.
• Bogusz M.J., al Tufail M., Hassan H. (2002) How natural are «natural herbal remedies»? A Saudi perspective. Adverse Drug React. Toxicol. Rev., 21(4): 219–229.
• Dwyer J.T., Allison D.B., Coates P.M. (2005) Dietary supplements in weight reduction. J. Am. Diet. Assoc., 105 (5 suppl. 1): S80–S86.
• Gades M.D., Stern J.S. (2003) Chitosan supplementation and fecal fat excretion in men. Obes. Res., 11(5): 683–688.
• Gades M.D., Stern J.S. (2005) Chitosan supplementation and fat absorption in men and women. J. Am. Diet. Assoc., 105(1): 72–77.
• Hahn A., Strohle A., Wolters M. (2003) Dietary supplements and functional food for weight reduction — expectations and reality. MMW Fortschr. Med., 145(42): 40–45.
• Hamilton M. (2002) Strategies for the management of patients with obesity. Treat. Endocrinol., 1(1): 21–36.
• Institute for Clinical Systems Improvement (2004) Prevention and management of obesity (mature adolescents and adults). Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Nov. 94 p. (http://www.icsi.org).
• Jang E.H., Park Y.C., Chung W.G. (2004) Effects of dietary supplements on induction and inhibition of cytochrome P450s protein expression in rats. Food Chem. Toxicol., 42(11): 1749–1756.
• Joyal S.V. (2004) A perspective on the current strategies for the treatment of obesity. Curr. Drug Targets. CNS Neurol. Disord., 3(5): 341–356.
• Kernan W.N., Viscoli C.M., Brass L.M., Broderick J.P., Brott T., Feldmann E., Morgenstern L.B., Wilterdink J.L., Horwitz R.I. (2000) Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N. Engl. J. Med., 343(25): 1826–1832.
• Klein S., Burke L.E., Bray G.A., Blair S., Allison D.B., Pi-Sunyer X., Hong Y., Eckel R.H.; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American College of Cardiology Foundation (2004) Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 110(18): 2952–2967 (http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/110/18/2952.pdf).
• Larsen T.M., Toubro S., Astrup A. (2003) Efficacy and safety of dietary supplements containing CLA for the treatment of obesity: evidence from animal and human studies. J. Lipid Res., 44(12): 2234–2241.
• Lenz T.L., Hamilton W.R. (2004) Supplemental products used for weight loss. J. Am. Pharm. Assoc. (Wash. DC), 44(1): 59–67.
• Mhurchu C.N., Dunshea-Mooij C., Bennett D., Rodgers A. (2005) Effect of chitosan on weight loss in overweight and obese individuals: a systematic review of randomized controlled trials. Obes. Rev., 6(1): 35–42.
• Mhurchu C.N., Poppitt S.D., McGill A.T., Leahy F.E., Bennett D.A., Lin R.B., Ormrod D., Ward L., Strik C., Rodgers A. (2004) The effect of the dietary supplement, Chitosan, on body weight: a randomised controlled trial in 250 overweight and obese adults. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 28(9): 1149–1156.
• National Institutes of Health (1998a) Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults — The Evidence Report. Obes. Res., 6 (suppl. 2): 51S–209S.
• National Institutes of Health (1998b) Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults — The Evidence Report. National Heart, Lung, and Blood Institute in cooperation with The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; NIH Publication Number 98-4083, 228 p. (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm).
• National Institutes of Health (2000) Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults — The Practical Guide. National Heart, Lung, and Blood Institute; NHLBI Obesity Education Initiative; North American Association for the Study of Obesity; NIH Publication Number 00-4084, 82 p. (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm).
• Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. (2005) Pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, issue 1. Art. No.: CD004096.pub2 (http://www.update-software.com/Abstracts/ab004096.htm).
• Pittler M.H., Ernst E. (2004) Dietary supplements for body-weight reduction: a systematic review. Am. J. Clin. Nutr., 79(4): 529–536.
• Pittler M.H., Ernst E. (2005) Complementary therapies for reducing body weight: a systematic review. Int. J. Obes. (Lond.), 29(9): 1030–1038.
• Pittler M.H., Stevinson C., Ernst E. (2003) Chromium picolinate for reducing body weight: meta-analysis of randomized trials. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 27(4): 522–529.
• Saper R.B., Eisenberg D.M., Phillips R.S. (2004) Common dietary supplements for weight loss. Am. Fam. Physician., 70(9): 1731–1738.
• Shekelle P.G., Hardy M.L., Morton S.C., Maglione M., Mojica W.A., Suttorp M.J., Rhodes S.L., Jungvig L., Gagne J. (2003) Efficacy and safety of ephedra and ephedrine for weight loss and athletic performance: a meta-analysis. JAMA, 289(12): 1537–1545.
• Snow V., Barry P., Fitterman N., Qaseem A., Weiss K.; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians (2005) Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med., 142(7): 525–531 (http://www.annals.org/cgi/content/full/142/7/525; http://www.annals.org/cgi/reprint/142/7/525.pdf).
• Truswell A.S., Hiddink G.J., Blom J. (2003) Nutrition guidance by family doctors in a changing world: problems, opportunities, and future possibilities. Am. J. Clin. Nutr., 77(4 suppl.): 1089S–1092S.
• World Health Organization (2000) Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva, WHO Technical Report Series, No. 894, (http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_894.pdf).
• World Health Organization (2002) International nonproprietary names (INN) for pharmaceutical substances. WHO, Geneva, 1695 p.
• World Health Organization (2003) Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Information sheet on obesity and overweight, 2 p. (http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/ en/gsfs_obesity.pdf).

Адрес для переписки:

Юрьев Константин Леонидович

Редакция журнала «Український медичний часопис»

01001, Киев-1, а/я «В»-82

E-mail: [email protected]

ХАРЧОВІ ДОБАВКИ ДЛЯ ЗМЕНШЕННЯ МАСИ ТІЛА: ОГЛЯД СУЧАСНИХ ДОКАЗІВ ЩОДО ЕФЕКТИВНОСТІ Й БЕЗПЕКИ, ДОКАЗОВІ КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Юр’єв Костянтин Леонідович

Резюме. Наведено огляд даних доказової медицини щодо ефективності й безпеки біологічно активних харчових добавок при надлишковій масі тіла та ожирінні, а також рекомендації з цього питання, що містяться у сучасних доказових клінічних настановах.

Ключові слова: ожиріння, надлишкова маса тіла, харчові добавки, дієтичні добавки, біологічно активні харчові добавки, ефективність, безпека

Yuryev K L

Summary. Review article represents evidence-based data on the efficacy and safety of the dietary supplements application for overweight and obesity, as well as appropriate recommendations from the evidence-based clinical practice guidelines.

Key words: obesity, overweight, food supplements, dietary supplements, biologically active food supplements, efficacy, safety