КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА С НОРМАЛЬНОЙ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРАМИ b1-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

ВВЕДЕНИЕ

Сочетание сахарного диабета (СД) с артериальной гипертензией (АГ) — весьма актуальная современная проблема, поскольку АГ ускоряет развитие и ухудшает течение сосудистых повреждений при диабете. Известно, что ангиотензин (АТ) ІІ вносит вклад в формирование инсулинорезистентности с последующим развитием гиперинсулинемии и АГ (Folli F. et al., 1999). Логично предположить, что уменьшение образования АТ ІІ под влиянием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может содействовать не только нормализации артериального давления (АД), но и улучшению чувствительности тканей к инсулину и снижению его концентрации в крови. В пользу этого свидетельствуют и результаты ряда масштабных международных исследований (Scheen A.J., 2004). Причем ингибиторы АПФ разных классов могут оказывать различное действие на чувствительность к инсулину у лиц с избыточной и нормальной массой тела, учитывая крайнюю неоднородность фармакологических свойств представителей этой группы (Корзун А.И., Кириллова М.В., 2003).

Цель работы — изучение показателей концентрации инсулина в крови и индекса инсулинорезистентности НОМА (Homeostasis Model Assessment of insulin resistance (HOMA-IR) index) у больных СД 2-го типа в фазе компенсации с сопутствующей АГ при избыточной и нормальной массе тела до и через 3 мес лечения ингибиторами АПФ в сравнении с блокаторами β1-адренорецепторов.

объект и методы исследования

Обследованы 60 больных СД 2-го типа в фазе компенсации (28 женщин в постменопаузе и 32 мужчины) в возрасте от 48 до 70 (60,7±1,9) лет. Из них 30 лиц — с нормальной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) <25 кг/м2), 30 — с избыточной массой тела (ИМТ — от 26 до 35 кг/м2) (таблица). Длительность заболевания составляла от 5 до 15 (8,2±1,3) лет. Больные принимали перорально гипогликемизирующие препараты — метформин (22 человека) и сульфаниламиды (глибенкламид — 28, гликлазид — 17, глимепирид — 13 человек) как в виде монотерапии, так и их комбинации. АД у этих больных находилось в пределах от 150/90 до 210/140 мм рт. ст. с преимущественным повышением в утренние часы (от 160/100 до 210/140 мм рт. ст.). Никто из пациентов систематически не применял антигипертензивные препараты. Преимущественно все они считали, что АД до 160/100 мм рт. ст. является для них нормальным и принимали гипотензивные препараты (Адельфан, клонидин, нифедипин) только при превышении этого показателя. Пациентов распределили на три группы по 20 человек в каждой с сопоставимыми показателями возраста (см. таблицу), АД и длительностью течения СД (данные не приведены) для проведения сравнительной оценки влияния разных антигипертензивных препаратов в дозах, приводивших к нормализации АД. Каждая группа в свою очередь состояла из двух подгрупп — с нормальным и повышенным ИМТ (см. таблицу). Исследования проводили 3 мес. В качестве нормальных показателей АД использовали такие: для систолического ≤135 мм рт. ст., для диастолического ≤85 мм рт. ст. (European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003). Пациенты 1-й группы принимали лизиноприл (Диротон производства «Рихтер Гедеон рт.», Венгрия), 2-й — эналаприл (Энап, Берлиприл), 3-й (группа сравнения) — селективные блокаторы β1-адренорецепторов (атенолол, метопролол). Дозы препаратов подбирали индивидуально, они варьировали в разных пределах. Контрольные группы составили 10 здоровых лиц (3 женщины, 7 мужчин) с нормальной массой тела ( ИМТ=22,4±0,6 кг/м2 ) в возрасте 30,6±1,1 года и 8 мужчин с избыточной массой тела (ИМТ=30,3± 1,0 кг/м2) в возрасте 50–58 (56,4± 2,3) лет.

Таблица
Показатели возраста, ИМТ, динамики концентрации инсулина и глюкозы в крови, индекса НОМА у больных СД 2-го типа до и через 3 мес лечения антигипертензивными препаратами

У всех участников перед началом исследования и через 3 мес лечения антигипертензивными препаратами определяли уровень инсулина (радиоиммунный метод, набор «Иммунотек», Чехия) и глюкозы натощак (ортотолуидиновый метод). Рассчитывали индекс НОМА (Matthews D.R. et al., 1985). Статистическую обработку материалов проводили с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования показали, что у здоровых лиц с избыточной массой тела концентрация инсулина в крови натощак и индекс НОМА достоверно выше, чем аналогичные показатели у здоровых участников с нормальной массой тела, при практически одинаковых уровнях глюкозы в крови (см. таблицу), что свидетельствует о худшей чувствительности к инсулину при избыточной массе тела.

В группах больных СД 2-го типа как с нормальной, так и избыточной массой тела до лечения показатели индекса НОМА не различались, но были достоверно выше таковых в соответствующих группах здоровых лиц. Кроме того, данные таблицы свидетельствуют, что уровни глюкозы и инсулина в крови у больных с нормальной и избыточной массой тела также практически не различались между собой, но были достоверно выше, нежели в соответствующих контрольных группах.

После лечения антигипертензивными препаратами в течение 3 мес результаты были следующими. В группах больных СД 2-го типа с нормальной массой тела на фоне лечения Диротоном и эналаприлом, а также у больных с избыточной массой тела на фоне лечения Диротоном произошло достоверное снижение концентрации инсулина и индекса НОМА, что может свидетельствовать о снижении инсулинорезистентности и повышении чувствительности к инсулину. В то же время у больных с избыточной массой тела на фоне лечения эналаприлом эти показатели не менялись.

Различия в действии эналаприла и лизиноприла у пациентов с избыточной массой тела можно объяснить следующим образом. Эналаприл относится к ингибиторам АПФ второго класса; представители этого класса наряду с несомненными достоинствами (продолжительный период полувыведения, продолжительность действия до 18 ч (эналаприла), возможность применения 1 раз в сутки) имеют некоторые недостатки: все они являются пролекарствами, то есть поступают в организм в неактивном состоянии и требуют метаболической активации в печени, липофильны и склонны к кумуляции в жировой ткани, что снижает их эффективность у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Лизиноприл же, относящийся к представителям ингибиторов АПФ третьего класса, является гидрофильным лекарственным средством, не накапливается в жировой ткани и обеспечивает стабильный равномерный эффект в течение 24 ч (Opie L.H., 1992).

Через 3 мес терапии блокаторами β1-адренорецепторов отмечено достоверное повышение индекса HОМА у больных с нормальной и избыточной массой тела и повышение концентрации инсулина в сыворотке крови у пациентов с нормальной массой тела. Такие изменения свидетельствуют о снижении чувствительности тканей к инсулину в обеих подгруппах, что согласуется с данными других авторов (Єфімов А.С. (ред.), 2004).

Учитывая ограниченное количество наблюдений в данном исследовании, нельзя сделать однозначный вывод о преимуществе ингибиторов АПФ перед блокаторами β1-адренорецепторов у пациентов с АГ при сопутствующем СД 2-го типа. Известно, что хотя блокаторы β-адренорецепторов и способны повышать резистентность к инсулину (Scheen A.J., 2004), тем не менее согласно последним рекомендациям Объединенного национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению артериальной гипертензии (США) (Chobanian A.V. et al., 2003), а также Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003) они рассматриваются как препараты первого ряда при АГ у больных с СД, поскольку способны снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Выявленное в этом исследовании преимущество лизиноприла (Диротона) перед кардиоселективными β-адреноблокаторами при АГ у больных с СД 2-го типа требует проведения прямых сравнительных исследований, более масштабных и долгосрочных.

ВЫВОДЫ

У пациентов с СД 2-го типа в сочетании с АГ для терапии последней целесообразно применять ингибиторы АПФ, одним из механизмов действия которых является снижение инсулинорезистентности.

У пациентов с АГ и СД 2-го типа с избыточной массой тела препаратом выбора из группы АПФ можно считать лизиноприл (Диротон), который, в отличие от эналаприла, снижал инсулинорезистентность у больных с избыточной массой тела.

ЛИТЕРАТУРА

• Єфімов А.С. (ред.) (2004) Ендокринологія. Вища школа, Київ, с.186–193.
• Корзун А.И., Кириллова М.В. (2003) Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ. Экология человека,
  2: 16–22.
• Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr, Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright J.T. Jr, Roccella E.J.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 289(19): 2560–2572.
• European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens, 21(6): 1011–1053.
• Folli F., Saad M.J., Velloso L., Hansen H., Carandente O., Feener E.P., Kahn C.R. (1999) Crosstalk between insulin and angiotensin II signalling systems. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 107(2): 133–139.
• Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B.A., Treacher D.F., Turner R.C. (1985) Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 28(7): 412–419.
• Opie L.H. (1992) Angiotensin converting enzyme inhibitors: scientific basis for clinical use. Wiley-Liss, New York.
• Scheen A.J. (2004) Prevention of type 2 diabetes mellitus through inhibition of the Renin-Angiotensin system. Drugs, 64(22): 2537–2565.

 

Адрес для переписки:

Зуева Наталья Алексеевна

04114, Киев, Вышгородская, 69

Институт эндокринологии и обмена веществ
им. В.П. Комиссаренко АМН Украины

Н.А. Зуева

Н.М. Гурина

Н.И. Буглак

А.С. Ефимов

Институт эндокринологии и обмена веществ, Киев

>КОНЦЕНТРАЦІЯ ІНСУЛІНУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-го ТИПУ З НОРМАЛЬНОЮ І НАДЛИШКОВОЮ МАСОЮ ТІЛА НА ФОНІ ЛІКУВАННЯ ІНГІБІТОРАМИ АНГІОТЕНЗИНПЕРЕТВОРЮВАЛЬНОГО ФЕРМЕНТУ І БЛОКАТОРАМИ b1-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ

Зуєва Наталія Олексіївна, Гуріна Н М, Булгак Н І, Єфімов А С

Резюме. Мета дослідження — вивчити динаміку концентрації інсуліну та глюкози у крові, індексу інсулінорезистентності НОМА у 60 хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу із супутньою артеріальною гіпертензією (АГ) при надлишковій та нормальній масі тіла до і через 3 міс лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) і блокаторами b1-адренорецепторів. Результати дослідження свідчать про те, що у пацієнтів із ЦД 2-го типу в поєднанні з АГ для терапії останньої доцільно застосовувати інгібітори АПФ, одним із механізмів дії яких є зниження інсулінорезистентності. У пацієнтів із АГ і ЦД 2-го типу з надлишковою масою тіла препаратом вибору з групи АПФ можна вважати лізиноприл (Диротон), що знижував інсулінорезистентність у цих пацієнтів.

Ключові слова:цукровий діабет 2-го типу, артеріальна гіпертензія, інсулінорезистентність, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, лізиноприл, Диротон, блокатори b1-адренорецепторів

>INSULIN CONCENTRATION IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH NORMAL AND INCREASED BODY WEIGHT ON THE BACKGROUND OF TREATMENT WITH ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS AND b1-ADRENORECEPTOR BLOCKERS

Zueva Natalya A, Gurina N M, Buglak N I, Efimov A S

Summary. The aim of the study was to evaluate the dynamics of insulin and glucose concentrations in blood, and HOMA insulin resistance index in 60 type 2 diabetic and hypertensive patients with normal and increased body weight before and after 3 month treatment with angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and b1-adrenoreceptor blockers. Obtained results testify to the expediency of ACE inhibitors application for the treatment of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus, due to the ability of these drugs to decrease insulin resistance. Among ACE inhibitors, lisinopril (Diroton) appears to be a preparation of choice, since insulin resistance in such a patients decreased as a result of its application.

Key words: type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension, insulin resistance, angiotensin-converting enzyme inhibitors, lisinopril, Diroton, b1-adrenoreceptor blockers