Діагностика метастазів диференційованого раку щитовидної залози

Незважаючи на існування алгоритму післяопераційного нагляду за хворими на диференційований рак щитовидної залози (ДРЩЗ), застосування тих чи інших діагностичних методик базується на особливостях «поведінки» кожної конкретної пухлини, рівні її злоякісності, здатності метастазувати, піддаватися лікуванню і т.д. До найбільш важливих прогностичних факторів, що корелюють з частотою метастазування та смертністю при раку щитовидної залози (ЩЗ), зараховують вік пацієнта на момент первинного діагнозу, розмір пухлини, екстратиреоїд­не розповсюдження та наявність метастазів на момент первинного обстеження (Thyroid Carcinoma Task Force, 2001).

З урахуванням агресивності пухлини хворі поділяються на 3 групи ризику, відповідно до яких коригується алгоритм післяопераційного нагляду за ними (методи діагностики та частота досліджень). До групи «низького ступеня ризику» виникнення метастазів чи рецидиву належать випадки без локальних та віддалених метастазів, без макроскопічних залишених вогнищ пухлини після її видалення, без проростання в сусідні органи та тканини, без «агресивної гістології» (висококлітинна, інсулярна та колюмноклітинна карцинома) чи васкулярної інвазії та при відсутності накопичення 131I за межами ложа ЩЗ за даними першої післяопераційної сцинтиграфії. До групи «середнього ступеня ризику» належать пацієнти з мікроінвазією в перитиреоїд­ні м’які тканини або наявністю вищезазначених варіантів «агресивної гістології» чи васкулярної інвазії. До групи «високого ступеня ризику» належать пацієнти з пухлинами, що мають макроскопічні ознаки інвазії або з неповним видаленням пухлини, з віддаленими метастазами та накопиченням 131I за межами ложа ЩЗ на сцинтиграмі після тиреоїд­ної абляції (Cooper D.S. et al., 2006). Від належності хворого до певної групи ризику залежить інтенсивність післяопераційного спостереження. Крім впливу на прогноз вищезазначених факторів, суттєве значення мають характеристики метастазів чи рецидиву, що виникли. Важливу роль відіграє локалізація, розмір, поширеність пухлини, а також її здатність акумулювати 131I. Ці фактори є принциповими для питання подальшого лікування.

Отже, адекватний протокол післяопераційного нагляду необхідний для раннього виявлення метастатичної хвороби, що веде до збільшення мож­ли­во­стей у лікуванні і поліпшення прогнозу захворювання.

Більшість (75–80%) злоякісних пухлин ЩЗ, що походять із фолікулярних клітин, представлені папілярним раком. У випадку появи рецидиву папілярного раку ЩЗ поширення метастатичного процесу обмежено залученням тільки шийних та середостінних лімфовузлів в 60–70% випадків (Casara D. et al., 1999; Thyroid Carcinoma Task Force, 2001; Torlontano M. et al., 2004). Отже, в більшості випадків при своєчасній діагностиці можлива 131I-терапія, а у випадках неефективності остан­ньої — радикальне хірургічне лікування.

Сучасний арсенал діагностики включає кілька груп методів:

1) інструментальні методи діагностики, що до­зволяють виявити патологічну тканину, але без уточнення її природи;

2) цитологічна діагностика, що вказує на клітинний склад підозрілої тканини;

3) дослідження пухлинних маркерів, наявність яких вказує на пролонгацію хвороби, але без локалізації пухлинного процесу;

4) радіоізотопні методи, що відкривають функціональні характеристики пухлини.

Кожен із вказаних методів має свої переваги та обмеження, але адекватне їх поєднання дозволяє значно підвищити ефективність діагностики пухлинного процесу.

До першої групи належать ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Застосування інструментальних методів діагностики залежить від локалізації можливих метастазів. При залученні в процес шийних лімфовузлів найбільш доцільне проведення УЗД шиї, що є високоефективним, безпечним та дешевим діагностичним методом (Pacini F. et al., 2003). Такі характеристики дозволяють застосовувати УЗД настільки часто, наскільки це потрібно для моніторингу захворювання, що особливо актуально при нагляді за прооперованими хворими з приводу раку ЩЗ (Эпштейн Е.В., Матящук С.И., 2004). Крім того, метод має надзвичайно високу чутливість, що пов’язано з можливістю виявляти патологію до 1–2 мм у розмірах, та дозволяє за короткий проміжок часу обстежити значну кількість хворих.

Ефективність УЗД у виявленні збільшених шийних лімфовузлів сягає 90% (Casara D. et al., 1999). Враховуючи, що у більшості хворих з метастазами ДРЩЗ (папілярний рак, онкоцитарний рак) визначається, як правило, їх шийна локалізація, УЗД органів шиї є обов’язковою процедурою післяопераційного нагляду за такими пацієнтами (Cooper D.S. et al., 2006). Інколи шийні метастази можуть бути виявлені за допомогою УЗД навіть коли рівень тиреоглобуліну (ТГ), стимульованого тиреотропним гормоном (ТТГ), не визначається (Koh J.M. et al., 2003; Torlontano M. et al., 2004). Відсутність ТТГ-стимульованого ТГ в крові та патологічних вогнищ при УЗД шиї знижує ризик локального рецидиву до 0% (Torlontano M. et al., 2004).

Особливо ефективною є УЗД у поєднанні з тонкоголковою аспіраційною пункційною біопсією (ТАПБ). У випадках метастатичних лімфовузлів шиї M. Torlontano та співавтори (2004) відзначають ефективність УЗД у поєднанні з ТАПБ на рівні 100% (38 з 38 випадків). Ефективність сцинтиграфії з 131I та визначення рівня ТГ було ефективним в 34,2 та 81,1% відповідно. Рівень ТГ та результати 131I-сцинтиграфії залежать від розмірів метастазів, в той час як за допомогою УЗД можна візуалізувати патологічні вогнища незначного розміру (Torlontano M. et al., 2004).

Але висока ефективність УЗД вимагає наявності датчика з частотою 7,5–10 МГц, високої кваліфікації лікаря, застосування одного апарата та досліджень одного спеціаліста для моніторингу. До обмежень УЗД належать, по-перше, неможливість дослідити середостінні лімфовузли, які уражаються в 5–20% випадків наявності шийних метастазів, по-друге, проблеми диференційної діагностики доброякісної та злоякісної патології (Hopkins C.R., Reading C.C., 1995; Yousem D.M., Scheff A.M., 1995; Loevner L.A., 1996; Naik K.S., Bury R.F., 1998).

Інформативність КТ та МРТ для діагностики шийних лімфовузлів є досить низькою (35–43%) (Casara D. et al., 1999; Rubello D. et al., 2000a), крім того ці процедури значно дорожчі. Більш ефективним є застосування цих методів для визначення ураження середостінних лімфовузлів при неможливості використання УЗД. За даними літератури чутливість КТ і МРТ у цих випадках сягає 50–60% (Casara D. et al., 1999; Rubello D. et al., 2000a, b). КТ має чудові діагностичні характеристики, оскільки вона в змозі зафіксувати різницю у щільності тканин в 0,5%, що значно менше порівняно з рентгенівськими технологіями (5–10%) (Braverman L.E., Utiger R.D., 2000). Перевагою цього методу над УЗД є можливість дослідити пухлинну чи залишкову тканину ЩЗ та можливі метастази, що знаходяться ретростернально, інтраторакально та ретротрахеально. Крім того, існує можливість одномоментно оцінити відношення пухлинної тканини до оточуючих тканин та органів і можливість відразу дослідити декілька ділянок інтересу (ділянки голови, шиї, грудної клітки) (Braverman L.E., Utiger R.D., 2000). За даними D. Rubello та співавторів (2000b) ефективність КТ у випадках 131I-негативних метастазів для візуалізації шийних, середостінних та легеневих метастазів становила 43,24, 57,7 та 100% відповідно.

Спіральна КТ є важливим методом діагностики для виявлення міліарних легеневих метастазів, які можуть не виявлятись при позитронній емісійній томографії (ПЕТ) з [18F]флуородеоксиглюкозою (18ФДГ) та однофотонній емісійній комп’ютерній томографії з міченим 99мTс-пертехнетатом мето­ксиізобутилізонітрилом (99мTc-MІБІ) (Iwata M. et al., 2004).

Але так як і УЗД, КТ не в змозі відрізнити доброякісну патологію від злоякісної (Hopkins C.R., Reading C.C., 1995; Yousem D.M., Scheff A.M., 1995; Loevner L.A., 1996; Naik K.S., Bury R.F., 1998). Іншими недоліками КТ є її висока ціна, тривалий час дослідження, можливість артефактів, спричинених ковтанням та диханням, опромінення, недостатня контрастність в ділянці шиї та середостіння (Hopkins C.R., Reading C.C., 1995; Yousem D.M., Scheff A.M., 1995; Loevner L.A., 1996; Naik K.S., Bury R.F., 1998). Пункційна біопсія під контролем КТ можлива, але процедура більш складна, ніж при використанні ТАПБ, керованої ультразвуком (Shimura H. et al., 1990). ЩЗ добре візуалізується на КТ, тому що містить велику кількість йоду, а щільність ЩЗ на КТ корелює із вмістом йоду (Iida Y. et al., 1983). Проведення КТ із контрастуванням ЩЗ є проблемним питанням у зв’язку з можливим впливом на подальші результати сцинтиграфії з застосуванням радіоактивного йоду (Shimura H. et al., 1990; Пинский С.Б. и соавт., 2005). КТ може бути корисною у виявленні лімфатичних вузлів, інвазії пухлини в судини, оточуючі тканини та органи. Але всі вищеназвані ознаки свідчать про запущеність онкопроцесу, і КТ в таких випадках дозволяє вирішити питання можливості оперативного втручання чи застосування інших лікувальних заходів.

МРТ має майже такі ж переваги та недоліки, як і КТ: висока точність при визначенні анатомічних структур, найвища контрастність тканин, можливість дослідити зони, що недоступні при УЗД, та неспецифічність одержаних результатів щодо диференційної діагностики доброякісних та злоякісних утворень у ЩЗ (Braverman L.E., Utiger R.D., 2000; Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991). Проведення контрастної МРТ (з гадолінієм) дозволяє візуалізувати васкуляризацію пухлини (Crawford S.C. et al., 1989). Основними обмеженнями цього методу, окрім високої ціни та тривалого часу дослідження, є проблема даного дослідження для хворих із клаустрофобією (5–10%) та необхідність седації в деяких випадках, особливо у дітей (Gefter W.B. et al., 1987). Якість МРТ знижується при будь-яких рухах (наприклад ковтанні) (Baker H.L. Jr. et al., 1985). Крім цього, МРТ не дозволяє диференціювати лімфаденопатію запального та метастатичного генезу (Rubello D. et al., 2000a), але підвищити її ефективність можна введенням гадолінію (Crawford S.C. et al., 1989). Проблеми з використанням МРТ можуть виникнути також при наявності у хворого кардіостимулятора, післяопераційних кліпс на аневризмах, кохлеарних імплантатів, феромагнітних очних фрагментів. Хоча дрібні металеві фрагменти знижують якість, вони не перешкоджають проведенню дослідження (Braver­man L.E., Uti­ger R.D., 2000).

КТ є ефективнішою порівняно з МРТ у виявленні кальцинатів (Stark D.D. et al., 1984).

Злоякісні пухлини на МРТ виглядають як гіпер­інтенсивні утворення на Т1- та Т2-зважених зображеннях. Але при цьому наявність ізо- чи гіпоінтенсивного зображення на Т1-зважених зображеннях не виключає вірогідність карциноми. До переваг належить можливість оцінки розповсюдженості процесу та залучення до нього сусідніх структур та органів. Чутливість МРТ у виявленні регіонарного метастазування сягає 80% (Пинский С.Б. и соавт., 2005). Розмір лімфатичних вузлів, що візуалізується за допомогою МРТ, становить 2–3 мм. Гіперінтенсивний сигнал на Т1- та Т2-зважених зображеннях в зоні лімфатичних вузлів підвищує вірогідність наявності в них метастазів. Пухлинна інфільтрація проявляється на Т2-зважених зображеннях гіперінтенсивним сигналом. Т1-зважені зображення допомагають у диференційній діагностиці пухлинної та запальної тканини. За даними D. Rubello та cпівавторів (2000b) ефективність МРТ для діагностики 131I-негативних метастазів, локалізованих на шиї, в середостінні та в легенях, становить 42,1, 58,3 та 100% відповідно.

Вищеперераховані методи здатні локалізувати патологічне вогнище без уточнення природи процесу та визначення функціональної характеристики підозрілої тканини. Крім того, дані методи мають обмеження при диференціальній діагностиці вогнищ пухлинної та фіброзної тканини (Rubello D. et al., 2000a).

Можливо, найбільш точним методом діагностики патологічної тканини є цитологічне дослідження. ТАПБ впроваджена в рутинну практику не так давно. В 1987 році C. Kaufmann запропонував проводити пункцію ЩЗ троакаром та досліджувати отриману тканину гістологічно (Аветис’ян І.Л. та співавт., 2005). Ця методика з часом була удосконалена та модифікована. Простота, доступність, точність та швидкість отримання результатів принесли цьому методу величезну популярність. Застосування ТАПБ істотно зменшила кількість операцій при доброякісних процесах. УЗД шиї у поєднанні з ТАПБ є високоточним методом діагностики метастатичних шийних лімфовузлів. Як вже зазначалося, у 60–70% хворих із пролонгацією хвороби розповсюдження метастатичного процесу обмежене ділянкою шиї та/або середостіння (Rubello D. et al., 2000b). Остання обставина при ранній діагностиці пухлинного процесу дає можливість радикального лікування більшості таких хворих. До переваг пункційної біопсії належать висока чутливість дослідження при адекватному матеріалі, скорочення кількості необґрунтованих операцій, відносна безпека, те, що вона може застосовуватися багаторазово, не потребує значного часу і виконується амбулаторно. До обмежень зараховують неможливість застосування цього методу у недосяжних зонах. Крім цього, дуже важливою умовою високої ефективності дослідження є участь у ньому досвідченого спеціаліста.

Серед арсеналу методів діагностики метастазів раку ЩЗ визначення рівня пухлинних маркерів є ефективним методом виявлення пролонгації процесу.

У випадках диференційованого раку ЩЗ прин­циповим є визначення рівня ТГ у крові пацієнта, тому що він є найбільш чутливим маркером метастазів ДРЩЗ. Уперше рівень ТГ був виміряний у 1940 році А. Lerman, а в 1975 році була доведена діагностична ефективність методу визначення рівня ТГ при спостереженні за пацієнтами з ДРЩЗ (Torrens J.I., Burch H.B., 2001). ТГ виявляється у здорових осіб, у пацієнтів після проведення органозберігаючих операцій на ЩЗ, а також після її повного видалення та при наявності метастазів ДРЩЗ (Spencer C.A. et al., 1996). Його концентрація залежить від кількості тиреоїдної тканини, присутності факторів, що можуть викликати деструктивну дію на ЩЗ (біопсія, операція, введення радіоактивного йоду, зовнішнє опромінення, запалення) та факторів, що активують ТТГ-рецептори (ТТГ, людський хоріонічний гонадотропін, ТТГ-стимулюючі антитіла) (Braverman L.E., Utiger R.D., 2000). ТГ присутній у більшості випадків диференційованого раку ЩЗ та при деяких анапластичних карциномах (Ain K.B., 1998). Серед типів диференційованого раку ЩЗ у випадках папілярного раку порівняно з фолікулярним раком рівень ТГ нижчий і залежить від кількості пухлинної тканини та ступеня диференціації (Sharma A.K. et al., 1996).

Як правило, рівень ТГ не може бути використаний як маркер наявності раку ЩЗ до операції в зв’язку з можливістю синтезу його як доброякісними, так і злоякісними пухлинами. Але підвищення рівня ТГ до операції свідчить про те, що пухлина здатна синтезувати ТГ і він може бути надійним маркером пролонгації процесу у післяопераційний період. Різниця рівня до- та післяопераційного ТГ може бути показником повноцінності операції (Braverman L.E., Utiger R.D., 2000).

Існують фактори, що впливають на точність визначення рівня ТГ в крові: наявність антитіл до ТГ або імунологічно інертного ТГ, термінальна стадія ниркової недостатності, надзвичайно високий рівень ТГ та ін. Антитіла до ТГ є найчастішою причиною помилок при визначенні його рівня, причому їх титр не має суттєвого значення (Torrens J.I., Burch H.B., 2001). Навіть дуже низька концентрація антитіл може призвести до хибних результатів (Bodlaender P. et al., 1978; Torrens J.I., Burch H.B., 2001).

Рівень антитіл до ТГ виявляється приблизно у 15–30% хворих на рак ЩЗ (Torrens J.I., Burch H.B., 2001). Хоча антитіла до ТГ прямо не впливають на прогноз захворювання, їх наявність може свідчити про пролонгацію хвороби (Spencer C.A. et al., 1998; Hjiyiannakis P. et al., 1999). У більшості хворих на ДРЩЗ та з наявністю антитіл до ТГ, в яких не виявлено метастазів чи рецидиву, відзначено зниження їх титру з часом, тоді як більшість пацієнтів з наявністю хвороби демонструють підвищення чи відсутність динаміки в рівні антитіл до ТГ (Tor­rens J.I., Burch H.B., 2001).

При надто високому рівні ТГ результат може бути в межах норми або навіть нижче норми. Цей феномен має назву «ефект гачка» («hook effect») та може спостерігатися при рівні ТГ в 10–10 000 раз вищому, ніж той, що перевищує можливості зв’язування при захопленні антитіл. До цього феномену чутливі так звані вимірювання з застосуванням подвійних антитіл — «sandwich»-дослідження (IRMA, ICMA) (Spen­cer C.A. et al., 1996; Torrens J.I., Burch H.B., 2001).

Крім того, ТГ, який секретується клітинами ДРЩЗ, містить єдині у своєму роді антигенні детермінанти та може змінювати біохімічні властивості (Torrens J.I., Burch H.B., 2001; Saboori A.M. et al., 1994). Антитіла, що використовуються при визначенні ТГ, визначають лімітовану кількість антигенних детермінант. Рідко хибнонегативний результат визначення рівня ТГ може бути обумовлений секрецією пухлиною ТГ, антигенні детермінанти якого не виявляються існуючими антитілами (Tor­rens J.I., Burch H.B., 2001).

Період напіврозпаду ТГ після тиреоїдектомії становить 65 год та знижується до 5–10 нг/мл до 25-го дня після операції (Hocevar M. et al., 1997).

Враховуючи, що рівень ТГ є високочутливим маркером діагностики метастазів, деякі автори пропонували його, а не 131I-сцинтиграфію як основний метод післяопераційного моніторингу хворих на рак ЩЗ (Charles M.A. et al., 1980; Black E.G., Sheppard M.C., 1991). Але беручи до уваги, що визначення рівня ТГ та 131I-сцинтиграфія допомагають вирішити різні питання, дані методи повинні доповнювати один одного (Colacchio T.A. et al., 1982; Hufner M. et al., 1983).

Визначення рівня ТГ має свої обмеження. По-перше, ступінь диференціювання пухлини не дає інформації про здатність синтезувати ТГ: на­приклад, високодиференційований рак ЩЗ може продукувати дуже невелику кількість ТГ, в той час як низько або помірно диференційований рак ЩЗ може забезпечувати високий рівень ТГ в крові (Torrens J.I., Burch H.B., 2001). По-друге, відсутня кореляція рівня ТГ з можливістю пухлини нагромаджувати 131I і навпаки, тому що вони відображають різні функції клітини (Dralle H. et al., 1985; van Sorge-van Boxtel R.A. et al., 1993). У цьому випадку показовим прикладом є онкоцитарний рак ЩЗ, який має здатність синтезувати ТГ, але нагромаджує I131 менше ніж у 10% випадків (Torrens J.I., Burch H.B., 2001). По-третє, низький рівень ТГ (<2–5 нг/мл) або його відсутність не виключає наявності пухлини (Schlumberger M. et al., 1990; Torrens J.I., Burch H.B., 2001). По-четверте, хворі на фолікулярний рак мають вищий рівень ТГ, ніж хворі на папілярний рак ЩЗ (Dralle H. et al., 1985).

На жаль, неможливо чітко визначити межу, яка дозволяє стверджувати відсутність або наявність метастазів за результатами виміру рівня ТГ. За протоколом післяопераційного ведення хворих на ДРЩЗ допустимим вважається рівень ТГ на фоні прийому тиреоїдної терапії до 5 нг/мл, при відміні останньої — 10 нг/мл. Деякі автори знижують допустимий поріг ТГ, коли необхідний пошук можливих метастазів до 3 нг/мл та більше на фоні су­пресивної терапії, та вважають, що такий показник через 1 рік після операції є незалежним фактором ризику рецидиву незалежно від гістологічного варіанта пухлини, TNM-стадії, накопичення 131I (Bohm J. et al., 1999).

Після органозберігаючих операцій ризик рецидиву зростає при рівні ТГ >10 нг/мл на фоні супресивної терапії. За літературними даними близько 20% пацієнтів з рівнем ТГ >10 нг/мл можуть мати рецидив захворювання порівняно з 4%, в яких ТГ нижче 10 нг/мл (Schlumberger M. et al., 1990).

Після повного видалення ЩЗ рівень ТГ не повинен визначатися (Demers L.M., Spencer C.A., 2004). Але цікавим залишається той факт, що навіть після тиреоїдектомії та 131I-абляції залишкової тканини у 40% пацієнтів без ознак рецидиву захворювання визначається ТГ (Torrens J.I., Burch H.B., 2001).

При наявності нормальної тканини кожен її грам обумовлює концентрацію ≈0,5 нг/мл при рівні ТТГ <0,1 мМО/л (Demers L.M., Spencer C.A., 2004).

Пухлинні маркери забезпечують інформацію про наявність метастазів, але не дозволяють виявити локалізацію патологічного процесу. Для візуалізації можливих метастазів застосовується сцинтиграфія з 131I, 201Tl-хлоридом, 99мTc-тетрофосміном, 99мTc-MІБІ, 18ФДГ, чутливість яких, за даними літератури, становить 42–62%, 45–94%, 86–89%, 50–88%, 50–78% (Wong C.O., Dworkin H.J., 1999; Rubello D. et al., 2000a). B.R. Haugen та E.C. Lin (2001) наводять такі дані ефективності тиреосцинтиграфії при застосуванні цих радіофармпрепаратів (РФП) (табл. 1):

Таблиця 1 Ефективність радіонуклідної діагностики метастазів раку ЩЗ при застосуванні різних РФП

Сцинтиграфія з 131I є рутинним діагностичним методом у випадках ДРЩЗ у зв’язку з його високою ефективністю, що базується на унікальній можливості тиреоїдних клітин нагромаджувати йод (Haugen B.R., Lin E.C., 2001). Загальна чутливість сцинтиграфії з 131I досягає 40–90% при специфічності 90–100% (Wong C.O., Dworkin H.J., 1999; Rubello D. et al., 2000a; Haugen B.R., Lin E.C., 2001). H.J. Gallowitsch та співавтори (1998) описали 43% ефективність діагностики у виявленні пролонгації хвороби після застосування 5 мКю 131I, на що впливала локалізація пухлинного процесу, будучи для локального рецидиву 57%, для метастатичних лімфовузлів — 22%, при середостінному розташуванні пухлини — 50%, в легенях — 43% та кістках — 54%. За даними літератури серед пацієнтів з підвищеним рівнем ТГ 15–50% можуть мати негативні результати діагностичної 131I-сцинтиграфії. Після застосування препарату в лікувальній дозі чутливість дослідження значно підвищується: до 50–100% (Haugen B.R., Lin E.C., 2001). R.A. van Sorge-van Boxtel та співавтори (1993) демонструють чутливість методу на рівні 77% після застосування в лікувальній дозі 131I. В той же час застосування 131I може бути неефективним приблизно у 20% пацієнтів з метастазами в лімфовузлах. Віддалені метастази ДРЩЗ візуалізуються при сцинтиграфії з 131I тільки в 2/3 ви­падків (Schlumberger M., Pacini F., 1999). Деякі автори описують нагромадження 131I легеневими і кістковими метастазами в 54–55% випадків (Massin J.P. et al., 1984; Samaan N.A. et al., 1985; Proye C.A. et al., 1992).

Причинами неефективності дослідження з 131I може бути зменшення чи втрата пухлиною властивостей накопичувати радіоактивний йод або такі варіанти ДРЩЗ, які мають низьку спорідненість до 131I (інсулярний рак або рак з оксифільних клітин). Іншими причинами відсутності нагромадження 131I при високому рівні ТГ можуть бути дифузні метастази, що мають занадто малий розмір для виявлення, присутність неураженої тканини ЩЗ, що заважає візуалізації метастазів, та хибнопозитивне підвищення рівня ТГ (Sweeney D.C., Johnston G.S., 1995).

Одними з основних недоліків застосування 131I є необхідність відміни супресивної терапії та можливість «ефекту приглушення» після застосування діагностичних доз препарату. І все ж, за наявності таких недоліків, 131I є єдиним РФП, що застосовується як для діагностики, так і для лікування метастазів ДРЩЗ.

Значне погіршення прогнозу захворювання відмічається за наявності нефункціонуючих метастазів, тобто тих, що втратили здатність накопичувати 131I (Rubello D. et al., 2000a). Кількість випадків нефункціонуючих метастазів прогресивно збільшується з віком, сягаючи майже 40% серед хворих віком понад 65 років (Casara D. et al., 1992; Rubello D. et al., 2000a). У тих випадках ДРЩЗ, коли вогнища нагромадження 131I не спостерігаються, але відмічений високий рівень ТГ, для візуалізації метастазів застосовуються такі РФП, як 18ФДГ, 99мTc-тетрофосмін, 99мTc-MІБІ та 201Tl-хлорид.

ПЕТ із 18ФДГ для визначення метастазів раку ЩЗ вперше була застосована в 1987 році. Принцип методу заснований на здатності радіоактивно міченого аналога глюкози накопичуватися в пухлинній тканині, що характеризується посиленим метаболізмом. Відомо, що метаболізм глюкози корелює зі ступенем злоякісності пухлини, підвищуючись як у випадку недиференційованого раку ЩЗ, так і диференційованого раку, що втратив властивість накопичувати радіоактивний йод порівняно з високодиференційованим. Метаболізм глюкози особливо високий у низькодиференційованих пухлинах. У цих випадках підвищується ефективність застосування 18ФДГ і знижується чутливість використання 131I. Таке альтернуюче нагромадження 18ФДГ та ¹³¹I пухлиною отримало назву феномена «flip–flop» («flip–flop phenomenon»). Метастази, які демонструють інтенсивне нагромадження 18ФДГ і низьке нагромадження 131I, відповідно вважаються більш агресивними (Grunwald F. et al., 1996; 1997). Описана висока ефективність застосування 18ФДГ у випадках 131I-негативних пухлин, таких як онкоцитарний рак ЩЗ. Чутливість даного методу при метастазах онкоцитарного раку становить 94% порівняно з ≈10% при застосуванні 131I (Blount C.L., Dworkin H.J., 1996; Plotkin M. et al., 2002).

У випадках ДРЩЗ ефективність ПЕТ становить близько 75%. Численні дослідження ефективності ПЕТ з 18ФДГ у випадках 131I-негативних метастазів та підвищеного рівня ТГ показали чутливість 64–94%. Чутливість ПЕТ з 18ФДГ у випадках 131I-позитивних метастазів є значно нижчою — 16–65% (Iwata M. et al., 2004). З одного боку, ця обставина свідчить на користь «flip–flop» феномену, а з іншого — кожний з методів повинен мати вагомі аргументи щодо застосування.

Ефективність ПЕТ зростає при посиленні пухлинної трансформації, включаючи дедиференціацію пухлини, та може використовуватись як маркер пухлинної прогресії. Але необхідно зазначити, що також можуть відмічатися хибнопозитивні результати, особливо за наявності пухлин іншого походження. Накопичення 18ФДГ в пухлині не залежить від ТТГ-стимуляції, хоча деякі автори описують підвищення акумуляції РФП пухлиною після відміни супресивної терапії (Iwata M. et al., 2004).

201Tl-хлорид використовується для діагностики метастазів ДРЩЗ протягом останніх двадцяти років. Проникнення його в клітину відбувається активним шляхом і залежить від активності Na+/K+-АТФази та мембранного потенціалу. Ефективність сцинтиграфії з 201Tl майже така сама або навіть вища порівняно із застосуванням діагностичної дози 131I, але після використання лікувальної дози 131I чутливість такого дослідження з талієм стає нижчою (Rubello D. et al., 2000a). M. Lorberboym зі співавторами (1996) вказують на вищу інформативність методу при застосуванні 131I навіть при використанні діагностичної дози останнього на відміну від 201Tl, яка відмічається на рівні 84 та 45% відповідно. Nakada та співавтори (1998) виявили певну закономірність накопичення: 131I-позитивні метастази мають низький рівень накопичення 201Tl, в той час як 131I-негативні — високий. При виявленні метастатичних лімфовузлів ефективність 201Tl є вищою порівняно навіть з лікувальною дозою 131I. Однак виявлення залишкової тканини ЩЗ та легеневих мікрометастазів ефективніше при застосуванні 131I (Haugen B.R., Lin E.C., 2001). Загалом, чутливість 201Tl-хлориду для виявлення метастазів чи рецидиву ДРЩЗ становить 42–62% (Iwata M. et al., 2004).

Після появи 99мTc-MIБІ як альтернативи 201Tl були виявлені істотні переваги нового РФП. По-перше, це більша енергія гама-випромінювання (140 кеВ у 99мTc, 69–80 кеВ у 201Tl), відповідно до цього менше розсіювання та поглинання м’якими тканинами. По-друге, коротший період напіврозпаду (6 год порівняно з 73 год), що дозволяє застосовувати вищу дозу РФП при введенні пацієнту та підвищувати якість зображення. Порівняльна характеристика 131I, 99мТс-МІБІ та 201Tl-хлориду наведена в табл. 2.

Таблиця 2
Порівняльна характеристика 131I, 99мТс-МІБІ та 201Tl

Вперше 99мТс-МІБІ був застосований для визначення вогнищ ішемії міокарда як альтернатива 201Tl (в 1987 році). Згодом, в 1988 році, 99мТс-МІБІ вперше був використаний для діагностики раку ЩЗ.

99мТс-МІБІ належить до моновалентних ліпофільних катіонів, з енергією фотона 140 кеВ і періодом напіврозпаду 6 год. Цей РФП проникає в клітину шляхом пасивної дифузії, акумулюючись на мітохондріальній мембрані, що має негативний потенціал (Grunwald F. et al., 1997). Ступінь нагромадження РФП віддзеркалює метаболічну активність тканини. Виведення РФП з клітини відбувається активним шляхом проти градієнта концентрації. За деякими даними, у процесі виведення препарату з клітини бере участь Р-глікопротеїн, що за нормальних умов виконує функцію транспорту токсинів та експресується в багатьох нормальних тканинах. Мітохондрії відіграють основну роль в акумуляції 99мTc-MIБІ пухлиною, також важливу роль у цьому відіграє плазматичний і мітохондріальний мембранний потенціал. Певне значення мають також десмоплазія, клітинна проліферація, активні транспортні механізми. Але всі причини нагромадження пухлиною РФП до кінця ще не відомі.

До істотних переваг 99мTc-МІБІ належить незначна доза опромінення, яку одержує пацієнт при його застосуванні, і внаслідок цього можливість введення більшої активності препарату, що поліпшує якість зображення (Rubello D. et al., 2000a) (табл. 2). Важливим моментом є також відсутність залежності між рівнем нагромадження 99мTc-МІБІ в патологічній тканині, функціональним станом ЩЗ і прийомом препаратів, що впливають на функ­цію ЩЗ. При дослідженні в післяопераційний період застосування 99мTc-МІБІ не потребує відміни тиреоїдних препаратів і може застосовуватися за наявності залишкової тканини ЩЗ. Феномен «приглушення» («stunning» phenomenon), можливий після застосування діагностичної дози 131I, при застосуванні 99мTc-МІБІ відсутній.

На ефективність застосування 99мTc-МІБІ дещо впливає локалізація метастатичних вогнищ (табл. 3). За даними літератури сцинтиграфія з 99мTc-МІБІ найбільш інформативна при визначенні метастатичних лімфовузлів (Briele B. et al., 1991; Nemec J. et al., 1996; Elser H. et al., 1997; Miyamoto S. et al., 1997; Puch Z. et al., 1999). Ефективність сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ в таких випадках є вищою, ніж при використанні 131I (Miyamoto S. et al., 1997).

Таблиця 3
Ефективність застосування 99мTc-МІБІ залежно від локалізації метастатичних вогнищ

Загальна чутливість 99мTc-МІБІ при візуалізації метастатичних лімфовузлів становить 73–100% (Briele B. et al., 1991; Nemec J. et al., 1996; Elser H.­ et al., 1997; Miyamoto S. et al., 1997; Puch Z. et al., 1999). При залученні в процес шийних лімфатичних вузлів ефективність 99мTc-МІБІ становить 79–94%; при метастазах у середостінні лімфатичні вузли — 50–100% (Casara D. et al., 1999; Rubello D. et al., 2000b; Sriprapaporn J. et al., 2002). За даними S. Miyamoto та співавторів (1997), за наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах ефективність сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ вища, ніж при використанні 131I (100 і 41,7%, відповідно). J. Sriprapaporn та співавтори (2002) наводять позитивні результати сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ та 131I при шийній локалізації метастазів як 79 й 33%, а для середостінної — 50 й 67% відповідно.

Необхідно відмітити відсутність нагромадження РФП лімфатичними вузлами запального характеру, що є корисним у диференційній діагностиці метастатичних та запальних лімфатичних вузлів. Крім цього, дослідження можливе за наявності залишкової тканини ЩЗ.

Слід зазначити, що лімфатичні вузли малого розміру можуть не виявлятися при дослідженні з 99мTc-МІБІ. Найменший лімфовузол, що був візуа­лізований з 99мTc-МІБІ, мав розмір 8 мм (Rubello D. et al., 2000b).

У випадках локалізації метастазів у легенях позитивні результати з 99мTc-МІБІ відзначаються в 69–95,3% (Nemec J. et al., 1996; Miyamoto S. et al., 1997; Alam M.S. et al., 1998; Sriprapaporn J. et al., 2002). B. Briele та співавтори (1991), Z. Puch та спів­автори (1999) описують більш низьку ефективність сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ, застосованої з цією метою (21–33%). Застосування 131I, за даними деяких авторів, більш ефективне для виявлення легеневих метастазів (75–85%) (Miyamoto S. et al., 1997; Sriprapaporn J. et al., 2002).

Ефективність 99мTc-МІБІ для діагностики метастазів у кістках становить 50–100% та 85–94% — при застосуванні ¹³¹I (Briele B. et al., 1991; Nemec J. et al., 1996; Miyamoto S. et al., 1997; Alam M.S. et al., 1998; Casara D. et al., 1999; Puch Z. et al., 1999; Sriprapaporn J. et al., 2002). Одним із обмежень 99мTc-МІБІ є низька ефективність при виявленні метастазів невеликого розміру в легенях і кістках (діаметром до 1 см) на відміну від 131I (Miyamoto S. et al., 1997; Alam M.S. et al., 1998; Hsu C.H. et al., 2003; Iwata M. et al., 2004).

Деякі дослідники вважають застосування сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ більш ефективним при виявленні метастазів раку ЩЗ порівняно з 131I (Fridrich L. et al., 1997; Grunwald F. et al., 1997; Miyamoto S. et al., 1997). Загальна чутливість сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ та 131I у випадках метастазів ДРЩЗ становить 53–86,4% і 50–63,6% відповідно (Grunwald F. et al., 1997; Miyamoto S. et al., 1997; Yu N. et al., 1999; Sriprapaporn J. et al., 2002).

Окрім діагностики метастазів ДРЩЗ, що втратили здатність нагромаджувати 131I, використання 99мTc-МІБІ доцільне також за наявності метастазів, що мають заздалегідь низьку чутливість до 131I. Сцинтиграфія з 99мTc-МІБІ значно ефективніша, ніж із 131I, для метастазів онкоцитарного раку ЩЗ. Ефективність сцинтиграфії у таких випадках становить 82 і 18% відповідно (Yen T.C. et al., 1994). Також у літературі існують дані щодо нагромадження 99мTc-МІБІ метастазами низькодиференційованого раку ЩЗ (Iwata M. et al., 2004).

Згідно з проведеним нами дослідженням, ефективність сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ у випадках 131I-негативних метастазів при підвищеному рівні ТГ становила 77% (Гульчій М.В. та співавт., 2005).

При застосуванні 99мTc-МІБІ необхідно враховувати низьку чутливість методу при визначенні залишкової тканини ЩЗ, що обмежує його використання для оцінки її кількості перед проведенням 131I-терапії (Haugen B.R., Lin E.C., 2001). Крім того, нагромадження 99мTc-МІБІ пухлинними клітинами не залежить від їх здатності нагромаджувати 131I, тому позитивний результат сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ не може бути предиктором нагромадження пухлиною 131I в подальшому (Rubello D. et al., 2000b).

99мTc-МІБІ є неспецифічним препаратом відносно раку ЩЗ на противагу 131I і може накопичуватися різними первинними пухлинами і їхніми метастазами (назофарингеальний рак, злоякісна тімома, ходжкінська і неходжкінська лімфоми, пухлини прищитоподібних і молочних залоз, рак нирки та ін.). Тому за наявності вогнищ нагромадження 99мTc-МІБІ і відсутності інших ознак рецидиву раку ЩЗ позитивні результати сцинтиграфії можуть бути предметом діагностичного пошуку інших пухлин.

При порівнянні РФП, що можуть застосовуватись як альтернатива радіоактивному йоду у випадках неефективності останнього, велику увагу приділяють 18ФДГ та 99мTc-МІБІ. Щодо оцінки їх ефективності існують різні думки. Деякі автори вважають дані методи однаковими за ефективністю (Fridrich L. et al., 1997; Dietlein M. et al., 1998), деякі віддають перевагу 18ФДГ (Iwata M. et al., 2004; Grunwald F. et al., 1996). M. Dietlein та співавтори описують низьку ефективність як для 18ФДГ, так і для 99мTc-МІБІ (50%). B.R. Haugen та E.C. Lin (2001) за результатами аналізу літератури описують загальну ефективність при застосуванні 18ФДГ та 99мTc-МІБІ як 70–100% та 60–90% відповідно. За іншими даними загальна ефективність цих РФП становить 50–78% та 45–94% відповідно (Rubello D. et al., 2000a; Wong C.O., Dworkin H.J., 1999). Деякі автори пропонують при неефективності 131I та підозрі на локальний рецидив чи метастазування в регіональні лімфовузли, як перший діагностичний крок, сцинтиграфію з 99мTc-МІБІ, а при негативних результатах остан­ньої — виконання ПЕТ з 18ФДГ (Grunwald F. et al., 1996).

ПЕТ з 18ФДГ є менш поширеною та доступною методикою порівняно із сцинтиграфією з 99мTc-МІБІ (Haugen B.R., Lin E.C., 2001). Крім того, ПЕТ з 18ФДГ є поки що надто високовартісним метододом порівняно з іншими радіонуклідними дослідженнями (Haugen B.R., Lin E.C., 2001). Тому альтернативою ПЕТ з 18ФДГ є застосування сцинтиграфії з 99мTc-МІБІ (Grunwald F. et al., 1996; Haugen B.R., Lin E.C., 2001).

Сьогодні сцинтиграфія з 99мTc-МІБІ вже впроваджена в рутинну практику нашої клініки як один з діагностичних засобів для нагляду за онкохворими та доведена ефективність її застосування (Гульчій М.В. та співавт., 2005).

Враховуючи представлені дані щодо ефективності різних методів діагностики онкологічної патології тиреоїдного походження, їх особливості, характеристики, переваги та обмеження, а також маючи на меті поліпшення діагностики та лікування ДРЩЗ, ми пропонуємо такий протокол після­операційного спостереження за такими хворими (рисунок):

Тотальне екстрафасціальне видалення

ЩЗ
з центральною та модифікованою дисекцією шиї

(за наявності підтверджених під час операції метастазів)

+

131I-абляція залишкової тканини

+ супресивна терапія тиреоїдними гормонами



післяопераційне спостереження кожні 6 міс **:

• УЗД шиї

• діагностична 131I-сцинтиграфія (індивідуально)

• визначення рівня ТГ та антитіл до ТГ (базальний рівень та ТТГ-стимульований рівень ТГ — перед I131-сцинтиграфією)

• КТ, МРТ грудної та черевної порожнин (за необхідності), рентгенографія грудної клітки

Рисунок. Проект протоколу спостереження за хворими на ДРЩЗ

Серед усіх перелічених методів діагностики кожен має як переваги, так і обмеження. Вирішення питання про те, застосування якого методу найбільш доцільне на певному етапі, повинно прийматися лікарем у кожному конкретному випадку. Рання діагностика пролонгації хвороби повинна базуватися на доклінічному виявленні метастатичного процесу, що забезпечується періодичними обстеженнями онкохворого з обов’язковим застосуванням базових діагностичних методів: визначення пухлинних маркерів (ТГ та антитіла до нього), обов’язкове УЗД шиї та використання інших інструментальних методів за необхідності (КТ або МРТ при підозрі на наявність метастазів), сцинтиграфії з 131I у випадках ДРЩЗ та застосування альтернативних РФП при неефективності сцинтиграфії пухлин, що були нечутливими або втратили чутливість до 131I.

Таким чином, підхід до кожного хворого повинен бути індивідуальним та враховувати особливості пухлини, перебігу захворювання та його розвитку в кожному конкретному випадку. Велике значення має тісна співпраця хірурга, онколога та радіолога при спостереженні за пацієнтом, яка лежить в основі вчасного виявлення пролонгації процесу та визначення найбільш доцільного методу лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Аветис’ян І.Л., Самойлов О.О., Діброва В.А. (2005) Прин­ципи вибору консервативної або хірургічної тактики лікування при вогнищевих ураженнях щитоподібної залози за сучасних умов. Методичні рекомендації. ВТФ «Перун», Київ, Ірпінь, 48 с.

Гульчій М.В., Степаненко А.П., Кущаєва Є.С. та ін. (2005) 99мТс-МІБІ: діагностика метастазів раку щитоподібної залози. Шпитальна хірургія, 2: 57–62.

Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. (2005) Диагностика заболеваний щитовидной железы. Медицина, Москва, 192 с.

Эпштейн Е.В., Матящук С.И. (2004) Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас- руководство. Киев, 382 с.

Ain K.B. (1998) Anaplastic thyroid carcinoma: behavior, biolo­gy, and therapeutic approaches. Thyroid, 8(8): 715–726.

Alam M.S., Kasagi K., Misaki T. et al. (1998) Diagnostic value of technetium-99m methoxyisobutyl isonitrile (99mTc-MIBI) scintigraphy in detecting thyroid cancer metastases: a critical evaluation. Thyroid, 8(12): 1091–1100.

Baker H.L. Jr., Berquist T.H., Kispert D.B. et al. (1985) Magnetic resonance imaging in a routine clinical setting. Mayo Clin. Proc., 60(2): 75–90.

Black E.G., Sheppard M.C. (1991) Serum thyroglobulin measurements in thyroid cancer: evaluation of «false» positive results. Clin. Endocrinol. (Oxf)., 35(6): 519–520.

Blount C.L., Dworkin H.J. (1996) F-18 FDG uptake by recurrent Hurthle cell carcinoma of the thyroid using high-energy planar scintigraphy. Clin. Nucl. Med., 21(11): 831–833.

Bodlaender P., Arjonilla J.R., Twomey S.L. (1978) Sensitive radioimmunological screening test for anti-thyroglobulin autoantibodies. Clin. Chem., 24(2): 272–274.

Bohm J., Kosma V.M., Eskelinen M. et al. (1999) Non-suppressed thyrotropin and elevated thyroglobulin are independent predictors of recurrence in differentiated thyroid carcinoma. Eur. J. Endocrinol. 141(5): 460–467.

Braverman L.E., Utiger R.D. (2000) Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1104 p.

Briele B., Hotze A., Kropp J. et al. (1991) A comparison of 201Tl and 99mTc-MIBI in the follow-up of differentiated thyroid carcinomas. Nuklearmedizin, 30(4): 115–124.

Brown L.R., Aughenbaugh G.L. (1991) Masses of the anterior mediastinum: CT and MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol., 157(6): 1171–1180.

Casara D., Rubello D., Saladini G. et al. (1992) Differentiated thyroid carcinoma in the elderly. Aging (Milano), 4(4): 333–339.

Casara D., Rubello D., Saladini G. et al. (1999) Clinical approach in patients with metastatic thyroid carcinoma and negative 131I whole body scintigraphy: importance of 99mTc-MIBI scan combined with high resolution neck ultrasonography. Tumori, 85(2): 122–127.

Charles M.A., Dodson L.E. Jr., Waldeck N. et al. (1980) Serum thyroglobulin levels predict total body iodine scan finding in patients with treated well-differentiated thyroid carcinoma. Am. J. Med., 69(3): 401–407.

Colacchio T.A., LoGerfo P., Colacchio D.A., Feind C. (1982) Radioiodine total body scan versus serum thyroglobulin levels in follow-up of patients with thyroid cancer. Surgery, 91(1): 42–45.

Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al.; The American Thyroid Association Guidelines Taskforce (2006) Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 16(2): 109–142.

Crawford S.C., Harnsberger H.R., Lufkin R.B., Ha­na­fee W.N. (1989) The role of gadolinium-DTPA in the evaluation of extracranial head and neck mass lesions. Radiol. Clin. North Am., 27(2): 219–242.

Demers L.M., Spencer C.A. (2003) Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 58(2): 138–140.

Dietlein M., Scheidhauer K., Voth E. et al. (1998) Follow-up of differentiated thyroid cancer: what is the value of FDG and sestamibi in the diagnostic algorithm? Nuklearmedizin, 37(1): 12–17.

Dralle H., Schwarzrock R., Lang W. et al. (1985) Comparison of histology and immunohistochemistry with thyroglobulin serum levels and radioiodine uptake in recurrences and metastases of differentiated thyroid carcinomas. Acta Endocrinol. (Copenh.), 108(4): 504–510.

Elser H., Henze M., Hermann C. et al. (1997) 99m-Tc-MIBI for recurrent and metastatic differentiated thyroid carcinoma. Nuklearmedizin, 36(1): 7–12.

Fridrich L., Messa C., Landoni C. et al. (1997) Whole-body scintigraphy with 99Tcm-MIBI, 18F-FDG and 131I in patients with metastatic thyroid carcinoma. Nucl. Med. Commun., 18(1): 3–9.

Gallowitsch H.J., Mikosch P., Kresnik E. et al. (1998) Thyroglobulin and low-dose iodine-131 and technetium-99m-tetrofosmin whole-body scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma. J. Nucl. Med., 39(5): 870–875.

Gefter W.B., Spritzer C.E., Eisenberg B. et al. (1987) Thyroid imaging with high-field strength surface-coil MR. Radiology, 164(2): 483–490.

Grunwald F., Menzel C., Bender H. et al. (1997) Comparison of 18FDG-PET with 131iodine and 99mTc-sestamibi scintigraphy in differentiated thyroid cancer. Thyroid, 7(3): 327–335.

Grunwald F., Schomburg A., Bender H. et al. (1996) Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the follow-up of differentiated thyroid cancer. Eur. J. Nucl. Med., 23(3): 312–319.

Haugen B.R., Lin E.C. (2001) Isotope imaging for metastatic thyroid cancer. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 30(2): 469–492.

Hjiyiannakis P., Mundy J., Harmer C. (1999) Thyroglobulin antibodies in differentiated thyroid cancer. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.), 11(4): 240–244.

Hocevar M., Auerspreg M., Stanovnik L. (1997) The dyna­mics of serum thyroglobulin elimination from the body after thyroid surgery. Eur. J. Surg. Oncol., 23(3): 208–210.

Hopkins C.R., Reading C.C. (1995) Thyroid and parathyroid imaging. Semin. Ultrasound CT MR, 16(4): 279–295.

Hsu C.H., Liu F.Y., Yen R.F., Kao C.H. (2003) Tc-99m MIBI SPECT in detecting metastatic papillary thyroid carcinoma in patients with elevated human serum thyroglobulin levels but negative I-131 whole body scan. Endocr. Res., 29(1): 9–15.

Hufner M., Stumpf H.P., Grussendorf M. et al. (1983) A comparison of the effectiveness of 131I whole body scans and plasma Tg determinations in the diagnosis of metastatic differentiated carcinoma of the thyroid: a retrospective study. Acta Endocrinol. (Copenh.), 104(3): 327–332.

Iida Y., Konishi J., Harioka T. et al. (1983) Thyroid CT number and its relationship to iodine concentration. Radiology, 147(3): 793–795.

Iwata M., Kasagi K., Misaki T. et al. (2004) Comparison of whole-body 18F-FDG PET, 99mTc-MIBI SPET, and post-therapeutic 131I-Na scintigraphy in the detection of metastatic thyroid cancer. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 31(4): 491–498.

Koh J.M., Kim E.S., Ryu J.S. et al. (2003) Effects of therapeutic doses of 131I in thyroid papillary carcinoma patients with elevated thyroglobulin level and negative 131I whole-body scan: comparative study. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 58(4): 421–427.

Loevner L.A. (1996) Imaging of the thyroid gland. Semin. Ultrasound CT MR, 17(6): 539–562.

Lorberboym M., Murthy S., Mechanick J.I. et al. (1996) Thallium-201 and iodine-131 scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma. J. Nucl. Med., 37(9): 1487–1491.

Massin J.P., Savoie J.C., Garnier H. et al. (1984) Pulmonary metastases in differentiated thyroid carcinoma. Study of 58 cases with implications for the primary tumor treatment. Cancer, 53(4): 982–992.

Miyamoto S., Kasagi K., Misaki T. et al. (1997) Evaluation of technetium-99m-MIBI scintigraphy in metastatic differentiated thyroid carcinoma. J. Nucl. Med., 38(3): 352–356.

Naik K.S., Bury R.F. (1998) Imaging the thyroid. Clin. Radiol., 53(9): 630–639.

Nakada K., Katoh C., Kanegae K. et al. (1998) Thallium-201 scintigraphy to predict therapeutic outcome of iodine-131 therapy of metastatic thyroid carcinoma. J. Nucl. Med., 39(5): 807–810.

Nemec J., Nyvltova O., Blazek T. et al. (1996) Positive thyroid cancer scintigraphy using technetium-99m methoxyisobutylisonitrile. Eur. J. Nucl. Med., 23(1): 69–71.

Pacini F., Molinaro E., Castagna M.G. et al. (2003) Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab., 88(8): 3668–3673.

Plotkin M., Hautzel H., Krause B.J. et al. (2002) Implication of 2-18fluor-2-deoxyglucose positron emission tomography in the follow-up of Hurthle cell thyroid cancer. Thyroid, 12(2): 155–161.

Proye C.A., Dromer D.H., Carnaille B.M. et al. (1992) Is it still worthwhile to treat bone metastases from differentiated thyroid carcinoma with radioactive iodine? World. J. Surg., 16(4): 640–645.

Puch Z., Handkiewicz-Junak D., Zajusz A. et al. (1999) The usefulness of scintigraphy for postoperative monitoring of patients with thyroid cancer. Pol. Arch. Med. Wewn., 101(3): 227–232.

Rubello D., Mazzarotto R., Casara D. (2000b) The role of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile scintigraphy in the planning of therapy and follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma after surgery. Eur. J. Nucl. Med., 27(4): 431–440.

Rubello D., Saladini G., Carpi A., Casara D. (2000a) Nuclear medicine imagine procedures in differentiated thyroid carcinoma patients with negative iodine scan. Biomed. Pharmacother., 54(6): 337–344.

Saboori A.M., Rose N.R., Kuppers R.C. et al. (1994) Immunoreactivity of multiple molecular forms of human thyroglobulin. Clin. Immunol. Immunopathol. 72(1): 121–128.

Samaan N.A., Schultz P.N., Haynie T.P., Ordonez N.G. (1985) Pulmonary metastasis of differentiated thyroid carcinoma: treatment results in 101 patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 60(2): 376–380.

Schlumberger M., Pacini F. (1999) Thyroid Tumors. Editions Nucleon, Paris, 317 p.

Schlumberger M., Parmentier C., de Verthaire F. et al. (1990) I131 and external radiation in the treatment of local and metastatic thyroid cancer. In: Thyroid diseases: endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy. Raven Press, New York, pp. 537–552.

Sharma A.K., Sarda A.K., Chattopadhyay T.K., Ka­pur M.M. (1996) The role of estimation of the ratio of preope­rative serum thyroglobulin to the thyroid mass in predicting the behavior of well differentiated thyroid cancers. J. Postgrad. Med., 42(2): 39–42.

Shimura H., Takazawa K., Endo T. et al. (1990) T-4 thyroid storm after CT-scan with iodinated contrast medium. J. Endocrinol. Invest., 13(1): 73–76.

Spencer C.A., Takeuchi M., Kazarosyan M. (1996) Current status and performance goals for serum thyroglobulin assays. Clin. Chem., 42(1): 164–173.

Spencer C.A., Takeuchi M., Kazarosyan M. et al. (1998) Serum thyroglobulin antibodies: prevalence, influence on serum thyroglobulin measurement, and prognostic significance in patients with differentiated thyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab., 83(4): 1121–1127.

Sriprapaporn J., Toopmongkol C., Satayaban B., Chan­ta­moon N. (2002) Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile imaging in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma. Ann. Acad. Med. Singapore, 31(2): 195–198.

Stark D.D., Clark O.H., Moss A.A. (1984) Magnetic resonance imaging of the thyroid, thymus, and parathyroid glands. Surgery, 96(6): 1083–1091.

Sweeney D.C., Johnston G.S. (1995) Radioiodine therapy for thyroid cancer. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 24(4): 803–839.

Thyroid Carcinoma Task Force (2001) AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr. Pract., 7(3): 202–220.

Torlontano M., Attard M., Crocetti U. et al. (2004) Follow-up of low risk patients with papillary thyroid cancer: role of neck ultrasonography in detecting lymph node metastases. J. Clin. Endocrinol. Metab., 89(7): 3402–3407.

Torrens J.I., Burch H.B. (2001) Serum thyroglobulin management. Utility in clinical practice. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 30(2): 429–467.

van Sorge-van Boxtel R.A., van Eck-Smit B.L., Gos­lings B.M. (1993) Comparison of serum thyroglobulin, 131I and 201Tl scintigraphy in the postoperative follow-up of differentiated thyroid cancer. Nucl. Med. Commun., 14(5): 365–372.

Wong C.O., Dworkin H.J. (1999) Role of FDG PET in metastatic thyroid cancer. J. Nucl. Med., 40(6): 993–994.

Yen T.C., Lin H.D., Lee C.H. et al. (1994) The role of technetium-99m sestamibi whole-body scans in diagnosing metastatic Hurthle cell carcinoma of the thyroid gland after total thyroidectomy: a comparison with iodine-131 and thallium-201 whole-body scans. Eur. J. Nucl. Med., 21(9): 980–983.

Yousem D.M., Scheff A.M. (1995) Thyroid and parathyroid gland pathology. Role of imagine. Otolaryngol. Clin. North Am., 28(3): 621–649.

Yu N., Guan C., Liu Y., Yang X. (1999) Clinical value of 99mTc-MIBI imaging, 131I whole body scan and HTG determination for the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma after 131I therapy. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao, 30(4): 437–439.

 

Адреса для листування:

Кущаєва Євгенія Станіславівна

01034, Київ, вул. Рейтарська, 22

Міська клінічна лікарня № 16

Центр хірургії та реабілітації хворих з патологією щитоподібної залози

E-mail: [email protected]