Принципи біоетики в лікуванні та реабілітації хворих із синдромом діабетичної стопи

Принцип автономії

Принцип автономії означає повагу до пацієнта як до особистості, він оснований на визнанні свободи волі, права та можливості людини відігравати визначальну роль при прийнятті рішень, які стосуються її фізичного, психічного, тілесного та соціального благополуччя. Цей прин­цип стає головним в медичній етиці наприкінці ХХ століття, коли піддається сумніву безумовна та виняткова компетентність лікаря у ви­значенні того, що є благом для пацієнта.

Автономія — це визнання сталості системи цінностей, життєвих позицій та планів пацієнта, його спроможності до прийняття усвідомленого і вільного від зовнішнього впливу рішення (Насінник О. та співавт., 2002). Як ступені досягнення особистістю справжньої автономії B.L. Miller (1981) розглядає чотири критерії (у порядку зростання вимог до особистості): 1) свобода дій, 2) автентичність, 3) ефективне обговорення, 4) моральна рефлексія.

Перший критерій автономії означає здатність особистості до реалізації свого права на самодетермінацію, свободу прийняття рішень та дій. Смисл автентичності полягає в сталості позицій, цінностей, життєвих планів суб’єкта. Виходячи з цього критерію, навіть найірраціональніше рішення особи може бути автентичним, якщо воно відповідає особливостям характеру людини, його цінностям, планам, смислу життя. Більш високий ступінь автономії особистості — її здатність до ефективного обговорення проблем з лікарем або близькими, раціональна оцінка існуючих альтернатив лікування, прийняття самостійного та усвідомленого рішення, уникнення моментів імпульсивності та афекту. Найвищий щабель автономії — це моральна рефлексія, яка означає прийняття та авторизацію суб’єктом певного рішення в контексті системи власних цінностей.

Будь-яка хвороба впливає на стан автономії пацієнта. У хворих із СДС внаслідок прогресування запального процесу та інтоксикації періодично спо­стерігаються гострі порушення свідомості різного ступеня тяжкості, наприклад оглушення, сопор. Тривалий перебіг ЦД з періодичними загостреннями внаслідок постійного впливу на мозок продуктів порушеного вуглеводного обміну, кетонових тіл, інших інтоксикантів призводить до по­ступового розвитку у хворого на ЦД енцефалопатії, зменшення інтелектуальних здібностей, коматозних станів (кетоацидотичної, гіперосмолярної, гіпоглікемічної чи лактацидемічної коми). За цих умов адекватний контакт із хворим значно ускладнюється, а з часом стає практично неможливим (як при коматозних станах). При цьому лікар не може отримати повноцінне уявлення щодо характеру, планів, критеріїв цінностей пацієнта (порушується критерій автентичності). У такому стані хворий не може адекватно сприймати свою хворобу, оцінювати альтернативи лікування, приймати самостійне та усвідомлене рішення (порушується критерій ефективного обговорення). Таким чином, ускладнений перебіг СДС супроводжується порушенням автономії пацієнта. У цьому випадку рішення за пацієнта приймають його близькі та рідні, а справжня автономія пацієнта підміняється сурогатним рішенням. Пацієнт має право вирішувати, але не може цього зробити (перебуває в коматозному стані, деменції, енцефалопатії).

Часто, коли хворий знаходиться у критичному стані (гіперглікемія, сепсис, кетоацидоз), ситуація вимагає від родичів прийняття термінового рішення, і виникає питання: що б хотів сам хворий у даному випадку та за даних обставин? Особливо трагічними є ситуації, коли родичам (друзям, офіційному представнику) хворого доводиться приймати сурогатне рішення стосовно можливості інвалідизуючої операції, наприклад ампутації частини чи цілої кінцівки. У таких ситуаціях рішення повинен приймати такий суб’єкт, який має можливість виразити побажання некомпетентної особи та володіє індивідуальними, суб’єктивними знаннями про неї. Найчастіше це близькі родичі.

А що робити, коли стан хворого раптово стає загрозливим? А хворий є некомпетентним для прий­няття рішення, а з родиною неможливо зв’язатися? Відповідь міститься в «Основах законодавства України про охорону здоров’я». Ст. 43 цього документа передбачає: «В невідкладних випадках, коли має місце реальна загроза життю хворого, згода хворого чи його законних представників на медичне втручання не потрібна» (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2005). Якщо ж при критичній ситуації присутній законний представник пацієнта і він відмовляється від надання необхідної допомоги некомпетентному родичу, що може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар (згідно із законодавством України) повинен довести до відома органи опіки.

В інших випадках, коли пацієнт у свідомому стані та в змозі прийняти рішення самостійно, лікар має прагнути до поваги та збереження автономії пацієнта, навіть у тому випадку, коли він не вважає правильним відмову пацієнта від запропонованих процедур або лікування. Так, наприклад, коли перебіг СДС ускладнюється гангреною стопи і, на думку лікаря, потрібно виконувати ампутацію кінцівки, хворий може не погодитися з лікарем та відмовитися від операції. Але лікар повинен з повагою ставитися до такого рішення хворого. Адже ампутація ноги призводить до тривалого, часто тяжкого лікування та прикутості до ліжка. В після­операційний період у хворих з’являються так звані фантомні болі (відчуття болі в ампутованій нозі) та інфекційні захворювання, що призводять до необхідності проведення курсів антибіотикотерапії, дезінтоксикації, великої кількості ін’єкцій та рутинних процедур.

Зрештою змінюється сам хворий, його самосвідомість та відчуття власного місця в житті. Раніше він ходив сам — тепер на милицях (у кращому випадку), раніше він був відносно здоровою людиною — тепер став інвалідом. Змінюється не тільки хворий, змінюється і коло його друзів та знайомих, уклад його життя. В такій ситуації далеко не кожний хворий здатний погодитися на операцію і таким чином радикально змінити своє життя. Багатьом хворим, особливо похилого, старечого віку легше відмовитися від операції (тим самим приректи себе на смерть), ніж дати згоду на докорінну зміну свого усталеного способу життя. Лікар має були мудрою людиною та з повагою ставитися до такого рішення пацієнта.

Принцип «не нашкодь»

Цей принцип зобов’язує уникати причинення шкоди хворому безпосередньо та навмисно або ненавмисно. Мається на увазі не тільки шкода, яка вільно чи мимовільно спричинена професійною діяльністю лікаря, а й взагалі будь-яке зло, яке лікар може попередити або виправити, — біль, страждання, недієздатність, зрештою — смерть пацієнта.

У професійній діяльності лікаря виділяють такі основні форми шкоди: бездіяльність, ненадання допомоги тому, хто її потребує; недбалість або злий намір, що пов’язані, наприклад, з реалізацією корисної мети; помилковість, необдуманість або відсутність відповідної кваліфікації при наданні медичної допомоги; дія, об’єктивно необхідна в даній ситуації (Вековшинина С.В., Кулиниченко В.Л., 2002).

Перші дві ситуації — ненадання допомоги та нанесення збитків внаслідок недбалості або злого наміру — також об’єкти юридичного регулювання: статті 13, 121, 122, 125 Карного кодексу України (Решетникова О.С. и соавт., 2004). Третій різновид — шкода, нанесена внаслідок недостатньої кваліфікації, в статті не обговорюється. Слід лише зауважити, що лікар, який не має достатніх знань та навичок для виконання своїх професійних обов’язків, не має морального права займатися лікуванням хворих і повинен бути відсторонений від клінічної практики. Четвертий різновид шкоди — це об’єктивна шкода, якої неможливо уникнути в процесі надання пацієнту медичної допомоги. Важливо, щоб така шкода не була більшою, ніж користь від самого медичного втручання, а обраний метод лікування, порівняно з іншими альтернативами, супроводжувався мінімальними негативними наслідками.

У випадку з хворими із СДС як об’єктивно необхідна шкода можуть виступати ураження внаслідок рентгенологічних досліджень (радіаційне опромінення) або частих заборів крові для дослідження рівня глюкози (можливий розвиток анемії). Хворим із СДС може бути завдано іншої шкоди, яка пов’язана з особливостями ускладненого перебігу захворювання. По-перше, стан хворих із СДС може раптово ускладнюватися внаслідок декомпенсації обміну речовин (кетоацидоз, гіпоглікемія), порушення кровообігу (колапс, гіпотонія), дихання чи функцій сечовидільної системи (діабетична нефропатія, сепсис). В умовах екстремальної ситуації лікарю часто доводиться вводити препарати, що можуть негативно вплинути на деякі ланки патогенезу цього захворювання. Наприклад, введення адреноміметиків (допамін, епінефрин) при гіпотонії супроводжується підвищенням рівня цукру у крові. Введення сечогінних препаратів при лікуванні діабетичної нефропатії може посилювати характерне для ЦД зневоднення організму та сприяти розвитку кетоацидозу. Інтенсивна інфузійна терапія, що застосовується при лікуванні кетоацидозу, при наявності нефропатії може призвести до гострого набряку легень та дихальної недостатності.

Таким чином, будь-яка активна дія лікаря в разі надання допомоги при невідкладних станах, що виникають внаслідок СДС, може призвести до нових ускладнень, якщо вона не є результатом професійного досвіду лікаря та творчої рефлексії щодо питання, як зменшити об’єктивну шкоду. Діяльність лікаря у випадку СДС має бути спрямована не тільки на те, щоб уникнути шкоди, а й на попередження, виправлення та мінімізацію шкоди чи зла.

Принцип «роби благо»

Принцип «роби благо» вимагає від лікаря або медичного працівника активної позиції та поведінки на благо пацієнта. Він передбачає наявність у лікаря співчуття, емпатії, відповідальності, альтруїзму, любові до ближнього, а також розуміння того, що є «благом». На відміну від прин­ципу «не нашкодь», який скоріше за все асоціюється зі спостережною поведінкою, принцип «роби благо» вимагає від лікаря творчого підходу та ефективного використання його духовного та професійного досвіду та навичок. Лікар має чітко розуміти: що насправді є «благом» для того чи іншого пацієнта; як ставиться до розуміння свого «блага» сам пацієнт; яких дій він чекає від медперсоналу; які втручання, на його думку, будуть більшою мірою сприяти реалізації його життєвих планів.

Часто принцип «роби благо» вступає в протиріччя з принципом поваги до автономії пацієнта. Мистецтво лікаряміж тим полягає в тому, щоб, поважаючи права хворого на автономію та самостійне рішення, прагнути до встановлення з ним партнерських відносин, взаєморозуміння та співробітництва щодо досягнення спільної мети — збереження та розвитку здоров’я пацієнта. Важливо підібрати такі аргументи, які б не зашкодили самооцінці людини та сприяли її переконанню в тому, що після операції життя не закінчується. Якщо пацієнт твердо наполягає на власній позиції, важливо не «перепильнувати». Адже сьогодні в бага­тьох цивілізованих країнах «благодіяння» лікаря всупереч волі та бажанню пацієнта кваліфікується як неприпустиме.

Розбіжності між принципами «роби благо» та «не нашкодь» відображають фундаментальне протиріччя, яке існує в теорії моральності між обов’язком людини творити добро та необов’язковим характером моральних ідеалів.

Самому лікарю не так просто вирішити, що є благом для пацієнта, тому необхідний новий якісний рівень взаємовідносин лікаря й пацієнта, активна участь останнього в прийнятті рішень.

Останнім часом у зарубіжній літературі поняття «благо» та «здоров’я» все частіше замінюються новим поняттям wellness. Wellness означає реалізацію потенціалу людини як особистості та об’єднує шість сфер життя: фізичну, емоційну, духовну, соціальну, інтелектуальну та професійну. Збереження здо­ров’я — це прийняття суб’єктом відповідальності за своє благополуччя та дотримання рівноваги між всіма зазначеними сферами його життєдіяльності.

Принцип «роби благо», оснований на концепції блага як фізичного, психічного, соціального та ін. благополуччя, розширює горизонти медичної етики. Ця вимога стосується лікування всіх категорій хворих, зокрема й хворих із СДС.

Враховуючи принцип «роби благо», лікар повинен не тільки проводити обстеження та лікування відповідно до особливостей перебігу захворювання, наявності ускладнень та супутньої патології. Сучасний біоетичний підхід вимагає від лікаря хворих із СДС вміння:

• позитивно впливати на психоемоційний стан хворого напередодні тяжкої (часто інвалідизуючої) операції;

• обирати таку техніку ампутації, яка б робила максимально зручним подальше протезування з метою відновлення функції кінцівки та можливості продовжувати професійну трудову діяльність;

• забезпечувати безбольовий післяопераційний період (підбір адекватного засобу знеболення) та швидку активізацію хворого, що формує позитивне ставлення до процесу лікування, «піднімає дух» пацієнта, підвищує його оцінку якості свого життя.

Часто операції на стопі у хворих із СДС проводять без застосування анестезії. Справа в тому, що при СДС у багатьох хворих розвивається так звана діабетична нейропатія, коли всі види чутливості на ділянках ноги різко зменшуються. Хірурги говорять: «Хворому ж не болить!» і оперують без анестезії. При цьому поза увагою залишається те, що з місця оперативного втручання до ЦНС надходить патологічна імпульсація. У відповідь в організмі відбувається низка негативних змін: викид адреналіну та глюкокортикоїдних гормонів, підвищення рівня глюкози, артеріальна гіпертензія, активація катаболічних реакцій тощо. Отже, практика проведення оперативних втручань у хворих із СДС без анестезії є негативною як з огляду на фізіологію організму, так і з точки зору гуманного ставлення до пацієнта. Але недостатньо правильно лікувати! Потрібно ще й зробити все для попередження виникнення нових виразок стопи.

По-перше, важливе значення для реалізації цього плану має проведення навчання з пацієнтом та членами його родини, метою якого є підвищення мотивації, рівня знань і навичок хворих із СДС щодо профілактики, лікування та реабілітації. Хворий повинен вміти правильно проводити огляд стоп (якщо він самостійно не може це зробити, це має зробити хтось з членів його сім’ї), вміти застосовувати зволожуючі мазі та креми, оцінювати зміни кольору шкіри стоп, помічати ознаки початку утворення нових виразок (Практичні рекомендації з лікування та профілактики синдрому діабетичної стопи, 2004). Подібні навички допомагають хворому не тільки своєчасно помітити ускладнення СДС, вони сприяють формуванню відповідальності пацієнта за стан свого здоров’я, формують впевненість у тому, що він — не сторонній спостерігач, а активний учасник лікувально-профілактичного процесу. Пацієнт має зрозуміти, що не тільки лікар, а передусім він сам може суттєво впливати на підвищення якості свого власного життя та благополуччя.

По-друге, у хворих із ускладненим перебігом СДС часто розвивається ПОН. Це зумовлено особливостями перебігу ЦД та гнійно-некротичного процесу, що розвивається на його фоні. Сам по собі ЦД призводить до ушкодження серця та судин (діабетична ангіопатія), нирок (нефропатія), печінки (гепатопатія), головного мозку (енцефалопатія), сітківки ока (ретинопатія), кровотворення (анемія). Всі ці процеси протягом життя хворого на ЦД по­ступово прогресують. Отже, в процесі перебігу захворювання поступово формується база для виникнення ПОН. Коли до цієї бази додаються ще й гнійно-некротичні зміни на кінцівках, а саме — СДС, нестійка рівновага, що існувала до цього, руйнується.

Все це вимагає від лікаря застосування комплексу лікувальних засобів, спрямованих на компенсацію втраченої функції. Часто ці препарати мають крім основного ще й додатковий вплив на різні органи й системи. Отже, під час розвитку ПОН для відновлення чи заміщення втрачених функцій (часто в умовах невідкладності) доводиться проводити лікування, яке має крім основної безліч вторинних, небажаних реакцій: інфузія, респіраторна підтримка (штучне дихання), різноманітні сорбції, поліфармація та метаболічна корекція. Всі ці процедури, спрямовані на корекцію ПОН, здатні самостійно викликати пошкодження певних функцій організму (тобто самі можуть викликати ПОН). Так формується так званий феномен подвійного удару як один із фізіологічних механізмів розвитку ПОН (Зиль­бер А.П., 1995).

По-третє, більшість методів діагностики та лікування СДС передбачає інвазивні втручання в діяльність внутрішніх органів та систем. Зрозуміло, що подібні вручання небезпечні, а деякі з них викликають ускладнення стану хворого і також роблять свій «внесок» у розвиток ПОН. Так, з метою проведення повноцінної інфузійної терапії при кетоацидозі необхідний контроль центрального венозного тиску. Для отримання параметрів центрального венозного тиску, в свою чергу, потрібна катетеризація центральної вени. Остання маніпуляція проводиться наосліп та може супроводжуватись ушкодженням артерії, нервового сплетіння або легенів (з розвитком пневматораксу). Отже, не тільки лікування, а й процес отримання певних показників щодо досліджуваних функцій організму може супроводжуватися небезпечними наслідками для організму.

Таким чином, інвазивність діагностичних та лікувальних процедур часто робить проблематичним застосування принципу «не нашкодь» у лікуванні хворих з ускладненим перебігом СДС. Адже задля спасіння хворого, термінового відновлення втраченої функції (тобто діяльності серця при аси­столії, штучного дихання при апное і таке інше) г­оловним стає принцип «твори благо», коли тільки активні дії, часто незважаючи на побічні ефекти, можуть мати бажаний результат.

По-четверте, в лікуванні хворих із СДС бере участь велика кількість спеціалістів різних спеціальностей. Так, при підготовці до оперативного лікування хворого з ускладненим перебігом СДС оглядають хірург, судинний хірург, анестезіолог, терапевт (кардіолог), ендокринолог. До обстеження залучають лікаря-лаборанта, рентгенолога, спеціаліста з ультразвукової діагностики, нефролога, невропатолога, психоневролога, ортопеда та ін. Кожний спеціаліст має свій погляд на патологічний процес і часто відображає його в історії хвороби у вигляді рекомендацій. Зрозуміло, що думки різних спеціалістів не завжди збігаються, що вносить певний дисбаланс у процес лікування, призводить до плутанини в призначеннях, дублювання та ін. Все це зрештою сприяє погіршенню якості надання медичної допомоги.

П’яте. Постійне перебування в стані підвищеної готовності до надання невідкладної допомоги, велика кількість лікарських призначень, подальші зміни стану хворих (часто негативні) сприяють формуванню психоемоційних стресів у медперсоналу відділень інтенсивної терапії, де перебувають хворі з ускладненим перебігом СДС. Крім того, психоемоційний статус персоналу палат інтенсивної терапії погіршує так званий синдром вигорання, обумовлений фізичною втомою, численними скаргами пацієнтів, постійним веденням безнадійних хворих, смертю останніх та бесідами з родичами померлих. Всі ці явища безумовно впливають на виконання медперсоналом своїх функцій.

Шосте. Всі перераховані вище особливості надання допомоги хворим із СДС формують умови для виникнення помилок у призначеннях (описки, неправильне дозування, неврахування протипоказань) та їх виконанні. Помилка — це наслідок багатьох фізичних, професійних і суспільних факторів, якими характеризується діяльність людини (Юрочко Ф., 2004). Сукупність факторів, що можуть спричинити виникнення помилок, формують комплекс ятрогенії. Звичайно, погіршення якості лікування за рахунок ятрогенії не планується та не передбачається. Але при проведенні лікувальної програми у хворих із СДС необхідно пам’ятати про можливість їх виникнення, особливо у пацієнтів з ПОН, які знаходяться в екстремальних ситуаціях та ще й під наглядом знервованого медперсоналу.

Принцип справедливості

Цей принцип проголошує необхідність та можливість справедливого задоволення потреб людини щодо отримання медичних послуг. Він не випадково завершує етичну систему принципів біоетики. Його дотримання актуалізується в умовах сучасного дефіциту багатьох медичних ресурсів, підвищенням вартості медичних послуг, а також поширенням програм соціальної допомоги. Крім того, в сучасному світі з’являються проблеми, пов’язані з тим, що «багаті» країни переносять свої біомедичні дослідження в «бідні», а результати використовують у себе, оскільки для «бідних» країн новинки виявляються недосяжними з економічних позицій. Для викоренення цієї несправедливості був прийнятий додатковий протокол Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1999), який вимагає «враховувати інтереси жителів тих країн, на території яких проводилося дослідження» (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2005).

Усі громадяни Україні, незалежно від доходів та положення, мають право на рівний доступ до адекватного рівня медичних послуг. Політика в галузі охорони здоров’я повинна гарантувати певний мінімальний рівень задоволення потреб населення у медичній допомозі. Відповідно до Конституції України (ст. 49) наше суспільство повинно забезпечити кожного (незалежно від його положення і можливостей) таким видом та якістю медичної допомоги, які є необхідними та достатніми для відновлення здоров’я та відповідають сучасному рівню медичної практики (Конституція України, 1996). З 1999 року в Україні діє комплексна програма «Цукровий діабет», яка передбачає безкоштовне забезпечення хворих на ЦД інсуліном вітчизняного виробництва.

Однак реалії нашого життя показують, що прин­цип справедливості не має абсолютної сили. Так, недостатнє фінансування закладів охорони здоров’я призводить до відсутності в більшості лікарень необхідної кількості медичних препаратів. У цих умовах при розподілі обмежених медичних ресурсів серед пацієнтів лікар повинен насамперед керуватися ступенем тяжкості їхнього стану.

Сфера застосування принципів біомедичної етики конкретизується та розширюється за допомогою правил (норм, вимог) правдивості, приватності, конфіденційності, вірності та інформованої згоди.

Правило правдивості передбачає зобов’язання лікаря та пацієнта будувати свої відносини на взаємній довірі та правдивості. На користь цього правила свідчать такі аргументи: по-перше, обов’язок говорити правду є проявом поваги до автономії хворого. Згода на певні види обстеження чи лікування не може бути автономною, якщо вона не базується на правдивій та вичерпній інформації. По-друге, правдиві відносини необхідні для успішної терапевтичної взаємодії. По-третє, пацієнт має право на правдиві відомості щодо діагнозу, процедур, результатів та ін. Відповідно і лікар також має право на отримання правдивої інформації від пацієнта.

У той же час більшість лікарів досі не готова повідомляти хворим про наявність у них неприємного діагнозу (наприклад онкологічного захворювання чи інфаркту міокарда). Але за останні десятиліття в світовій практиці почала домінувати тенденція говорити пацієнтові правду. Але й пацієнти повинні виконувати обов’язок говорити правду своєму лікарю, адже:

• навіть хвороба не відміняє морального права кожної людини говорити правду;

• правдивість пацієнта ґрунтується на необхідності посилювати дух довіри між пацієнтом та лікарем;

• пацієнт повинен бути правдивим, щоб не нашкодити самому собі, іншим пацієнтам та лікарю.

Серед сучасних способів оцінки правдивості взаємовідносин лікар — пацієнт є оцінка комплаєнсу (Osterberg L., Blaschke T., 2005). Під комплаєнсом розуміють ставлення пацієнта до того, що від нього очікує лікар. Практично ніколи це співвідношення не наближується до одиниці. За результатами деяких досліджень цей показник в середньому дорівнює 0,3. Тобто середній статистичний пацієнт виконує лише близько 30% рекомендацій лікаря.

Кожний лікар, який бере участь у лікуванні пацієнта, сподівається, що останній виконує всі його вказівки (своєчасно приймає ліки, дотримується дієти, ретельно доглядає за шкірою ніг, робить рекомендовані вправи тощо). Але на практиці хворі із СДС часто самостійно відміняють введення інсуліну, забувають придбати необхідні кератолітичні мазі для догляду за стопами, ігнорують рекомендовані лікарем періодичні профілактичні обстеження та ін.

Існує безліч способів контролю за прийомом ліків — від підрахунку таблеток до перевірки щоденників пацієнта. Проте всі вони можуть бути легко фальсифіковані пацієнтом. Тому для оцінки перебігу лікування важливе значення має правдивість пацієнта, його готовність чесно і відверто співпрацювати з лікарем. На нашу думку, якщо хворий із СДС не дотримується вказівок лікаря (має низький рівень комплаєнсу), то його рани (виразки стоп) мають тенденцію до неухильного прогресування і ніяке надсучасне лікування не допоможе уникнути ампутації ноги. Тому в лікуванні хворих з ускладненим перебігом СДС значення правила правдивості важко переоцінити.

Правило приватності передбачає наявність у хворого приватного (інтимного) життя і обов’язок лікаря без зайвої потреби не втручатися в цю сферу. Це не тільки обмеження доступу до особистого життя, але й заборона на втручання у сферу інтимних стосунків, на порушення анонімності або права усамітнення індивіда. Порушення приватності кваліфікується як невиправданий патерналізм.

У той же час госпіталізуючи хворого в стаціонар, ми вже порушуємо його приватність. Адже в стаціонарі зазнають змін всі сторони життєвого розкладу пацієнта: і час прийому їжі, і час прогулянок, і можливість інтимних стосунків. Останнє взагалі навряд чи можливе в умовах стаціонару (і є небажаним з точки зору адміністрації закладу). Більше того, у випадку ускладненого перебігу СДС зайве емоційне чи фізичне напруження негативно впливає на стан хворого. Адже тоді, коли всі органи та системи пацієнта перебувають у стані нестійкої компенсації, реалізація права пацієнта на приватне життя може призвести до порушення тонкої регуляції та погіршення стану хворого. Отже, при формуванні рекомендацій щодо лікування та процедур лікар повинен обговорити з хворим і ці питання. Чи стане розмова про особисте життя пацієнта втручанням у приватність хворого? Якщо лікар побудує бесіду делікатно, ввічливо й без зайвих подробиць — така інформація буде лише на користь хворому і ні в якому разі йому не зашкодить.

Відзначимо ще одну особливість в лікуванні хворих на ЦД з ускладненим перебігом СДС. Вона стосується права індивіда на усамітнення. На жаль, часто цю вимогу доводиться порушувати. Адже у цієї категорії хворих у будь-який момент може настати гостре розладнання діяльності життєвих органів (порушення дихання, серцебиття чи функції нирок), які потребують термінового лікарського втручання. Саме тому динамічне спостереження за функціями пацієнта є однією зі складових частин комплексу інтенсивної терапії хворих із СДС. Отже, повне усамітнення пацієнта навряд чи можливе чи доцільне. В таких випадках медперсонал повинен знаходити ту золоту середину, яка дозволить не припиняти динамічного спостереження, і робити це якомога непомітніше для хворого, без зайвої метушні та нав’язливого сервісу. Щоб не виходило, як в анекдоті, коли медсестра звертається до пацієнта посеред ночі зі словами: «Прокиньтеся! Я принесла Вам снодійну таблетку!».

Правило конфіденційності забороняє передачу третій особі інформації, зібраної в ході обстеження та лікування пацієнта. Предметом конфіденційності є дані про стан здоров’я, діагноз та прогноз захворювання та всі ті відомості, які лікар отримує внаслідок обстеження чи при вислуховуванні скарг пацієнта. Безумовно, конфіденційною є й немедична інформація про пацієнта або його близьких, яку лікар отримує в процесі виконання ним службових обов’язків.

Законодавством України окреслено те невелике коло ситуацій, коли лікар має право передати відому йому інформацію третій особі. Це ті випадки, коли пацієнт не може висловити свою волю через порушення свідомості (в нашому випадку — це діабетична кома та глибока енцефалопатія внаслідок інтоксикації) або в зв’язку з його неповноліттям. Крім того, допускається порушення конфіденційності у випадках, коли є підозра на факт застосування протиправних дій, які нанесли шкоду здоров’ю пацієнта.

Особливістю життя хворих на ЦД є те, що їх стан може суттєво погіршитися за лічені години (і навіть хвилини!). Тому для хворого життєво важливо, щоб люди, які його оточують, знали про його захворювання і, відповідно, мали змогу надати першу допомогу. Отже, утаювання від родичів та колег хворого інформації про стан його здоров’я є недоцільним та небезпечним. З іншого боку, порушення правила конфіденційності може зашкодити окремим інтересам чи планам хворого. Тому, на нашу думку, хворий сам повинен поінформувати коло людей, які знаходяться поруч із ним, про стан свого здоров’я. Завдання лікаря — пояснити йому переваги такого інформування і окреслити коло проблем, які хворий повинен обговорити з родичами, друзями чи співробітниками.

Правило вірності своєму слову, своїй професії — це норма, яка вимагає від лікаря не порушувати дане пацієнтові слово, виконувати обіцянки, підтримувати довірчі відносини та нести відповідальність за їх розвиток. У сучасному розумінні вірність перестає бути однобічною добровільною клятвою лікаря творити добро пацієнту. Сьогодні правило вірності розглядається ширше, в контексті встановлення довірчих, колегіальних відносин між лікарем та пацієнтом. У цьому сенсі дотримання правила вірності поширюється й на пацієнта, який несе не меншу відповідальність за дотримання та збереження довірчих відносин в системі пацієнт — лікар. А чітке виконання рекомендацій та терапевтичної програми з боку хворого (іншими словами — виконання своєрідної обіцянки лікуватися, даної пацієнтом) є запорукою успішності лікувального процесу.

Як ми вказали раніше, особливістю хворих із СДС є наявність у деяких із них змін свідомості, хронічної енцефалопатії чи енцефалопатії, зумовленої гострою інтоксикацією. Зрозуміло, що хворий, який знаходиться в коматозному стані, не може дотримуватися правила вірності, як і будь-якого іншого правила чи принципу. Не набагато кращими є справи у хворих із тяжкою енцефалопатією. Такі хворі часто не розуміють елементарних вимог поведінки чи співіснування, вони неакуратні, недисципліновані, некеровані, а часто й просто дезорієнтовані в часі та просторі. Звичайно, пунктуального виконання такими хворими настанов лікаря (а отже, й виконання обіцянки лікуватися) очікувати не доводиться. Тут головне тактовно, делікатно впливати на поведінку хворого та обережно спрямовувати його у правильне русло лікувального процесу.

На практиці принцип автономії доповнюється правилом інформованої згоди. Термін «інформована згода» вперше з’явився в 1957 р. під час судового процесу хворого М. Сальго проти Стенфордського університету, в якому лікувався хворий. При виконанні транслюмбальної аортографії у хворого виникло ускладнення і він залишився паралізованим інвалідом. Хворий не був попередньо інформованим про можливість та небезпеку ускладнень, інакше б він не погодився на це дослідження. Хворий виграв судовий процес, і з того часу термін «інформована згода» та вимога отримання лікарем інформованої згоди від пацієнта перед початком будь-яких медичних втручань ввійшли в практику більшості цивілізованих країн.

Правило інформованої згоди означає, що пацієнт, клієнт чи інший суб’єкт добровільно та усвідомлено дає дозвіл на медичне втручання в своє життя, і цей дозвіл оснований на розумінні відповідної інформації, наданої лікарем. Правило інформованої згоди є необхідною умовою для забезпечення шанобливого ставлення до пацієнтів чи добровольців (у випадку участі останніх в клініко-фармакологічних експериментах), а також мінімізації загрози їх здоров’ю, соціально-психологічному благополуччю та цінностям внаслідок несумлінних чи безвідповідальних дій спеціалістів (Кулиниченко В.Л., 2001).

Інформована згода має бути отримана від пацієнта на всіх стадіях лікувального процесу: в моменти зміни лікувальної тактики, введення нових процедур чи підготовки до операції. В таких випадках первинної згоди, отриманої на початку лікування, буде недостатньо.

В ідеалі інформована згода базується на припущенні, що пацієнт повною мірою розуміє обставини, що склалися, і на його рішення не впливають ніякі зовнішні чинники. Така ідеальна конструкція в практичній діяльності зустрічається рідко.

Що важливіше в інформованій згоді — якість чи кількість інформації? На думку більшості дослідників, встановлення особливого психологічного клімату, в якому пацієнт може ставити питання, ви­словити та захистити свої справжні інтереси, важливіше, ніж кількість інформації, що йому передається. Головне, щоб сторони розділяли певну спільну точку зору та розуміли одне одного. Відсутність чи неповне розуміння призводить до монологу або мовчання однієї із сторін, яке часто хибно трактується як згода.

Часто хворі вважають себе неготовими до діалогу з лікарем. Особливо це стосується хворих із СДС. Адже більшість із них — люди похилого віку, що звикли до традиційної, патерналістичної моделі відносин лікаря та пацієнта. Вони передають право рішення лікарю і не намагаються розібратися в суті запропонованих альтернатив. Так, для знеболення операцій з приводу ускладненого перебігу СДС можливим є застосування декількох видів анестезії: це й внутрішньовенний наркоз, і ендотрахеальний, і спинномозкова анестезія. Звичайною відповіддю на пропозицію обрати метод знеболення у цих хворих є: «Обирайте самі, Вам же видніше!» Подібну колізію можна розв’язати таким чином: або продовжити діалог з метою досягнення необхідного порозуміння, або, якщо пацієнт адекватно сприймає ситуацію та не наполягає на інформованій згоді, продовжувати виконання процедур.

ВИСНОВКИ

Розглянуті етичні принципи та правила біоетики є такою системою, елементи якої логічно організовані та збалансовані. Її використання дозволяє трансформувати зміст та межі традиційної медичної деонтології та професійної медичної діяльності, долати обмеженість корпоративного мислення, враховувати реалії застосування сучасних біомедичних технологій та втілювати сучасні напрямки профілактики та реабілітації. Звичайно, все це стосується й такої складної та різнопланової групи пацієнтів, як хворі із СДС.

Застосування принципів та правил біоетики в лікуванні хворих із СДС дозволяє оптимізувати проведення інтенсивної терапії та хірургічного лікування, залучити хворого до більш активної взаємодії з лікарем і навчити його відповідальному ставленню до своєї хвороби та, зрештою, покращити умови його перебування в стаціонарі, результати лікування та подальшу життєдіяльність.

Деякі характеристики перебігу ЦД та СДС — інтоксикація, втрата свідомості, ПОН тощо — визначають певні особливості застосування принципів біоетики при лікуванні хворих із СДС, насамперед вимагають від лікаря постійної творчої рефлексії щодо проблем, які виникають у процесі лікування та взаємодії лікар — пацієнт. Лікар має постійно аналізувати, що насправді є «шкода», а що — «благо» для того чи іншого пацієнта; як правильно створювати умови для реалізації автономії та прав хворого на інформовану згоду; налагоджувати правдиві та діалогічні стосунки із хворим та його родичами; як впроваджувати у медичну практику правила невтручання в приватне життя хворого та збереження конфіденційності; як зберігати вірність своїм професійним обов’язкам та реалізовувати головні завдання медичного мистецтва — позбавлення хворого від хвороб, болю та страждань, подовження його життя, збереження та розвитку його здоров’я.

ЛІТЕРАТУРА

• Белоусов Ю.Б. (ред.) (2000) Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств. ООО «Издательство Общества Клинических Исследователей», Москва, 582 с. [Избранные материалы Руководства — «Этические принципы проведения клинических исследований» — см. Укр. мед. часопис, 2001, 4(24): 59–66 (http://www.umj.com.ua/arhiv/24/2.asp)].
• Белоусов Ю.Б., Созинов А.С., Гурылева М.Э., Юдин Б.Г., Белоусов Д.Ю., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Мальцев В.И., Ефимцева Т.К. (2005) Введение в биомедицинскую этику. Укр. мед. часопис, 3(47): 31–41 (http://www.umj.com.ua/arhiv/47/1752.asp).
• Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. (1999) Лечение осложнений «диабетической стопы». Хирургия, 10: 53–56.
• Вековшинина С.В., Кулиниченко В.Л. (2002) Биоэтика: начала и основания (Философско-методологический анализ). Сфера, Киев, 152 с.
• ВОЗ призывает к борьбе с сахарным диабетом (2002) Реферативна інформація за матеріалами журналу «Scrip». Укр. мед. часопис, 6(32): 113.
• Зильбер А.П. (1995) Медицина критических состояний: общие проблемы. Т. 1, Этюды критической медицины. Изд-во ПетрГУ, Петрозаводск, 360 с.
• Конституція України (1996) Прийнята на п’ятій сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 року. Київ, 120 с.
• Кулиниченко В.Л. (2001) Современная медицина: трансформация парадигм теории и практики. (Филос.-методол. анализ). Центр практичної філософії, Київ, 240 с.
• Міжнародна угода з проблеми діабетичної стопи (2004) Складено міжнародною робочою групою з проблеми діабетичної стопи. Київ, 96 с.
• Насінник О., Пиріг Л., Вєковшиніна С., Кулініченко В. (2002) Етичний кодекс українського лікаря (Проект). Сфера, Київ, 24 с.
• Практичні рекомендації з лікування та профілактики синдрому діабетичної стопи (2004) Підготовлено Міжнародною робочою групою з проблеми діабетичної стопи. Київ, 16 с.
• Решетникова О.С., Лосев Ф.А., Бабкина Е.П. (2004) О профессиональных правонарушениях медицинских работников и их судебно-медицинской оценке. Укр. журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва, 5(3): 19–23.
• Старенькая И. (2004) Уход за стопами при диабете. «Здоров’я України», 6(91): 37.
• Юрочко Ф. (2004) Людські помилки в медицині. Медицина світу, Т. XVI, Ч. 2, с. 166–167.
• Beauchamp T.L., Childress J.F. (1994) Principles of biomedical ethics. N.-Y., Oxford: Oxford University press, 546 p.
• Miller B.L. (1981) Autonomy & the refusal of lifesaving treatment. Hastings Cent. Rep., 11(4): 22–28.
• Osterberg L., Blaschke T. (2005) Податливість до медикаментозного лікування (Пер. з англ.). Медицина світу, Т. XIX, Ч. 3 (вересень), с. 156–64.

Адреса для листування:Галушко Олександр Анатолійович 04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9 Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапіїE-mail: [email protected]Пустовіт Світлана Віталіївна 04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра філософіїE-mail: [email protected]