Открывая работу конференции, Юрий Караченцев, доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», отметил, что проведение данного мероприятия стало традиционным. Первые конференции были проведены еще в далекие послевоенные годы (в то время они назывались декадники), и уже тогда они собирали огромную аудиторию слушателей. Отличительной особенностью декадников являлось то, что они всегда были школой обучения, на которой авторитетные, известные ученые выступали со своими лекциями. Эта традиция сохранилась и до настоящего времени, тем более, что интерес к украинской школе эндокринологии по-прежнему остается высоким, конференция востребована и собирает большую аудиторию.
Пленарное заседание началось с доклада Владислава Безрукова, доктора медицинских наук, профессора, академика НАМН Украины, директора ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», который уделил внимание эмоциогенным зонам гипоталамуса и рассказал о возможных механизмах влияния на продолжительность жизни. Старение, эндокринная патология и гипоталамус являются взаимосвязанными проблемами, которые привлекают внимание многих исследователей.
В настоящее время выделяют инволюционную, элевационную и дизрегуляторную теории старения. В последние годы также появились работы, в которых речь идет о том, что воздействие на гипоталамус и на гипоталамические ядра может приводить к изменению устойчивости адаптационных возможностей и продолжительности жизни.
В продолжение выступления В. Безруков представил результаты экспериментального исследования, свидетельствующие о том, что электростимуляция гипоталамуса приводит к повышению секреции тироксина и тестостерона, в результате чего улучшается функция гиппокампа, повышается активность щитовидной железы. Кроме того, происходит повышение обмена дофамина и снижение серотонина в стриатуме. Все это способствует улучшению памяти, моторики и эмоционального статуса.
Александр Резников, доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Украины, заведующий отделом эндокринологии, репродукции и адаптации ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины», в своем докладе остановился на вопросах гормональной контрацепции. Он отметил, что в структуре эндокринных заболеваний преобладает такая патология, как сахарный диабет (СД), патология щитовидной железы и другие эндокринопатии, однако не стоит забывать и о репродуктивной эндокринологии, которая имеет огромное значение для обеспечения качества жизни и улучшения демографической ситуации. В клинической практике не только гинекологам, но и эндокринологам довольно часто приходится консультировать как женщин, так и мужчин в вопросах гормональной контрацепции.
Согласно официальной статистике, ежегодно в мире случается ≈80 млн нежелательных беременностей, каждую минуту 1 женщина умирает от осложнений, связанных с беременностью. В Украине ситуация обстоит не лучшим образом. Показатели детской смертности превышают европейские в 2,4, материнской — в 3–4 раза.
В настоящее время в Украине действует Национальная программа «Репродуктивное здоровье нации 2006–2015», в которой предусмотрены аспекты, связанные с репродуктивной эндокринологией. По словам докладчика, во многом благодаря действию этой программы удалось уменьшить количество абортов в Украине. Если в 1995 г. количество абортов составляло 740 тыс., то в 2011 г. эта цифра уменьшилась до 156 тыс.
Гормональная контрацепция имеет прямое отношение к качеству жизни, в частности планированию семьи. Она оказывает онкопротекторный эффект в отношении рака яичников, эндометрия, толстого кишечника, а также снижает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности и мастопатии. Кроме того, комбинированные пероральные контрацептивы оказывают терапевтические (неконтрацептивные) эффекты. Доказано, что применение гормональных контрацептивов в течение 3 лет снижает материнскую смертность на 25–30%, а детскую — на 40%.
А. Резников отметил, что во время применения гормональной контрацепции организм необходимо насыщать фолиевой кислотой, поскольку комбинированные пероральные контрацептивы могут снижать содержание фолатов в сыворотке крови, что также сопровождается снижением уровня витамина В12. Обеспечение фолиевой кислотой имеет прямое отношение к содержанию гомоцистеина в крови. Именно повышенный уровень гомоцистеина является фактором риска развития атеросклероза, врожденных пороков сердца, инфаркта миокарда и др.
Продолжила работу конференции Нонна Кравчун, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», которая представила вниманию слушателей доклад, посвященный проблеме гипогликемических состояний в терапии СД 2-го типа. Она отметила, что гипогликемия является серьезной проблемой у больных СД 2-го типа, применяющих гипогликемические препараты. Как правило, у этих пациентов гипогликемия возникает в связи с применением инсулина и препаратов сульфонилмочевины. Тяжелое гипогликемическое состояние имеет выраженные клинические проявления, а вот легкая и умеренная гипогликемия часто может быть бессимптомной, и о ней пациенты могут не сообщать. Именно такая бессимптомная гипогликемия может подвергать пациентов риску и приводить к серьезным осложнениям и травмам.
Легкие эпизоды гипогликемии обычно определяются как состояния, контролируемые пациентом самостоятельно, но при этом они часто недооцениваются, поскольку многие больные не описывают все эпизоды во время визита к врачу, в частности, беспокоясь о том, что врач может усилить терапию. Частые эпизоды гипогликемии, даже легкой, быстро приводят к потере способности распознавать обычные симптомы гипогликемии и соответственно — невозможности предотвратить надвигающуюся опасность.
Н. Кравчун отметила, что гипогликемия связана со многими побочными эффектами, являющимися барьером в достижении строгого гликемического контроля. Такие эпизоды значительно ухудшают комплаенс, приводя к снижению дозы или пропускам приема препарата, нарушением диеты («защитное заедание» или перекусы), избеганию физической нагрузки. Наиболее тяжелые последствия гипогликемии связаны с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Данная патология также является фактором риска аритмии сердца, взаимосвязана с развитием ишемии миокарда и протромботическими изменениями в крови.
Особую опасность эпизоды гипогликемии могут вызывать у людей пожилого возраста, поскольку связаны с более тяжелыми последствиями, включая потерю сознания, падения, переломы, что также повышает смертность и сопутствующую заболеваемость.
По словам докладчика, риск развития гипогликемии повышается по мере интенсификации терапии, которая неизбежна у пациентов с СД. В исследовании PANORAMA показано, что перенесенные эпизоды гипогликемии вызывают у больных опасения по поводу их возможного повторения в будущем. Пациенты, испытавшие ≥1 эпизода тяжелой гипогликемии за последние 12 мес значительно больше опасаются ее, чем пациенты без таких эпизодов в анамнезе. Удовлетворенность результатами лечения также ниже у данной категории пациентов. Поэтому именно опасения по поводу развития гипогликемии могут быть основным барьером в достижении контроля гликемии.
Н. Кравчун обратила внимание на то, что добавление препаратов сульфонилмочевины к монотерапии метформином ведет к повышению риска развития гипогликемии. 39% пациентов с СД 2-го типа, которые принимают препараты сульфонилмочевины, переносят минимум 1 эпизод гипогликемических состояний за 9 мес лечения и только 15% пациентов, перенесших гипогликемию легкой или средней степени тяжести, сообщают об этом врачу.
Марина Балюк, кандидат медицинских наук, сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», акцентировала внимание участников на том, что перед эндокринологами всегда стоит вопрос выбора тактики лечения, конкретного препарата, назначаемых доз и т.д. Помимо модификации образа жизни, пациенту необходимо назначить терапию, которая соответствовала бы последним достижениям в области эндокринологии. Поэтому, по словам докладчика, современная гипогликемическая терапия должна быть эффективной, длительной, легко комбинируемой, по меньшей мере нейтральной в отношении массы тела, безопасной, сопровождаться низким риском развития гипогликеми.
О современной патогенетической терапии полинейропатии при различных эндокринных заболеваниях рассказала Ольга Гончарова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Среди патологических состояний со стороны нервной системы, возникающих при эндокринопатии, особое место занимают диабетическая (ДН) и дистиреоидная нейропатия, что обусловлено распространенностью этих нарушений, их тяжестью и значительным влиянием на прогноз и качество жизни.
ДН является одним из наиболее распространенных осложнений СД. Многолетними исследованиями показано, что на момент манифестации СД ее выявляют у 3,5–6,1%, через 5 лет от начала заболевания — у 12,5–14,5%, через 10 лет — у 20–25%, а через 25 лет — у 55–65% пациентов. При этом частота выявления полинейропатии зависит от методов исследования и при использовании электрофизиологических методов диагностики может повышаться до 90%.
В основе ДН лежат как метаболические, так и сосудистые нарушения, которые являются взаимодополняющими и в конечном итоге приводят к демиелинизации и дегенерации нервных волокон.
Докладчик подчеркнула, что одним из наиболее частых осложнений гипотиреоза и тиреотоксикоза являются поражения нервной системы, причем всех ее отделов. На сегодняшний день предполагают, что в основе многочисленных морфологических нарушений различных отделов нервной системы при тиреопатологии может лежать нарушение регуляции нескольких ключевых генов, контролирующих экспрессию других генов в различных типах нервных клеток. В частности, установлено регулирующее влияние тиреоидных гормонов в процессе развития мозга на гены, контролирующие синтез белков: актина, тубулина, миелина, миелинсвязывающего гликопротеина, некоторых рецепторов нейронов мозга.
Результаты клинико-электромиографического обследования показывают, что у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом происходит аксонально-демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с вовлечением нервных волокон всех типов, терминальных и корешковых сегментов периферических нервов. При этом гипотиреоидная полинейропатия, в сравнении с тиреотоксической, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. Но в то же время, по данным электронейромиографии, при тиреотоксикозе в большей степени, чем при гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются спинномозговые корешки.
У пациентов с дистиреоидными состояниями формируется сочетанное поражение поперечно-полосатых мышц и периферической нервной системы, представляющее собой синдромокомплекс при тиреотоксикозе — «миопатия + полирадикулонейропатия», при гипотиреозе — «миопатия + полирадикулонейропатия + туннельная нейропатия».
Дифференцированная терапия полинейропатий, по словам О. Гончаровой, прежде всего, включает этиотропное лечение (компенсацию углеводного обмена при СД и тиреоидного гомеостаза при тиреопатологии), а патогенетическая терапия предполагает применение нейротропных витаминов. Кроме того, значимое место в схемах лечения занимает применение комбинированных препаратов, содержащих комплекс витаминов группы В и α-липоевой кислоты.
О перспективах применения таурина в лечении СД и его сосудистых осложнений шла речь в выступлении Натальи Горбенко, кандидата медицинских наук, сотрудника ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины». В результате эпидемиологических ВОЗ-координированных клинических исследований CARDIAC (1986), в которые были включены представители 61 популяции, показано, что применение таурина с пищей снижает смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает продолжительность жизни.
Таурин участвует в таких фундаментальных клеточных процессах, как:
- осмотическая регуляция;
- ионный гомеостаз;
- посттранскрипционная регуляция активности ферментов;
- модуляция внутриклеточного сигналинга;
- биоэнергетические процессы.
Н. Горбенко более подробно рассказала о фармакологических свойствах таурина, отметив, что данная аминокислота обладает выраженным кардиопротекторным эффектом, влияет на липидный профиль, снижает концентрацию общего холестерина в сыворотке крови, проявляет антиоксидантные свойства, регулирует концентрацию Ca2+, K+ в крови, снижает артериальное давление, а также ингибирует агрегацию тромбоцитов. Таурин улучшает функциональное состояние печени, в частности, снижает уровень билирубина, влияет на конъюгацию желчных кислот, участвует в детоксикации ксенобиотиков, и, что немаловажно, применяется при лечении не только алкоголизма, но и неалкогольного стеатогепатоза, который является одним из осложнений СД 2-го типа. Отмечен положительный эффект таурина на развитие ДН. Он также необходим для нормального функционирования сетчатки, поскольку регулирует осмотическое давление, стабилизирует клеточную мембрану и ингибирует перекисное окисление липидов. Также известно положительное влияние таурина на развитие и функционирование нервной системы (исполняет роль трофического фактора и нейротрансмиттера). Имеются данные и о его положительном эффекте в лечении и предупреждении болезни Альцгеймера, улучшении памяти.
Н. Горбенко подчеркнула, что многие свойства таурина могут быть использованы при лечении СД. Даная аминокислота способна улучшать гликемический контроль (действует на секрецию инсулина, оказывает влияние как на рецепторные взаимодействия гормона с рецептором, так и на пострецепторном уровне улучшает инсулиновые сигналы). Благодаря своим противовоспалительным свойствам таурин препятствует формированию медиаторов воспаления, а также восстанавливает глюкозо-индуцированную секрецию инсулина, снижая экспрессию митохондриального UCP2 (uncoupling protein 2). Поэтому может быть применен не только при лечении СД 2-го типа, но и для профилактики СД 1-го типа, в частности, для торможения аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы. Кроме того, способность к осморегуляции таурина делает его незаменимым при профилактике диабетической ретинопатии и др.
Как известно, именно накопление свободных радикалов на митохондриальном уровне является тем универсальным биохимическим механизмом, который объединяет все основные биохимические механизмы глюкотоксичности, обусловливающие развитие диабетических осложнений. В настоящее время считается, что наиболее перспективным в плане предупреждения диабетических сосудистых осложнений может быть применение антиоксидантных препаратов, которые не просто нейтрализуют антиоксиданты, а влияют на саму их продукцию. Таурин содержится в митохондриях и, влияя на функцию дыхательной цепи, может предупреждать развитие оксидативного стресса непосредственно в митохондриях, то есть действовать на основное патогенетическое звено развития диабетических сосудистых осложнений.
По словам докладчика, в настоящее время детально изучены возможные молекулярные механизмы влияния таурина на развитие диабетических сосудистых осложнений и существуют свидетельства целесообразности и перспективности применения таурина в виде фармакологических препаратов для предупреждения и лечения СД.
Огромный интерес участников конференции вызвало выступление Бориса Маньковского, доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, в котором он рассказал о современных подходах к лечению СД 2-го типа и его осложнений. Он напомнил, что СД продолжает оставаться серьезной проблемой. В последние годы неуклонно увеличивается количество людей, страдающих СД, каждый год в мире прибавляется 7 млн человек, болеющих им. СД был и остается ведущей причиной слепоты, почечной недостаточности и другой патологии. Следует отметить, что риск развития инфаркта миокарда и инсульта у больных СД в 2–6 раз выше по сравнению с общей популяцией, нетравматических ампутаций — выше в 10–15 раз. При этом рост заболеваемости и распространенности СД происходит за счет лиц трудоспособного возраста.
В Украине на сегодня зарегистрировано >1 млн 300 тыс. больных СД, однако это число, по словам докладчика, явно занижено, поскольку на сегодняшний день практически отсутствует активный скрининг на выявление СД 2-го типа среди населения. Это достоверно показало и исследование «Диаскрин» (программа по выявлению новых случаев ранее не диагностированного СД 2-го типа), в котором обследовано 4640 человек с факторами риска СД. Согласно результатам исследования, повышение гликемии натощак >7 ммоль/л отмечалось у ≈14% обследованных, а состояние преддиабета (уровень гликемии натощак выше нормы, но ниже диагностического порога) — у 22%. То есть суммарно у каждого 3-го обследованного присутствовала та или иная степень нарушения углеводного обмена. Докладчик подчеркнул, что эти люди не знали о существовании у них проблем со стороны углеводного обмена, которые без данного обследования остались бы в течение длительного времени не диагностированными.
Б. Маньковский акцентировал внимание на том, что на сегодняшний день профилактика СД 2-го типа является доказанной терапевтической и профилактической возможностью, которая проводится путем таких стандартных, но очень эффективных подходов, как нормализация массы тела и расширение физической активности.
Результаты исследования DPP (Diabetes Prevention Program), которое включало >3 тыс. человек с нарушением толерантности к глюкозе, показали, что модификация образа жизни приводила к снижению риска развития новых случаев СД 2-го типа на 58%, что являлось более эффективным, чем применение метформина, снижавшего риск развития СД 2-го типа только на 31%.
Докладчик обратил внимание на то, что если модификация образа жизни — это действительно профилактический подход, то целесообразность назначения метформина вызывает в этом плане определенные сомнения, поскольку может быть как профилактическим подходом, так и просто ранним началом гипогликемической терапии, ни в коей мере не модифицирующим развитие и формирование СД.
В настоящее время существуют определенные подходы к снижению риска развития неврологических, микро- и макрососудистых осложнений, общей кардиоваскулярной смертности у лиц с СД 1-го и 2-го типа, эффективность которых доказана с позиций доказательной медицины. К ним относятся:
- коррекция повышенного уровня гликемии;
- коррекция повышенного уровня артериального давления;
- коррекция дислипидемии с обязательным назначением статинов;
- воздействие на реологические свойства крови путем назначения препаратов ацетилсалициловой кислоты и др.
Б. Маньковский также привел результаты эпидемиологического исследования «Диаконтроль» по оценке среднего уровня гликозилированного гемоглобина (glycated hemoglobin A1с — HbA1с) у >6 тыс. больных СД 2-го типа из 6 крупных городов Украины. В результате исследования выявлено, что только 29% людей достигали уровня HbA1с <7% и, соответственно, у 71% этот показатель был >7%. При этом отмечена неуклонная тенденция к возрастанию уровня HbA1с с увеличением длительности заболевания, что связано с повышенным риском развития кардиоваскулярных и микрососудистых осложнений.
Как убедительно показано в ряде исследований, повышение уровня гликозилированного гемоглобина приводит к четкому возрастанию риска развития микрососудистых осложнений и к определенному возрастанию риска развития инфаркта миокарда. К примеру, в исследовании ADVANCE показано, что 1% изменения HbA1с сопряжен с возрастанием риска развития микрососудистых осложнений на 26% и макрососудистых осложнений на 22%. Более того, каждый 1% изменения HbA1с сопряжен с повышением риска общей смертности на 22% и кардиоваскулярной смертности на 25%.
В настоящее время существует ряд рекомендаций по лечению СД 2-го типа. Согласно рекомендациям Международной федерации сахарного диабета (International Diabetes Federation — IDF), принятым в декабре 2011 г., в качестве препарата первой линии рекомендуется назначать метформин. Однако существует и альтернативный подход. При нормальной или недостаточной массе тела, а также в случае, когда применение метформина противопоказано (повышенный риск развития гипоксии, печеночная, почечная, легочная, дыхательная недостаточность, алкоголизм), назначают препараты сульфонилмочевины однократного приема, в частности глимепирид. Далее назначают комбинированную терапию с добавлением препаратов инкретинового ряда, а при необходимости — инсулинотерапию.
В продолжение выступления Б. Маньковский представил вниманию слушателей результаты метаанализа таких крупных исследований, как ADVANCE, ACCORD, UKPDS, PROGRESS, остановившись подробно на результатах каждого из них.
Марина Колесник,
фото автора
