5–6 квітня 2012 р. у Харкові відбувся семінар-нарада головних позаштатних ендокринологів дев’яти областей України, закріплених за ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», де висвітлено стан ендокринологічної служби в регіонах, проблемні питання, що існують у цій сфері, та шляхи їх вирішення.
Досвід сусідів
Відкриваючи захід, Юрій Караченцев, директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» (Харків), відзначив, що головною метою семінару-наради є з’ясування того, які тенденції в ендокринології зараз переважають у регіонах. Окрім того, цей захід є своєрідною платформою для спілкування фахівців та обміну досвідом.
Далі Олександр Древаль, головний ендокринолог Міністерства охорони здоров’я Московської області, завідувач кафедри ендокринології ДУ «Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського» (МОНДКІ ім. М.Ф. Володимирського, Російська Федерація, Москва), представив доповідь за темою «Особливості організації діабетичної допомоги в Московській області».
Він зазначив, що кількість хворих на цукровий діабет (ЦД) у Російській Федерації, як і в Україні, зростає швидкими темпами, особливо щодо ЦД 2-го типу. За даними доповідача, у 2003 р. у Московській області було зареєстровано 92 218 випадків ЦД 2-го типу, а у 2010 р. їх кількість досягла 177 090. Стосовно захворюваності на ЦД 1-го типу О. Древаль повідомив, що вона теж продовжує зростати, хоча й дещо повільніше (з 7030 випадків у 2003 р. до 11 157 — у 2010 р.). Але, на думку доповідача, таке уповільнення не є наслідком покращання якості життя хворих і пов’язане, насамперед, зі скороченням кількості населення у країні.
Структура інвалідності при ЦД у Росії розподілилася таким чином:
- 1-й тип — 53% інвалідів та 47% хворих — без інвалідності;
- 2-й тип — 69% з інвалідністю та 31% — без неї.
Також О. Древаль розповів про кадрове забезпечення та структуру діабетологічної служби у Московській області.
Так, за його словами, у Росії введена спеціальність «Лікар-діабетолог», отримати яку може лише ендокринолог, який пройшов додаткове навчання протягом 4 міс. Необхідність у лікарях цієї спеціальності визначається із розрахунку 1 посада на 20 тис. дорослого населення. До кожного діабетолога заплановано закріпити 2 медичні сестри. Як зазначив доповідач, це не відповідає світовій практиці, згідно з якою на ставку лікаря має приходитися 5–6 ставок медичних сестер. Зараз Московська область забезпечена лікарями-діабетологами (ендокринологами) приблизно на 66%.
З приводу офтальмологічної допомоги хворим на ЦД О. Древаль зазначив, що, згідно з російським законодавством, на базі амбулаторно-поліклінічних закладів або ендокринологічних відділень стаціонарів організовуються кабінети діабетичної ретинопатії, у яких консультативну та лікувальну допомогу здійснює офтальмолог. Основними функціями цих кабінетів є аналіз стану очного дна, офтальмоскопія, лазерфотокоагуляція та кріокоагуляція сітківки, диспансерний нагляд хворих із вираженими стадіями діабетичної ретинопатії та пацієнтів, які перенесли оперативне втручання.
Згідно з досвідом доповідача, це дуже зручна практика.
«Набагато складніше йде справа з організацією кабінетів діабетичної стопи, оскільки непросто знайти фахівців цього профілю, які погодилися б працювати за заробітну плату, що пропонується наразі державою», — наголосив О. Древаль. Також він повідомив про те, що у Московській області постійно зростає кількість лікарських засобів від ЦД, зокрема аналогів людських інсулінів. Доля отримання інсулінів хворими на ЦД 2-го типу, навпаки, зменшується.
Одним із важливих надбань ендокринологів Московської області, за словами доповідача, є діамобіль (ендокринологічний лікувально-профілактичний модуль). Це високовартісний інструмент, оскільки один виїзд діамобіля коштує 4 млн руб. «Але його внесок у профілактику та надання медичної допомоги ендокринологічним хворим того вартий», — підкреслив О. Древаль.
У 2010–2011 рр. командою діамобіля обстежено 1420 хворих на ЦД та 1778 осіб групи ризику. Основні завдання команди діамобіля — надання спеціалізованої допомоги хворим на ЦД, що мешкають у віддалених районах області, складання експертної оцінки стану діабетологічної допомоги у різних муніципальних утвореннях, ідентифікація ЦД 2-го типу із прихованим перебігом у групі ризику та проведення профілактичних заходів у муніципальних утворюваннях.
Інший напрямок розвитку ендокринологічної допомоги у Московській області — це школи самоконтролю ЦД, кількість яких вже понад 68.
Серед проблем, з якими зараз стикаються ендокринологи та діабетологи Московської області, О. Древаль перш за все назвав невідповідність значного зростання кількості хворих на ЦД та їх потреби у лікарських засобах, а також засобах самоконтролю об’ємам існуючого фінансового забезпечення. Покращанню якості ендокринологічної допомоги заважає те, що вдосконалення методів лікування ЦД (впровадження новітніх схем лікування та препаратів, застосування аналогів інсуліну при ЦД 2-го типу тощо) потребує значних витрат. «Але витрати на лікування цього захворювання перевищують фінансові інвестиції у впровадження нових методів лікування», — відзначив експерт.
Також серйозною проблемою є недостатнє поліклінічне оснащення та його невідповідність сучасним вимогам.
Діабетологічна служба Московської області запропонувала такі шляхи вирішення цих питань:
- у зв’язку з обмеженими можливостями фінансування посилити контроль призначення препаратів із високою вартістю;
- реструктуризувати службу відповідно до нового порядку надання медичної допомоги;
- провести для терапевтів навчання навичкам ведення хворих на ЦД;
- вдосконалити роботу реєстру;
- посилити профілактичні заходи.
Профілактика — над усе
Про особливості організації профілактики ЦД в Московській області розповіла Інна Міснікова, провідний науковий співробітник відділення ендокринології МОНДКІ ім. М.Ф. Володимирського (Російська Федерація, Москва).
Доповідач зазначила, що ЦД — це глобальна пандемія ХХІ ст. За даними Міжнародної діабетичної організації, сьогодні від цієї хвороби страждають понад 366 млн осіб у світі. Порушена толерантність до глюкози, тобто предіабетичний стан, спостерігається у 280 млн осіб. До 2030 р. очікується рівень захворюваності на ЦД на рівні 551 млн осіб. Поширеність ЦД у Росії, за даними цієї організації, становить 11,5%. Але, згідно з даними, представленими у національному реєстрі, таких хворих лише 3%.
«Тому ми вирішили самостійно провести подвійне рандомізоване дослідження щодо розповсюдженості порушень вуглеводного обміну у двох районах Московської області за участю 2500 осіб, у яких до цього часу не було діагностовано ЦД. У результаті цього дослідження виявилося, що 7,2% його учасників мають ЦД прихованої форми. У великої кількості (17,7%) учасників спостерігалися ранні порушення вуглеводного обміну», — повідомила І. Міснікова. За її словами, ці порушення реєструвалися у великої кількості людей молодого віку.
Через 3 роки учасників зазначеного дослідження було повторно обстежено з метою побачити трансформацію ранніх порушень вуглеводного обміну. У результаті виявилося, що найбільш несприятливим поєднанням є порушена толерантність до глюкози та порушена глікемія натще. Практично кожний третій у групі мав ЦД. До нормальної глікемії стан перейшов усього у 4,7% учасників дослідження. Через 3 роки 2 із 6 серед тих, хто мав нормальний рівень глюкози при першому дослідженні, хворіли на ЦД.
І. Міснікова відзначила, що у Московській області смертність, спричинена ЦД та його ускладненнями, займає 4-те місце серед жінок та 6-те — серед чоловіків.
«Враховуючи соціальну значущість ЦД, необхідна зміна парадигми профілактики, заснованої на зверненні до лікаря вже за наявності симптомів захворювання на ту, при якій порушення виявляють на ранній стадії. Профілактику необхідно здійснювати шляхом недопущення розвитку хвороби», — підкреслила доповідач.
За її словами, основні напрямки профілактики ЦД 2-го типу наступні:
1. Організація активної пропаганди здорового способу життя серед населення, яка включає проведення уроків здоров’я, присвячених раціональному харчуванню та фізичній активності для дітей та їх батьків у школах, дитячих садочках, соціальну рекламу, пропаганду здорового харчування у супермаркетах, організацію масових заходів — днів здоров’я. Організаторами цих заходів мають стати соціальні служби, центри здоров’я та профілактики, співробітники галузі охорони здоров’я, засобів масової інформації.
2. Виявлення груп ризику розвитку ЦД, для чого необхідне розповсюдження опитувальних листів з метою оцінки ступеня ризику через лікарів амбулаторної служби, спеціалістів центрів здоров’я та профілактики, а також необхідна організація диспансерного спостерігання за особами групи ризику.
І. Міснікова зауважила, що, за новими даними, окрім відомих науці факторів ризику розвитку ЦД 2-го типу (абдомінальне ожиріння, куріння, низька фізична активність, депресія, спадковість тощо) чинниками цього захворювання є генетичні маркери, нічне апное, недостатня тривалість сну, маркери інсулінорезистентності, дефіцит вітаміну D, гепатит.
Доповідач наголосила, що сьогодні у російському суспільстві існують певні перешкоди до зміни способу життя, яка є невід’ємною частиною профілактики ЦД. По-перше, серед населення не сформоване негативне ставлення до ожиріння; по-друге, не оцінений внесок у здоров’я фізичної активності; по-третє, зміна харчування для більшості людей є досить складною, багато хто не має можливості займатися фізичними вправами.
Але, відзначила доповідач, зараз існують переконливі докази ефективності дієти та розширення фізичної активності у профілактиці ЦД 2-го типу. Окрім того, сьогодні серед науковців активно обговорюються можливості медикаментозної профілактики.
Користь реєстру
Юлія Ковальова, науковий співробітник відділення ендокринології МОНДКІ ім. М.Ф. Володимирського (Російська Федерація, Москва), поділилася досвідом застосування реєстру хворих на ЦД Московської області для оцінки ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ЦД 2-го типу залежно від застосування пероральних гіпоглікемізуючих препаратів.
Як пояснила доповідач, Державний реєстр ЦД — це єдина інформаційно-аналітична система, створена для відстеження ситуації з захворюванням, ускладнень від нього, а також прогнозування економічних витрат, пов’язаних із ним.
У Росії створення такого реєстру було завершено у 2002 р. На сьогодні він містить інформацію про 3 млн пацієнтів, яку вносять лікарі первинної ланки. Ця інформація включає паспортні дані, дані про хворобу, причини зняття з обліку, наявність інвалідності.
«Для того щоб повною мірою користуватися реєстром, необхідно знати, що інформація у ньому відповідає дійсності. Тому ми розробили алгоритм перевірки бази даних реєстру, який складається із декількох блоків. Так, згідно з реєстром, середня тривалість життя хворих на ЦД становить близько 70 років. Але якщо розрахувати відносний показник тривалості життя із використанням стандартизації за віковими групами починаючи з 35 років, то ми побачимо, що при ЦД тривалість життя набагато нижча, ніж це декларується», — зазначила Ю. Ковальова.
За її даними, причини смерті внаслідок ЦД пов’язані із тривалістю перебігу хвороби. Якщо хвороба спостерігалася менше 5 років, причинами смерті стають захворювання, які не мають безпосереднього відношення до ЦД, якщо понад 15 років — зазвичай має місце смерть від хронічної серцевої недостатності. Враховуючи те, що порушення мозкового кровообігу є однією з найпоширеніших причин смерті у результаті ЦД, у Московській області проведене дослідження з порівняння даних реєстру з інформацією щодо смертності осіб, які не хворіли на ЦД. У результаті виявлено, що ризик розвитку інсульту у хворих на ЦД в 1,8 раза вищий, ніж у людей, які не страждають від цієї хвороби.
Також реєстр дозволяє проводити дослідження щодо ретроспективної оцінки ризику розвитку макросудинних ускладнень залежно від виду пероральних гіпоглікемізуючих препаратів. За даними такого дослідження, проведеного у Московській області, зроблено висновок, що у хворих на ЦД 2-го типу, які отримують препарати сульфонілсечовини як стартової терапії через 5 років після встановлення діагнозу, наявні більш високі ризики загальної смертності та смерті у результаті серцево-судинних захворювань, ніж при стартовому лікуванні метформіном.
Таким чином, зазначила доповідач, реєстри надають можливість моніторингу епідеміологічної ситуації, а також є джерелом інформації щодо безпеки лікарських засобів.
Ендокринологічна допомога у регіонах України
У продовження семінару-наради головні позаштатні спеціалісти обласних управлінь охорони здоров’я презентували звіти про стан ендокринологічної служби у регіонах України, її проблеми та перспективи.
Вікторія Чернікова, обласний спеціаліст управління охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації за спеціальністю «Ендокринологія», повідомила, що у цьому регіоні консультативна, діагностична та лікувально- профілактична допомога ендокринологічним хворим здійснюється силами районних ендокринологів. Усього у Запорізькій області діє 47 ендокринологічних кабінетів.
«За 2011 р. у нас не було ніяких потрясінь. Показники відносно стабільні. Але ми хочемо звернути увагу на поступове зменшення кількості лікарів, які займаються ендокринологією за сумісництвом. Можливо, слід вжити якихось заходів, аби зберегти цих спеціалістів», — поставила питання В. Чернікова.
Крім того, зазначила вона, значна частина терапевтів і сімейних лікарів у Запорізькій області не володіють достатньою мірою навичками допомоги ендокринологічним хворим.
Стосовно розповсюдженості захворюваності В. Чернікова повідомила, що у 2011 р. у Запорізькій області зареєстровано 102 750 тис. хворих з ендокринною патологією. Згідно з показниками, за останні 5 років кількість таких випадків невідхильно зростає. Виявлення ендокринологічних захворювань значно нижче у тих районах, де немає лікаря-ендокринолога, підкреслила доповідач. У структурі ендокринних захворювань серед дорослого населення 44% займає ЦД, 36% — патологія щитоподібної залози.
Ірина Білоусова, обласний спеціаліст управління охорони здоров’я Херсонської обласної державної адміністрації за спеціальністю «Ендокринологія», розповіла про нову організацію роботи в цій місцевості. Як і в Запорізькому регіоні, основною проблемою є нестача кадрів. На думку І. Білоусової, це пов’язано з тим, що зараз взагалі знівельований престиж професії ендокринолога, насамперед за рахунок великого обсягу документації, яку необхідно вести, значної відповідності при фактичному кадровому забезпеченні лікарями по регіонам на рівні усього 40%.
«Тому лікарі по областях йдуть на сумісництво з ендокринології лише під тиском адміністрації. Результативність роботи таких спеціалістів, звичайно, не дуже висока», — відзначила фахівець.
З метою оцінити якість надання медичної допомоги хворим з ендокринною патологією діабетологічною службою Херсонської області проводяться виїзди.
І. Білоусова зазначила, що часто надання якісної ендокринологічної допомоги ускладнюється відсутністю зворотного зв’язку із пацієнтами, їх відповідальності за власне здоров’я. Тому, на думку доповідача, необхідно приділяти більше уваги просвітницькій роботі серед населення.
Катерина Маляр, обласний спеціаліст управління охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації за спеціальністю «Ендокринологія», наголосила на тому, що цей регіон входить до пілотного проекту з реформування системи медичної допомоги, отже, має пов’язані з цими змінами особливості. Зокрема, по області зараз у великій кількості розпочали роботу лікарі загальної практики — сімейної медицини. Як це вплине на стан ендокринологічної служби, поки що говорити складно.
За 2011 р. у Дніпропетровській області вперше діагностовано ендокринологічні захворювання у 8 тис. пацієнтів дорослого віку і у 94 дітей. «Усього у нас із 3 млн осіб населення близько 400 тис. хворіють на ЦД», — повідомила доповідач. На інсулінотерапію за минулий рік витрачено близько 4 млн грн. Рівень забезпечення лікарськими засобами в регіоні — задовільний».
Ольга Торба, обласний спеціаліст управління охорони здоров’я Луганської обласної державної адміністрації за спеціальністю «Ендокринологія», повідомила, що забезпеченість кадрами ендокринологічної служби у цьому регіоні становить 72%. При цьому 17% із них становлять лікарі, які працюють за сумісництвом. У 2011 р., як і в інших регіонах України, відзначалося зростання кількості захворювань ендокринологічної системи.
Позитивними моментами в роботі ендокринологічної служби області сьогодні є відкриття кабінету діабетичної стопи, тенденції взаємодії з хірургічною службою, функціонування реєстру хворих на ЦД, збільшення кількості обстежених пацієнтів у 3 рази порівняно із 2010 р.
Після закінчення доповідей свої висновки стосовно роботи ендокринологічної служби в Україні зробили куратори кожної з областей.
На завершення заходу була підготовлена аналітична довідка.
Віра Дуварова,
фото автора
