Диагностика, лечение и профилактика заболеваний щитовидной железы

19 апреля 2012 г. в Киеве прошел второй день II Конгресса Ассоциации эндокринологов Украины, организаторами которого выступили Национальная академия медицинских наук (НАМН) Украины, Министерство здравоохранения Украины, Ассоциация эндокринологов Украины, Государственное учреждение «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко» НАМН Украины, на котором специалисты уделили особое внимание патологии щитовидной железы.

Виктор Кравченко, руководитель отдела эпидемио­логии эндокринных заболеваний ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комис­саренко НАМН Украины», рассказал, что йододефицит является самым распространенным в мире расстройством, приводящим к поражению головного мозга, но легко предупреждаемым.

По словам В. Кравченко, йододефицит в острой форме отмечается редко, но в маловыраженной и умеренной формах — часто (≈⅓ населения мира). Наиболее восприимчивыми к йододефициту группами населения являются беременные и дети раннего возраста. У последних йододефицит оказывает воздействие на головной мозг, вызывая задержку психомоторного развития и интеллекта.

Йододефицит у беременных может приводить к патологии беременности, недостаточной массе тела новорожденного и задержке его развития, познавательных способностей ребенка в дальнейшем.

Йододефицит у детей школьного возраста может приводить к замедлению соматического роста, ослаблению познавательных способностей.

В связи с этим, по мнению В. Кравченко, всеобщее йодирование соли является наиболее экономически эффективной стратегией преодоления йододефицита, а во многих районах — единственно возможным вариантом решения проблемы. Соль — рекомендованный пищевой продукт для проведения йодирования. Среди наиболее употребляемых для йодирования пищевых продуктов (хлеб, молоко, вода и соль) соль выбрана по следующим причинам:

• соль употребляют в пищу повсеместно;
• производство соли является централизованным;
• процесс йодирования соли легко осуществим;
• йодирование соли может быть организовано по разумной цене;
• йодирование не влияет на вкус, цвет и запах соли;
• качество соли может легко отслеживаться на этапах производства, продажи и на бытовом уровне благодаря доступным в настоящее время системам тестирования.

По словам В. Кравченко, основными заданиями региональных программ профилактики йододефицитных заболеваний являются:

• снижение заболеваемости, обусловленной йододефицтом;
• повышение уровня интеллекта;
• сохранение и укрепление здоровья населения.

В. Кравченко заявил, что проблема йодного дефицита остается нерешенной. Самые крупные негативные ее последствия отмечаются среди детей и беременных. В последующие годы предстоит найти законодательное решение проблемы, а также:

• повысить качество информирования населения о важности проблемы йододефицита;
• увеличить количество домохозяйств, использующих йодированную соль;
• усилить сотрудничество между всеми партнерами, задействованными в работе по устранению йододефицита, особенно между правительствами и производителями соли;
• усилить систему контроля за состоянием йодного обеспечения населения и качеством йодированной соли.

Светлана Зубкова, профессор ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины», рассказала о кардио­васкулярном риске при гипотиреозе. Основными факторами развития заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) являются:

• недостаточность или избыток йода;
• аутоиммунные процессы;
• хирургические вмешательства на ЩЖ;
• лекарственные воздействия.

Самым распространенным (6–18%) заболеванием ЩЖ является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), который рано или поздно заканчивается развитием субклинического гипотиреоза (СГ). СГ в последнее время часто диагностируют среди лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в возрасте старше 60 лет, особенно женского пола. В связи с этим гипотиреоз является междисциплинарной патологией, поэтому в фокусе внимания эндокринологов — следующие вопросы:

• целесообразность заместительной терапии при СГ, диапазон референтного интервала тиреотропного гормона (ТТГ) для его нормального уровня, целевой диапазон уровня ТТГ при проведении заместительной терапии;
• влияние СГ на сердечно-сосудистую систему и необходимость применения левотироксина натрия у лиц с ИБС, атеросклерозом и сердечной недостаточностью (СН);
• определение информативности маркеров повреждения для оценки сердечно-сосудистой системы;
• выяснение роли метаболических и нейрогуморальных показателей как факторов риска развития ССЗ и угрожающих событий для предупреждения их развития.

С. Зубкова отметила, что у больных гипотиреозом часто отмечается связь повышенной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и инфаркта миокарда, а также смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и повышенным риском внезапной смерти.

Выявление и устранение факторов риска возникновения и прогрессирования ССЗ улучшает прогноз, результаты клинико-­профилактической помощи и качество жизни. Лица с гипотиреозом, имеющие 3 фактора риска, должны быть отнесены к пациентам высокого сердечно-сосудистого риска, что предполагает выполнение рекомендаций популяционной стратегии для таких больных и обеспечивает их своевременное выявление и правильное ведение, направленное на снижение артериального давления и дислипидемии до рекомендуемых целевых значений.

Ольга Гончарова, доцент кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о современной иммуно­корригирующей терапии АИТ. К сожалению, специфической терапии АИТ на сегодняшний день не существует. Лечение больных обычно начинают уже на этапе манифестации гипотиреоза, когда, как правило, необходима пожизненная заместительная тиреоидная терапия. Учитывая то, что аутоиммунная агрессия сегодня признана стержневым фактором, приводящим к деструкции тиреоидной ткани, который, в свою очередь, неизбежно обусловливает гипотиреоз, попытки воздействовать именно на аутоиммунный процесс является сутью патогенетической терапии АИТ.

По словам О. Гончаровой, фармацевтический рынок Украины сегодня насыщен препаратами с аннотированным иммунокорригирующим действием (либо в качестве основного, либо плейотропного). Однако практикующим врачам трудно выбрать адекватный препарат для отдельного больного, поскольку в их распоряжении очень мало информации, конкретизирующей особенности иммунотропного действия имеющихся препаратов, а эта информация сегодня востребована. Поскольку в основе этиопатогенеза многих аутоиммунных заболеваний, в том числе и АИТ, лежит дисбаланс между клетками Т-хелперов 1-го и 2-го типа, то с повышением активности либо первого (как при АИТ), либо второго звена терапия должна включать препараты, регулирующие это взаимоотношение. Создание этиотропных иммуномодулирующих препаратов для лечения и профилактики ауто­иммунных процессов сегодня является актуальной задачей медицины. Такие исследования ведутся, в частности, с применением рекомбинантных цитокинов и их рецепторов. Но их широкое использование возможно после детального и скрупулезного анализа возможных осложнений, в том числе в отдаленный период.

В связи с этим было изучено влияние селена на функцию ЩЖ. По словам О. Гончаровой, ЩЖ имеет особенно высокую потребность в селене и принадлежит к органам, в которых отмечается самый высокий уровень его содержания на 1 г ткани. Селен необходим для формирования активации и метаболизма гормонов ЩЖ, поэтому одним из решающих факторов нормального функционирования органа является достаточное снабжение селеном, потребность которого составляет 55–75 мкг/сут. В Украине уровень потребления селена значительно ниже.

В некоторых странах мира еще в 80-х годах XX ст. был установлен селенодефицит, в связи с чем в течение многих лет проводятся профилактические мероприятия. Так, в Финляндии проведена всеобщая селенезация населения путем добавления в почву селенсодержащих удобрений. Это, по данным литературы, позволило снизить заболеваемость в целом и сердечно-сосудистую и онкологическую в частности. Украина относится к территории умеренного селенодефицита, при этом он особенно выражен в Волынской, Киевской и Сумской областях.

Установлено, что дефицит селена:

• ускоряет развитие атеросклероза;
• повышает вероятность инфаркта миокарда и инсульта, развития артериальной гипертензии;
• является предрасполагающим фактором возникновения онкологических заболеваний;
• обусловливает развитие аденомы предстательной железы и мужского бесплодия, поскольку обеспечивает подвижность сперматозоидов;
• ведет к преждевременному старению.

При дефиците селена организм начинает расходовать его экономнее, поэтому некоторое время в головном мозгу, эндокринной и репродуктивной системах поддерживается определенный его уровень за счет перераспределения. При дальнейшем снижении поступления селена в организм начинает снижаться его уровень в репродуктивной системе — феномен, именуемый «жертвой репродукции». Организм пытается сохранить себя как жизнеспособную единицу, в то время как репродуктивная сверхзадача временно отключается. Что касается эндокринной системы, то способность селена разно­образно на нее воздействовать осуществляется через механизм модификации экспрессии почти 30 селенопротеинов, функции большинства из которых установлены совсем недавно.

Сегодня, по словам О. Гончаровой, считается, что дефицит селена является одним из факторов риска развития тиреопатий. Установлено, что низкий уровень селена в сыворотке крови ассоциируется с увеличением объема ЩЖ, наличием гипоэхогенности и лимфоидной инфильтрации. Селен участвует в антиоксидантной защите, активации тиреоидных гормонов, ингибирует процессы апоптоза. Цитотоксическое действие перекиси водорода на тиреоцит включает каспазонезависимый апоптоз, который происходит при ее концентрации, недостаточной для некроза. В условиях селенодефицита апоптическая способность перекиси водорода растет. Адекватное поступление селена в организм инактивирует избыточное количество пер­оксидов.

Заместитель директора по научной работе ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины» профессор Елена Плехова рассказала о том, что существование тесной взаимосвязи между функционированием половой и тиреоидной системами общепризнано и не вызывает сомнений. Доказано повышение частоты диффузного нетоксического зоба (ДНЗ) и минимальной тиреоидной недостаточности в условиях слабого йододефицита в период активации функции половой системы в подростковом возрасте, что обусловлено повышением потребности в тиреоидных гормонах.

По словам Е. Плеховой, к факторам, влияющим на формирование зоба у подростков, относят:

1. Социально-экономические, санитарно-гигиенические условия и образ жизни:

• хронический стресс;
• особенности рациона питания и режима дня;
• недостаточная очистка воды;
• курение.

2. Факторы окружающей среды:

• дефицит йода;
• природные и антропогенные струмогены;
• микроэлементный дисбаланс;
• сочетание дефицита йода с другими струмогенными факторами.

3. Изменения в гормональном и иммунном статусе.

4. Генетические факторы:

• мутации генов-кандидатов;
• ассоциация между генами системы HLA (human leukocyte antigen) и тиреопатиями.

К неблагоприятным прогностическим признакам развития ДНЗ у детей относят:

• наследственную отягощенность по тиреопатиям;
• профессиональные вредности у родителей, неблагоприятную обстановку в семье или школе, вредные привычки родителей, неполную семью;
• патологическое течение беременности и/или родов, искусственное вскармливание, частые простудные заболевания и аллергические реакции, травмы, операции, наличие ≥2 хронических соматических заболеваний и дисгормональное физическое развитие;
• увеличение ЩЖ на >50% на момент манифестации заболевания, признаки СГ;
• дисбаланс клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета.

Е. Плехова рассказала, что в ходе динамического наблюдения за подростками с ДНЗ, у которых зоб впервые выявлен в пре- или ранний пубертатный период, нормализация размеров ЩЖ в отдаленном катамнезе определена у ½ мальчиков и ⅓ девочек. В остальных случаях увеличение ЩЖ сохранялось. У 7,85% обследованных на 1–2-ом году наблюдения диагностирован АИТ. Установлено негативное влияние ДНЗ на соматического развитие подростков (дисгармоничное физическое развитие, задержка полового развития у мальчиков, нарушение менструальной функции у девушек). Также показано, что наличие производственных вредностей и вредных привычек у родителей, патологическое течение беременности и/или родов, хронического стресса, наличие сопутствующей патологии со стороны нервной и дыхательной систем, дисбаланс в иммунной системе являются прогностически неблагоприятными признаками течения ДНЗ у подростков обоих полов. Наследственная отягощенность по тиреопатиям также является значимым прогностическим признаком неблагоприятного течения зоба у девушек, но не у юношей, что указывает на отличия в механизмах формирования и прогрессирования заболевания.

Марина Власенко, профессор Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, рассказала о том, что патология ЩЖ может сопровождаться как снижением, так и повышением ее функции. При свое­временном выявлении и коррекции практически любая патология ЩЖ не является противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. Беременность редко развивается на фоне выраженной эндокринной патологии, поскольку последняя часто сопровождается нарушением репродуктивной функции и бесплодием.

По словам М. Власенко, чаще в период беременности наблюдают:

• гипотиреоз (2–2,5%);
• тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб (ДТЗ)) (0,2%);
• гипотиреоз при рвоте беременных (2–3%).

М. Власенко отметила, что тиреоидные гормоны как матери, так и плода имеют огромное значение для развития центральной нервной системы в процессе эмбриогенеза. Адекватное развитие головного мозга обеспечивается адекватным уровнем тироксина (Т4) и при его недостаточности ведет к снижению интеллекта от легкой степени тяжести до кретинизма.

Также к физиологическим эффектам тиреоидных гормонов относят:

• рост и созревание костей (стимулируют рост, способствуют анаболическому ростовому эффекту соматотропного гормона и инсулина, а также созреванию и дифференциации костей);
• обмен витаминов (способствуют синтезу витамина А из провитамина);
• гемопоэз (стимулируют всасывание в кишечнике витамина В₁₂ и эритропоэз);
• необходимы для нормального созревания и дифференциации структур головного мозга.

М. Власенко отметила, что потребность в Т4 повышается в период беременности. Оценка функции ЩЖ у беременных проводится по уровням ТТГ и свободного Т4, которые целесообразно измерять в каждый триместр беременности.

По словам М. Власенко, диагностика гипотиреоза несложна. Определение изолированного повышения содержания ТТГ свидетельствует о СГ, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4 — о явном или манифестном гипотиреозе. При СГ, виявленном в период беременности, терапия левотироксином натрием в полной заместительной дозе назначается немедленно. На сегодняшний день оперативное лечение проводят редко, но если в этом есть острая необходимость, его преимущественно выполняют во II триместр беременности, после чего сразу же назначают заместительную терапию.

Практически все население Украины проживает в эндемичных районах и испытывает недостаточность в йоде. Говоря о йодной профилактике, М. Власенко отметила, что она приводит к снижению:

• осложнений и заболеваний в период беременности и родов;
• случаев внутриутробной гипоксии, затяжной неонатальной желтухи, инфекционных заболеваний, патологической потери первоначальной массы тела у новорожденных;
• случаев развития анемии и гипотрофии, острых заболеваний органов дыхания, аллергических дерматозов и перинатальной энцефалопатии у детей.

Владимир Бондаренко, хирург-эндокринолог, заслуженный врач Российской Федерации, рассказал, что тирео­идные гормоны:

• стимулируют синтез в печени глобулинов, которые обеспечивают баланс активных и неактивных андрогенов в мужском организме;
• стимулируют продукцию лактата и синтез белков в незрелых клетках Сертоли, что необходимо для нормального сперматогенеза;
• потенцируют биосинтез тестостерона в семенниках.

В связи с этим при гипертиреоидизме возникают определенные изменения в репродуктивной системе мужского организма:

• снижение биоактивности тестостерона;
• усиление ароматазной активности приводит к возрастанию уровня эстрадиола и повышению его биоактивности;
• усиление процессов перекисного окисления липидов в яичках, что стимулирует усиление активности глютатионпероксидазы, глютатионредуктазы и каталазы. При гипотиреозе, наоборот, происходит снижение активности супероксиддисмутазы, глютатионпероксидазы, глютатионредуктазы и каталазы, что стимулирует индукцию оксидативного стресса в яичках.

Таким образом, как отметил В. Бондаренко, у бесплодных мужчин с гипо­тирео­зом или СГ возможно снижение секреции тестостерона на фоне соответствующего норме или повышенного уровня гонадотропина в крови. Инфертильность у мужчин с гипофункцией ЩЖ характеризуется, прежде всего, нарушениями подвижности и жизнеспособности сперматозоидов.

Виталий Лучицкий, врач- андролог отделения клинической андрологии ГУ «Институт эндокринологии и обме­на веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», привел частоту отдельных этиологических факторов мужского бесплодия: сексуальный фактор — 1,7%, урогенитальная инфекция — 6,6%, врожденные аномалии — 2,1%, варикоцеле — 12,3%, эндокринные нарушения — 0,6%, иммунологический фактор — 3,1%, приобретенные причины — 2,6%, другие нарушения — 3,1%, идиопатические формы — 75,1%.

Лечение мужского бесплодия включает:

1. Консервативные методы: специфические (гонадотропины), эмпирические (антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, гонадотропины, андрогены).

2. Хирургические методы.

3. Вспомогательные репродуктивные технологии.

В заключение В. Лучицкий рассказал о современном состоянии проблемы мужского бесплодия, отметив актуальность поиска достоверных прогностических критериев эффективности, определения четких показаний (совершенствования методов диагностики), подбора оптимальных доз, продолжительности терапии, ее безопасности.

Владимир Паньков, профессор Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, рассказал о применении фитотерапии в комплексном лечении пациентов с ДТЗ — системного аутоиммунного заболевания, развивающегося вследствие выработки антител к рецептору ТТГ и клинически проявляющегося поражением ЩЖ с развитием тиреотоксикоза в сочетании с екстратиреоидной патологией.

В. Паньков отметил, что лечебная тактика заболеваний ЩЖ за последние десятилетия существенно не изменилась, а арсенал эффективных лекарственных средств, предназначенных для терапии и профилактики этой патологии, явно недостаточен. Практически отсутствуют методы лечения ДТЗ, которые могли бы претендовать на этиотропность.

По его мнению, перспективным направлением в терапии ДТЗ является применение фитопрепаратов, поскольку значительное антропогенное загрязнение значительной территории Украины делает вчерашние весомые достижения народной медицины рискованными для применения сегодня и такими, которые мало соответствуют темпам жизни современного человека. Траволечение ДТС рассматривается как дополнительный метод, повышающий эффективность медикаментозной терапии и преследующий как симптоматические, так и патогенетические (например влияние на уровень аутоиммунной агрессии) задачи. При СГ, а также достижении эутирео­идного состояния при ДТЗ фитотерапия вполне может стать единственным методом лечения. При применении фитопрепаратов в комплексной терапии ДТЗ появляется возможность достижения более быстрого клинического эффекта, улучшения структуры ЩЖ, достоверного повышения ТТГ, снижения дозы тиреостатических лекарственных средств, снижения риска побочных эффектов терапии.

Юлия Комисаренко, доцент кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, рассказала о витамине D и его роли в регуляции углеводного обмена.

Она отметила, что термин «витамин D» является условным, поскольку он включает группу сходных по химическому строению и существующих в природе веществ:

• витамин D₁ является соединением эргокальциферола и люмистерола в соотношении 1:1;
• витамин D₂ (эргокальциферол) образуется под действием солнечного света главным образом в растениях;
• витамин D₃ (колекальциферол) образуется под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерина. Именно его рассматривают как истинный витамин D, тогда как другие представители этой группы считают его производными.

Витамин D относят к группе жирорастворимых витаминов, однако в отличие от других витаминов, витамин D не является собственно витамином в классическом смысле этого слова, потому что он биологически неактивен, при двухступенчатом метаболизме в организме превращается в активную гормональную форму, производит разнообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфичными рецепторами, которые локализуются в ядрах клеток многих тканей.

Общепризнанный классический эффект витамина D₃ в организме — это поддержание уровня кальция и фосфора в сыворотке крови в узких физиологических пределах. Традиционная характеристика витамина D₃ как гормона — регулятора минерального обмена — в последнее время пополнилась новыми данными, которые позволили существенно изменить взгляд на его физиологическую роль. Открытие рецепторов гормонально-активных форм витамина D₃ и их синтез в клетках нетрадиционных для этого витамина органов и тканей предполагает более широкий спектр физиологического эффекта.

Физиологические функции витамина D₃:

• защитная;
• участие в пролиферации и дифференциации клеток;
• участие в обмене веществ (минеральный обмен, синтез липидов, белков, гормонов и ферментов);
• регуляция функций органов и систем.

Также Ю. Комиссаренко представила факторы риска развития D-гиповитаминоза:

1. Недостаточность поступления витамин D₃ в организм: через кожу (нарушение эндогенного синтеза); при дефиците солнечного облучения, изменении спектра солнечного света; изменение физико-­химических свойств атмосферы Земли; незначительное количество витамина D₃ в продуктах питания; отсутствие или недостаточность диетических добавок витамина D₃.

2. Нарушение синтеза или ускорения катаболизма и экскреции витамина D₃ при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, употреблении лекарственных средств, которые уменьшают абсорбцию витамина D₃, при заболеваниях почек.

3. Снижение реакции на метаболиты витамина D₃ и отсутствие или нарушение синтеза их рецепторов.

4. Влияние лекарственных препаратов (кортикостероиды, антикоагулянты, тирео­идные гормоны, иммунодепрессанты, фенбарбиталы и т.п.) — снижение синтеза метаболитов и их инактивация.

5. Ожирение (уменьшение количества физиологически активного витамина D₃).

Полученные Ю. Комиссаренко результаты свидетельствуют о том, что недостаточность обеспечения организма витамином D₃ сопровождается нарушением углеводного обмена, а именно: повышением уровня глюкозы, снижением инсулина, что коррелирует со снижением уровня гидроксилированной формы витамина — 25ОНD₃. Механизм регуляции секреции инсулина витамином D₃ не зависит или мало зависит от уровня кальция в сыворотке крови. При экспериментальном сахарном диабете витамин D₃ стимулирует β-клетки островков поджелудочной железы, что проявляется его гипогликемизирующим действием. Для человека витамин D₃ является критически важным компонентом развития, роста и поддержания здоровья — от рождения до смерти.

Татьяна Харченко,
фото автора