18–19 квітня 2012 р. в Києві пройшов II Конгрес асоціації ендокринологів України, організаторами якого виступили Національна академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров’я України, Асоціація ендокринологів України, Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» Національної академії медичних наук України, на якому було розглянуто стан клінічної ендокринології та розроблено план заходів щодо вдосконалення та втілення сучасних досягнень ендокринології у практичній медицині.
Микола Тронько, директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка Національної академії медичних наук (НАМН) України, навів статистичні дані, згідно з якими щорічно у 7 млн мешканців планети виявляють цукровий діабет (ЦД), тобто кожні 10 с популяція хворих збільшується на 2 людини. Щорічно реєструють 3 млн смертей, зумовлених ЦД, тобто кожні 10 с від цього захворювання помирає 1 хворий.
На думку М. Тронька, пріоритетним питанням № 1 є поліпшення виявлення захворюваності на ЦД та його ускладнень. З цього приводу внесено пропозиції щодо подальшого функціонування та вдосконалення реєстру хворих на ЦД:
1. Забезпечити адміністративну та фінансову підтримку діяльності ендокринологічної служби щодо відновлення реєстру за допомогою відповідного наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та НАМН України.
2. При оновленні програмного забезпечення реєстру хворих на ЦД не допустити втрати вже зібраної інформації.
3. Забезпечити спільну участь установ МОЗ та НАМН у веденні реєстру і спільному використанні даних для аналізу перебігу та лікування ЦД.
Пріоритетне питання № 2, на його думку, стосується функціонування чинного реєстру хворих на ЦД, за допомогою якого можна постійно визначати потреби у забезпеченні інсуліном, пероральними гіпоглікемізуючими препаратами, засобами самоконтролю, постійно проводити моніторинг профілактики, діагностики та лікування хворих на ЦД.
М. Тронько зазначив, що, на жаль, рівень смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні залишається дуже високим. При зниженні рівня глікемії частота мікроангіопатій знижується на 37%, летальність, пов’язана з ЦД, — на 21%, інфаркт міокарда — на 14%, ураження периферичних судин — на 43%. Багатофакторна терапія ЦД 2-го типу, яка включає інтенсивну терапію, приводить до зменшення кількості випадків серцево-судинних захворювань (ССЗ) на 53%, а також нових випадків: діабетичної ретинопатії (ДР) — на 58%, діабетичної нефропатії — на 61% та нейропатії — на 63%.
На думку М. Тронька, недоліками системи навчання на сучасному етапі є:
- непроведення навчання в повному обсязі;
- низький відсоток відвідування шкіл;
- недостатня інформованість хворих про своє захворювання;
- низька мотивація пацієнтів до навчання.
Координуючими заходами до змін в системі навчання хворих на ЦД є:
- створення організаційного центру, який би координував, впроваджував і оцінював роботу з допомоги хворим на ЦД;
- планування національної програми, заснованої на аналізі конкретної ситуації щодо ЦД.
Говорячи про концепцію розвитку служби профілактики та лікування синдрому діабетичної стопи, М. Тронько запропонував такі шляхи вирішення проблеми:
1. Впровадження єдиних критеріїв.
2. Впровадження єдиної системи надання медичної та профілактичної допомоги на 3 рівнях: 1-й — кабінети профілактики діабетичної стопи; 2-й — кабінети у спеціалізованих відділеннях (ендокринологічні диспансери, відділення обласних лікарень); 3-й — 2–3 установи, які б займалися не тільки наданням високоякісної допомоги, але й навчально-методичною роботою.
Торкаючись актуальності проблеми ДР, М. Тронько зазначив, що серед інвалідів по зору приблизно 35% — хворі на ЦД. Щорічно реєструють 15 млн пацієнтів зі слабким зором як наслідком ЦД. Діабетична нефропатія виникає у 20–30% хворих на ЦД. 30% пацієнтів, що проходять процедуру хронічного діалізу, чи оперованих з приводу трансплантації нирок — хворі на ЦД. В Україні осіб з термінальною стадією нефропатії, хворих на ЦД 1-го типу, — 2,45%, 2-го типу — 0,26%.
До перспективних напрямків лікування пацієнтів із ЦД у XXI ст. слід віднести: пересадку β-клітин підшлункової залози; застосування інсулінових аналогів, пероральних гіпоглікемізуючих препаратів нової генерації, імуносупресорів та імуномодуляторів, інсулінової помпи, генної терапії, стовбурових клітин.
Клітинні технології при ЦД 1-го типу:
- трансплантація острівців підшлункової залози;
- трансплантація стовбурових клітин для регенерації острівців підшлункової залози;
- клітинна терапія ускладнень ЦД.
На думку М. Тронька, принципово інші можливості має генна терапія. Її методологія заснована на введенні у відповідні клітини організму гена, який або спадково порушений, або працює тільки в спеціалізованих тканинах, які зруйновані чи пошкоджені. В Україні наразі розпочаті експериментальні роботи із застосування генної терапії стрептозотоцин-індукованого ЦД у мишей.
Також М. Тронько розповів про дослідження ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention), цілі якого — визначити, чи може замісна терапія інсуліном гларгін, метою якої є досягнення нормоглікемії натще, безпечно знижувати ССЗ та смертність у осіб у групі підвищеного ризику з раннім ЦД 2-го типу в порівнянні зі стандартною терапією, а також виявити вплив омега-3-поліненасичених жирних кислот у порівнянні з плацебо на серцево-судинні наслідки в цій же популяції. Результати цього дослідження буде представлено на щорічному засіданні Американської асоціації діабетологів (American Diabetes Association) у червні 2012 р. У випадку отримання позитивних результатів дослідження може підтвердити, що стратегія ранньої замісної терапії інсуліном гларгін затримує прогресування мікро- та макросудинних ускладнень ЦД.
М. Тронько привів оцінку затрат на лікування ЦД 2-го типу за даними реєстру (2010 р.):
1. Гіпоглікемізуюча терапія одного умовного хворого на ЦД 2-го типу на рік може коштувати 235,6 грн. (інсулін) + 98,0 грн. (таблетки), що становить 333,6 грн., тобто витрати на інсулін для хворих на ЦД 2-го типу вже зараз перевищують витрати на пероральне лікування.
2. Лікування незагоєної виразки стопи потребують 2,97% з 1 016 036 осіб, хворих на ЦД 2-го типу, або 30 176 хворих. Вартість курсу лікування становить 500–10 000 грн. залежно від наявності остеомієліту.
3. Лазерне лікування для хворих на ЦД 2-го типу потрібне 55 170 хворим. Вартість лазерного лікування одного ока може становити близько 1,5 тис. грн.
4. Нирковозамісна терапія для хворих на ЦД 2-го типу може бути потрібна 2641 хворому. Вартість процедури гемодіалізу становить 800 грн., тому на один місяць для одного хворого потрібно 8 тис. грн.
Доповідач також зупинився на проблемі дитячого ожиріння, зазначивши, що вона набуває світового масштабу. За останніми даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), опитування лікарів у 144 країнах світу показали, що частка дітей з ожирінням у віці до 5 років за останні 20 років у світі збільшилася на 60%. Частка таких дітей у 2010 р. у світі становила 6,7% (у 1990 р. цей показник дорівнював 4,2%). У розвинених країнах ожирінням страждають 11,7% дітей, у країнах, що розвиваються, — 6,1%. Найбільшу кількість дітей з надмірною масою тіла зафіксовано в країнах Північної Африки: в Єгипті на ожиріння страждають 20,5%, в Лівії — 22,4% дошкільнят.
Також М. Тронько розповів про йодний дефіцит та проблеми боротьби з йодозалежними захворюваннями в Україні. На його думку, проблеми йододефіциту та викликаної ним патології в Україні залишаються невирішеними. Споживання йодованої солі в Україні носить хаотичний характер і не може ефективно запобігати виникненню йодозалежних захворювань. Тільки законодавче урегулювання попередження йодозалежних захворювань і йодування харчової солі забезпечить постійний ефективний рівень йодної профілактики. Моніторинг за рівнем йодної забезпеченості та частотою йодозалежних захворювань є невід’ємним фактором контролю за ефективністю профілактики.
Микола Гульчій, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головний лікар Київського міського клінічного ендокринологічного центру, розповів про роль і місце ендокринологічної служби в системі реформування охорони здоров’я. Він зазначив, що протягом 2011 р. зареєстровано 3 170 450 осіб із захворюваннями ендокринної системи, з них вперше зареєстрованих — 338 246. Зареєстровано 1 299 708 хворих із патологією щитоподібної залози. На жаль, простежується тенденція до зростання первинної захворюваності на рак щитоподібної залози (з 5,7 випадків на 100 тис. населення у 2010 р. до 6,5 випадків на 100 тис. населення у 2011 р).
М. Гульчій зазначив, що епідемія ЦД — серйозна медична, соціальна й економічна проблема, подолання якої залежить від вирішення наступних питань:
1. Попередження розвитку ЦД.
2. Раннє виявлення ЦД.
3. Ефективне та безпечне лікування для попередження розвитку ускладнень: контроль ефективності лікування за рівнем глікозильованого гемоглобіну (glycated hemoglobin — HbA1c).
ЦД 2-го типу — прогресуюче захворювання, що потребує своєчасного призначення інсуліну та інтенсифікації терапії для компенсації ЦД та попередження розвитку ускладнень.
М. Гульчій представив зміни та доповнення, внесені в річний звіт головних позаштатних ендокринологів:
1. Зібрані дані щодо кількості «іншої» ендокринної патології.
2. Впровадження чіткого розподілу хворих на ЦД 1-го та 2-го типу.
3. Розподіл хворих на ЦД 2-го типу за методами лікування.
4. Контроль ефективності раннього виявлення через річні звіти про кількість вперше виявлених хворих на ЦД 1-го та 2-го типу.
5. Кількість хворих на ЦД 2-го типу, яким вперше призначено інсулінотерапію.
6. Кількість ампутацій нижніх кінцівок.
7. Інвалідність та первинна інвалідність за групами інвалідності.
8. Причини смертності хворих на ЦД.
9. Кількість хворих, які пройшли навчання в школі ЦД.
10. Інформація про роботу кабінетів діабетичної стопи.
11. Інформація про можливості вимірювання рівня HbA1c та мікроальбумінурії.
На сьогодні в кожній області існує оперативний реєстр хворих на ЦД, що потребують інсулінотерапії. Також розпочата робота над створенням реєстру на базі Центру медичної статистики МОЗ України, який буде консолідувати дані регіональних реєстрів за єдиною електронною програмою із можливістю їх аналізу для контролю забезпечення хворих на ЦД інсуліном, іншими гіпоглікемізуючими препаратами та засобами медичного призначення та контролю якості лікування через моніторинг динаміки стану компенсації по HbA1c, розвитку ускладнень, інвалідності та смертності.
Говорячи про кадрове забезпечення ендокринної служби, М. Гульчій зазначив, що штатних посад лікарів-ендокринологів в Україні — 1849 (але тільки 1641 (88,7%) з них укомплектовані), із них дитячих — 229.
Також М. Гульчій озвучив завдання розділу «Ендокринологія» 2013–2020 рр. загальнодержавної Програми «Здоров’я 2020: український вимір».
1. Створити та удосконалити нормативно-правові та організаційно-структурні засади для надання медичної допомоги та соціального захисту хворим на ЦД, тиреоїдну патологію та інші ендокринні захворювання.
2. Покращити первинну профілактику розвитку ЦД, патології щитоподібної залози та інших ендокринних захворювань.
3. Покращити вторинну профілактику (своєчасне виявлення) ЦД, патології щитоподібної залози та іншої ендокринної патології.
4. Покращити якість і результативність надання медичної допомоги хворим на ЦД та іншу ендокринну патологію.
Очікувані результати виконання Програми:
- зниження рівня первинного виходу на інвалідність, зумовлену ускладненнями ЦД, у працездатному віці;
- зниження рівня смертності внаслідок ускладнень, зумовлених захворюванням на ЦД;
- зменшення кількості випадків ампутацій нижніх кінцівок, зумовлених захворюванням на ЦД;
- збільшення кількості хворих з компенсованим ЦД, що отримають інсулінотерапію;
- збільшення кількості людей з ЦД, які пройшли курс терапевтичного навчання та психологічної підтримки в школах соціальної адаптації.
Борис Маньковський, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології НМАПО ім. П.Л. Шупика, розповів про актуальність проблеми ЦД, для якого характерна висока захворюваність та поширеність. ЦД є провідною причиною сліпоти, ниркової недостатності. Ризик нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок у хворих на ЦД підвищений у 10–15 разів, інфаркту міокарда, інсульту — в 2–3 рази порівняно з відповідними показниками в загальній популяції. Офіційно зареєстрована кількість пацієнтів із ЦД в Україні — більш ніж 1 млн 300 тис., можлива кількість хворих — 2–2,5 млн, кількість пацієнтів, які отримують інсулінотерапію, — 180 тис., захворюваність — 100 тис. нових випадків на рік.
Б. Маньковський зазначив, що ЦД — глобальна епідемія неінфекційного характеру, для подолання якої необхідне об’єднання зусиль урядових і неурядових організацій, органів охорони здоров’я. У зв’язку з цим він розповів про програму із вивчення поширеності ЦД 2-го типу: скринінг для виявлення пацієнтів з недіагностованим ЦД «Діаскрін». Алгоритм встановлення діагнозу ЦД 2-го типу включає визначення:
- рівня глюкози натще в плазмі венозної крові >7,0 ммоль/л;
- рівня глюкози при випадковому визначенні в плазмі венозної крові >11,1 ммоль/л;
До профілактики ЦД 2-го типу належать:
- нормалізація маси тіла;
- фізична активність.
До лікування ЦД та профілактики ускладнень захворювання, ефективність яких доведена з позицій доказової медицини, відносять:
- корекцію гіперглікемії;
- корекцію артеріальної гіпертензії;
- корекцію дисліпідемії;
- вплив на реологічні властивості крові.
Необхідно проводити активну гіпоглікемізуючу терапію і прагнути до досягнення рівня HbA1c <7,0% з метою попередження мікро- та макросудинних ускладнень.
Володимир Коваленко, директор Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, керівник Українського ревматологічного центру МОЗ України, завідувач кафедри терапії і ревматології НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Терапія», розповів про ССЗ та ендокринні хвороби, а саме про коморбідність з точки зору патогенезу та раціональної фармакотерапії.
Коморбідність (інші назви: поліморбідність, мультиморбідність, мультифакторність, системність уражень, поліпатія, подвійний діагноз, плюрипатологія) — це сполучення у одного хворого ≥2 хронічних захворювань, що патогенетично пов’язані між собою чи збігаються за часом в одного пацієнта незалежно від активності кожного з них.
В. Коваленко підкреслив актуальність даної проблеми:
1. Подальша спеціалізація медицини.
2. Щорічне прогресуюче збільшення медичної спеціалізованої інформації та складність використання на первинному рівні.
3. Відсутність даних доказової медицини щодо поєднання хвороб внутрішніх органів.
4. Недостатність наукових розробок і єдиної методологічної концепції щодо уніфікованих підходів у діагностиці і лікуванні поєднаних хвороб внутрішніх органів.
В. Коваленко навів аналіз коморбідності в 10-річному австралійському дослідженні:
- кількість коморбідних станів суттєво збільшується з віком — від 10% у віці до 19 років до 80% в осіб ≥80 років;
- серед хворих на артрит 50% мають артеріальну гіпертензію, 20% — ССЗ, 14% — ЦД та 12% — психічні розлади;
- серед хворих на ССЗ 60% мають артрит, 20% — ЦД, 10% — бронхіальну астму чи психічні розлади.
Приклади коморбідності ССЗ та ендокринних захворювань:
- метаболічний синдром — у хворих існують порушення ендокринного балансу адипозної тканини в бік переважання проатерогенного впливу лептину над антиатерогенною дією адипонектину, що асоціюється зі збільшенням товщини інтима — медіа загальної сонної артерії на тлі атерогенної дисліпідемії;
- ЦД;
- хвороби щитоподібної залози (тиреотоксикоз (дилатаційна кардіоміопатія), субклінічний тиреотоксикоз (порушення ритму серця, а також фактор ризику інфаркту міокарда та атеросклерозу аорти), маніфестний тиреотоксикоз (порушення ритму серця, тиреотоксична кардіопатія));
- атеросклеротичне ураження судин;
- запалення судинної стінки;
- подагра (ожиріння (78% хворих мають понад 10% надлишкової маси тіла, а 57% — понад 30%), порушення вуглеводного обміну спостергіаються у близько 74% хворих, порушення ліпідного обміну, артеріальна гіпертензія, ІХС, підвищення частоти інфаркту міокарда та інсульту).
В. Коваленко розповів про лікування та стратегію попередження ускладнень:
- вплив на фактори ризику;
- дієта;
- зменшення маси тіла;
- підвищення фізичної активності;
- лікування артеріальної гіпертензії;
- гіполіпідемічна терапія.
Також він подав рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії при ЦД:
- нефармакологічні методи (зменшення маси тіла, обмеження вживання кухонної солі, підвищення фізичної активності);
- цільовий рівень артеріального тиску (АТ) — 130/80 мм рт. ст.;
- перевага комбінованої терапії;
- використання ефективних та безпечних антигіпертензивних препаратів, бажано в комбінації;
- з метою ренопротекції використання інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) при ЦД 1-го типу та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ при ЦД 2-го типу;
- у пацієнтів із ЦД 2-го типу з м’якою артеріальною гипертензією препаратом першої лінії є ІАПФ;
- виявлення мікроальбумінурії при ЦД як 1-го, так і 2-го типу є показником для призначення антигіпертензивної терапії з блокадою ренін-ангіотензинової системи, незалежно від рівня АТ.
В. Коваленко розповів про шляхи вирішення проблеми коморбідності:
1. Поєднання хвороб внутрішніх органів і даних доказової медицини.
2. Вирішення проблеми кадрового забезпечення первинної ланки охорони здоров’я (склад, кваліфікація та міграція).
3. Визначення стандартів діагностики й лікування.
4. Підготовка кадрів відповідно до сучасних умов інформаційного забезпечення, міжнародних стандартів і протоколів.
5. Проведення наукових досліджень діагностики та лікування поєднаних хвороб.
6. Розробка оптимальних стратегій менеджменту коморбідних станів у ревматології.
7. Включення розділів коморбідних захворювань та станів у рекомендації з діагностики та лікування хворих, внесених до реєстру.
Олександр Резников, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент Національної академії наук та НАМН України, завідувач відділу ендокринології репродукції та адаптації ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», наголосив, що репродуктивна ендокринологія — ключ до репродуктивного здоров’я нації.
Він зазначив, що репродуктивна ендокринологія тісно пов’язана із суміжними дисциплінами, такими як гінекологічна ендокринологія, онкогінекологія, акушерська гінекологія, андрологія, онкоурологія, регуляція народжуваності, вікова та естетична медицина, сексологія і сексопатологія. У зв’язку з цим виникає низка загальних проблем репродуктивної ендокринології та суміжних галузей медицини:
- механізми дії статевих гормонів, фундаментальні та прикладні аспекти застосування статевих стероїдів;
- нейроендокринна регуляція репродуктивної функції;
- стрес і репродукція;
- пренатальна охорона репродуктивного здоров’я;
- ендокринологія статі й сомато-статевого розвитку;
- ендокринологія вагітності та пологів;
- допоміжні репродуктивні технології;
- фертильність, безпліддя;
- гормональна контрацепція;
- функціональна гіперандрогенія;
- менопауза, андропауза;
- імпотенція, аноргазмія;
- порушення статевої циклічності;
- гормонозалежні пухлини матки, передміхурової залози, грудної залози;
- ендометріоз;
- передменструальний синдром;
- статеві гормони і метаболічний синдром;
- статеві гормони і ССЗ;
- хірургія органів репродуктивної системи.
Наталія Харченко, головний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Гастроентерологія», завідувач кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика, розповіла про особливості харчування у профілактиці й лікуванні ЦД та іншої ендокринної патології. За її словами, раціональне харчування — це фізіологічне енергетично повноцінне харчування зі вмістом всіх необхідних поживних речовин, яке є базою для побудови лікувального харчування. Основними вимогами до раціонального харчування є:
- формування високого рівня здоров’я;
- забезпечення нормального росту і розвитку дітей та підлітків;
- забезпечення фізичної активності і працездатності;
- збільшення тривалості життя;
- профілактика аліментарних захворювань;
- забезпечення організму людини енергією;
- створення високого ступеня захисних механізмів проти інфекційних, онкологічних та інших захворювань.
За словами Н. Харченко, існують 2 види потреб в енергії:
- постійні, які включають енергію, необхідну для основного обміну;
- мінливі, до яких відносять енергетичні витрати на фізичну активність і засвоєння компонентів їжі (енергетично-специфічну дію їжі).
При вживанні білкових продуктів інтенсивність основного обміну може збільшуватися до 40% і утримуватися протягом 10–12 год, вуглеводи викликають незначне посилення інтенсивності основного обміну, жири практично не змінюють основний обмін, а в деяких випадках — викликають його зниження.
Н. Харченко зазначила, що рекомендовані норми вживання харчових речовин — це не фізіологічна потреба окремої особи, а величина, яка задовольняє потреби тільки тих осіб, які мають мінімальні фізіологічні потреби. Існують три рівні стандартних величин вживання харчових продуктів:
1. Мінімальний.
2. Адекватний.
3. Верхній допустимий.
Однією з найбільш важливих вимог геродієтіки є поступове зниження загальної калорійності харчування в міру старіння організму. За рекомендаціями ВООЗ, у 20–30-річному віці калорійність добового раціону беруть за 100%, в 31–40 — до 97%, в 41–50 — до 94%, в 51–60 — до 86%, в 61–70 — до 79%, старше 70 років — до 69%.
Численні дослідження підтвердили суттєве (майже в 2 рази) пролонгування життя за рахунок ефекту обмеженого харчування, дозволили встановити значне гальмування процесів старіння на всіх рівнях біологічної організації, виражене гальмування розвитку вікозалежної патології, у тому числі ендокринної, серцево-судинної та онкологічної. У ранній період життя найбільшим ризиком є наявність зайвої маси тіла. І з кожним прожитим десятиліттям, аж до похилого віку, посилюється зв’язок між низьким індексом маси тіла і летальністю. Значення індексу маси тіла лінійно пов’язане з рівнем систолічного АТ, глюкози натще, загального холестерину, β-ліпопротеїдів. Також виявлено пряму залежність між частотою вживання продуктів швидкого харчування та сумарним споживанням енергії, приростом маси тіла і резистентністю до інсуліну.
На думку Н. Харченко, умови життя і якість харчування призвели до зростання хвороб цивілізації. Серед недоліків харчування вона відзначила:
- збільшення кількості рафінованих продуктів (цукор, олія);
- харчові добавки (барвники, ароматизатори, стабілізатори);
- високу дозу споживання простих вуглеводів — за останні 100 років споживання цукру зросло в 10–15 разів;
- значне зменшення в раціоні харчових волокон;
- дефіцит повноцінних білків, свіжих овочів, фруктів та ягід;
- гіповітаміноз вітаміну С, фолієвої кислоти, вітамінів группи В, йоду тощо;
- нераціональне харчування зі зменшенням фізичного навантаження;
- зловживання швидкими видами харчування;
- низьку медичну культуру населення;
- екологічні проблеми.
Н. Харченко зауважила, що дієтотерапія — найважливіша складова комплексу лікувальних заходів, здатна забезпечити сприятливий етіопатогенетичний вплив на перебіг патологічних процесів, активізувати адаптаційно-компенсаторні і захисні механізми організму, відновити порушений метаболізм.
Доповідач представила правила дієтотерапії у хворих на ЦД 2-го типу:
- не повинно бути вуглеводного, жирового «удару» — рівномірний розподіл на 4 (не більше) прийоми їжі (3–4 г на 1 кг ідеальної маси тіла);
- необхідно виключити «перекуси»;
- зменшити споживання молочних продуктів (до 300 г (3 столові ложки) сиру, склянка кефіру в день);
- обмежити продукти з високим глікемічним індексом (солод, пшеничний модифікований крохмаль та ін.), у тому числі яблука, груші, соки фреш. Корисні грейпфрути, гранати, сезонні ягоди;
- виключити солодовий хліб, соки, пиво, низькожирові продукти, випічку, ковбасні вироби, з обережністю споживати продукти дитячого харчування;
- десерт рекомендований наприкінці прийому їжі, а не окремо (у тому числі кава з цукром);
- виключити роздільне харчування;
- перед кожним прийомом їжі — фізичне навантаження;
- постійний прийом мікронутрієнтів, які беруть участь в окисленні глюкози;
- не допускати переїдання;
- при надмірній масі тіла — зменшення загального калоражу, врахування калоражу каш (гречаної та ін.);
- забезпечення нормального вмісту білка в раціоні: 1,2–1,5 г на 1 кг ідеальної маси тіла.
Н. Харченко навела фактори, що впливають на стан здоров’я у хворих на ЦД:
- рівень фізичної та емоційної активності;
- відсутність стресу чи вміння його долати;
- відсутність підвищеної маси тіла;
- здорова печінка і мікробіота організму (мікроорганізми шлунково-кишкового тракту — найважливіша метаболічна і регуляторна система, зокрема рівня цукру в крові та інших показників. Збільшення споживання кілокалорій з 2,4 до 3,4 тис. призводить до швидкої зміни складу мікрофлори: на 20% збільшується кількість бактерій Firmicutes, і відповідно зменшується кількість Bacteroidetes).
Харчування відіграє величезну роль у забезпеченні життєдіяльності організму та попередженні хвороб. Лікувальне харчування повинно бути направлено на відновлення всіх органів і систем в організмі у хворих з ендокринною патологією. Фізична активність — єдиний метод, який дозволяє покращити стан мікроциркуляторного русла. Якщо цукровмісні препарати є методом вибору в лікуванні хворих на ЦД 2-го типу, то дієта є основою їх успішного лікування.
Римма Скрипник, професор кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, розповіла про актуальність проблеми ДР. Ураження очей при ЦД посідає особливе місце, оскільки істотно впливає на якість життя хворих. З усіх клінічних проявів діабетичного ураження очей найбільшу небезпеку становить ретинопатія, будучи причиною прогресуючого і безповоротного зниження зору аж до сліпоти. Сліпота у хворих на ЦД настає в 25 разів частіше, ніж в загальній популяції. Пізні ускладнення ЦД, такі як ретинопатія, нефропатія, синдром діабетичної стопи, ІХС, полінейропатія є головною причиною інвалідизації хворих на ЦД.
До факторів ризику ДР відносять:
1. Гіперглікемію (жорсткий контроль глікемії знижує ризик виникнення ДР на 76%).
2. Тривалість захворювання.
3. Підвищений АТ (один з основних незалежних факторів ризику розвитку ДР у хворих на ЦД 1-го і 2-го типу. Жорсткий контроль рівня АТ на 47% знижує ризик прогресування ДР).
4. Вік, стать.
5. Наявність нефропатії (у 96% хворих з діабетичною нефропатією виявляють ДР. У хворих на ЦД 2-го типу поява мікроальбумінурії є важливим предиктором розвитку ДР).
6. Гіперліпідемію (у пацієнтів з високим рівнем холестерину і ліпопротеїдів низької щільності кількість твердих ексудатів більша, і темп зниження зору вищий, ніж у пацієнтів з нормальним рівнем ліпідів).
7. Генетичну схильність.
8. Швидку нормалізацію вуглеводного обміну при ЦД 1-го типу і перехід від таблетування антидіабетичних препаратів, які можуть викликати прогресію ДР.
Р. Скрипник озвучила основні принципи офтальмологічного спостереження хворих на ЦД:
1. Хворий на ЦД повинен бути оглянутий окулістом відразу ж після встановлення діагнозу.
2. Якщо при первинному огляді не виявлено діабетичних змін очей, подальші огляди проводяться не рідше 1 разу на рік.
3. Після встановлення діагнозу ДР огляд має проводитися не рідше 1 разу на 6 міс, а за наявності уражень центрального відділу очного дна і ознак швидкого прогресування — частіше.
4. За наявності ДР у вагітних необхідний індивідуальний контроль за станом очного дна. Обстеження жінок, хворих на ЦД і бажаючих мати дитину, необхідно проводити до зачаття, у період планування вагітності, а після її підтвердження — кожні 3 міс.
5. Необхідно проводити офтальмологічне обстеження всіх хворих на ЦД перед початком інтенсифікованої інсулінотерапії.
6. Індивідуального підходу до контролю за станом органу зору потребують також особи, що мають ДР у поєднанні з артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.
7. При несподіваному зниженні гостроти зору або появі у хворих на ЦД скарг з боку органа зору обстеження має бути проведено негайно, незалежно від термінів чергового візиту до офтальмолога.
Важливо пам’ятати, що навіть виражені діабетичні зміни з боку очного дна можуть спостерігатися при збереженні високої гостроти зору. Хворий не підозрює про їх наявність, поки у нього не відбудеться погіршення зору або він не буде оглянутий офтальмологом. Для цього лікар-ендокринолог повинен активно направляти хворих на огляд до офтальмолога. Офтальмологічне обстеження хворих на ЦД має бути багатоетапним: за допомогою ефективних методів обстеження офтальмолог поліклініки виявляє осіб із ДР, розподіляючи їх на 3 групи на основі критеріїв оцінки стану очного дна, розроблених Європейською робочою групою ДР:
1. Стан очного дна, що загрожує зниженням зору і вимагає негайного проведення консультації офтальмолога спеціалізованого центру.
2. Стан очного дна, що вимагає якнайшвидшої консультації офтальмолога спеціалізованого центру.
3. Стан очного дна, який не загрожує зниженням зору і потребує динамічного спостереження.
Усі хворі з виявленою ДР 1-ї та 2-ї груп повинні бути направлені в спеціалізований центр, де офтальмолог проведе більш поглиблене обстеження, у процесі якого детально оцінить стадію процесу та виявить зміни сітківки, що вказують на наявність ретинопатії з ризиком прогресування і погіршення зору, для того, щоб якомога раніше почати лікування. Усі дані офтальмологічного обстеження мають ретельно документуватися.
Р. Скрипник навела основні принципи лікування ДР:
1. Оптимальна компенсація вуглеводного та ліпідного обміну, контроль АТ, нормалізація функцій нирок та ін.
2. Виявлення уражень сітківки і подальше динамічне спостереження.
3. Лікування уражень сітківки.
4. Боротьба з ускладненнями.
Тетяна Харченко,
фото автора
