Ожирение как мультидисциплинарная проблема — мнение хирургов

19 квітня 2012
1639
Резюме

4 апреля 2012 г. в рамках Конгресса «Человек и лекарство — Украина», проведенного при поддержке Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации эндокринологов Украины, Ассоциации бариатрической хирургии, Ассоциации сосудистых хирургов, Ассоциации андрологии, состоялась Научно-практическая конференция «Ожирение как мультидисциплинарная проблема: диагностика, лечение и предупреждение осложнений». Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова Андрей Лаврик, президент Украинской […]

4 апреля 2012 г. в рамках Конгресса «Человек и лекарство — Украина», проведенного при поддержке Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации эндокринологов Украины, Ассоциации бариатрической хирургии, Ассоциации сосудистых хирургов, Ассоциации андрологии, состоялась Научно-практическая конференция «Ожирение как мультидисциплинарная проблема: диагностика, лечение и предупреждение осложнений».

Ожирение как мультидисциплинарная проблема — мнение хирурговДоктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова Андрей Лаврик, президент Украинской ассоциации бариатрической хирургии, представил аудитории доклад «Бариатрическая хирургия: современное состояние проблемы хирургического лечения ожирения» (Киев). А. Лаврик напомнил собравшимся о широкой распространенности ожирения среди взрослого населения всех стран, в том числе и европейских: по данным 1995–2005 гг. примерно у 32% мужчин и 28% женщин отмечается ожирение. Растет также и доля детей с ожирением — им страдают 38% европейских детей в возрасте 6–17 лет. В целом, по данным ВОЗ 2011 г., в странах Восточной и Центральной Европы 1340 млн человек имеют избыточную массу тела, а 30 млн — ожирение, при этом у ≈6 млн человек (2% населения) ожирение достигло морбидной степени (индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м2).

Что же касается Украины, то здесь, по данным В. Панкова, наблюдается некоторая диссоциация между городским и сельским населением: в сельской местности ожирение выявлено у 18% мужчин и 36% женщин, в то время как в городах — у 12 и 21% соответственно. Избыточная масса тела имеется у 35% мужчин и 32% женщин, проживающих в селах, и у 33% мужчин и 27% женщин, проживающих в городах. Вполне закономерно, что доля лиц с ожирением увеличивается среди представителей старших возрастных групп: например, среди женщин 55–64 лет этой болезнью страдают 38%, в то время как среди женщин 18–24 лет — всего 3%.

Лечение ожирения обычно предполагает в первую очередь изменение образа жизни: коррекцию диеты, выработку верного пищевого поведения, достаточную физическую активность; в некоторых случаях возможно присоединение медикаментозной терапии. Действенность консервативной терапии ожирения оставляет желать лучшего: по данным конгресса Европейской ассоциации по изучению ожирения (The European Association for the Study of Obesity — ЕASО) 2004 г., в 73,8% случаев подобные методы не приводят к желаемому результату. При неэффективности указанных мер у лиц с ИМТ >40 кг/м2(при сохранении показателя на данном уровне ≤5 лет) или ИМТ >35 кг/м2 при наличии коморбидной патологии (сахарный диабет (СД) 2-го типа, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) и др.) на первый план выходят хирургические методы лечения ожирения.

Бариатрическая (греч. bar — масса, -iatr — лечение) хирургия включает операции, предусматривающие уменьшение массы тела пациента, страдающего ожирением, и коррекцию сопутствующих заболеваний путем реконструктивного вмешательства на органах пищеварения.

Начало развития бариатрической хирургии относится к 50-м годам ХХ ст., когда были впервые проведены мальабсорбтивные операции как самостоятельные манипуляции, направленные на уменьшение массы тела: в 1954 г. A. Kremen Y. Linner выполнили еюноилеальное шунтирование с целью снижения площади всасывающей поверхности тонкого кишечника. В бывшем СССР и Украине пионером бариатрической хирургии стал Александр Шалимов, который в 1968 г. впервые выполнил операцию шунтирования тонкой кишки пациенту с морбидным ожирением.

Операции, применяемые в бариатрической хирургии, можно разделить на следующие группы:

  • Гастрорестриктивные, целью которых является уменьшение объема желудка, что вызовет принудительное ограничение объема употребляемой пищи (бандажирование, шунтирование желудка; вертикальная бандажируемая гастропластика).
  • Мальабсорбтивные, предусматривающие исключение из пищеварения некоторой части кишечника, уменьшение площади всасывающей поверхности кишечника (например еюноилеальное шунтирование).
  • Комбинированные, подразумевающие сочетание обоих описанных механизмов (билиопанкреатическое шунтирование, дистальное шунтирование желудка).

Гастрорестриктивные операции

Гастрорестриктивная операция была впервые предложена E. Mason в 1971 г. в виде горизонтальной гастропластики с созданием так называемого малого желудка объемом ≤30 мл. В бывшем СССР первая серия операций вертикальной гастропластики выполнена Юрием Яшковым, а в Украине — Андреем Лавриком в 1992 г. Гастрорестриктивные операции являются наиболее широко распространенными в бариатрической хирургии.

К гастрорестриктивным вмешательствам относится также наиболее распространенный в мировой бариатрической хирургии малоинвазивный (может выполняться лапароскопическим путем) метод бандажирования желудка с наложением манжеты, ограничивающей растяжение желудочной стенки. Такой метод достаточно эффективен, если пациент строго соблюдает рекомендации врача в отношении питания, однако возможно и развитие осложнений. К ним относятся:

  • соскальзывание бандажа-манжетки (slippage syndrome);
  • эрозия с пролапсом манжетки в желудок;
  • осложнения, связанные с портом и соединительной трубкой;
  • недостаточное уменьшение массы тела при переходе на жидкую пищу.

В последние десятилетия приобретают все бóльшую популярность операции рукавной резекции желудка (sleeve gastrectomy), в ходе которых формируется «трубка» вдоль малой кривизны желудка с удалением оставшейся его части. Изначально рукавная резекция являлась составной частью операции билиопанкреатического шунтирования по Hess — Marceau, однако в дальнейшем была выполнена M. Gagner и коллегами у лиц с суперожирением как первый этап билиопанкреатического шунтирования с целью предварительного уменьшения массы тела. При этом отмечено, что рукавная резекция во многих случаях способствует достаточному уменьшению массы тела и без проведения второго, «кишечного» этапа.

Преимущества рукавной резекции таковы:

  • Этот метод позволяет сохранить важные в физиологическом плане анатомические формирования — кардиальный сфинктер и пилорус.
  • Достигается выключение из процессов пищеварения значительной доли желудочной поверхности вдоль большой кривизны со снижением его секреторной активности.
  • Происходит весомое сокращение объема желудка, что способствует быстрейшему формированию у пациента ощущения сытости.
  • Снижается выработка «гормона голода» — грелина, который производится преимущественно дном желудка.
  • Сохраненный отдел желудка (вдоль малой кривизны) обладает не настолько высокой способностью к растяжению, как область большой кривизны, что позволяет достичь более выраженного эффекта в отношении уменьшения объема употребляемой пациентом пищи, а следовательно, и уменьшения массы тела больного.

Рукавная резекция желудка может иметь следующие осложнения:

  • несостоятельность скобочного шва;
  • кровотечение;
  • недостаточное уменьшение массы тела при переходе на жидкую высококалорийную пищу.

Операции шунтирования желудка предусматривают выключение из пищеварения большей части желудка с сохранением продукции пищеварительных ферментов и соляной кислоты. Наиболее часто в мировой бариатрической хирургии используется модификация Fobi — Capella с формированием малого желудка объемом 25–30 мл с прошиванием и пересечением желудочной стенки. Параллельно на желудок накладывается манжета для предотвращения его избыточного растяжения. Щадящий вариант операции с наложением скобочного шва без пересечения стенки желудка (модификация Torres — Oca) применяют реже, поскольку в этом случае при приеме пациентом большого объема пищи возможна реканализация шва, нивелирующая результаты вмешательства.

Операция шунтирования желудка также отражается на секреции грелина — уровень его снижается за счет изоляции расположенных преимущественно в области дна желудка грелинпродуцирующих клеток от непосредственного контакта с поступающей пищей.

У описанной операции возможны следующие осложнения:

  • недостаточность швов;
  • язва анастомоза;
  • демпинг-синдром;
  • дефицит железа и цианокобаламина за счет уменьшения их всасывания;
  • дефицит кальция с развитием остеопороза;
  • обструкция тонкой кишки.

Мальабсорбтивные и комбинированные операции

Впервые мальабсорбтивная операция была предложена N. Scorpinaro в середине 70-х годов ХХ ст. Это наиболее радикальный вариант бариатрического вмешательства, предусматривающий высокую резекцию желудка с сохранением левой ветви восходящей желудочной артерии и формированием малого желудка объемом около 200 мл. При этом из пищеварения исключается бо`льшая часть тонкого кишечника — длина оставшейся полной алиментарной петли составляет ≈250 см, из них лишь 50 см — длина общей «включенной» петли. Достигается выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с панкреатическим соком и желчью, параллельно обязательно выполняется холецистэктомия. Эта радикальная операция приводит к практически полному выздоровлению пациентов с СД 2-го типа и позволяет достигнуть значительного уменьшения избыточной массы тела в течение первого года после операции.

Мальабсорбтивные операции в настоящее время выполняются примерно в 30% случаев, однако имеют некоторые неприятные осложнения (синдром мальабсорбции):

  • белковая недостаточность;
  • дефицит витаминов и электролитов;
  • необходимость постоянной заместительной терапии и белкового коррекционного питания.

Имплантация внутрижелудочного баллона

Применяют в бариатрической хирургии также малоинвазивную методику, сочетающую элементы как хирургического вмешательства, так и консервативной терапии, — имплантацию внутрижелудочного баллона. С 2003 г. в клинике проведено 111 таких вмешательств: 15 — в качестве метода предоперационной подготовки больных с суперожирением (ИМТ=60–70 кг/м2), 96 — как самостоятельный метод лечения. Для ее проведения достаточно местной анестезии (орошение зева 10% раствором лидокаина), после чего производится имплантация баллона и последующее его заполнение 600–700 мл изотонического раствора NaCl, подкрашенного метиленовым синим. Расположение баллона в желудке контролируется гастроскопически и рентгенологически, в среднем период нахождения баллона в желудке составляет 6–7 мес. В среднем за этот срок масса тела указанных больных уменьшается на 23 (14–38) кг. Возможно также использование баллонов, заполняемых не жидкостью, а воздухом.

Перспективные инновационные методы

На стадии разработки находится пока такой нехирургический метод бариатрической терапии, как чрезбрюшинная блокада блуждающих нервов с использованием системы Maestro. Эта методика предусматривает лапароскопическую установку электродов, на которые в дальнейшем в течение 12–14 ч подается электрический ток с частотой 5000 Гц, амплитудой 6 мА. В результате достигается блокада проводимости импульсов по блуждающим нервам с выключением их стимулирующего влияния на пищеварение. Пока накоплен небольшой опыт применения указанного вмешательства, однако, согласно данным литературы, в результате достигается довольно значительное уменьшение массы тела — в среднем ≈14%первоначального показателя.

Буквально пару лет назад появились сообщения о появлении такой альтернативы рукавной резекции желудка, как гастропликация — инвагинация стенки желудка в его просвет по большой кривизне. Возможно также сочетание передней гастропликации с бандажированием желудка для предотвращения перерастяжения его стенок. При этом достигаются весьма высокие результаты в плане потери массы тела — ≥40%.Ожирение как мультидисциплинарная проблема — мнение хирургов

А. Лаврик также рассказал об истории развития бариатрической хирургии в Украине на примере Института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова. За время его работы на базе института проведены бариатрические оперативные вмешательства у 698 больных.

В течение 1983–1997 гг. выполнялись в основном операции еюноилеального шунтирования (64 пациента), а также бандажирование желудка по Wilkinson — Peloso (34 пациента) и желудочное шунтирование по Griffen (1 пациент); всего за 15 лет проведены бариатрические операции 99 больным.

В течение 1998–2001 гг. соответствующую помощь получили 84 пациента; в том числе в 67 случаях установлены неуправляемый бандаж желудка, в 8— управляемый бандаж желудка, в 8— установлен внутрижелудочный баллон, в 3 — проведено дистальное желудочное шунтирование, в 2 — вертикальная гастропластика, в 2 — билиопанкреатическое шунтирование по Scorpinaro.

В настоящее время специалисты института используют все известные в мире оперативные техники бариатрической хирургии, отдавая предпочтение шунтирующим операциям либо наложению управляемых бандажей.

Кроме того, на базе Института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова проводится исследование касательно возможности хирургической коррекции метаболического синдрома. Достигаемый при этом эффект в отношении коррекции дислипидемии, гипергликемии, уменьшения массы тела обычно Ожирение как мультидисциплинарная проблема — мнение хирурговвыражен более значительно и более стоек, нежели при консервативной терапии. Среди лиц с ожирением, которым выполнена операция шунтирования желудка, в несколько раз уменьшается количество больных СД 2-го типа. Такой эффект достигается за счет снижения продукции антиинкретиновых факторов (anti-incretin factors) в двенадцатиперстной кишке, а также повышения выработки глюкагоноподобного пептида (glucagon-like peptide — GLP)-1 и глюкозозависимого инсулинотропного пептида (glucose-dependent insulinotropic peptide — GIP) в тонком кишечнике, что способствует нормализации уровня инсулина в крови. Проведение операции билио­панкреатического шунтирования у лиц с СД 2-го типа на фоне ожирения способствует снижению уровня глюкозы в крови уже в течение первых 7 дней после вмешательства, а также позволяет значительно снизить дозу пероральных гипогликемических препаратов или вовсе отказаться от них. В среднем после наложения управляемого бандажа регрессия СД 2-го типа происходит в 48–51% случаев, после выполнения желудочного шунтирования — в 71–84%, а после проведения билиопанкреатического шунтирования такой эффект достигается в >94% случаев.

Тем не менее, распространенность бариатрической хирургии в Украине пока недостаточна. К примеру, за 2010 г. в мире проведено >186 тыс. бариатрических операций (около 63% — лапароскопическим путем), из них в Бельгии — около 6000, в Италии — около 3000, а в Украине <200, в то время как число украинцев, страдающих морбидным ожирением, достигает, по словам Е. Митченко, 400 тыс. человек. А. Лаврик выразил надежду на то, что решение этой проблемы возможно с помощью тесного сотрудничества врачей различных специальностей.

Продолжила тему хирургической патологии, сопровождающей ожирение, Лариса Чернуха, ведущий научный сотрудник отдела хирургии сосудов Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова (Киев), докладом «Синдром хронической лимфовенозной недостаточности, флеболимфедема: современные возможности диагностики и лечения». Хроническая лимфовенозная недостаточность (ХЛВН) представляет собой полиморфную как в этиопатогенетическом, так и в патоморфологическом отношении разновидность хронической венозной недостаточности (ХВН), соче­тающуюся с декомпенсацией лимфооттока. ХЛВН характеризуется сочетанием клинических признаков недостаточности венозного оттока (варикозная деформация подкожных вен, гиперпигментация кожи голеней, трофические язвы) с отеками, степень и характер которых не соответствует таковым при изолированной («чистой») венозной недостаточности, а также осложнениями в виде рожистых воспалений, лимфореей и другими признаками, обусловленными в большей степени нарушениями лимфооттока.

По данным ВОЗ за 2001 г., ХЛВН страдает до 20% всего населения мира, в основном — женщины молодого возраста. Лимфедема (то есть отек тканей, вызванный нарушением оттока лимфатической жидкости) отмечается у 10% всего населения. Наличие ХВН при отсутствии патогенетического лечения прогрессирует, в том числе и в связи с нарастанием степени ожирения, которое, в свою очередь, является в значительной степени следствием малоподвижного образа жизни, спровоцированного ХЛВН — формируется порочный круг ХЛВН (рисунок).

Рисунок
 Порочный круг ХЛВН
Порочный круг ХЛВН

Л. Чернуха также напомнила о механизме формирования отеков при ХЛВН, связанном с нарушением равновесия между транскапиллярной фильтрацией и функционированием реабсорбирующего лимфодренирующего механизма. Основные причины увеличения транскапиллярной фильтрации таковы:

  • Увеличение интравенозного давления (окклюзия вены при остром тромбозе, рефлюкс при варикозной болезни, врожденные аномалии).
  • Повреждение целостности эндотелия вен.
  • Воспалительные процессы.
  • Токсико-аллергические реакции.
  • Сердечная недостаточность.

Основными причинами дисфункции реабсорбирующего лимфодренирующего механизма являются:

  • Венозная гипертензия.
  • Повреждение лимфатических коллекторов (при травмах, в ходе операций и др.).
  • Структурные аномалии лимфатической системы (аплазия, гипоплазия, обструкция).
  • Инфекционно-воспалительные реакции (рожа, лимфангиит и др.).
  • Нарушения белкового обмена (заболевания печени, нефротический синд­ром и др.).

В обследовании больных с ХЛВН, помимо традиционных клинических методов, применяют также ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов (дуплексное ангио­сканирование), а также мягких тканей соответствующей области. При необходимости задействуются также рентгеноконтрастная флебо-, лимфография; радионуклидные методы; цитологическое морфометрическое исследование крови; измерение внутритканевого давления; патоморфологическое исследование кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций соответствующей области.

В стратегии лечения больных с ХЛВН основным звеном является определение превалирующего патогенетически значимого компонента отека (венозного и/или лимфатического), а также выявление возможной скрытой патологии венозной системы. На основании этих данных решается вопрос о целесообразности проведения хирургического вмешательства; независимо от этого, пациенты с ХЛВН подлежат обязательной диспансеризации. При наличии варикозной либо посттромботической болезни необходима этапная коррекция венозного и лимфатического оттока в случаях выраженной лимфатической гипертензии, в том числе с применением вспомогательных методик (лимфодренирование, лимфоаспирация). При этом важно не забывать о применении венотоников, а также об антикоагулянтной терапии (в том числе и при отказе от оперативного лечения).

Л. Чернуха доложила о результатах исследования, проведенного на базе отдела хирургии сосудов Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова. Участниками исследования стали 57 больных с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) с признаками ХЛВН. По данным обследований у 46 (80,7%) пациентов диагностирована артериальная гипертензия, считающаяся значимым фактором дисфункции микроциркуляторного равновесия, без нарушений со стороны клапанного аппарата вен (синдром Martorell — формирование язвы в нижней трети голени вследствие ишемии тканей, вызванной облитерацией артериол при артериальной гипертензии), у 17 (28,9%) — нарушения эндокринного статуса, у 21 (36,8%) — патологии печени, способствующие формированию обменных нарушений. Оценка клинических данных позволила авторам исследования предположить, что при морбидном ожирении, даже в случае состоятельности клапанного аппарата вен, имеет место нарушение венозного оттока от нижних конечностей, что обусловлено повышением внутрибрюшного и внутригрудного давления, формированием сердечной недостаточности; нарушение лимфооттока. Венозная гипертензия распространяется на микроциркуляторное русло, определяя увеличение фильтрации жидкости и белковых фракций, снижение реактивности сосудов, что приводит к неадекватным реакциям тканевого кровотока в ответ на механическое и температурное повреждение. Помимо того, важную роль играют недостаточность мышечно-венозной помпы (вследствие гиподинамии), затруднение соблюдения личной гигиены, затруднения при подборе ортопедической обуви у лиц с морбидным ожирением.

Особенности клинического течения трофических язв при нарушениях лимфатического оттока:

  • Выраженный отек при закрытой трофической язве, «компенсирующийся» выраженной лимфореей при активной язве.
  • Быстрое прогрессирование.
  • Наличие выраженного аллергического компонента (экзематозный дерматит и др.).
  • Склонность к образованию циркулярных трофических язв.
  • Значительный болевой синдром, формирование компрессионного синдрома.
  • Рецидивирование целлюлита, рожистых воспалений.

Хирургическое лечение больных с трофическими язвами при выраженных нарушениях лимфооттока имеет некоторую специфику:

  • Применение активной хирургической тактики, включающей одномоментную коррекцию вено-(лимфо-)динамики и иссечение патологически измененных тканей вместе с язвенным дефектом.
  • Имплантация временных силиконовых дренажей с целью отведения межтканевой жидкости.
  • Этапное закрытие тканевого дефекта временным синтетическим покрытием с последующей (через 7–14 дней) ауто­дермопластикой.

В практическом здравоохранении для улучшения результатов лечения больных с ХЛВН необходимо:

  • Понимание патогенетических механизмов формирования флеболимфедемы или лимфофлебедемы практическими врачами.
  • Правильная клиническая оценка ситуации и применение современных диагностических методов, в частности дуплексного сканирования сосудов, для определения венозного и лимфатического компонентов заболевания.
  • Выбор патогенетически обоснованных методов лечения с учетом дифференцировки и этапности.
  • Комплексный подход к лечению (сочетание хирургической, медикаментозной, компрессионной терапии; коррекция массы тела).

Ожирение как мультидисциплинарная проблема — мнение хирурговДоктор медицинских наук, профессор Львовского государст­венного меди­цинского универ­ситета им. Да­нила Галицкого Игорь Кобза представил вниманию учасников конференции доклад «Критическая ишемия нижних конечностей при сахарном диабете и метаболическом синдроме». Он напомнил собравшимся о частом сочетании таких болезней, как СД и ожирение: ≈80% лиц с СД имеют также избыточную массу тела, при этом наличие ожирения ≥II степени (ИМТ ≥35 кг/м2) повышает риск развития СД в 93 раза. В составленном «Forbes» списке стран, где наиболее широко распространено ожирение, Украина занимает 113-е место, страны-соседи — Россия и Беларусь — 91-е и 22-е место соответственно. США удерживают 9-е место после Кувейта, а также некоторых африканских и островных государств (Штаты Микронезии, острова Кука и др.), где морбидное ожирение считается символом достатка. В современном мире параллельно с нарастанием распространенности ожирения повышается и распространенность СД: по данным ВОЗ, за период с 1995 по 2010 г. число больных СД увеличилось со 118 млн до 221 млн, то есть на 87%. При этом наибольший прирост наблюдается в странах Азии, где улучшается экономическая ситуация (111%), Африки (93%), Южной Америки (81%). Что касается Европы, то здесь прирост числа больных СД составляет ≈50% за указанные 15 лет.

И. Кобза указал наиболее часто отмечающиеся осложнения СД, такие как периферическая нейропатия (развивается в 25–50% случаев СД), нефропатия (40–50% — при СД 1-го типа, 15–30% — при СД 2-го типа), энцефалопатия (20–50%), ретинопатия (50–75%), диабетическая стопа (30–80%) и др. По словам И. Кобзы, каждые 30 с в мире выполняется операция ампутации конечности. Если говорить о диабетической стопе как об одном из показаний для ампутации, то необходимо учесть, что показатели 5-летней летальности при указанной патологии превышают таковые для некоторых видов рака. В частности, для рака предстательной железы 5-летняя летальность в среднем составляет ≈8%, для рака молочной железы — ≈18%, а после ампутации, выполненной по поводу диабетической стопы, достигает 47%.

В патогенезе диабетической стопы важную роль играют:

1. Диабетическая нейропатия (расстройства чувствительной, двигательной, трофической функции периферических нервов).

2. Механические факторы:

а) внутренние (изменение свойств коллагена соединительной ткани, деформация стопы и пальцев);

б) внешние (механические травмы, ожоги, укусы насекомых; микротравмы).

3. Ишемизация окружающих тканей вследствие микро-и макроангиопатии: при СД чаще всего поражаются микроциркуляторное русло и дистальные отделы артерий — поражения артерий голени отмечаются при диабетической стопе в 96% случаев, артерий стопы — в 56%.

4. Присоединение инфекции (происходит в >50% случаев образования язвы, при этом риск ампутации возрастает в 24,5 раза). При СД наблюдается дисфункция иммунокомпетентных клеток (нейтрофилов, макрофагов), снижение интенсивности фагоцитоза, что приводит к ослаблению местной иммуновоспалительной реакции и способствует инфицированию ран.

В зависимости от превалирующего механизма формирования различают ишемическую, нейропатическую и смешанную (нейроишемическую) формы диабетической стопы (таблица).

Таблица Дифференциальная диганостика ишемической и нейропатической форм диабетической стопы
Признак Ишемическая Нейропатическая
Пульсация артерий ++
Боль при движениях +++
Боль в покое ++++
Чувствительность Сохранена Нарушена
Кожа стопы Холодная Теплая
Структура кости Нормальная Повреждена
Деформация +++
Лимфедема –/+ +++
Гангрена Сухая Влажная/сухая

В клинической картине диабетической стопы как сложного комплекса анатомо-функциональных изменений имеют место лимфедема, гнойно-некротические процессы, костно-суставные поражения, инфицированные (в 58% случаев) или неинфицированные язвы на фоне специфических изменений периферических нервов и сосудов.

Важное значение при диагностике диабетической стопы и выработке тактики лечения имеет иследование состояния соответствующих сосудов, включающее:

  • Определение пульсации артерий.
  • Аускультацию сосудов.
  • Определение сегментарного давления.
  • Вычисление лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) по формуле:

ЛПИ = систолическое АД на лодыжке 
               систолическое АД на плече

В норме колебания ЛПИ составляют от 0,9 до 1,45, снижение его является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

  • Измерение систолического давление на пальцах стопы.
  • Дуплексное ангиосканирование.
  • Рентгеноконтрастная артериография (классическая, с применением магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии).

Для лечения диабетической стопы необходимой мерой при отсутствии язвенно-некротического субстрата является исключение/уменьшение травматизации стопы путем ограничения активного передвижения (уменьшение длины шага, замедление ритма ходьбы), а также уменьшение пиковых давлений на соответствующие участки стопы с помощью специальных стелек-вкладышей, изготавливаемых по индивидуальному заказу. Возможно также применение пневматической обуви, фиксирующейся на голенях и минимизирующей нагрузку на стопы.

В отношении местного лечения язвенно-некротических поражений используется концепция TIME:

  • T (tissue debridement) — удаление некротизированных тканей;
  • I (infection and inflammation control) — контроль инфекции и воспаления (применение широкого раскрытия раны, антибиотиков и местных антисептиков);
  • M (moisture balance) — баланс выделений (особенно эффективно отведение выделяемой жидкости с помощью вакуум-терапии);
  • E (edges, epidermization stimulation) — обработка краев и стимуляция эпителизации раны (повязки с фибробластами, аутодермопластика).

Для больных СД особенно актуальны вопросы оперативной реваскуляризации для предотвращения высокой ампутации конечностей: выполняется ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, энд­артерэктомия. В послеоперационный период необходимо проведение антикоагулянтной и поддерживающей терапии.

У больных с ИМТ ≥35 при неэффективности консервативных методов (рациональное питание, режимные моменты) для уменьшения массы тела при наличии СД и тем более диабетической стопы рекомендуется выполнение бариатрических операций, которые позволяют достаточно быстро достичь не только снижения ИМТ, но и снижения дозы гипогликемических препаратов, восстановления чувствительности тканей к инсулину, снижения АД, коррекции липидного спектра.

В заключение И. Кобза отметил, что пациенты с синдромом диабетической стопы нуждаются в длительном наблюдении и лечении, которое можно обеспечить только при тесном взаимодействии врачей различных специальностей, и выразил надежду, что комплексный подход к вопросам диагностики, лечения и предупреждения осложнений ожирения и СД позволит снизить распространенность такого грозного осложнения СД, как диабетическая стопа.

Алина Жигунова,
фото автора