Сахарный диабет 2-го типа. Роль семейного врача

От вас не требуется до конца решить задачу, которая стоит перед вами,
но вы не свободны от обязанности сделать первый шаг.
Вавилонский талмуд

Сахарный диабет (СД) — одно из самых распространенных заболеваний в мире. Согласно данным эпидемиологических исследований, заболеваемость СД удваивается каждые 15 лет. По прогнозу Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF), к 2025 г. число больных СД возрастет до 400 млн, при этом 93–95% из них составят пациенты с СД 2-го типа. Во всем мире СД был и остается основной причиной слепоты и почечной недостаточности. Риск возникновения инсульта и инфаркта миокарда у больных СД выше в 2–3, а по данным некоторых исследований — 6 раз (www.IDF.org).

Проблема СД актуальна и для Украины, где в настоящее время насчитывают более 1 млн 200 тыс. больных СД, и с каждым годом их число прогрессивно возрастает. Более того, на основе данных эпидемиологических исследований можно предположить, что истинная распространенность СД в Украине в 2–2,5, а, возможно, и в 3 раза выше.

Согласно реформе здравоохранения, реализующейся в настоящее время в Украи­не, лечение больных СД 2-го типа должны осуществлять не только эндокринологи, но также врачи общей практики и терапевты. Именно врачам общей практики придется сделать первый шаг в лечении больных СД 2-го типа и дополнительные знания о патогенезе, диагностике и основных направлениях лечения СД могут оказаться им полезными.

Напомним, что СД 1-го и 2-го типа — по сути два разных заболевания, у которых общим является только гипергликемия, то есть повышенный уровень глюкозы в крови. В остальном же — по своей этиологии, патогенезу, течению и подходах к лечению — они различны.

СД 1-го типа обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью вследствие аутоиммунной агрессии организма к β-клеткам поджелудочной железы. В связи с этим лечением у больных СД 1-го типа может быть только инсулин. СД 2-го типа характеризуется инсулинорезистентностью, поэтому при лечении пациентов с СД 2-го типа применяют препараты, направленные на звенья патогенеза заболевания.

Течение СД 2-го типа более благоприятно в отношении контроля гликемии, однако при этом типе СД значительно повышен риск развития инфаркта миокарда, инсульта и в итоге — смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому нельзя сказать, что один из типов СД легче, а другой — тяжелее.

При СД 1-го типа перед врачами стоит задача коррекции уровня глюкозы в крови при помощи интенсивной инсулинотерапии и при достижении целевых уровней гликемии и гликозилированного гемоглобина (glycosylated haemoglobin A(1c) — HbA1c) пациент «застрахован» от развития сосудистых и неврологических осложнений заболевания. При СД 2-го типа конт­роль гликемии недостаточен, необходим также постоянный контроль артериального давления (АД) и уровня холестерина в крови, то есть лечение больных СД 2-го типа должно быть многофакторным.

Согласно современным представлениям, терапия пациентов с СД 2-го типа должна быть направлена не только на устранение проявлений декомпенсации углеводного обмена, но и на предупреждение развития поздних сосудистых и неврологических осложнений. Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association — ADA), Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) и IDF предложены показатели целевых значений гликемии (уровень HbA1c — <7%, гликемии натощак — 5,2–7,0 ммоль/л, постпрандиальной гликемии (ППГ) — до 10 ммоль/л), сформулировано и внедрено в практику понятие интенсивной терапии при СД. Для ряда пациентов (лица молодого возраста, с впервые выявленным СД, отсутствием макрососудистых осложнений) индивидуальный уровень HbA1c может быть установлен ниже рекомендуемых значений, то есть <7% (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998а; b; Gaede P. et al., 2008; Nathan D.M. et al., 2008).

Ранний контроль гликемии имеет особое значение для этих пациентов, поскольку является профилактикой осложнений СД через несколько лет. Напротив, для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, длительной декомпенсацией, выраженными сердечно-сосудистыми и микрососудистыми осложнениями с целью снижения риска гипогликемии можно применять менее строгий гликемический контроль (HbA1c на уровне 7,5–8%).

Таким образом, достижение компенсации заболевания на протяжении максимально длительного периода является одной из основных задач лечения СД 2-го типа. Результаты многочисленных исследований, проводившихся в рамках доказательной медицины, подтвердили, что только многофакторный подход к лечению при СД 2-го типа, включающий достижение целевого уровня АД и устранение дислипидемии достоверно снижает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности (Gaede P. et al., 2008).

Одной из особенностей СД 2-го типа является длительное и практически бессимптомное течение. Отсутствие клинических симптомов при умеренной гипергликемии создает иллюзию благополучия, становится причиной низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения. Это приводит к тому, что на момент выявления СД 2-го типа (обычно случайного) у больных уже имеются осложнения СД в виде нарушений зрения, нефропатии, атеросклеротического поражения сосудов сердца, мозга и нижних конечностей, поражение нервной системы вследствие предшествующей гипергликемии.

Каковы основные причины того, что ¾ больных по-прежнему находятся в состоянии декомпенсации СД? С одной стороны, пациенты не всегда выполняют рекомендации врача относительно изменения образа жизни, а также недостаточно регулярно проводят самоконтроль. С другой стороны, как отмечают многие эксперты, врачи не всегда активно следуют алгоритмам ведения больных СД 2-го типа.

Современный комплексный подход к лечению больных СД 2-го типа включает:

1. Изменение образа жизни, включающее соблюдение диеты и повышение физической активности.

2. Раннее и своевременное применение пероральных гипогликемизирующих препаратов, при снижении секреторной активности β-клеток поджелудочной железы — своевременное назначение инсулинотерапии. Возникновение на определенном этапе развития заболевания недостаточной эффективности монотерапии (на практике — это повышение уровня HbA1с >7%) требует перехода ко второму этапу лечения — комбинированной терапии. Как правило, длительность перехода от первого ко второму этапу лечения может различаться у разных пациентов от 3 мес до нескольких лет (обычно — до 5 лет) и зависит от множества факторов (длительности стадии предиабета, времени установления диагноза, индивидуальных особенностей патогенеза заболевания и др.).

3. Обучение пациентов, включающее возможность проведения самоконтроля уровня гликемии.

4. Проведение ранней профилактики и лечения поздних осложнений.

Согласно современному алгоритму лечения больных СД 2-го типа, начинать терапию следует с немедикаментозных мероприятий: диетотерапии, физических нагрузок, модификации образа жизни (Nathan D.M. et al., 2008). Избыточное питание и сидячий образ жизни с последующим увеличением массы тела и ожирением — основные факторы, которые повышают риск развития СД 2-го типа. Неудивительно, что любая попытка изменить эти факторы в лучшую сторону приводит к положительному эффекту в отношении контроля гликемии. Уменьшение массы тела также способствует снижению риска развития таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия (АГ) и атерогенный липидный профиль, а также предупреждает другие отрицательные последствия ожирения.

Если при помощи диеты и физических упражнений достичь нормогликемии не удается, следующим этапом является медикаментозное лечение. В настоящее время существует несколько классов гипогликемизирующих препаратов. Однако необходимо отметить, что ни одному из них не отдают предпочтения в отношении влияния на развитие осложнений. Выбор препарата (комбинации препаратов) основывается на эффективности (то есть способности снижать уровень гликемии и поддерживать стабильные показатели HbA1c), безопасности, переносимости, возможности вызывать побочные и нежелательные эффекты.

В настоящее время арсенал пероральных гипогликемизирующих препаратов достаточно велик и представлен несколькими группами:

1. Производные сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид, глибенкламид, глипизид).

2. Глиниды — препараты, применяемые при ППГ (репаглинид, натеглинид).

3. Бигуаниды (метформин).

4. Ингибиторы α-глюкозидазы.

5. Миметики рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (эксенатид), ингибиторы фермента дипептидил пептидазы-4 (ситаглиптин, саксаглиптин).

6. Инсулин и его аналоги.

Согласно клиническим рекомендациям IDF, АDА и EASD, первой ступенью в фармакотерапии при СД 2-го типа, особенно у пациентов с избыточной массой тела, является применение метформина (http://www.IDF.org; Cusi K., DeFronzo R.A., 1998; Nathan D.M. et al., 2008). Это способствует значительному снижению гликемии натощак в связи с повышением чувствительности печеночных клеток к инсулину, угнетением процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, а также увеличением синтеза гликогена. Монотерапия метформином позволяет снизить уровень HbA1c в среднем на 1,5% по сравнению с исходным, а выполнение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни при применении метформина в эффективных дозах позволяет достичь дополнительного снижения уровня HbA1c на 2%.

Как указывалось выше, важнейшим звеном патогенеза СД 2-го типа является секреторный дефект β-клеток поджелудочной железы, следовательно — целесо­образность применения препаратов сульфонилмочевины у этих пациентов не подлежит сомнению. В настоящее время при лечении больных СД 2-го типа в основном применяют препараты сульфонилмочевины для однократного приема в течение суток (гликлазид модифицированного высвобождения, глимепирид). Особенности химической структуры этих препаратов обусловливают их сродство с рецепторами сульфонилмочевины на мембране β-клеток. В связи с этим они оказывают более выраженный гипогликемический эффект и применяются в значительно меньших дозах.

Препараты сульфонилмочевины были и на протяжении почти 40 лет остаются самой распространенной лекарственной формой при терапии у пациентов с СД 2-го типа. Несмотря на гиперинсулинемию, являющуюся результатом инсулинорезистентности, у больных СД 2-го типа всегда сохраняется более или менее выраженный относительный дефицит инсулина, а также нарушение его секреции. В связи с этим положительный эффект применения этой группы гипогликемизирующих препаратов обусловлен их способностью стимулировать секрецию собственного эндогенного инсулина, тем самым уменьшая его дефицит.

Независимо от особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, все препараты данной группы стимулируют секрецию инсулина в ответ на применение пищи. Следовательно, их максимальный терапевтический эффект проявляется в виде снижения постпрандиальной гипергликемии. Иными словами, они уменьшают относительный дефицит инсулина. На повышенную продукцию глюкозы печенью и инсулинорезистентность препараты сульфонилмочевины клинически значимого терапевтического эффекта не оказывают, с чем связана необходимость их комбинации с бигуанидами.

Подобно препаратам сульфонилмочевины, глиниды (репаглинид, натеглинид) стимулируют секрецию инсулина, хотя они связываются с другими участками рецепторов. У глинидов более короткий период полувыведения, чем у препаратов сульфонилмочевины, поэтому их необходимо принимать чаще. Снижение уровня HbA1c при терапии глинидами составляет приблизительно 1,5%.

Ингибиторы α-глюкозидазы снижают уровень всасывания полисахаридов в проксимальном отделе тонкого кишечника. В первую очередь снижается уровень ППГ без развития гипогликемии. Ингибиторы α-глюкозидазы менее эффективны в снижении уровня гликемии, чем метформин или препараты сульфонилмочевины, снижая уровень HbA1c на 0,5–0,8%. Побочными эффектами применения ингибиторов α-глюкозидазы являются повышенное газообразование в кишечнике и гастроинтестинальные симптомы.

Достижением последних лет является появление нового класса гипогликемизирующих лекарственных препаратов, эффект которых основан на действии биологически активных веществ — инкретинов, основным из которых является ГПП-1. Предложены препараты, являющиеся либо агонистами (миметиками) ГПП-1- рецепторов (эксенатид), либо ингибиторами фермента дипептидил пептидазы-4, что позволяет предотвратить разрушение ГПП-1 и усилить его биологическое действие.

В Украине применяют два гипогликемизирующих препарата, механизм действия которых заключается в блокировании активности дипептидил пептидазы-4 — ситаглиптин и саксаглиптин. В настоящее время лекарственные средства, механизм действия которых основан на инкретиновом эффекте, рекомендуют применять в дополнение к приему метформина, производных сульфонилмочевины или их комбинации (Amori R.E. et al., 2007).

Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда при применении пер­оральных гипогликемизирующих препаратов и мер по изменению образа жизни не удается поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне (Nathan D.M. et al., 2008).

Часто при ведении больных СД 2-го типа врач сталкивается с необходимостью лечения осложнений, которые могут присутствовать уже в дебюте заболевания. Для СД характерны:

• микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия;
• диабетическая нейропатия (ДН);
• макроангиопатия, проявляющаяся ускоренным развитием атеросклеротических изменений в крупных сосудах — аорте, коронарных, церебральных, периферических артериях.

При наличии микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии и/или диабетической нефропатии) больные СД 2-го типа должны находиться под наблюдением специалистов — офтальмологов и нефрологов — для выбора адекватной тактики лечения.

У пациентов с СД 2-го типа для первичной или вторичной профилактики и лечения атеросклеротических сосудистых изменений необходим многофакторный подход с воздействием на основные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом важно помнить, что у больных СД следует стремиться к максимально полной коррекции нарушений, используя активный медикаментозный подход. Общие подходы к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории больных заключаются в изменении образа жизни и модификации факторов риска и представляют собой следующие основные направления:

• нормализация массы тела;
• коррекция гипергликемии, а именно достижение нормогликемии путем применения адекватных пероральных гипогликемизирующих препаратов и/или инсулина;
• коррекция дислипидемии, применение липидоснижающей терапии, преимущественно статинов, для достижения целевых уровней липидов в крови;
• воздействие на реологические свойства крови (при отсутствии противопоказаний обязательным является назначение ацетилсалициловой кислоты);
• нормализация АД — своевременное выявление АГ и назначение адекватных антигипертензивных препаратов.

ДН является одним из самых частых осложнений СД, которое приводит к целому ряду состояний, снижающих работоспособность и угрожающих жизни больного. ДН занимает лидирующее место, составляя 40% всех нейропатий, опережая алкогольную нейропатию (Ziegler D. et al., 1992). Наиболее распространенной клинической формой является дистальная симметричная ДН, на долю которой приходится >50% всех случаев поражения периферической нервной системы при СД. Вторая по частоте — автономная ДН, наблюдаемая у 15% больных СД на момент установления диагноза и у 50% — через 20 лет от начала заболевания (Ziegler D. et al., 1992).

Сложность диагностики ДН заключается в том, что, во-первых, возрастные изменения могут давать сходную клиническую картину и, во-вторых, ДН часто может протекать бессимптомно и выявляться только при специальном исследовании. Это и объясняет значительный разброс данных литературы о частоте ДН — 5–60% (Fraser D.M. et al., 1977; Ziegler D. et al., 1992; Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1998; Freeman R., 1999; Ziegler D., 1999; Ziegler D. et al., 1999; Vinik A.I. et al., 2003).

Следует отметить, что несвоевременное установление диагноза и отсутствие патогенетической терапии повышает риск развития тяжелых инвалидизирующих осложнений, таких как синдром диабетической стопы, и смертности (последний у пациентов с кардиальной формой ДН повышен в 5 раз по сравнению с больными СД без ДН).

Не вызывает сомнения, что основным условием успеха в лечении и профилактике ДН является достижение стойкой компенсации углеводного обмена, однако следует помнить, что для проявления положительных клинических эффектов необходимо достижение оптимального уровня HbA1c как минимум на протяжении 6 мес (Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1998). Поэтому основное значение в терапии ДН отводят средствам патогенетической направленности.

Патогенетическая терапия включает применение антиоксидантов и метаболических средств. Среди них наиболее эффективными являются препараты α-липоевой (тиоктовой) кислоты. В настоящее время на рынке Украины представлен оригинальный препарат тиоктовой кислоты для лечения ДН Тиоктацид^® («Meda Pharma», Германия). В исследованиях, проведенных с использованием препарата Тиоктацид^®, доказаны преимущества тиоктовой кислоты в лечении ДН (как периферической, так и автономной) (Ziegler D., 2004; Ziegler D. et al., 2004). Важной особенностью препарата Тиоктацид^® является лекарственная форма HR (быстрого высвобождения), обеспечивающая быструю и оптимальную абсорбцию препарата, и тем самым — его стабильную клиническую эффективность.

В последние годы интерес врачей к препаратам тиоктовой кислоты вполне закономерен, поскольку ее гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое действие, способность улучшать трофику нейронов, антиоксидантные свойства позволяют влиять не только на симптомы ряда заболеваний, но и на их патогенез. В настоящее время феномен окислительного стресса рассматривают как основную причину формирования поздних сосудистых осложнений при СД, в том числе генерализованного поражения нервов. В условиях хронической гипергликемии процессы аутоокисления глюкозы, активации перекисного окисления липидов и значительного накопления конечных продуктов гликирования белков приводят к избыточному образованию свободных радикалов, нарушающих деятельность клеточных структур (в первую очередь — эндотелия). Обладая антиоксидантными свойствами, тиоктовая кислота потенцирует эндотелиальный синтез оксида азота, тем самым улучшая функцию эндотелия, что в конечном итоге способствует профилактике сосудистых и неврологических осложнений СД, улучшает чувствительность тканей к инсулину (Ziegler D., 2004; Ziegler D. et al., 2004).

Доказательством положительного многофакторного влияния тиоктовой кислоты являются результаты недавних исследований, убедительно свидетельствующие, что ее применение в комплексном лечении пациентов с АГ, атерогенной дислипидемией способствует более быстрому и стабильному результату (Rahman S.T. et al., 2011; Zhang Y. et al., 2011).

Таким образом, при лечении больных СД 2-го типа необходимо оказывать влияние не только на показатели углеводного обмена, назначая адекватную гипогликемическую терапию, но и стремиться к достижению целевых уровней АД, липидов, массы тела и других параметров (таблица). Такой многофакторный клинический подход, применяемый сразу же после установления диагноза СД, дает возможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитие сосудистых и неврологических осложнений.

Показатель	Целевой уровень
Уровень АД (систолического/диастолического), мм рт. ст.	<130/80
Эффективность контроля гликемии, HbA1c, %	≤7
Уровень глюкозы в плазме венозной крови, ммоль/л:- натощак- максимальная ППГ	5,2–7,0<10
Липидный спектр крови, ммоль/л:- общий холестерин- холестерин липопротеидов низкой плотности- холестерин липопротеидов высокой плотности:- мужчины- женщины	<4,5≤1,8>1,0>1,2
Триглицериды	<1,7
Соотношение общий холестерин/липопротеиды высокой плотности (не рекомендуется для контроля эффективности лечения, однако может быть использован для оценки метаболизма и степени риска)	<3
Отказ от курения	Обязателен
Регулярные физические нагрузки, мин/день	>30–45
Нормализация массы тела:- индекс массы тела, кг/м2– степень похудения при избыточной массе тела, %- оптимальная окружность талии (с учетом этнической специфики), см:- мужчины- женщины	<2510<94<80
Диетические особенности:- суточное потребление поваренной соли, г	<6

Список использованной литературы

• Amori R.E., Lau J., Pittas A.G. (2007) Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA, 298(2): 194–206.
• Cusi K., DeFronzo R.A. (1998) Metformin: a review of its metabolic effects. Diabetes Rev., 6: 89–131.
• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1998) The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetologia, 41(4): 416–423.
• Fraser D.M., Campbell I.W., Ewing D.J. et al. (1977) Peripheral and autonomic nerve function in newly diagnosed diabetes mellitus. Diabetes, 26(6): 546–550.
• Freeman R. (1999) Cardiovascular autonomic neuropathy in Diabetic Neuropathy. P.J. Dyck, P. Thomas (Eds.) WB Saunders, Philadelphia, р. 541–554.
• Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. (2008) Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 358(6): 580–591.
• Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. (2008) Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: update regarding thiazolidinediones: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 31(1): 173–175.
• Rahman S.T., Merchant N., Haque T. et al. (2011) The Impact of Lipoic Acid on Endothelial Function and Proteinuria in Quinapril-Treated Diabetic Patients With Stage I Hypertension: Results From the QUALITY Study. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther., Jul. 12 [Epub ahead of print].
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998b) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 352(9131): 837–853.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998а) Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 352(9131): 854–865.
• Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. (2003) Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care, 26(5): 1553–1579.
• Zhang Y., Han P., Wu N. et al. (2011) Amelioration of lipid abnormalities by α-lipoic acid through antioxidative and anti-inflammatory effects. Obesity (Silver Spring), 19(8): 1647–1653.
• Ziegler D. (1999) Cardiovascular autonomic neuropathy: clinical manifestations and measurement. Diabet. Rev., 7: 300–315.
• Ziegler D. (2004) Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review. Treat. Endocrinol., 3(3): 173–189.
• Ziegler D., Gries F.A., Spüler M., Lessmann F. (1992) The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy Multicenter Study Group. J. Diabetes Complications., 6(1): 49–57.
• Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. (2004) Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med., 21(2): 114–121.
• Ziegler D., Reljanovic M., Mehnert H., Gries F.A. (1999) Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 107(7): 421–430.

Адрес для переписки:
Соколова Любовь Константиновна
04114, Киев, Вышгородская, 69
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины