Особливості післяопераційних інфекцій бойових травм та поранень

Вступ

Як показує світовий досвід, ушкодження органів та м’яких тканин внаслідок бойових травм та поранень впливають на якість життя військовослужбовців, а їх медичне та соціальне забезпечення потребує суттєвих витрат і нерідко ці ушкодження можуть призводити до інвалідності. Однак, окрім якості профільної складової бойової травми та поранень на ІІ–ІV рівнях медичного забезпечення, важливим є ступінь виявлення ураження на етапі військово-мобільного госпіталю, що впливає на якість подальшого лікувально-евакуаційного процесу та на період віддалених наслідків цих ушкоджень.

З початку війни Збройні сили України (ЗСУ) для забезпечення своєчасного надання медичної допомоги організували ефективні маршрути евакуації поранених з поля бою, що базуються як на власних розробках, так і на досвіді зарубіжних медичних служб [1, 2]. Однак тривалий воєнний конфлікт створив надзвичайний тиск на медичну інфраструктуру як цивільної, так і військової медичної служби Україні, що пов’язано зі збільшенням кількості постраждалих внаслідок бойових дій і недостатнім кад­ровим потенціалом та медичним обладнанням у зоні воєнного конфлікту [3]. Тому на всіх етапах евакуації та надання медичної допомоги існує загроза додаткового інфікування рани, що істотно ускладнює її загоєння і створює небезпеку інфекційних коморбідних станів (тобто комбінації у одного пацієнта двох або більше хронічних захворювань, які патогенетично взаємопов’язані між собою або збігаються в часі, незалежно від активності кожного з них).

Однією з особливостей вогнепальних поранень, особ­ливо отриманих у результаті застосування вибухової зброї, є значний і складно визначуваний обсяг ушкоджень, що пов’язано з особливостями вражаючої дії сучасної зброї, крім того, досить часто невідомим є обсяг ушкодження м’яких тканин та кісток при незначних зовнішніх розмірах ран [1, 3].

Пошкодження анатомічної цілісності тканин та органів з порушенням їх покривів внаслідок впливу мінно-вибухової травми або вогнепальної зброї супроводжується місцевими та загальними реакціями організму постраждалого. Будь-яка мінно-вибухова травма кісток та вибухове або вогнепальне поранення м’яких тканин чинить загальний системний вплив на організм постраждалого та характеризується високим ступенем мікробного забруднення, що є передумовою для розвитку гнійно-запальної інфекції [3, 4].

Будь-який живий організм, у тому числі мікроб, може існувати лише за умови постійного відтворення себе в нових поколіннях, що приходять на зміну одне одному. Впродовж еволюції живого світу багато видів мікроорганізмів пристосувалися до життя в організмі людини або тварини, де вони знайшли необхідні умови для росту і розмноження. Але їх біологічний хазяїн є смертним. До того ж знаходження патогенного мікроба в організмі людини чи тварини не байдуже для останніх, бо може спричинити хворобу і навіть загибель. Тому організм, у якому поселився хвороботворний мікроб, намагається застосувати до прибульця сили, які б його нейтралізували або знищили [5]. Іншими словами, між макро- і мікроорганізмом відбувається постійна боротьба, в якій кожна сторона має власні інтереси. У цій взаємодії макроорганізм виробляє імунітет, тобто специфічний захист від мікроба-паразита, і переважно від нього звільняється. Усе це диктує патогенному мікробу потребу періодично змінювати біологічного хазяїна, якого він використовує фактично як поживне середовище для відтворення свого виду [5, 6].

Дослідженнями багатьох авторів доведено, що в зоні бойових дій вогнепальні рани інфікуються в основному умовно-патогенними мікроорганізмами, які стають причиною локальних гнійно-запальних захворювань [3]. Зазвичай ці патогени чутливі до багатьох антимікробних препаратів [3]. Тому лікування постраждалих доступними у стаціонарах антибіотиками частіше є ефективним. Однак завжди існує загроза інфекційних ускладнень хірургічного лікування, спричиненого госпітальними штамами мікроорганізмів, які резистентні до багатьох антибіотиків [3, 7–9].

Мета дослідження: проаналізувати результати наукових досліджень і визначити особливості механізму інфікування бойових травм та поранень і розвиток післяопераційної гнійно-запальної інфекції у постраждалих в умовах хірургічного стаціонару.

Об’єкт і методи дослідження

Проаналізовано результати наукових досліджень з питань надання медичної допомоги постраждалим внаслідок бойових травм та поранень на різних етапах евакуації й інфекційні ускладнення лікування, що виникли в післяопераційний період в умовах стаціонару. Метод дослідження ґрунтувався на аналізі даних наукових статей, опублікованих у період 2010–2025 рр., індексованих в Україні та міжнародних базах даних. До огляду включено результати 75 статей, які відповідали критеріям цієї роботи. Пошук матеріалу здійснювали за допомогою всесвітньої мережі «Інтернет» в електронних базах даних Medline, PubMed, SCOPUS, Web of Science, Всесвітньої організації охорони здоров’я, Національної медичної бібліотеки України та Національної бібліотеки України імені В.І. Вернадського.

Результати та їх обговорення

У зв’язку зі світовими тенденціями, що проявляються збільшенням кількості конфліктів із застосуванням вогнепальної зброї, все більшої актуальності набувають питання діагностики та лікування вибухової травми та вогнепальних поранень. Особливу значущість ця проблема отримала під час локальних і поширених воєнних дій, виконання антитерористичних операцій, у випадках масового отримання вогнепальних поранень [1].

Збройний конфлікт на сході України, що розпочався у 2014 р. та в подальшому переріс у форму гібридної вій­ни, обумовив актуалізацію бойової хірургічної травми як для військової, так і загальнодержавної системи охорони здоров’я. Тому лікування бойових травм та поранень не втрачає своєї медичної і соціальної значущості та дотепер належить до числа актуальних у сучасній хірургії [1, 3, 4].

Бойова травма посідає провідне місце у структурі санітарних та безповоротних втрат під час воєнних конфліктів [10]. Вогнепальне поранення — це проникаюче ураження, спричинене снарядом (наприклад кулею), випущеним з вогнепальної зброї. Ушкодження можуть включати кровотечу, переломи кісток, ушкодження органів, інфекцію рани та втрату здатності рухати частиною тіла. Крім того, ушкодження залежить від частини тіла, в яку влучила куля, шляху, яким куля проходить через / в тіло, а також типу та швидкості кулі. Серед вогнепальних поранень одним з найсерйозніших з точки зору тяжкості поранення, наслідків для життя та навантаження на хірургічну службу є проникаючі поранення живота, які часто ведуть до тяжких ускладнень і смерті пораненого [11]. У сучасних воєнних конфліктах частота ізольованих поранень становить 60–65%, множинних — 10–13%, поєднаних — 20–22%. Значну частину з них (до 24%) становлять мінно-вибухові (МВТ) та вибухові травми. Близько 50% поранених отримують легкі поранення, 30% — поранення середньої тяжкості, 18% — тяжкі поранення і 2% — вкрай тяжкі поранення [2, 3, 12–15].

За іншими даними, МВТ у військових мобільних госпіталях (ВМГ) становила 60,1% серед усіх випадків бойового травмування, 11,2% серед усіх госпіталізацій у хірургічні відділення стаціонару. У закладі ІV рівня 52,1% становили ізольовані МВТ, 24,9% — множинні, 21,9% — поєднані МВТ, відповідно їх частка становила 45,9% — ізольовані, 16,1% — множинні та 31% — поєднані МВТ [16]. У структурі бойової травми військових переважають вогнепальні поранення кінцівок, що становить 54–70% [17].

О.Ю. Усенко та співавтори [18] повідомили, що поранення військовослужбовців мають множинний характер ураження м’яких тканин, кістково-м’язового комплексу, внутрішніх органів, нервово-судинних стволів як моно-, так і в комбінації з ураженням декількох ділянок тіла (поєднані травми) та значною за обсягом руйнацією кістково-м’язового скелета і внутрішніх органів. В іншому дослідженні встановлено, що більшість поранень — це поєднані і множинні травми (70%), що особливо властиво для вибухових поранень та ушкоджень [19]. За даними О.С. Герасименко [20], бойові травми живота становлять 6,93%; переважають вогнепальні осколкові поранення (74,6%), які мають проникаючий (61,6%), множинний (49,7%) або поєднаний (30,8%) характер.

За даними К.П. Гержик [21], у загальній структурі бойова хірургічна травма становить 7,5–11,7%. При цьому переважали осколкові поранення (43,4%), за характером — непроникаючі поранення (38,9%), за видом — поєднані поранення грудної клітки (40,3%). Множинні ушкодження становлять 20,8%, поєднані — 36,7%. Поранення 2 анатомо-функціональних ділянок — 36,7%, 3 — 16,3%, 4 — 2,1%, переважало поєднання з пораненнями кінцівок — 49,0%. У структурі вогнепальних поранень, за даними Ю.В. Клапчук [22], частка поранень кінцівки становить 64,9%, вогнепальних поранень великих суглобів — 17,2%, з переважанням колінних суглобів (55,6%). Частка уражень гомілковостопного суглоба — 14,4%, плечового — 13,3%.

А.Е. Лоскутов та співавтори [23], аналізуючи особливості лікування вогнепальних поранень кисті, які в сучасних умовах становлять 9–25%, вказують на їхню поліструктурність та частоту ускладнень унаслідок розвитку ранової інфекції або некрозу тканин 32,8%. Показано, що за несприятливих військово-тактичних умов або неадекватного надання медичної допомоги можуть виникати тяжкі ускладнення у вигляді крововтрати і гнійні тяжкі ускладнення у вигляді остеомієліту кісток черепа, менінгоенцефаліту й абсцесу головного мозку [24].

Лікування українських військових ще більше ускладнюється затримками та труднощами їх евакуації з передової, а також ризиком зараження ран та клінічних помилок під час проходження пацієнтом евакуаційного ланцюга. Відсутність належної профілактики та контролю інфекцій, даних спостереження, рекомендацій щодо застосування антимікробних препаратів у постраждалих від травм та відповідних ресурсів сприяла поширенню мікроорганізмів з множинною лікарською стійкістю в Україні. Тому резистентність збудників інфекційних ускладнень хірургічного лікування пацієнтів необхідно враховувати при виборі заходів профілактики.

Вибухова травма спричинена хвилею тиску вибуху, яка може розірвати тканину, та/або високошвидкісними уламками від вибуху. Обидві можуть призвести до сильної кровотечі, інфекції та довготривалих ускладнень, але вибухові травми також можуть включати опіки та пошкодження внутрішніх органів через хвилю тиску та уламки, що розлітаються [3]. МВТ посідає одне з провідних місць як за частотою, так і за тяжкістю ушкоджень, що виникають у збройних конфліктах. Вогнепальні поранення судин під час проведення бойових дій на території України становлять 12%, які часто поєднуються з травмою нервів, кісток, м’язів, інших важливих анатомічних структур. Частота ушкодження при бойовій хірургічній травмі в сучасних воєнних конфліктах у 5 разів перевищує аналогічні показники попередніх війн, що суттєво перевищує показники Другої світової вій­ни, війн у Кореї, В’єтнамі, Афганістані, зокрема у 20% поранених виникає неконтрольована тяжка кровотеча [17, 25].

У структурі санітарних втрат поранення м’яких тканин кінцівок становлять 30–35%. У легкопоранених відмічено осколкові та кульові поранення, що становили 68 та 32% випадків відповідно. Ізольовані поранення становили ⅔, множинні — ⅓. Превалювали поранення кінцівок — 63%, в тому числі нижніх — 38%, верхніх — 25% [25]. Бойові травми та поранення у воєнних конфліктах є тяжкими, можуть спричинити значне ушкодження тканин, кровотечу та бактеріальне зараження. Поширені травми включають травми кінцівок, які часто пов’язані з ушкодженням основ­них кровоносних судин, нервів та кісток. Травми живота та грудної клітки також є поширеними і часто поєднуються з іншими ранами [26].

У світі існують основні поняття, що визначають зміст лікувально-евакуаційних заходів при наданні медичної допомоги пораненим i хворим, а саме: вид медичної допомоги i обсяг медичної допомоги, що базуються на принципах тактичної медицини в умовах бойових дій і тактичної екстреної медицини. Відповідно до цього залежно від медичних і тактичних перспектив на фоні можливої бойової ситуації проводяться тактичне медичне планування й оцінка медичних загроз. Трансформація стандартів з питань організації надання екстреної медичної допомоги в ЗСУ відповідно до організаційних основ доктрини з медичного забезпечення сил оборони збройних сил країн — членів НАТО на основі принципів цивільно-військової взаємодії зумовила запровадження в системі медичного забезпечення ЗСУ кількох рівнів лікувально-евакуаційного забезпечення (за стандартом НАТО 2016 р. визначено як рівень медичного забезпечення) з максимальною інтеграцією з цивільною системою охорони здоров’я [3].

На основі аналізу організаційних основ медичного забезпечення збройних сил країн — членів НАТО визначені особливості запровадження в системі медичного забезпечення ЗСУ 4 рівнів лікувально-евакуаційного забезпечення, а саме: на тактичному, оперативному й стратегічному рівні вимог адміністративно-правового регулювання в уніфікації стандартів з надання екстреної медичної і кваліфікованої допомоги. Впровадження механізмів цивільно-військової взаємодії зумовлює потребу розробки й упровадження єдиних для цивільної і військової систем охорони здоров’я протоколів надання екстреної медичної допомоги, лікування й реабілітації хворих і поранених [3]. З початку вій­ни ЗСУ для забезпечення своєчасного надання медичної допомоги організували ефективні маршрути евакуації поранених з поля бою, що ґрунтуються як на власних розробках, так і на досвіді зарубіжних медичних служб. У воєнному конфлікті на сході України з поліпшенням евакуації та удосконаленням першої медичної допомоги на полі бою поступово змінювалася структура поранених за рахунок збільшення питомої ваги проникаючих поранень. При цьому результати хірургічного лікування цих поранених знач­но покращились — летальність знизилася [3, 4].

При аналізі результатів лікування поранених під час Другої світової війни, а також у локальних конфліктах останніх десятиліть простежується чітка залежність між поліпшенням засобів і способів евакуації та збільшенням частки поранених, яких доставляють у тяжкому стані на етапи медичної допомоги. Поранені, які раніше помирали на полі бою та догоспітальних етапах, зараз доставляються до місця надання кваліфікованої хірургічної допомоги [27].

Лікування бойових травм та поранень потребує термінового хірургічного втручання, включаючи санацію ран і реконструкцію, а також постійного лікування для запобігання інфекції та усунення інших ускладнень. Травматичне ушкодження м’яких тканин і кісток внаслідок МВТ та вогнепальних поранень потребує виконання своєчасного швидкого діагностичного обстеження й проведення реконструктивно-відновлювального оперативного втручання. Важливим моментом при бойовій травмі є попередження та запобігання виникненню ранніх і пізніх ускладнень, що суттєво впливає на клінічний перебіг та лікування пацієнтів.

Аналіз літератури показав, що, незважаючи на велику кількість досліджень про лікування бойових травм і поранень, отриманих з досвіду як військової хірургії, так і хірургії мирного часу, досі залишаються суперечки щодо ведення таких пацієнтів. Еволюція операційної техніки, впровадження в медичну практику новітніх технологій діагностики та лікування і вдосконалення антимікробної терапії забезпечили значне поліпшення в перебігу хвороби внаслідок бойової травми та вогнепальних поранень [1, 3, 4, 8].

Однією з характеристик бойової травми є потрап­ляння в глибину рани мікроорганізмів, шматочків брудної шкіри, одягу, пилу тощо. Поєднання значних вад кісток та м’яких тканин, судин і нервів ураженого сегмента кінцівки (опорно-рухового апарату) зумовлює значну частку незадовільних результатів лікування, а також розвиток інфекційних ускладнень [28]. Встановлено, що інфекційні ускладнення хірургічного лікування пацієнтів при бойових пораненнях переважно виникають первинно як наслідок самого поранення, зважаючи на тяжкість, поширеність ушкодження структур і тканин, вид зброї, якою нанесена травма, та широкий спектр мікроорганізмів [3, 28]. Тяжкість інфекції воєнних ран є результатом дуже сильного руйнування тканин снарядом, що створює сприятливе живильне середовище для бактерій, з якими не можуть впоратися природні захисні сили організму, і якби хірургу вдалося повністю видалити ці відмерлі тканини, то інфекція стала б несуттєвою [3, 28].

Ефективне лікування бойових травм та поранень є однією з актуальних проблем сучасної медицини, а профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень потребує не тільки глибоких знань теорії патогенезу ранового процесу, мікробіології гнійної рани і комплексу показників оцінки ефективності місцевого лікування, але й епідеміології, механізму інфікування рани та причини розвитку гнійно-запальної інфекції області хірургічного втручання (ІОХВ) [3–7, 9].

Встановлено, що в умовах хірургічного стаціонару епідемічний процес взаємодії макроорганізму (пацієнтів) і мікроорганізму (збудника інфекції) на популяційному рівні проявляється при певних умовах поодинокими або множинними гнійно-запальними інфекціями, пов’язаними з наданням медичної допомоги (ІПНМД), зокрема ІОХВ, супроводжується поширенням специфічних інфекційних станів серед пацієнтів та медичного персоналу (хвороба й носійство) і забезпечує збереження збудника як біологічного виду [3–7]. У контексті госпітальної епідеміології епідемічним називають процес виникнення та поширення серед пацієнтів та персоналу закладів охорони здоров’я нозокоміальних (госпітальних) інфекцій [5].

У формуванні епідемічного процесу в хірургічних стаціонарах є певні закономірності. Вони обґрунтовані українським вченим, професором А.Г. Салмановим (2008 р.) як основний закон госпітальної епідеміології, згідно з яким епідемічний процес виникає і підтримується тільки за умов постійної взаємодії трьох основних рушійних сил (або ланок) — джерела збудника інфекції, механізму передачі та сприятливого до післяопераційної інфекції організму — пацієнта відділення хірургічного профілю (стаціонару) [5, 6]. Зазначені елементи тісно пов’язані між собою і забезпечують безперервність епідемічного процесу. При усуненні хоча б однієї з ланок епідемічний процес припиняється [5, 6]. Цей закон став основною методологічною базою для розробки сучасної системи профілактики інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги, зокрема ІОХВ.

А.Г. Салманов визначав епідемічний процес ІПНМД в хірургічних стаціонарах як безперервний ланцюг зараження і пов’язаних між собою інфекційних станів людей (хворий, носій), а саме: пацієнтів та медичного персоналу, які взаємозалежні один від одного. Вчення про епідемічний процес складається з трьох розділів [5–7]. Перший досліджує причини й умови виникнення та розвитку епідемічного процесу ІПНМД, його сутність (взаємодія популяцій мікроорганізму і хазяїна (джерела, резервуара збудника інфекції) в певних лікарняних умовах), другий — вивчає механізм передачі збудника інфекції до сприятливого організму, третій — вчення про епідемічний процес розглядає його прояви (розподіл захворюваності ІПНМД за анатомічною локалізацією патологічного процесу, групами пацієнтів та в часі проявами інфекції, тобто вивчає структуру та динаміку захворюваності). Таким чином, епідемічний процес проявляється захворюваністю, яка аналізується кількісно, а також у часі, за віковими групами, за статтю, в групах ризику розвитку ІОХВ. Згідно з цією концепцією, епідемічний процес у хірургічних стаціонарах розглядають у 3 аспектах: 1) причини (чинники, умови) процесу; 2) механізми його розвит­ку; 3) прояви процесу. За аналогією з інфекційним процесом ці аспекти відповідають етіології, патогенезу та клініці інфекційної хвороби [5–7].

Біологічний чинник епідемічного процесу в хірургічних стаціонарах — це взаємовідносини популяцій паразита — збудника ІПНМД і хазяїна-людини (пацієнта), що склалися в процесі еволюції. Біологічними чинниками епідемічного процесу є гетерогенна популяція збудника і популяція людини [5]. Роль біологічного чинника в епідемічному процесі ІОХВ підпорядкована регулівному впливу лікарняних умов, в яких розвивається епідемічний процес. Характер лікувально-діагностичних процедур та санітарно-гігієнічні умови лікарняного середовища сприяють або перешкоджають виникненню ІПНМД, але самі по собі не можуть їх викликати без наявності біологічного чинника [5–7].

При вивченні традиційних інфекційних хвороб, спричинених патогенними мікроорганізмами (віруси, бактерії тощо), встановлено, що основою епідемічного процесу є паразитарна система [5–7]. Паразитарна система — категорія біоценотична, її можна визначити так: система, яка склалася в процесі еволюції, в якій взаємодіють популяція паразита із популяцією специфічного хазяїна і з тією частиною середовища, яка являє собою необхідні для існування умови [5, 7]. Але популяція людей — категорія не тільки біологічна, але й і соціальна. Соціальні та природні умови безпосередньо включаються у функціонування паразитарних систем і відіграють регулівну роль в епідемічному процесі.

Отже, епідемічний процес у хірургічних стаціонарах — це безперервний процес взаємодії мікроорганізму (збудника ІПНМД) і макроорганізму (пацієнтів) на популяційному рівні, який проявляється при певних лікарняних умовах поодинокими і множинними захворюваннями різної нозологічної форми, залежно від анатомічної локалізації гнійно-запального процесу, а також безсимптомними формами інфекції, супроводжується поширенням серед пацієнтів та медичного персоналу і забезпечує збереження збудника в закладах охорони здоров’я як біологічного виду (госпітального штаму умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ)) [5–7]. Біологічною основою епідемічного процесу в хірургічних стаціонарах є паразитизм як специфічна форма співіснування (симбіозу) мікроорганізмів (УПМ) різних видів, з яких один (паразит) знаходиться в більш або менш тривалому безпосередньому зв’язку з іншим (хазяїном), використовуючи його як джерело живлення і життєве середовище [5, 6].

Епідемічний процес ІПНМД в хірургічних стаціонарах, як уже зазначалося вище, виникає та підтримується лише за наявності таких трьох первинних рушійних сил (чинників, ланок), до яких належать: 1) джерела збудника інфекції; 2) механізми передачі збудника; 3) сприятливий організм, які утворюють тріаду. У разі виключення хоча б однієї з ланок епідемічний процес припиняється. Усі три ланки епідемічного процесу одночасно є біологічним чинником (фактором) епідемічного процесу та точками вжиття профілактичних та протиепідемічних заходів. Впливаючи на ту чи іншу ланку епідемічного процесу, можна його припинити (зупинити) [5–7]. Отже, будь-який епідемічний процес можна собі уявити як безперервний ланцюг з трьох основних ланок — джерела збудника інфекції, механізму передачі та сприйнятливого організму, що послідовно відтворюються. Розмножившись у макроорганізмі, який фактично стає на якийсь час джерелом збудника, патогенний мікроб за допомогою певного способу (механізму передачі) передається іншому сприйнятливому до нього організму, і цей останній стає новим джерелом. Таким чином, епідемічний процес ІОХВ виникає і підтримується за наявності і взаємодії трьох вищезазначених ланок. Вони є водночас і його рушійними силами, без яких він не може існувати [5, 6].

Під джерелом збудника ІОХВ (перша ланка епідемічного процесу) слід розуміти об’єкт, який є місцем перебування і розмноження збудника інфекції. Це своєрідний резервуар, у якому відбувається процес накопичення збудників, і звідси вони можуть виділятися й заражати сприйнятливий організм пацієнта. Джерело збудника інфекції в умовах хірургічного стаціонару — це конкретний заражений організм людини та об’єкт лікарняного середо­вища, який є природним середовищем для розмноження і накопичення патогенних мікробів і від якого вони можуть потрапити в хірургічну рану пацієнта і заразити його. У ролі джерела збудника інфекції може виступати лише такий об’єкт, у якому мікроорганізми знаходять необхідні умови для свого існування і розмноження. Оскільки хворобо­творні (тобто патогенні) види, як правило, пристосувалися до паразитування в основному в організмах людини і тварини, то саме останні можуть бути джерелом збудника інфекції. І лише деякі види збудників вільно живуть у природі, а тому їх резервуар формується в довкіллі, зокрема в лікарняному середовищі [5–7, 29–40].

В умовах хірургічного стаціонару джерело збудника ІОХВ — це заражений (хворий або здоровий) організм людини. При хронічній формі інфекції відбувається безперервне або періодичне виділення збудника в довкілля, яке може тривати багато років. Резервуар збудника інфекції — це сукупність умов, які складають середовище перебування збудника і забезпечують підтримку його популяції. Резервуаром збудника ІОХВ в умовах стаціонару є популяція людей та об’єкти лікарняного середовища, в яких збудник гнійно-запальної інфекції розмножується, зберігається як вид (госпітальний штам УПМ) і здійснюється його передача сприйнятливим пацієнтам. Контамінація госпітальними штамами мікроорганізмів санітарно-технічного обладнання, медичної апаратури, дезінфікуючих засобів дозволяє розглядати перелічені об’єкти в якості абіотичного резервуара інфекцій, в якому ці штами накопичуються, реалізуючи свою патогенність для пацієнтів [5–7, 29].

За походженням розрізняють екзогенні та ендогенні джерела збудника ІОХВ. Внутрішнє джерело зараження хірургічної рани являє собою власну нормальну мікрофлору пацієнта, що проникає з місць постійної або тимчасової колонізації організму пацієнта (носоглотки, стравоходу, шлунка, жовчовідвідних шляхів, шкіри, кишечнику, сечовивідних шляхів або вогнища гнійного запалення), де інфекційний агент був наявний ще до операції [5–7]. Зовнішніми джерелами збудників післяопераційних інфекцій можуть бути медичний персонал та/або пацієнти — бактеріоносії збудників ІОХВ (головним чином MRSA), повітря, елементи лікарняного середовища (резервуари), у тому числі контаміновані мікроорганізмами медичні інструменти, перев’язувальні матеріали й устаткування, а також поверхні елементів медичного обладнання [5–7, 29, 30]. Зовнішнім джерелом інфекції можуть бути також особи (колонізовані або інфіковані збудниками післяопераційної інфекції), які допущені для догляду за пацієнтами. Об’єкти внутрішнього лікарняного середовища (довкілля) частіше виконують роль не лише факторів передачі, а й резервуарів інфекції [5–7, 29–36]. Таким чином, в умовах хірургічного стаціонару джерелом збудника ІОХВ є пацієнти (хворі і бактеріоносії), медичний персонал (хворі і бактеріоносії), а також відвіду­вачі та студенти, організм яких є природним середовищем перебування, розмноження і накопичення патогенних мікроорганізмів, звідки вони виділяються і можуть заразити контингент людей, які знаходяться в закладі охорони здоров’я. У цих закладах значна кількість елементів лікарняного середовища в оточенні пацієнта виконують функцію резервуара збудника ІОХВ [5–7, 29–34].

У сучасній науковій літературі дані щодо ролі ендогенного та екзогенного джерела інфікування хірургічної рани та розвитку ІОХВ є суперечливими. Дослідженнями багатьох авторів встановлено, що розвиток ІОХВ залежить від багатьох чинників, зокрема особливостей організму пацієнта, інфекційних агентів та їх біологічних властивостей, джерела збудника інфекції тощо [5–7, 29, 31]. Збудники ІОХВ в умовах хірургічного стаціонару переміщуються від джерела до сприйнятливого організму пацієнта певним способом, що має назву механізму передачі збудника інфекції. Це друга ланка епідемічного процесу ІОХВ. Він залежить від місця локалізації збудника в пацієнта та способу його виділення з організму [5–7]. Виведення збудника цієї інфекції з організму може відбуватися під час виділення гною з рани [7].

Механізм передачі збудника інфекції — це спосіб, у який відбувається зміна хазяїна збудником інфекційної хвороби. Це еволюційно сформований процес переміщення збудника інфекції від хворого чи носія до сприятливого організму [5–7]. В умовах хірургічного стаціонару передача збудника ІОХВ від джерела до сприйнятливого організму пацієнта — постраждалого внаслідок вогнепальних поранень, складається з трьох послідовних етапів: 1) виділення збудника з організму хворого чи носія; 2) перебування на об’єктах лікарняного середовища в оточенні пацієнта; 3) проникнення в новий сприйнятливий організм пацієнта. Друга та третя стадії механізму передачі реалізуються через чинники передачі. Механізм передачі, до якого найкраще пристосувалися збудники ІОХВ, безпосередньо залежить від анатомічної локалізації їх в ураженому організмі [5–7]. Перелічені етапи механізму передачі збудників ІОХВ реалізуються за допомогою конкретних факторів — різноманітних елементів лікарняного середовища, які забезпечують перенесення збудників від джерела до сприйнятливого організму. Сукупність таких факторів становлять певні шляхи передачі інфекції, які при різних інфекційних хворобах можуть суттєво відрізнятися. Їх поділяють на первині, проміжні та кінцеві [5].

У доступній літературі виділяють наступні елементи лікарняного середовища, що виконують функції чинників передачі збудників ІОХВ: а) повітря; б) поверхня об’єктів лікарняного середовища; в) предмети догляду за пацієнтами та прибирання приміщень; г) руки; ґ) хірургічний інструментарій; д) інвазивне діагностичне та лікувальне обладнання (інструменти); е) перев’язувальний матеріал тощо [5–7, 29–40]. Повідомляється, що основними факторами передачі збудників ІОХВ є: а) контамінований мікроорганізмами інструментарій, медична апаратура, білизна, постільні речі, ліжка, предмети догляду за хворими, перев’язувальний та шовний матеріал, ендопротези і дренажі, трансплантанти, спецодяг, взуття, волосся і руки персоналу і хворих; б) вологі об’єкти — крани, раковини, зливні трапи, контаміновані розчини антисептиків, дезінфектантів та ін. [5–7, 29–33].

Сукупність факторів передачі мікроорганізмів зумовлюють шляхи поширення ІОХВ. Шляхи передачі — це конкретні елементи лікарняного середовища або їх поєднання, що забезпечують перенесення збудника гнійно-запальної інфекції з джерела збудника до сприйнятливого організму в умовах конкретної епідемічної ситуації [5, 6]. Варіант здійснення механізму передачі збудника інфекцій називається типом механізму передачі. Дослідженнями багатьох авторів доведено, що передача збудника ІОХВ із резервуа­ра або джерела інфекції відбувається під час інвазивної маніпуляції (операції, огляду рани, перев’язок та заміни дренажів) екзогенним (переважно контактним або, рідше, аерогенним повітряно-крапельним) або ендогенним (транс­локація з місць постійної колонізації) шляхами [5–7, 29, 30]. Збудники ІОХВ передаються в основному контакт­ним та інструментальним шляхом, менше — повітряно-крапельним шляхом. Повітряний шлях інфікування хірургічної рани відбувається грампозитивними мікроорганізмами S. aureus і Streptococcus pyogenes [5–7].

Встановлено, що епідемічний процес при ІОХВ, пов’язаних з УПМ, які входять до складу постійної мікрофлори тіла, як правило, починається з ендогенної інфекції, потім розповсюджується від одного пацієнта до іншого через руки медичного персоналу, різні медичні інструменти та обладнання. Таким чином, в умовах хірургічного стаціонару руки виконують роль провідного фактора передачі збудника ІОХВ [5, 6, 29–32]. Враховуючи те, що збудники ІОХВ проникають лише через ушкодження зовнішніх покривів, використовують термін «рановий механізм передачі», підкреслюючи цим те, що для реалізації епідемічного процесу недостатньо лише простого контакту [5–7, 29–40].

Третьою ланкою епідемічного процесу ІОХВ в умовах стаціонару є сприйнятливий організм — пацієнт, оскільки лише в ньому може розвинутися інфекційний процес у відповідь на вторгнення збудника [5–7]. Сприйнятливість — це видова здатність організму людини реагувати на інфікування розвитком хвороби або бактеріоносійства. Ця властивість є необхідною для підтримання епідемічного процесу. Стан сприйнятливості залежить від багатьох факторів, які визначають специфічну і неспецифічну резистентність (лізоцим, інтерферон, комплімент, пропердин тощо). На сприйнятливість до інфекційних хвороб впливають також такі фактори і умови, як перегрівання та переохолодження, характер харчування, недостатня кількість вітамінів, дія хімічних факторів, радіації, емоційний фон, стрес [5–7, 29–40].

За даними літератури, щодо багатьох інфекцій, пов’язаних з наданням медичної допомоги, відзначається висока сприйнятливість пацієнтів, що пов’язано як з особ­ливостями збудників (їх патогенністю, адаптованістю до організму хазяїна, інфекційною дозою), так і з факторами, що залежать від самого організму. У таких випадках говорять про високу сприйнятливість до інфекцій [5–7]. Специфічна несприятливість до інфекційної хвороби зумов­люється захисним рівнем імунітету. Однак збудники інфекцій відзначаються мінливістю. Першочергово, це стосується їх вірулентності, яка може змінюватися під час епідемічного та інфекційного процесів [6].

Встановлено, що збудники ІОХВ можуть знаходитися у двох фазах — резервації та активації [5–7]. У фазі резервації вірулентність збудників ІОХВ мінімальна, через що вони знаходяться в організмі, не спричиняючи інфекційного процесу. Але через якийсь час у результаті зниження опірності організму та антигенної мінливості збудників вони активуються, переходячи в другу фазу [6]. Саме тоді захворюваність зростає. Для розвитку ІОХВ також має значення місце проникнення збудника — вхідні ворота. Це ті тканини й органи макроорганізму, через які патогенні мікроорганізми потрапляють у макроорганізм [5–7]. Так, УПМ може спричинити гнійно-запальну інфекцію в разі проникнення в організм через хірургічну рану. При цьому вони долають захисні бар’єри хірургічного хворого. Спочатку збудники інфекції адгезуються на чутливих клітинах, потім через слизові оболонки переносяться у фагоцити, а потім вони проникають у клітини і тканини макроорганізму завдяки ферментам «входження» (гіалуронідаза, муциназа, фібринолізин, колагеназа, нейрамінідаза тощо). У разі проникнення цих збудників не через свої вхідні ворота інфекційні хвороби не розвиваються [5].

Таким чином, серед особливостей епідемічного процесу післяопераційних інфекцій головним є те, що збудник ІОХВ потрапляє (проникає) у тканини, порожнини, органи людини, які добре захищені від зовнішнього впливу, але внаслідок штучно створених «вхідних воріт» не має достатніх ресурсів для боротьби з прониклими агентами мікробного походження. Тобто вхідні ворота інфекції і первинна локалізація збудника в організмі не мають будь-якого зв’язку з еволюційно встановленим механізмом передачі збудника інфекційного захворювання, а є наслідком інвазійних медичних (діагностичних та/або лікувальних) процедур.

Висновки

В умовах стаціонару гнійно-запальна інфекція в ділянці хірургічної рани виникає за наявності джерела (резервуара) збудника інфекції, механізму його передачі, а також сприйнятливого організму. Вхідними воротами для проникнення мікроорганізму є хірургічна рана, що створена для лікування пацієнта. Збудники інфекції в хірургічну рану потрапляють із ендогенного (власна мікрофлора пацієнта, зокрема, носоглотки, стравоходу, шлунка, жовчовідвідних шляхів, шкіри, кишечнику, сечовивідних шляхів або вогнища гнійного запалення) або екзогенного джерела (в основ­ному госпітальні штами мікроорганізмів). Зовнішніми (екзогенними) джерелами збудників інфекції можуть бути також медичний персонал, пацієнти та/або особи, які допущені для догляду за пацієнтами, — бактеріоносії збудників ІОХВ (головним чином MRSA), повітря, елементи лікарняного середовища (резервуари), у тому числі контаміновані мікроорганізмами медичні інструменти, перев’язувальні матеріали й устаткування, а також поверхні елементів медичного обладнання. Таким чином, знання механізму інфікування ран та розвитку ІОХВ є важливим для вжиття ефективних заходів профілактики та інфекційного контролю, що сприятиме мінімізації ризиків інфекційного ускладнення хірургічного лікування пацієнтів, постраждалих внаслідок вибухових травм та вогнепальних поранень.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 03.12.2025
Прийнято до друку/Accepted: 05.12.2025