Діабетична полінейропатія: діагностичні підходи, принципи фармакотерапії. Терапевтичний потенціал α-ліпоєвої кислоти*

Діабетична сенсомоторна полінейропатія

Визначення, фактори ризику та супутні захворювання

Діабетична нейропатія (ДН) — клінічно маніфестне або субклінічне захворювання периферичних нервів, яке виникає внаслідок цукрового діабету (ЦД) без інших причин. Воно може уражувати соматичну та/або вегетативну нервову систему. Ризик розвитку дистальної симетричної полінейропатії (ДСПН) та діабетичної автономної ней­ропатії (ДАН) підвищується за наявності таких факторів ризику, показників та супутніх захворювань, як тривалість та контроль ЦД (гіперглікемія), артеріальна гіпертензія, захворювання периферичних артерій (ЗПА), склероз Менкеберга, діабетична ретино- та нефропатія, депресія, віс­церальне ожиріння, гіперліпідемія, вживання алкоголю та/або нікотину, недостатня фізична активність, демографічні фактори (вік, зріст, маса тіла).

ДСПН бере участь у розвитку синдрому діабетичної стопи (СДС) у 85–90% випадків і, таким чином, має першорядне значення у структурі ризику виникнення виразок стопи та ампутації. Крім того, її вважають важливим предик­тором серцево-судинної захворюваності та смертності.

Поширеність ДСПН у пацієнтів із маніфестним ЦД 1-го та 2-го типу становить близько 30%. У близько 13–26% пацієнтів із ЦД відмічається больова нейропатія.

Класифікація

Базуючись переважно на клінічних критеріях, можна виокремити різні прояви захворювання:

• субклінічна нейропатія (без симптомів або клінічних ознак, але з відхиленнями в кількісних нейрофізіологічних тестах);
• хронічна больова нейропатія (часто);
• гостра больова нейропатія (інсуліновий неврит) (рідко);
• безбольова нейропатія (часто);
• фокальні нейропатії, наприклад діабетична аміотрофія (рідко);
• як ускладнення, у вигляді діабетично-нейропатичного синдрому стопи, включаючи виразки стоп, нейро­остео­артропатію та ампутацію.

Скринінг

Скринінг на ДСПН повинен охоплювати такі дані та обстеження (завжди двобічні):

• збір анамнезу з визначенням особистих та специфічних для ЦД даних, а також факторів / показників ризику та клінічних кореляцій для ДСПН;
• оцінка нейропатичних позитивних та негативних симптомів (наприклад сенсорних порушень, болю, судом, оніміння), особливо інтенсивності болю, за оцінкою пацієнта, локалізації болю та ситуацій, що провокують біль (з використанням валідованих опитувальників);
• огляд та клінічне обстеження (колір шкіри, трофічні порушення, деформації стоп, виразки на стопах, травми, температура шкіри);
• скринінг щодо ускладнень з боку стопи та оклюзійного ЗПА;
• прості методи неврологічного обстеження: дослідження рефлексів ахіллового сухожилля, вібраційної чутливості за допомогою камертона C64 Гц за Райделем — Зейффером, а також тактильної чутливості за допомогою монофіламенту вагою 10 г. При виявленні патологічних змін у будь-якому з трьох вищеза­значених обстежень слід провести уточнення діагнозу.

У хворих на ЦД 2-го типу скринінг на ДСПН та/або ДАН слід проводити під час первинної діагностики ЦД, а у осіб із ЦД 1-го типу — не пізніше ніж через 5 років після встановлення діагнозу ЦД.

Основні методи діагностики

Базові діагностичні процедури включають огляди, що проводяться лікарем загальної практики, терапевтом або діабетологом, які є абсолютно необхідними для діагностики ДСПН та раннього виявлення пацієнтів групи ризику. Крім того, ускладнення ДН (наприклад з боку стоп) слід діагностувати та лікувати на ранній стадії. Необхідно оглянути, провести клінічне обстеження та порівняльну оцінку обох ніг та стоп. Діагностичне уточнення слід проводити всім пацієнтам з наявними симптомами, особливо тим, у кого наявний біль невідомого походження або інші нейропатичні симптоми, а також усім безсимптомним пацієнтам, у яких під час скринінгу виявляють відхилення. Огляд ніг та стоп повинен включати:

• колір шкіри, тургор, тріщини, утворення пухирів, підшкірні кровотечі;
• гіперкератоз та утворення мозолів;
• загоєні ураження стоп, гіпо- або ангідроз;
• ознаки бактеріальної інфекції та/або мікозу;
• деформації стопи (наприклад діабетична нейроостеоартропатія (ДНОАП, або артропатія Шарко), молоткоподібні або кігтеподібні пальці);
• виразка стопи з точним описом локалізації, поширеності та супутньої інфекції.

Клінічне обстеження повинно охоплювати наступне:

• оцінку периферичного пульсу (пальпацію пульсу на задній великогомілковій та тильній артеріях стопи з обох боків);
• оцінку температури, тургору шкіри та потовиділення;
• оцінку деформацій стопи як ознаки ДНОАП (артропатії Шарко), а також оцінку функції м’язів та суглобів;
• оцінку ходи пацієнта, ретельний огляд та тактильний контроль взуття та вкладок (зміни матеріалу верху та підкладки, надмірне зношування підошов, відбитки пальців на вкладках, наявність ранових виділень на вкладках, зношування матеріалу підкладки).

Гострі зміни шкіри, м’яких тканин або суглобів з травмою або без неї переконливо свідчать про серйозне ускладнення. У таких випадках необхідно виключити інфекцію або ДНОАП (артропатію Шарко). Наявність інфекції визначається ураженням шкіри (місця входу інфекції), тому шкіру слід ретельно обстежити з цього приводу.

Суб’єктивні симптоми клінічно оцінюють за допомогою Шкали тяжкості симптомів нейропатії (Neuropathy Symptom Score — NSS), тяжкість сенсорних порушень — за допомогою Шкали інвалідизації, пов’язаної з нейропатією (Neuropathy Disability Score — NDS) [1], або Мічиганського інструменту скринінгу нейропатії (Michigan Neuropathy Screening Instrument — MNSI) [2]. Оцінка за NDS ≥3 або MNSI ≥2,5 бала вказує на клінічну ДСПН. За наявності лише нейропатичних симптомів (NSS ≥3 балів) або дефіциту (NDS ≥3 або MNSI ≥2,5 бала) ДСПН вважають можливою, тоді як за наявності як нейропатичних симптомів, так і дефіциту, ДСПН — ймовірною [3].

Рухову функцію оцінюють шляхом перевірки здатності розставляти пальці ніг, розгинати (ходьба на пальцях) та згинати пальці ніг («робити кігті») та стопи, долаючи опір, а також шляхом оцінки здатності ходити на п’ятах.

За наявності нейропатичного болю (НБ) його інтенсивність оцінюють за допомогою Числової оціночної шкали (Numerical Rating Scale — NRS) від 0 (відсутність болю) до 10 (найсильніший біль, який можна собі уявити).

Подальші дії

Інтервали між контрольними оглядами та, за потреби, будь-якими додатковими діагностичними процедурами залежать від індивідуального ризику. Якщо нейропатії немає, скринінг щодо нейропатії слід проводити 1 раз на рік. Якщо скринінг виявляє наявність нейропатії, діагноз слід підтвердити за допомогою базових діагностичних методів, можливо, шляхом проведення додаткових діагностичних процедур. У разі підозри на ДН або її наявності слід проводити спостереження принаймні 1 раз на пів року залежно від індивідуальної ситуації. За наявності додатково ЗПА та/або деформації стоп рекомендовані інтервали обстеження становлять 3 міс.Розширені методи діагностики

Якщо підозрюваний симптоматичний діагноз ДН не може бути встановлений за допомогою основних діагностичних процедур, слід провести специфічні дослідження (електронейрографію та кількісне сенсорне тестування, особливо при підозрі на нейропатію дрібних волокон).

У випадку етіологічно нез’ясованого або резистентного до лікування болю слід залучити лікаря з досвідом діагностики та лікування болю. У документації щодо болю слід вказувати рівень (інтенсивність) та суб’єктивну тяжкість або переносимість болю, а також наявність супутніх захворювань, що викликають біль, зокрема біль у спокої, біль, що викликається дотиком, та/або біль, що залежить від навантаження (стоячи, при ходьбі). Останні є нетиповими для больової нейропатії.

Важливі диференційні діагнози

Для диференційної діагностики можна враховувати наступне: застосування ліків (наприклад цитостатиків), вплив металів, токсинів (наприклад алкоголь), ниркову недостатність, ЗПА, дефіцит вітамінів групи В (B₁, B₆, B₁₂), пухлинні захворювання, парапротеїнемію, інфекції (наприклад ВІЛ-інфекцію, хворобу Лайма), васкуліти, спадкові нейропатії, ендокринні розлади (гіпотиреоз, акромегалію), імунні нейропатії, імпінджмент-синдром.

Процес діагностичного виключення має базуватися на наступному мінімально необхідному стандартному наборі лабораторних аналізів: загальний аналіз крові, креатинін, С-реактивний білок, тиреотропний гормон, вітамін В₁₂, фолієва кислота, аланінамінотрансфераза, гамма-глутамілтрансфераза, імуноелектрофорез.

Направлення до невролога показане за наявності однієї або декількох з наступних ознак:

• переважання рухового дефіциту над сенсорним;
• швидкий розвиток та прогресування симптомів;
• виражена асиметрія неврологічних порушень, мононейропатія та дисфункція черепних нервів;
• прогресування симптомів, незважаючи на оптимізацію глікемічного контролю;
• симптоми первинно наявні у верхніх кінцівках;
• інші неврологічні симптоми, що виходять за межі діабетичного полінейропатичного синдрому;
• сімейний анамнез нейропатії.

Направлення до спеціаліста з лікування болю показане, якщо етіологія болю залишається нез’ясованою та/або якщо базова симптоматична терапія болю, що наведена нижче, недостатньо ефективна або не переноситься.

Загальні стратегії лікування та профілактики

Важливими терапевтичними цілями для пацієнтів із ЦД 1-го або 2-го типу є покращення якості життя, розширення можливостей пацієнтів у боротьбі із захворюванням, профілактика мікросудинних (ретинопатія, неф­ропатія) та макросудинних ускладнень, нейропатії та СДС, а також профілактика та усунення симптомів захворювання. Цілі терапії повинні бути індивідуалізованими як для пацієнтів із ЦД 1-го, так і 2-го типу. Ці цілі залежать, серед іншого, від супутніх захворювань, віку, тривалості та якості життя пацієнтів.

Хворих з усіма формами та стадіями нейропатії слід консультувати щодо їхнього способу життя, терапії ЦД та догляду за стопами. Залежно від потреб пацієнта до лікування слід залучати відповідних спеціалістів та, якщо можливо, родичів. У осіб із ЦД 1-го та 2-го типу контроль глікемії слід адаптувати до індивідуальних особливостей пацієнта, його супутніх захворювань та профілю ризику.

Рання оцінка метаболічного контролю та існуючих факторів ризику (наприклад тютюнопаління, надмірне вживання алкоголю, артеріальна гіпертензія) у осіб із ЦД може запобігти або принаймні уповільнити прогресування ДН. Пацієнтам із ДН слід рекомендувати вживати алкоголь у помірній кількості та відмовитися від тютюнопаління.

Пацієнти із ДСПН та втратою чутливості з диспропорціями чи деформаціями стоп або без них повинні отримувати взуття, яке відповідає рекомендаціям.

Знеболювальна терапія

Якщо пацієнти з ДСПН не відчувають обмежень у своїй повсякденній діяльності, в усуненні симптомів немає потреби. Успішна індивідуалізована знеболювальна терапія починається з аналізу болю. Фармакотерапія больової ДСПН є симптоматичною; її слід доповнювати нефармакологічними методами. Перед початком фармакотерапії слід зібрати детальний анамнез прийому ліків. Вибір фармакотерапії ДСПН повинен враховувати часті супутні захворювання та протипоказання. Неінвазивні, немедикаментозні варіанти терапії, такі як психотерапія / поведінкова терапія, черезшкірна електронейростимуляція, міостимуляція або акупунктура, можуть бути включені до мультимодальної терапії болю. Якщо адекватне полегшення болю не досягнуто через 12 тиж терапії і біль чинить дуже негативний вплив на якість життя пацієнта, слід проконсультуватися зі спеціалістом з лікування болю для подальшої терапії. Електростимуляція спинного мозку може бути показана пацієнтам із болем, стійким до фармакотерапії, але її слід проводити лише у спеціалізованих центрах.

Принципи фармакотерапії больової діабетичної полінейропатії

Терапія больової ДН забезпечує симптоматичне полегшення, але не усуває основної причини. Фармакотерапію хронічного НБ, пов’язаного з ЦД, слід розпочинати якомога швидше, якщо біль негативно впливає на якість життя пацієнта. Знеболювальна терапія повинна не лише знижувати інтенсивність болю, але й покращувати якість сну, рухливість та загальну якість життя.

Фармакотерапію обирають на основі ефективності та загального профілю ризику конкретних препаратів, з урахуванням відомих або потенційних супутніх захворювань. Якщо лікарські засоби демонструють зіставну знеболювальну ефективність, слід обирати сполуку з найнижчою органотоксичністю, зокрема з найнижчим ризиком серцево-судинних та ниркових побічних ефектів. Отже, препарати з підвищеним довгостроковим нирковим та серцево-судинним ризиком, наприклад нестероїдні протизапальні препарати, високоселективні інгібітори циклооксигенази-2 (коксиби), не показані для терапії діабетичного НБ.

Фармакотерапія НБ може бути спрямована на досягнення таких реалістичних цілей:

1. Зниження інтенсивності болю на 30–50% за візуальною аналоговою шкалою або NRS.

2. Покращення якості сну.

3. Підвищення якості життя.

4. Підтримка соціальної активності.

5. Підтримка працездатності.

Вищезазначені цілі необхідно обговорювати з пацієнтом як до, так і під час терапії, щоб підтримувати його очікування на реалістичному рівні. Це дозволить уникнути розчарувань, які можуть призвести до посилення болю.

На рисунку продемонстрований алгоритм фармакотерапії больової ДСПН.

Рисунок. Алгоритм фармакотерапії больової ДСПН

¹Якщо пацієнти відповідають на терапію — можна спробувати підтримувальну терапію; ²оберіть препарат відповідно до профілю ризику пацієнта; ³бажано амітриптилін; ⁴у якості альтернативи — бенфотіамін за необхідності; ⁵у якості альтернативи — тилідин за необхідності; ⁶препарати одного класу (антидепресанти: трициклічні антидепресанти, дулоксетин; протисудомні препарати: прегабалін, габапентин; опіоїди: трамадол, сильні опіоїди) не слід поєднувати один з одним; ⁷за потреби можна розглянути блокатори натрієвих каналів або канабіноїди.

ДАН

Класифікація та прогноз

Окрім ДСПН, найбільш частою формою периферичної нейропатії є ДАН. Для диференціювання симптомів та безсимптомних проявів можна використовувати тільки функціональні тести. У цілому ДАН може уражувати будь-який орган, що іннервується вегетативними нервами. ДАН класифікують відповідно до уражених органів та функціо­нальних систем, на основі клінічних та феноменологічних критеріїв. Патомеханізми та фактори ризику розвитку ДАН загалом такі самі, як і для ДСПН.

У світлі сучасних знань ДАН, безсумнівно, має значні негативні наслідки, пов’язані зі скороченням тривалості життя, підвищеним ризиком пошкодження органів-мішеней та погіршенням якості життя. Ризик смерті протягом 16 років у пацієнтів із ЦД, у яких діагностовано кардіоваскулярну ДАН (КДАН) щонайменше за результатами 2 тестів, у 3,5 раза вищий порівняно з пацієнтами без неї [4].

Скринінг

Придатних методів скринінгу ДАН не існує, однак деякі симптоми можуть служити індикатором, хоча й з низькою специфічністю та чутливістю. Ці симптоми слід реєструвати під час скринінгу в рамках раннього виявлення [5]: тахікардія у стані спокою, шлунково-кишкові розлади (диспепсія, запор, діарея, нетримання калу), розлади функції сечового міхура, сексуальна дисфункція, порушення сек­реції поту, непояснювані коливання рівня глюкози в крові, порушення сприйняття гіпоглікемії.

Діагностика

Під час збору анамнезу пацієнта слід запитати про симптоми вегетативної дисфункції, особливо з огляду на необхідність проведення диференційної діагностики та можливості вибору симптоматичної органоспецифічної терапії. Повну клінічну картину симптоматичної ДАН, що уражує декілька органів, відмічають рідко. Зазвичай клінічна картина являє собою гетерогенний набір симптомів, пов’язаних з різними системами органів, що може призвести до помилкових інтерпретацій. При діагностиці ДСПН слід також враховувати можливі прояви ДАН, оскільки остання супроводжує ДСПН приблизно у 50% випадків. Крім того, існує кореляція між ДАН та іншими хронічними ускладненнями ЦД (ретино-, нефропатія). Діагностика в основному така сама, як і при сенсомоторній нейропатії. Крім того, спільно з іншими спеціалістами проводять тести щодо серцево-судинної вегетативної функції та органоспецифічні обстеження. Базовий діагностичний підхід включає обстеження, що проводяться як мінімум лікарями загальної практики, терапевтами та діабетологами. Подальші діагностичні процедури виконують спеціалісти-неврологи, кардіологи — для оцінки синкопальних станів, гастроентерологи — для виявлення шлунково-кишкових симптомів та урологи — для виявлення урогенітальних розладів.

КДАН

КДАН наявна у близько 20% пацієнтів із ЦД [6] і характеризується зниженням варіабельності серцевого ритму (ВСР) як ранньою ознакою ураження блукаючого нерва, яке часто можна виявити до появи клінічних симптомів з боку серцево-судинної системи та інших органів. На пізніх стадіях КДАН відзначають підвищення частоти серцевих скорочень у стані спокою (переважно ураження блукаючого нерва) та ортостатичну гіпотензію (переважно ураження симпатичної нервової системи).

Згідно з рекомендаціями Торонтської консенсусної конференції (Toronto Consensus Conference) [6], початкова діагностика та подальше спостереження повинні включати щонайменше 2 тести на вегетативні рефлекси для виявлення КДАН: ВСР та ортостатичну пробу. Отже, основні діагностичні тести включають вимірювання ВСР під час глибокого дихання та при вставанні, а також зміни артеріального тиску під час ортостатичного тесту з наступними діагностичними параметрами:

• один аномальний тест ВСР: можлива або рання КДАН, що потребує підтвердження в ході подальшого обстеження;
• принаймні два аномальні тести ВСР: остаточна або підтверджена КДАН;
• ортостатична гіпотензія на додаток до аномальних тестів ВСР: тяжка або виражена КДАН.

Усім пацієнтам із симптомами, в яких базові діагностичні обстеження не виявили певних відхилень, проводять додаткові комп’ютерні обстеження. Окрім підтвердження діагнозу, ці тести дозволяють визначити тяжкість захворювання, оцінити ризики та прогноз КДАН.

Гастроінтестинальна автономна нейропатія

Шлунково-кишкові симптоми, які часто виникають у пацієнтів із ЦД, призводять до значного погіршення якості життя та потребують діагностичного обстеження та диференційної діагностики. Анамнез, зібраний у рамках основного діагностичного обстеження, повинен містити детальну інформацію про такі ознаки та симптоми, як шлунково-кишкові розлади, включаючи дисфагію / одинофагію, біль у животі, нудоту, блювання, здуття живота, метеоризм, діарею, запор, нетримання калу або кров у стулі; тривалість та можливе збільшення вираженості шлунково-кишкових симптомів; лихоманка, слабкість, зменшення маси тіла та їх вплив на якість життя.

Структурні та інфекційні захворювання слід виключити при всіх вперше виявлених скаргах, які ще не були адекватно діагностовані та які демонструють прогресуючий перебіг або супроводжуються насторожувальними симптомами (наприклад кровотеча, анемія, раннє насичення, незрозуміле зменшення маси тіла понад 10%, дисфагія / одинофагія, постійне блювання, наявність пухлин шлунково-кишкового тракту в сімейному або особистому анамнезі, попередні пептичні виразки, збільшені лімфатичні вузли, пальповані утворення, недоїдання, кров у калі, парадоксальна діарея, вік >50 років). Якщо симптоми тривають довше 4 тиж і викликають суб’єктивну стурбованість, на їх основі слід вирішити, чи негайно направити пацієнта до відповідного спеціаліста для подальшого уточнення діагнозу, чи спочатку спробувати лікувати.

Особливо важливо виключити відповідні диференційні діагнози, оскільки багато серйозних шлунково-кишкових захворювань можуть проявлятися лише легкими та/або неспецифічними симптомами, особливо на ранніх стадіях. Це стосується, наприклад, усіх злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту, а також таких захворювань, як целіа­кія та виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.

Автономна нейропатія урогенітального тракту

Діабетична цистопатія вважається переважно нейрогенною сенсомоторною дисфункцією. У рамках базової діагностики кожного пацієнта з ЦД слід регулярно розпитувати про симптоми з боку сечовипускання (кількість сечовипускань на день, залишкова сеча, інфекції сечовивідних шляхів, слабкий струмінь сечі, чи потрібне напруження / використання м’язів живота під час сечовипускання, нетримання сечі), а також про задоволеність сексуальним життям. Крім того, слід зібрати анамнез прийому ліків, щоб можна було розпізнати небажані побічні ефекти з боку сечовивідних шляхів. Основні діагностичні етапи також включають ведення щоденника сечовипускання протягом 48 год (частота сечовипускання, об’єм виділеної сечі та об’єм споживаної рідини). Щоденник сечовипускань слід вести щоразу при зміні даних анамнезу. У безсимптомних пацієнтів збір анамнезу необхідно проводити щорічно.

Пацієнтів зі скаргами з боку сечовипускання слід направити до уролога для подальшого обстеження, якщо у них відмічається збільшений об’єм залишкової сечі (>20% ємності сечового міхура або >100 мл) або рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (тобто більше 3 інфекцій сечовивідних шляхів протягом одного року).

Лікування

Вищезазначені загальні стратегії лікування та принципи профілактики ДСПН також застосовують і до автономних нейропатій. Однак щодо фармакотерапії симптоматичної ДАН слід зазначити, що доступно лише кілька масштабніших контрольованих досліджень (за винятком еректильної дисфункції), тому деякі рекомендації ґрунтуються на додаткових даних досліджень, проведених у пацієнтів без ЦД, які мали відповідні симптоми.

Методи лікування КДАН, що виходять за рамки фізичних заходів, слід застосовувати лише в закладах, що мають компетенцію щодо лікування КДАН. Блокатори β-адренорецепторів із внутрішньою симпатоміметичною активністю (наприклад піндолол) та трициклічні антидепресанти у клінічно ефективних дозах (наприклад амітриптилін, іміпрамін) не слід призначати пацієнтам із КДАН через їх несприятливий вплив на ВСР та підвищений ризик розвитку серцевих аритмій.

Маніфестні шлунково-кишкові розлади слід лікувати симптоматично та за стандартами, що використовують також у пацієнтів без ЦД. Однак слід враховувати специфічні для ЦД ризики та протипоказання. Кількісна шлунково-кишкова дисфункція, яка не супроводжується суб’єктивними скаргами, значними морфологічними змінами або порушенням глікемічного контролю, не потребує лікування. Пацієнтам із діабетичною гастропатією з прискореним випорожненням шлунка рекомендують вживати їжу невеликими порціями, розподіленими протягом дня, та уникати швидкозасвоюваних вуглеводів. Пацієнтам із діабетичним гастропарезом рекомендують змінити раціон, тобто вживати невеликі порції їжі, розподілені протягом дня, зі зниженим вмістом жирів та клітковини. Рекомендують загальні заходи, такі як ретельне пережовування перед ковтанням та підтримка вертикального положення (протягом щонайменше 30 хв) після їди. Якщо симптоми зберігаються, можна спробувати прокінетичні засоби.

Лікування дисфункції сечового міхура (діабетичної цистопатії) повинно бути спрямоване на усунення суб’єктивних скарг. Оскільки деякі можливі наслідки діабетичної цистопатії (наприклад накопичення залишкової сечі після сечовипускання з подальшим пошкодженням верхніх сечовивідних шляхів) можуть мати безсимптомний перебіг або з дуже незначними проя­вами, детальний та цілеспрямований збір анамнезу є необхідною умовою для розпізнавання цих наслідків, запобігання ускладненням та специфічної терапії. У якості початкових заходів можна розглянути поведінкові тренування, такі як «сечовипускання за часом» або «подвійне сечовипускання» (два сечовипускання протягом короткого періоду), оскільки покращення випорожнення сечового міхура можливе без медикаментозного лікування або хірургічного втручання. Загалом симптоми та наслідки діабетичної цистопатії можна лише обмежено полегшити за допомогою фармакотерапії. Інфекції сечовивідних шляхів слід розглядати як ускладнені у пацієнтів із ЦД при нестабільному метаболічному стані та наявності діабетичних ускладнень. Тривалість терапії ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів повинна становити щонайменше 7 днів.

Симптоматичну фармакотерапію різних органів та функціональних систем зазвичай повинні ініціювати відповідні фахівці в рамках міждисциплінарної співпраці.

α-Ліпоєва кислота як цінний терапевтичний варіант для лікування діабетичної полінейропатії

На окрему увагу заслуговує вивчення можливостей застосування α-ліпоєвої кислоти для запобігання нев­рологічним симптомам, що стало предметом цілої низки досліджень. Зокрема виявлено, що α-ліпоєва кислота може позитивно впливати на симптоми у пацієнтів із ДСПН шляхом зниження оксидативного стресу та покращення мікроциркуляції. R.Y. Hsieh та співавтори (2023) провели систематичний пошук рандомізованих конт­рольованих досліджень у базах даних PubMed, Embase та Cochrane для визначення ефективності α-ліпоєвої кислоти у пацієнтів із ДСПН. У метааналізі (10 рандомізованих контрольованих досліджень, 1242 пацієнти) оцінено вплив перорального застосування α-ліпоєвої кислоти в різному дозуванні (600, 1200 та 1800 мг/добу) порівняно з плацебо у пацієнтів із ДСПН та визначено оптимальне дозування для цього лікування. Встановлено, що лікування α-ліпоєвою кислотою дало сприятливі результати, згідно з оцінкою загальних симптомів за шкалою TSS (виявили дозозалежну тенденцію), а також щодо ступеня інвалідизації, пов’язаної з нейропатією, за шкалою NDS, та загальної оцінки задоволеності. Лікування чинило сприятливий вплив на ДСПН шляхом зменшення вираженості сенсорних симптомів і зумовило дозозалежну відповідь порівняно з плацебо за балом TSS та загальною оцінкою задоволеності [7].

Сучасна наукова література пропонує вичерпну інформацію про фармакодинаміку, фармакокінетику, ефективність та безпеку α-ліпоєвої кислоти. На сьогодні α-ліпоєва кислота являє собою цінний терапевтичний варіант для лікування ДПН, пропонуючи переваги завдяки численним механізмам, що впливають на патофізіологічні процеси, що лежать в її основі. Докази підтверджують, що пероральний прийом α-ліпоєвої кислоти в дозі 600 мг/добу є ефективним та добре переносимим методом лікування, який зменшує вираженість симптомів захворювання. Сприятливий профіль безпеки α-ліпоєвої кислоти в цій дозі робить її привабливим варіантом, особливо для довгострокового лікування. Однак залишається кілька проб­лем, включаючи оптимізацію тривалості лікування, розв’язання питання фармакокінетичної варіабельності, управління потенційною лікарською взає­модією та мінімізацію рідкісних побічних ефектів. Однак α-ліпоєва кислота має перспективи як патогенетичноорієнтована терапія для пацієнтів із ДПН, пропонуючи переваги над суто симптоматичним лікуванням. Оскільки сучасне розуміння ДПН та місця α-ліпоєвої кислоти в її лікуванні продовжує розвиватися, вдосконалені клінічні протоколи та більш цілеспрямовані підходи можуть підвищити ефективність терапії цим препаратом. Майбутні дослідження повинні зосередитися на персоналізованих стратегіях лікування, розробці біомаркерів та комбінованої терапії, щоб максимізувати терапевтичний потенціал цього ендогенного антиоксиданту, який станом на сьогодні витримав 70 років пильного наукового вивчення [8].

Лікування доцільно розпочинати шляхом парентерального введення препарату Тіогама^® ТУРБО у дозі 600 мг/добу (вміст 1 флакона) у вигляді внутрішньовенної краплинної інфузії. Тривалість курсу лікування залежить від ступеня проявів ДН, інтенсивності больового синдрому і зазвичай становить 2–4 тиж. В подальшому рекомендовано перехід на пероральний прийом Тіогама^® у формі таблеток (600 мг). Препарат краще приймати натще. Найнижча доза, яка зумовила зменшення вираженості симптомів ДН, становила 600 мг/добу, а найдовша тривалість застосування цієї дози в рамках клінічних досліджень становила 4 роки. Проте α-ліпоєву кислоту можна приймати перорально в дозах 600–1800 мг/добу потягом 6 міс та довше. Важливо зауважити, що після курсу лікування препаратом у парентеральній фомі, зокрема, при больовій ДН, необхідно призначати Тіогама^® (600 мг) до 3 таблеток на добу тривалістю 3–6 міс. Можливе також комбіноване лікування із застосуванням вищеописаних схем [9].

Список використаної літератури

*За основу підготовки статті взято матеріали: Ziegler D., Keller J., Maier Ch., Pannek Jü. (2023) Diabetic Neuropathy. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. DOI 10.1055/a-1946-3813.