Метод хірургічної профілактики синдрому низької передньої резекції

Мета: підвищення ефективності лікування пацієнтів із раком прямої кишки дистальних відділів шляхом удосконалення методики формування тазового резервуара для мінімізації проявів синдрому низької передньої резекції.

Об’єкт і методи дослідження. Проаналізовано функціональні результати проспективного контрольованого дослідження за участю 80 пацієнтів, яким виконано тотальну мезоректумектомію з приводу дистального раку прямої кишки.

Результати. Проведений порівняльний аналіз основної групи (n=40) з формуванням тазового резервуара за методикою клініки та групи порівняння (n=40) зі стандартним анастомозом «кінець у кінець». При вивченні резервуарної функції прямої кишки об’єм прямої кишки в основній групі був статистично більшим, ніж у групі порівняння (р<0,001). Оцінка інконтиненції за шкалою Wexner становила 6,2 та 7,3 у 12 міс (p=0,001). Функція внутрішнього сфінктера прямої кишки була менш вразливою в основній групі (p=0,001).

Висновок. На основі отриманих даних обґрунтована перевага формування тазового резервуара після тотальної мезоректумектомії у пацієнтів із дистальним раком прямої кишки.

Вступ

Останніми десятиліттями досягнуто істотного прогресу в лікуванні раку прямої кишки. Це зумовлено впровадженням вдосконалених хірургічних технологій, неоад’ювантної хімієпроменевої терапії, створенням нових хімієтерапевтичних препаратів та вивченням молекулярно-генетичних характеристик пухлин [1, 2]. Аналіз прогностично несприятливих чинників — глибини інвазії пухлини, низького ступеня диференціації, метастатичного ураження лімфатичних вузлів, наявності пухлинних депозитів, периневральної та судинної інвазії — обґрунтував застосування неоад’ювантних методів, що сприяють зниженню ризику рецидиву при резектабельному раку прямої кишки та підвищують частоту сфінктерозберігаючих операцій (СЗО) завдяки можливості скорочення дистальної межі резекції [3–6]. На сьогодні золотим стандартом хірургічного лікування пацієнтів із дистальним раком прямої кишки є низька передня резекція з виконанням тотальної мезоректумектомії. Впровадження цієї методики в широку клінічну практику та встановлення онкологічно обґрунтованого рівня дистального краю резекції дозволило суттєво підвищити частоту СЗО, значно знизити частоту локальних рецидивів та покращити показники 5-річної виживаності пацієнтів [6].

Водночас поряд із забезпеченням онкологічної радикальності втручань набуває дедалі більшого значення питання якості життя пацієнтів, результати якої залишають бажати кращого. Втрата ампули прямої кишки і, як наслідок, резервуарно-евакуаторної функції призводить до розвитку комплексу симптомів, серед яких — нетримання калу та газів, підвищена частота дефекацій, тенезми, які суттєво знижують якість життя пацієнтів. У світовій літературі цей симптомокомплекс отримав назву «синдром низької передньої резекції» (low anterior resection syndrome — LARS). За даними низки досліджень, цей симптомокомплекс відмічають у 19–80% випадків [7–9].

З метою мінімізації проявів LARS запропоновано низку варіантів хірургічної реконструкції [10], проте результати їхнього застосування залишаються суперечливими, що не дозволяє однозначно визначити переваги тієї чи іншої методики. Відсутність оптимальної стратегії хірургічної профілактики LARS підкреслює необхідність подальших наукових досліджень та вдосконалення підходів, спрямованих на покращення функціональних результатів лікування та підвищення якості життя пацієнтів.

Одним із способів покращення функціональних результатів є формування різних типів резервуарів, застосування яких дозволяє знизити частоту дефекації за добу, покращити функцію тримання [11].

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування пацієнтів із раком прямої кишки дистальних відділів шляхом удосконалення методики формування тазового резервуара, для мінімізації проявів синдрому низької передньої резекції.

Об’єкт і методи дослідження

Нами розроблено та впроваджено у практику новий метод формування поперекового двоскладчатого товстокишкового резервуара після низької передньої резекції (патент України на винахід № 118427).

Низьку передню резекцію прямої кишки виконували за стандартними принципами з високим лігуванням нижньої брижової артерії та лімфодисекцією D2, і в усіх випадках супроводжували тотальною мезоректумектомією та формуванням протекторної стоми. Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту досягали за допомогою циркулярного степлерного зшиваючого апарату.

Техніка формування поперекового двохскладчатого тазового резервуара полягала в наступному: на мобілізованому трансплантаті, який потім низводиться в малу миску, після фіксації голівки зшиваючого апарату виконують по протибрижовому краю дві сероміотомії довжиною 45–50 мм на відстані 50 мм одна від одної в повздовжньому напрямку, відступивши на 30–35 мм вище від місця формування анастомозу (рис. 1).

Рисунок 1. Етапи формування товстокишкового резервуара


Фіксація голівки зшиваючого апарату кисетним швом у кишковому трансплантаті	Повздовжня сероміотомія

Сероміотомію виконують до слизової оболонки, без розкриття просвіту кишки. Трьома напрявляючими швами формують напрямок поперечного зшивання. Зшивають вищезазначені сероміотомії безперервним швом у поперековому напрямку, утворюючи кишковий резервуар (рис. 2).

Рисунок 2. Етапи формування резервуара


Формування поперекової складки між швами — трималками	Остаточний вигляд сформованого резервуара

Сформована конструкція низводиться в порожнину малої миски з наступним формуванням циркулярного апаратного анастомозу та відновленням тазової очеревини над зоною сформованого резервуара.

Для вивчення запропонованої хірургічної конструкції проведений аналіз результатів лікування раку прямої кишки в порівняльних групах: основна група (ОГ), пацієнти (n=40) із формуванням товстокишкового резервуара, та група порівняння (ГП) — із формуванням стандартного анастомозу «кінець у кінець».

Пацієнти були зіставними в обох групах за віком, статтю, індексом маси тіла, термінами відновлювальної операції та онкологічним стадіюванням.

Відстань анастомозу від краю анального каналу в групах становила 4,4±0,6 та 4,2±0,7 см (p=0,27) відповідно, що дозволило коректно оцінювати отримані результати.

Результати та їх обговорення

Для вивчення резервуарної функції сформованого резервуара використовували балонометрію. При проведенні дослідження оцінювали наступні параметри: поріг ректальної чутливості, поріг первинного позиву до дефекації, об’єм максимально переносного позиву.

У табл. 1 представлені зведені результати об’ємів прямої кишки в різні терміни спостереження.

Таблиця 1. Показники об’ємів в різні терміни після операції, M(SD)

Показник (мл)	Термін спостереження, міс
	3		6		12
	ОГ	ГП	ОГ	ГП	ОГ	ГП
Поріг ректальної чутливості	26,1±3,2	22,2±2,1	44,2±2,3	40,3± 3,1	49,1±2,2	42,2±2,1
Об’єм первинного позиву до дефекації	68±2,1	58,3±3,2	109,7±3,1	104,2±3,5	125,8±3,5	110,5±3,2
Об’єм максимально переносного позиву	95,5±5,3	87,5±4,2	180,5±3,2	140,6±4,3	210,1±2,1	148,5±3,2

У пацієнтів ОГ об’єми прямої кишки достовірно перевищують показники у ГП (р<0,001). Середній об’єм прямої кишки у групі пацієнтів із резервуаром становив 161,8 см³, що перевищувало показник у групі без резервуара — 125,5 см³. Отримані дані свідчать про те, що формування резервуара суттєво збільшує ємність неоректуму, що підтверджено іригографією.

Відзначимо, що середній об’єм прямої кишки має чітку залежність від частоти акту дефекації. У пацієнтів ОГ добова частота дефекації була статистично достовірно нижчою порівняно з ГП: медіана частоти стулу через 6 міс після оперативного втручання становила 2 рази на добу в ОГ та 4 рази на добу у ГП (p=0,02).

При проведенні іригографії вище колоректального анастомозу в усіх спостереженнях відмічали стійке розширення тазового резервуара до 4,8–6,5 см (M=5,5±0,8 см), контури його рівні, податливі до розтягування контрастною речовиною (рис. 3).

Рисунок 3. Іригографія пацієнта через 12 міс після операції


Схематичне зображення резервуара

Результати функціональної оцінки тримання калу та газів відображені в табл. 2.

Таблиця 2. Показники шкали Wexner, M(SD)

Група	Термін спостереження, міс
Група	3	6	12	24
ОГ	11,2	10,2	7,3	6,2
ГП	12,1	11,1	8,4	7,3
р (ОГ/ГП)	0,432	0,042	0,002	0,001

Аналіз отриманих даних показав, що в обох клінічних групах відзначали позитивну динаміку зниження показників за шкалою Wexner упродовж усього періоду спостереження, що свідчить про поступове відновлення функції тримання. Разом із цим встановлено, що, починаючи з 6-го місяця післяопераційного періоду, в ОГ, де застосовували методику формування резервуара, результати були статистично достовірно кращими порівняно з ГП. Зокрема, через 6 міс середній показник у ОГ становив 10,2 бала, тоді як у ГП — 11,1 бала (p=0,042). На 12-му місяці післяопераційного періоду показники знизилися відповідно до 7,3 та 8,4 бала (p=0,002), а через 24 міс — до 6,2 та 7,3 бала (p=0,001). Виявлені відмінності підтверджують, що формування резервуара вірогідно сприяє більш вираженому та стійкому відновленню функції тримання.

При спостереженні пацієнтів у різні терміни після закриття колостоми встановлено, що функція анального сфінктера була менше порушена у випадку формування тазового резервуара порівняно з анастомозом «кінець у кінець», це може бути безпосередньо пов’язано з частотою дефекацій. Через 1 міс після закриття стоми в обох клінічних групах відзначали значне зниження середнього тиску в анальному каналі у спокої. Протягом 3–6 міс спостерігали поступову адаптацію анального сфінктера. На завершальному етапі спостереження — через 12 міс — середній тиск становив 42 мм рт. ст. в ОГ та 34 мм рт. ст. — у ГП, що було статистично достовірним (p=0,001).

Висновок

Формування тазового резервуара за методикою клініки достовірно покращує резервуарну функцію та функцію анального сфінктера, що проявляється у зниженні частоти дефекацій (p=0,02) та підвищенні середнього анального тиску (p=0,001). Це забезпечує ефективний контроль випорожнень і сприяє підвищенню якості життя пацієнтів у віддалений післяопераційний період.

Список використаної літератури

1. Palmer G., Martling A., Cedermark B. et al. (2007) A population-based study on the management and outcome in patients with locally recurrent rectal cancer. Ann. Surg. Oncol., 14(2): 447–454.
2. Vaizey C.J., Carapeti E., Cahill J.A. et al. (1999) Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut, 44(1): 77–80.
3. Leo E., Belli F., Miceli R. et al. (2009) Distal clearance margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery. Int. J. Colorectal. Dis., 24(3): 317–322.
4. Quirke P., Durdey P., Dixon M.F. et al. (1986) Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical exci- sion. Lancet, 2(8514): 996–999.
5. Rao G.N., Drew P.J., Lee P.W. et al. (1996) Anterior resection syndrome is secondary to sympathetic denervation. Int. J. Colorectal. Dis., 11(5): 250–258.
6. Williams N.S., Dixon M.F., Johnston D. (1983) Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients’ survival. Br. J. Surg., 70(3): 150–154.
7. Kakodkar R., Gupta S. (2006) Low anterior with total mesorectal excision for rectal cancer: functional assessment and factors affecting outcome. Colorectal. Dis., 8(8): 650–656.
8. Hallbook O., Pahlman L., Krog M. et. al. (1996) Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann. Surg., 224(1): 58–65.
9. Lee W., Takahashi T., Pappas T. et al. (2008) Surgical autonomic denervation results in altered colonic motility: an explanation for low anterior resection syndrome? Surg., 143(6): 778–783.
10. Rao G.N., Drew P.J. et al. (1996) Anterior resection syndrome is secondary to sympathetic denervation. Int. J. Colorectal. Dis., 11(5): 250–258.
11. Bryaht C., Lunniss P., Knowles C. et al. (2012) Anterior resection syndrome. Lancet Oncol., 13(9): 403–408. doi; 10.1016/s1470-2045(12)70236-x.

Інформація про автора:

Злобенець Сергій Олександрович — аспірант кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected]. orcid.org/00009-0009-7762-0041

Information about the author:

Zlobenets Sergiy. O. — postgraduate student of the Department of Oncology of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv. E-mail: [email protected]. orcid.org/00009-0009-7762-0041

Надійшла до редакції/Received: 04.10.2025
Прийнято до друку/Accepted: 10.10.2025