Диклофенак vs лорноксикам у системній анальгезії: доказовість, керованість, зручність. Чому Диклоберл® — прагматичний вибір щоденної практики

Вступ

У повсякденній роботі важлива не стільки назва препарату, скільки його здатність органічно вбудовуватися у процес лікування: швидко взяти під контроль біль, утримати ефект простою схемою застосування, мати можливість змінити шлях введення без заміни самої молекули. Саме так працюють нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) у сучасни­х протоколах. Американський коледж ревматології / Фундація артриту (American College of Rheumatology / Arthritis Foundation — ACR/AF) та Національний інститут охорони здоров’я та досконалості медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) залишають їх першою фармакологічною лінією при м’язово-скелетному болю [1, 2], а у протоколах Товариства з покращеного відновлення після операції (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) вони визначені як базовий неопіоїдний компонент мультимодальної анальгезії [3, 4]. На цьому тлі диклофенак відрізняється масштабом доказової бази та зручністю різних форм: пролонговані капсули once-daily, парентеральний старт і ректальна альтернатива в межах однієї інструкції [5–7].

Чому обрано лорноксикам як компаратор?

Порівняння з лорноксикамом виправдане з кількох причин. По-перше, це реальні конкуренти в системній анальгезії: обидві молекули застосовуються при гострому і м’язово-скелетному болю, мають пероральні та парентеральні форми (але у лорноксикаму немає ректальної), тож вибір між ними часто виникає безпосередньо під час лікування. По-друге, короткий період напіввиведення лорноксикаму (3–5 год) історично подавався як перевага в хірургічних сценаріях [8]. Водночас head-to-head порівняння не підтвердили переваг: у багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) при остеоартриті продемонстрована лише еквівалентність анальгезії [9], а післяопераційні дослідження також не показали кращих результатів [10]. Тобто можемо зіставити диклофенак не зі «зручним фоном», а з реальною альтернативою, яку лікар справді розглядає в рутині.

Мета дослідження: продемонструвати, чому диклофенак у портфельному виконанні Диклоберл^® (ін’єкція 75 мг; капсула пролонгованої дії 100 мг 1 раз на добу; супозиторій 100 мг) відповідає вимогам щоденної анальгезії, а лорноксикам залишається лише прийнятною, але неоптимальною альтернативою.

Об’єкт і методи дослідження

Літературний пошук проведено в базах даних PubMed, Cochrane, а також у настановах NICE, ACR і ERAS (2010–2025). Включали систематичні огляди, мережеві метааналізи, рандомізовані дослідження та настанови, що оцінювали ефективність системних НПЗП при гострому, післяопераційному, м’язово-скелетному болю, ургентних станах і первинній цефалгії. Для підтвердження форм і режимів використано SmPC Диклоберл^® та лейбли Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) [6, 7, 11–14].

Результати та їх обговорення

Коротке позиціювання молекул і «портфельність» як логістична перевага

Диклофенак поєднує широку сучасну доказову базу і технологічно зручний профіль застосування. У мережевих метааналізах він стабільно демонструє клінічно значущі ефекти при остеоартриті [11, 12], а Кокранівські огляди підтверджують його ефективність у післяопераційній анальгезії та лікуванні мігрені [13, 16]. Додатковим підтвердженням його ваги є включення до Переліку основ­них лікарських засобів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) [14].

У форматі Диклоберл^® лікар отримує три узгоджені системні форми: ін’єкція 75 мг/3 мл, капсула пролонгованої дії 100 мг (1 раз на добу) та супозиторій 100 мг. Всі вони підпорядковуються єдиній логіці дозування з максимальною добовою межею 150 мг [6, 7, 15]. Це дозволяє гнучко вести пацієнта від старту лікування до підтримки без зміни молекули чи інструкції.

Лорноксикам у цьому плані виглядає менш зручним: короткий період напіввиведення (3–5 год) зумовлює 2–3 прийоми на добу [8], що поза стаціонаром погіршує прихильність. Прямі порівняння показали лише еквівалентність анальгезії з диклофенаком без доведеної переваги [9, 10].

Ефективність у клінічних сценаріях

У метааналізі B.R. da Costa та співавторів (2021) доза диклофенаку 150 мг/добу увійшла до числа найрезультативніших щодо зменшення вираженості болю і поліпшення функції при остеоартриті [11]. Подібні результати показав аналіз A. van Walsem та співавторів (2015) [12]. Настанови ACR / AF та NICE підтверджують, що НПЗП залишаються основою симптоматичного лікування, яке має проводитися за принципом мінімальної ефективної дози та найкоротшого курсу [1, 2].

Дані Кокранівського товариства доповнюють цю картину: диклофенак виявився ефективним у зменшенні вираженості післяопераційного болю (одноразовий режим) [13] і при гострій мігрені [16]. Це підкреслює універсальність молекули в різних клінічних ситуаціях.

Лорноксикам на цьому фоні демонструє лише еквівалентні результати. У дослідженнях при остеоартриті не зафіксовано переваг над диклофенаком [9], їх також не виявлено в післяопераційних моделях [10]. З урахуванням фармакокінетики (короткий період напіввиведення) він потребує частішого прийому, що негативно позначається на зручності для пацієнта. Більше того, контроль запального процесу препаратом короткої дії безпосередньо залежить від дотримання вищезазначеного режиму застосування. Отже, пропуски прийому пов’язані з ризиком неадекватного контролю запалення.

Періопераційний контекст

Протоколи ERAS розглядають НПЗП як базовий не­опіоїдний компонент мультимодальної анальгезії, який дозволяє зменшити споживання опіоїдів, знизити частоту післяопераційної нудоти та блювання і скоротити перебування у стаціонарі [3, 18, 19].

У цій логіці Диклоберл^® виглядає зручним інструментом: ін’єкція забезпечує швидкий старт, капсула пролонгованої дії створює рівномірне добове покриття, а супозиторій виступає альтернативою при неможливості перорального шляху. Усі ці форми поєднані спільною схемою дозування, що робить маршрут передбачуваним і простим як для лікаря, так і для пацієнта (рисунок).

Рисунок. Ступеневий маршрут Диклоберл^®

Таким чином, саме диклофенак у портфельному виконанні забезпечує практичну зручність і відповідає вимогам сучасних періопераційних протоколів, тоді як лорноксикам залишається опцією, але без доведених переваг.

Безпека та керованість застосування НПЗП

Дискусія щодо безпеки диклофенаку і всіх НПЗП триває не одне десятиліття. У клінічній практиці ключовим правилом залишаються три засади: мінімальна ефективна доза, найкоротший курс і стратифікація ризиків. Відомо, що у пацієнтів з високим ризиком гастроінтестинальних ускладнень слід додавати інгібітори протонної помпи, у групах із серцево-судинними факторами ризику — зважати на індивідуальний профіль, а в пацієнтів із хронічною нирковою патологією уникати комбінації «інгібітор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи + діуретик + НПЗП» («triple whammy») [4, 20, 21].

Перевагою портфельного підходу Диклоберл^® є те, що перемикання між шляхами введення (пероральний → ректальний → парентеральний) і деескалація інтенсивності (наприклад з ін’єкції на ретард-капсулу) відбуваються в межах однієї молекули та однієї інструкції. Це знижує ризик помилок у комунікації між лікарем та пацієнтом і полегшує конт­роль за режимом. Контрольоване вивільнення ретард-форми додатково згладжує пікові концентрації, що позитивно позначається на переносимості (таб­лиця) [5].

Таблиця. Форми Диклоберл^®: шлях, дози, місце в алгоритмі

Прихильність до лікування

Протизапальна терапія має сенс лише тоді, коли пацієнт реально дотримується призначень. Класичний огляд комплаєнсу продемонстрував чітку залежність: чим рідше слід приймати препарат, тим вища прихильність. Перехід з 2- чи 3-разового прийому на 1-разовий суттєво зменшує кількість пропусків і помилок [17]. У разі запалення кожен пропуск означає не лише «прорив» симптомів, а й більшу потребу в rescue-препаратах та зростання ризику побічних реакцій.

Саме тому once-daily форма диклофенаку має практичну перевагу. Ретард-капсула 100 мг 1 раз на добу дозволяє підтримувати стабільну концентрацію препарату. Для старту застосовується ін’єкція 75 мг/3 мл, а у випадках, коли пероральний шлях небажаний (післяопераційна нудота, дисфагія), доступний супозиторій 100 мг. Усі ці форми поєднуються в одну схему з добовим лімітом ≤150 мг [6, 7, 15].

Організаційні наслідки для клініки

Важливою є не лише клінічна ефективність, а й організаційна зручність. Застосування однієї молекули в різних формах спрощує комунікацію в команді, мінімізує потребу в «рятівних» інтервенціях уночі, зменшує кількість повторних викликів і додаткових ін’єкцій. У результаті пацієнт рідше потребує rescue-опіоїдів, менше страждає від післяопераційної нудоти і швидше мобілізується. Це безпосередньо впливає на тривалість перебування у стаціонарі та економіку лікування [18, 19].

Системні огляди програм ERAS у гінекологічній онкології підтвердили: застосування мультимодальної анальгезії із включенням НПЗП знижує частоту ускладнень, скорочує кількість ліжко-днів і забезпечує відчутну економію на одного пацієнта [18, 19]. На цьому тлі різниця в ціні між брендами НПЗП відходить на другий план: важливіше те, наскільки легко лікарняна команда може провести пацієнта через увесь маршрут від першої ін’єкції до виписки.

Порівняльна ремарка щодо лорноксикаму

У прямому порівнянні лорноксикам продемонстрував лише еквівалентність анальгезії відносно диклофенаку. При остеоартриті його ефективність була зіставною [9], у післяопераційних моделях додаткової переваги також не показано [10]. Його фармакокінетичні особливості (короткий період напіввиведення) означають, що для підтримання ефекту потрібні 2–3 прийоми на добу [8], що закономірно погіршує прихильність у позастаціонарних умовах [17]. Таким чином, диклофенак виграє не лише за масштабом доказової бази, а й за практичною зручністю.

Включення до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ [14] є додатковим аргументом на користь його застосування. Це означає, що диклофенак визнаний препаратом із доведеною клінічною цінністю, доступним і рекомендованим для широкого застосування. Для клінічної практики це гарантує передбачуваність і стабільність у формулярних рішеннях.

Усі вищенаведені результати демонструють цілісну картину. Диклофенак має масштабну та актуальну доказову базу при різних больових станах — від суглобового болю до післяопераційної анальгезії та гострої цефалгії. Його ефективність підтверджена великими мережевими метааналізами та систематичними оглядами [11–13, 16].

Ці результати узгоджуються з сучасними настановами ACR / AF та NICE, які залишають НПЗП фармакологічною опорою симптоматичного лікування за принципом мінімальної ефективної дози й найкоротшого курсу [1, 2]. Включення диклофенаку до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ додатково підтверджує його системну цінність і передбачуваність доступу [14].

Порівняння з лорноксикамом логічне, адже ці дві молекули реально конкурують у практиці. Проте у прямих дослідженнях лорноксикам не продемонстрував переваг: при остеоартриті найчастіше фіксували лише еквівалентність, у післяопераційних моделях — також без переваг [9, 10]. Його короткий період напіввиведення зумовлює режим 2–3 прийоми на добу [8], що негативно позначається на амбулаторній прихильності [17].

Перспектива періопераційної медицини посилює аргументи на користь диклофенаку. Протоколи ERAS трактують НПЗП як базовий неопіоїдний компонент мультимодальної анальгезії, що дозволяє зменшити споживання опіоїдів, знизити частоту післяопераційної нудоти і блювання та скоротити перебування у стаціонарі [3, 18, 19]. Саме портфель Диклоберл^® органічно вписується в цю логіку завдяки комбінації ін’єкційної, пероральної та ректальної форм.

Важливим залишається аспект безпеки. Керування ризиками здійснюється через класичні правила: мінімальна доза, найкоротший курс, профілактика гастроінтестинальних ускладнень, увага до серцево-судинного профілю та уникнення «triple whammy» у вразливих пацієнтів [4, 21]. У межах портфельної логіки це реалізується просто, оскільки лікар і пацієнт працюють з однією молекулою і зрозумілою інструкцією.

Економічні аспекти нерідко визначають вибір терапії. Так, у рандомізованому контрольованому дослідженні встановлено, що курс терапії лорноксикамом обходився в декілька разів дорожче, тоді як диклофенак демонстрував кращі показники співвідношення «вартість — ефективність» [22]. З огляду на подібну ефективність цих НПЗП у знеболенні та протизапальній дії диклофенак у більшості випадків є більш раціональним з економічної точки зору вибором для короткотривалого застосування. Таким чином, з економічної перспективи диклофенак (у формі таб­леток або ін’єкцій) є більш вигідним для коротких курсів лікування, тоді як лорноксикам суттєво дорожчий і менш бюджетощадний варіант.

Висновки

Диклофенак має одну з найсильніших доказових баз серед НПЗП. Його ефективність підтверджена при різних больових станах, а сучасні настанови залишають його основою симптоматичного лікування [1, 2, 11–13, 16].

Портфель системних форм Диклоберл^® забезпечує безшовну траєкторію від парентерального старту до добової підтримки та ректальної альтернативи з лімітом ≤150 мг/добу [6, 7, 15]. Це відповідає вимогам ERAS і спрощує організацію процесу [18, 19].

Лорноксикам може бути альтернативою за індивідуальних причин (переносимість, формулярні обмеження), але доведеної клінічної переваги над диклофенаком він не має. Його короткий період напіввиведення та необхідність частого прийому ускладнюють застосування в позастаціонарних умовах [8–10, 17].

Дотримання правил безпеки НПЗП (мінімальна доза, короткий курс, інгібітори протонної помпи у групах ризику, уникнення «triple whammy») та одноразовий режим прийому підвищують прихильність, зменшують кількість ускладнень і позитивно впливають на організаційні показники відділення [4, 17].

Таким чином, системний диклофенак, особливо у форматі Диклоберл^®, виглядає прагматичним вибором для щоденної практики у більшості рутинних сценаріїв.

Список використаної літератури