Коморбідність як прогностичний критерій клінічного результату рукавної резекції шлунка у пацієнтів з ожирінням

Вступ

Ожиріння є однією з провідних медико-соціальних проблем сучасності, яка досягла масштабів глобальної пандемії [1, 2]. Наявність ожиріння суттєво підвищує ризик розвитку цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, патології серцево-судинної та респіраторної систем, синдрому обструктивного апное уві сні, неалкогольної жирової хвороби печінки, синдрому полікістозних яєчників, деяких онкологічних захворювань, а також пов’язана з коротшою тривалістю та нижчою якістю життя хворих [2–5].

Дієвість традиційних методик контролю маси тіла, таких як дієта, фізична активність, поведінкові та медикаментозні втручання, при морбідному ожирінні є обмеженою [3]. Одним з найбільш ефективних методів лікування тяжких форм ожиріння вважають рукавну резекцію шлунка. Використання вказаної методики баріатричного втручання дозволяє досягнути значного та стійкого зменшення маси тіла, ремісії супутніх станів, покращити метаболічні характеристики та показники якості життя пацієнтів [3, 4, 6, 7].

Попри високу ефективність баріатричних операцій, зокрема рукавної резекції шлунка, результати хірургічного лікування не є однорідними [6]. Згідно з результатами сучасних досліджень, наявність таких коморбідних станів, як серцева недостатність, ураження периферичних судин, порушення мозкового кровообігу, хронічні обструктивні захворювання легень, хвороби нирок, печінки та когнітивні розлади, пов’язують з гіршими клінічними результатами рукавної резекції шлунка [6–8]. Коморбідність як інтегральну характеристику стану фізичного та ментального здоров’я пацієнтів, дедалі частіше розглядають як потенційний прогностичний критерій визначення результатів баріатричного втручання у віддалений післяопераційний період [6, 9, 10]. Зокрема, згідно з результатами дослідження A.A. Arishi та співавторів (2023), наявність коморбідних станів у пацієнтів з ожирінням асоційована зі значущо гіршими клінічними результатами баріатричної операції у віддалений період [9].

Подібні результати відзначали у пацієнтів із серцево-судинними або цереброваскулярними ураженнями, що обґрунтовує необхідність оцінки таких ризиків перед операцією [7]. Обтяжений коморбідний фон хворих пов’язують з нижчим ступенем зменшення маси тіла та ремісії супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням, а також вищим ризиком розвитку незадовільних результатів лікування, рецидивів захворювання та ускладнень післяопераційного періоду [1, 7, 9].

Незважаючи на численні дослідження, спрямовані на аналіз клінічної ефективності баріатричних втручань при ожирінні, питання прогнозування віддалених результатів лікування з урахуванням супутніх захворювань залишається недостатньо вивченим. Проте, на нашу думку, саме визначення прогностичної цінності коморбідних станів дозволить удосконалити вибір оптимального методу баріатричного втручання, враховуючи індивідуальні фактори ризику, та покращити клінічну ефективність лікування, рівень якості життя та соціальну адаптацію хворих після втручання.

Таким чином, створення прогностичної моделі щодо оцінки ефективності рукавної резекції шлунка у пацієнтів з ожирінням, враховуючи коморбідність як один із ключових факторів ризику, є актуальним завданням сучасної медицини.

Мета дослідження: охарактеризувати прогностичну цінність коморбідних станів пацієнтів з ожирінням щодо визначення клінічного результату рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено аналіз клінічних результатів лікування 93 пацієнтів з ожирінням, яким виконано рукавну резекцію шлунка на базі кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та хірургічного відділення сучасних та інноваційних технологій КНП «Київська міська клінічна лікарня № 1» за період 2018–2022 рр. У групу включено 69 (74,19%) жінок та 24 (25,81%) чоловіків. Середній вік обстежених становив 42,20±11,09 року.

Клінічний результат рукавної резекції шлунка оцінювали з використанням шкали Swiss-Finnish BARIatric metabolic outcome score Quality of Life (SF-BARI Score QoL) [11]. Відповідно до методики опитувальника оцінювали показник зменшення маси тіла, коморбідність, хірургічні ускладнення та якість життя. Для характеристики якості життя використовували опитувальник Moorehead-Ardelt QoL Questionnaire [12]. Стан супутніх хронічних захворювань оцінювали шляхом розрахунку індексу коморбідності Charlson (Charlson Comorbidity Index, 1987) [13]. Сумарні значення індексу 0–2 бали оцінювали як мінімальні, 3–5 балів — як середні, показники ≥6 балів визначали як високі.

Представлене дослідження виконували відповідно до принципів та норм Гельсінської декларації про права людини 7-го перегляду (2013), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицини, а також чинних національних етичних стандартів та законів України. Усі учасники були поінформовані щодо участі в дослідженні. Інформовану згоду пацієнтів на участь у дослідженні отримано.

Статистичний аналіз даних виконували за допомогою програмного забезпечення StatSoft Inc. STATISTICA 13. Оцінку показників виконували із застосуванням методів непараметричної статистики. Для характеристики кількісних показників обчислювали середнє арифметичне значення (M) та середнє квадратичне відхилення (SD), дані представлено у форматі M±SD. Категоріальні змінні наведено у вигляді абсолютної кількості (n) та відсоткового співвідношення (%). Відмінності кількісних показників у групах, сформованих з урахуванням клінічного результату рукавної резекції шлунка, оцінювали з використанням критерію Краскела — Уолліса, зв’язок між досліджуваними параметрами — шляхом розрахунку коефіцієнта рангової кореляції τ-Кендала.

Прогностичну цінність коморбідних станів щодо визначення клінічного результату рукавної резекції шлунка визначали на основі моделі бінарної логістичної регресії шляхом розрахунку відношення шансів (ВШ) та 95% довір­чого інтервалу (ДІ). Вірогідність безпомилкового прогнозу встановлювали при р<0,05.

Результати

Середній результат рукавної резекції шлунка обстежених становив 129,77±28,07 бала та відповідав дуже хорошим значенням. У більшості встановлено дуже хороші результати лікування — 38 (40,86%), у 29 (31,18%) пацієнтів зафіксовано відмінні клінічні показники, хороші — у 20 (21,51%) осіб, у 5 (5,38%) хворих — погані, у 1 (1,07%) обстеженого результати оцінювали як субоптимальні. Клінічні показники хворих з поганими та субоптимальними значеннями у зв’язку з їх низькою частотою об’єднано у групу із задовільними результатами лікування, яка включала дані 6 (6,45%) обстежених. Отже, з урахуванням встановленого клінічного результату рукавної резекції шлунка серед обстежених сформовано 4 клінічні групи.

У результаті оцінки частоти та структури основних коморбідних станів ознаки серцевої недостатності встановлено у 18 (19,35%) обстежених, зокрема у переважної більшості пацієнтів із задовільними результатами лікування — 4 (66,67%), 7 (35,00%) хворих з хорошими показниками, 5 (13,16%) осіб з дуже хорошими та 2 (6,90%) — з відмінними значеннями (табл. 1). При порівнянні частотних показників у групах, сформованих з урахуванням клінічного результату баріатричного вручання, доведено статистично значущу відмінність (р=0,002). Окрім того, між клінічними показниками проведеного лікування та зазначеним коморбідним станом доведено зворотний слабкий кореляційний зв’язок (τ=–0,27; р=0,0001), що свідчить про достовірно гірші результати рукавної резекції шлунка за наявності ознак серцевої недостатності.

Таблиця 1. Характеристика коморбідних станів обстежених хворих з урахуванням клінічного результату рукавної резекції шлунка

У 11 (11,83%) пацієнтів групи зафіксовано хвороби периферичних судин, які виявили у більшості — 3 (50,00%) обстежених із задовільними клінічними показниками, 4 (20,00%) — з хорошими та ще 4 (10,53%) — з дуже хорошими результатами лікування. Відмінність частотних показників статистично значуща (р=0,004). Окрім того, доведено наявність зворотного слабкого кореляційного зв’язку (τ=–0,26, р=0,0002), що свідчить про достовірно гірші клінічні результати рукавної резекції шлунка за наявності уражень периферичних судин.

Гостре порушення мозкового кровообігу з мінімальними залишковими явищами зафіксовано в анамнезі у 3 (3,23%) обстежених: 2 (10,00%) особи з хорошими клінічними результатами баріатричного вручання та 1 (16,67%) — із задовільним показником, в обстежених решти груп подібного коморбідного стану не виявлено. При порівнянні досліджуваних частотних показників у сформованих групах доведено їх достовірну відмінність (р=0,04). Встановлено й статистично значущий кореляційний зв’язок зворотного напрямку, слабкої сили (τ=–0,20; р=0,005), що свідчить про достовірно гірші клінічні результати рукавної резекції шлунка в осіб з інсультом в анамнезі.

Ознаки деменції зафіксовано у 2 (2,15%) обстежених групи, 1 (16,67%) — із задовільним клінічним результатом баріатричного вручання та 1 (5,00%) — з хорошим, відмінність частотних показників статистично значуща (р=0,04). Окрім того, у пацієнтів зі встановленими ознаками деменції доведено формування значущо гірших клінічних результатів рукавної резекції шлунка (τ=–0,15; р=0,03).

У 5 (5,38%) пацієнтів групи відзначено наявність хронічних неспецифічних захворювань легень, які зафіксовано у 2 (33,33%) хворих із задовільними результатами баріатричного вручання, 2 (10,00%) — з хорошими та 1 (2,63%) — з дуже хорошим показником. При порівнянні встановлених частотних показників у сформованих групах доведено їх достовірну відмінність (р=0,007) та статистично значущий кореляційний зв’язок з клінічними результатами рукавної резекції шлунка (τ=–0,20; р=0,004).

Виразку шлунка та/або дванадцятипалої кишки зафіксовано у 11 (11,83%) обстежених, у тому числі у 5 (25,00%) пацієнтів з хорошими показниками баріатричного вручання, 4 (10,53%) — з дуже хорошими та 2 (6,90%) — з відмінними значеннями. При порівнянні частоти виразкової хвороби у пацієнтів сформованих груп достовірної відмінності не встановлено (р=0,19), статистично значущий кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,12; р=0,09).

У 4 (4,30%) хворих досліджуваної групи відзначено ознаки цирозу печінки без портальної гіпертензії, які встановлено у 1 (3,45%) обстеженого з відмінним клінічним показником та 3 (15,00%) хворих з хорошими результатами баріатричного вручання. При порівнянні частоти досліджуваного коморбідного стану з урахуванням клінічного результату рукавної резекції шлунка статистично значущої відмінності не доведено (р=0,06), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,12; р=0,09).

ЦД без ураження кінцівок встановлено у 31 (33,33%) обстеженого, зокрема у 10 (34,48%) пацієнтів з відмінними результатами, 11 (28,95%) — з дуже хорошими, 6 (30,00%) — з хорошими значеннями та у переважної більшості хворих із задовільними клінічними показниками — 4 (66,67%). Статистично значущої відмінності частоти зазначеного коморбідного стану у сформованих групах не доведено (р=0,33), достовірний кореляційний зв’язок з клінічними результатами проведеного лікування відсутній (τ=+0,009; р=0,90).

У 1 (1,08%) пацієнта групи, який мав дуже хороший клінічний результат рукавної резекції шлунка, та 1 (5,00%) — з хорошим показником зафіксовано ознаки хронічної ниркової недостатності. У обстежених решти клінічних груп зазначеного коморбідного стану не відмічено. При порівнянні частоти досліджуваного коморбідного стану у групах, сформованих з урахуванням клінічного результату баріатричного вручання, статистично значущої відмінності не встановлено (р=0,67), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,07; р=0,29).

Ознаки ЦД з ураженням кінцівок зафіксовано у 4 (4,30%) хворих групи: у 1 (2,63%) пацієнта з дуже хорошим клінічним показником, 2 (10,00%) — з хорошими результатами та 1 (16,67%) — із задовільним значенням. При порівнянні частотних характеристик їх достовірної відмінності не доведено (р=0,15), проте встановлено значущий прямий слабкий кореляційний зв’язок (τ=–0,18; р=0,01), наявність якого свідчить про формування достовірно гірших віддалених результатів рукавної резекції шлунка у пацієнтів з ЦД з ураженням кінцівок.

У 4 (4,30%) пацієнтів групи встановлено в анамнезі наявність злоякісних новоутворень без метастазів, які зафіксовано у 1 (3,45%) обстеженого з відмінним результатом баріатричного втручання, 1 (2,63%) — з дуже хорошим та 2 (10,00%) — з хорошим значенням. Відмінність частотних показників досліджуваного коморбідного стану у сформованих групах статистично незначуща (р=0,55), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,10; р=0,17).

У подальшому оцінювали сумарні показники індексу коморбідності Charlson з урахуванням клінічного результату баріатричної операції. Середній сумарний результат індексу коморбідності Charlson в обстежених становив 2,04±2,17 бала. Найвищі значення середнього сумарного результату зафіксовано в осіб із задовільними результатами баріатричного втручання — 4,83±1,33 бала, в обстежених з хорошими показниками — 3,15±2,85 бала, у пацієнтів з дуже хорошими значеннями — 1,58±1,84 та у хворих з відмінними клінічними показниками — 1,31±1,31 бала (табл. 2). При порівнянні сумарних значень індексу коморбідності у групах, сформованих з урахуванням клінічного результату рукавної резекції шлунка, доведено статистично значущу відмінність показників (р=0,0002). Окрім того, достовірно гірші результати баріатричного втручання зафіксовано в обстежених з вищими значеннями індексу коморбідності, що підтверджено наявністю зворотного слабкого кореляційного зв’язку між досліджуваними показниками (τ=–0,27; р=0,0001).

Таблиця 2. Характеристика значень індексу коморбідності Charlson у пацієнтів з урахуванням клінічного результату рукавної резекції шлунка

У переважної більшості обстежених групи — 60 (64,52%) — встановлено мінімальні значення індексу коморбідності. Значення індексу Charlson 0–2 балів зафіксовано у більшості обстежених з відмінними та дуже хорошими результатами лікування — 22 (75,86%) і 30 (78,95%) відповідно, а також у 8 (40,00%) осіб з хорошими клінічними показниками. При порівнянні частоти мінімальних значень індексу коморбідності у сформованих групах доведено статистично значущу відмінність показників (р=0,0001). Окрім того, у пацієнтів з мінімальними значеннями індексу Charlson відмічено достовірно кращі результати рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період, що підтверджено наявністю прямого слабкого кореляційного зв’язку між показниками (τ=+0,27; р=0,0001).

Значення індексу коморбідності 3–5 балів встановлено у 27 (29,03%) хворих групи. Середні показники індексу Charlson зафіксовано у переважної більшості обстежених з хорошими результатами лікування — 10 (50,00%), а також у 3 (50,00%) пацієнтів із задовільними значеннями, 7 (18,42%)  — з дуже хорошими та ще 7 (24,14%) — з відмінними показниками баріатричного втручання. При порівнянні досліджуваних частотних показників доведено їх статистично значущу відмінність (р=0,048). Між наявністю середніх значень індексу коморбідності та клінічними результатами баріатричного втручання встановлено зворотний слабкий кореляційний зв’язок (τ=–0,14; р=0,046), що свідчить про формування гірших результатів рукавної резекції шлунка у пацієнтів з сумарними значеннями індексу коморбідності в межах 3–5 балів.

Високі значення індексу коморбідності Charlson зафіксовано у 6 (6,45%) обстежених групи, зокрема у 3 (50,00%) осіб із задовільними клінічними показниками, 2 (10,00%) — з хорошими результатами лікування та 1 (2,63%) — з дуже хорошим значенням. При порівнянні частоти високих значень індексу коморбідності Charlson у сформованих групах доведено їх статистично значущу відмінність (р=0,0001). Встановлений зворотний слабкий кореляційний зв’язок (τ=–0,27; р=0,0001) свідчить про достовірно гірші клінічні результати рукавної резекції шлунка у пацієнтів із високими сумарними значеннями індексу коморбідності Charlson.

Аналізуючи прогностичну цінність розглянутих коморбідних станів щодо визначення результату баріатричної операції, доведено, що наявність серцевої недостатності асоційована з достовірно вищими шансами розвитку задовільних показників у віддалений післяопераційний період (ВШ 10,43; 95% ДІ 1,70–64,06; p=0,008) (табл. 3). Достовірно вищі шанси формування задовільного результату рукавної резекції шлунка встановлено в обстежених з діагностованими захворюваннями периферичних судин (ВШ 9,88; 95% ДІ 1,66–58,64; p=0,02), а також у пацієнтів з хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ВШ 14,00; 95% ДІ 1,75–111,93; p=0,02). Наявність цирозу печінки без портальної гіпертензії пов’язана з достовірно вищими шансами розвитку хороших клінічних результатів рукавної резекції шлунка (ВШ 11,83, 95% ДІ 1,13–124,44; p=0,02). Достовірного впливу решти розглянутих супутніх станів щодо прогнозування клінічного результату рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період не доведено.

Таблиця 3. Прогностична цінність коморбідних станів у визначенні клінічного результату рукавної резекції шлунка

Характеристика прогностичної цінності сумарних значень індексу коморбідності Charlson у визначенні клінічного результату рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період представлена у табл. 4.

Таблиця 4. Прогностична цінність значень індексу коморбідності Charlson у визначенні клінічного результату рукавної резекції шлунка

Наявність мінімальних значень індексу коморбідності Charlson асоційована з достовірно вищими шансами формування дуже хороших результатів рукавної резекції шлунка (ВШ 3,13, 95% ДІ 1,20–8,13; p=0,01) та нижчими шансами розвитку хороших клінічних показників у віддалений післяопераційний період (ВШ 0,31; 95% ДІ 0,11–0,85; p=0,02). У пацієнтів зі значеннями індексу коморбідності Charlson 3–5 балів доведено вищі шанси розвитку хороших результатів рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період (ВШ 2,94; 95% ДІ 1,05–8,22; p=0,04). Натомість у обстежених з високими значеннями індексу коморбідності встановлено достовірно вищі шанси формування задовільних клінічних результатів баріатричного втручання у віддалений післяопераційний період (ВШ 28,00; 95% ДІ 3,80–206,53; p=0,002).

Обговорення

У результаті проведеного дослідження встановлено, що наявність коморбідних станів у пацієнтів з ожирінням істотно впливає на клінічні результати рукавної резекції шлунка. Зокрема, у пацієнтів з вищими сумарними значеннями індексу коморбідності Charlson доведено формування гірших клінічних результатів рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період (τ=–0,27; p=0,0001). Подібні результати, які підтверджують негативний вплив поліморбідності на клінічні результати баріатричного втручання, підтверджено даними досліджень [6, 8, 9].

Доведено, що наявність серцевої недостатності, хвороб периферичних судин, порушення мозкового кровообігу, деменції та хронічних неспецифічних захворювань легень достовірно пов’язана з гіршими результатами баріатричного втручання, що узгоджується з результатами відомих досліджень [6, 8, 9].

Ознаки серцевої недостатності відмічені у 19,35% обстежених групи та 66,67% пацієнтів із незадовільними клінічними результатами рукавної резекції шлунка. Між наявністю серцевої недостатності та результатами хірургічного лікування встановлено статистично значущий зворотний слабкий кореляційний зв’язок (τ=–0,27; p=0,0001), що підтверджує формування гірших клінічних показників рукавної резекції шлунка в обстежених з ознаками серцевої недостатності. Роль серцево-судинних захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності у якості предиктора незадовільних результатів баріатричного втручання та ускладнень післяопераційного періоду підтверджена результатами досліджень [6, 7, 8, 14].

Доведеними факторами, наявність яких підвищує шанси формування задовільних результатів рукавної резекції шлунка, були хвороби периферичних судин (ВШ 9,88; 95% ДІ 1,66–58,64; p=0,02) та хронічні неспецифічні захворювання легень (ВШ 14,00; 95% ДІ 1,75–111,93; p=0,02), що узгоджується з даними сучасної літератури [6, 9].

Незважаючи на відносно низьку поширеність когнітивних розладів, зокрема деменції (2,15%), порушень мозкового кровообігу (3,23%), їх наявність асоційована з гіршими результатами баріатричного втручання (τ=–0,15 (р=0,03) та τ=–0,20 (р=0,005) відповідно). Окрім того, обидва стани частіше відзначали у пацієнтів із незадовільними результатами рукавної резекції шлунка. Отримані дані узгоджуються з даними сучасної літератури щодо високого ризику ускладнень баріатричного втручання за наявності вказаних коморбідних станів [6, 9].

Незалежним фактором ризику розвитку незадовільних клінічних результатів у післяопераційний період, згідно з дослідженнями T.H. Chen та співавторів (2024), є ЦД [8]. Отримані ними дані свідчать, що наявність ЦД з ураженням кінцівок пов’язана зі значущо гіршими результатами рукавної резекції шлунка (τ=–0,18; р=0,01), натомість наявність легких форм захворювання достовірно не впливала на клінічні результати баріатричного втручання, визначені у віддалений післяопераційний період (τ=–0,009; р=0,90).

Таким чином, результати нашого дослідження підтверджують мультифакторіальний вплив супутніх захворювань на клінічну ефективність рукавної резекції шлунка.

Висновок

У результаті проведеного дослідження доведено високу прогностичну цінність коморбідних станів пацієнтів з ожирінням щодо визначення клінічного результату рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період. Прогностичними маркерами, пов’язаними з достовірно вищими шансами формування задовільних клінічних результатів рукавної резекції шлунка, є наявність ознак серцевої недостатності (ВШ 10,43; 95% ДІ 1,70–64,06; p=0,008), захворювань периферичних судин (ВШ 9,88; 95% ДІ 1,66–58,64; p=0,02), хронічних неспецифічних захворювань легень (ВШ 14,00; 95% ДІ 1,75–111,93; p=0,02), високих значень індексу коморбідності (ВШ 28,00; 95% ДІ 3,80–206,53; p=0,002). Окрім того, достовірно гірші результати рукавної резекції шлунка встановлено за наявності ознак серцевої недостатності (τ=–0,27; р=0,0001), хвороб периферичних судин (τ=–0,26; р=0,0002), гострого порушення мозкового кровообігу з мінімальними залишковими явищами в анамнезі (τ=–0,20; р=0,005), деменції (τ=–0,15; р=0,03), хронічних неспецифічних захворювань легень (τ=–0,20; р=0,004), ЦД з ураженням кінцівок (τ=–0,18; р=0,01). Варто відмітити, що вищі шанси розвитку хороших результатів рукавної резекції шлунка у віддалений післяопераційний період доведено у пацієнтів з ознаками цирозу печінки без портальної гіпертензії (ВШ 11,83; 95% ДІ 1,13–124,44; p=0,02), значеннями індексу коморбідності Charlson 3–5 балів (ВШ 2,94; 95% ДІ 1,05–8,22; p=0,04). Доведеним фактором формування дуже хороших результатів рукавної резекції шлунка є наявність мінімальних значень індексу коморбідності Charlson (ВШ 3,13; 95% ДІ 1,20–8,13; p=0,01).

Отримані результати підтверджують високу інформативність індексу Charlson у якості прогностичного маркера клінічного результату рукавної резекції шлунка та доцільність комплексної оцінки коморбідності при виборі оптимального методу баріатричного втручання у пацієнтів з ожирінням.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 03.05.2025
Прийнято до друку/Accepted: 29.05.2025