Вступ
Цукровий діабет (ЦД) 2-го типу чинить системний вплив на судинну систему, включаючи артерії нижніх кінцівок. Ураження цих судин включають поєднання атеросклерозу та специфічної діабетичної ангіопатії, що робить клінічну картину унікальною [1, 2]. Ці зміни призводять до високого ризику розвитку ішемії, діабетичної стопи, інфекційних ускладнень, а в тяжких випадках — до ампутації кінцівок [3].
Оклюзійно-склеротичний процес при ЦД характеризується більш вираженим початком та торпідним перебігом, відсутністю гендерних відмінностей, мультисегментарністю та симетричністю ураження артерій середнього та малого калібру, а також високою післяампутаційною летальністю [4].
Для пацієнтів із ЦД більш характерні зниження еластичності та потовщення артеріальної стінки навіть за відсутності атеросклеротичного ураження [5]. Основними формами захворювання є облітеруючий атеросклероз та медіакальциноз (склероз Менкеберга). Медіакальциноз розвивається внаслідок нейропатії та характеризується неатеросклеротичним ураженням артерій середнього та великого діаметра [6].
Оклюзійно-стенотичні ураження магістральних артерій нижніх кінцівок відмічають як у пацієнтів із ЦД, так і без нього. Незважаючи на морфологічну подібність атеросклеротичних змін, у хворих на ЦД перебіг захворювання є більш агресивним і дифузним, із переважним ураженням дистальних артерій і супутнім розвитком мікроангіопатії, що значно ускладнює клінічну картину та тактику лікування.
У той самий час є низка відмінностей. Сукупність характерних клінічних ознак дозволяє провести диференційну діагностику діабетичної макроангіопатії та облітеруючого атеросклерозу, який розвинувся задовго до розвитку ЦД.
Мета дослідження: вивчити клінічні та морфологічні особливості атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок у пацієнтів із ЦД 2-го типу, проаналізувати результати і порівняти їх з такими пацієнтів із ЦД та без нього, обґрунтувати необхідність персоналізованого підходу до лікування цих пацієнтів та підкреслити важливість комплексного медикаментозного супроводу.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідженні взяли участь 147 пацієнтів із ЦД 2-го типу, розподілених на дві групи. В основній групі (n=85) застосовували сулодексид 250 мг двічі на добу з метою покращення реології крові, зокрема для зниження ригідності еритроцитів. Також застосована клітинна терапія при виразково-некротичних змінах на нижніх кінцівках, зокрема на гомілці та стопах (пуповинна кров), для стимулювання артеріогенезу, прискорення загоєння вад та покращення мікроциркуляції. Група контролю включала 62 пацієнтів з ЦД 2-го типу. Також проведений ретроспективний аналіз історій хвороби 62 пацієнтів без ЦД 2-го типу з метою вивчення та порівняння клінічних і морфологічних характеристик та особливостей перебігу захворювання.
Методи дослідження включали ультразвукове дуплексне сканування, допплерометрію з розрахунком гомілково-плечового індексу, рентгеноконтрастну ангіографію, транскутанну оксиметрію, аналіз ригідності еритроцитів на різних етапах лікування методом атомно-силової мікроскопії, тепловізійне обстеження нижніх кінцівок для оцінки мікроциркуляції та моніторингу ефективності різних методів лікування на різних етапах терапії. Ці методи дозволили комплексно оцінити стан пацієнтів, динаміку лікування та результати використання персоналізованого підходу до терапії.
Результати та їх обговорення
Морфологічна картина склерозу Менкеберга включає кальциноз середньої оболонки артерії (медії) у поєднанні з її потовщенням та склерозом. Через втрату еластичності судинна стінка стає ригідною, що зменшує адаптивні властивості кровопостачання нижніх кінцівок. Медіакальциноз часто помилково сприймається як атеросклероз. Дифузне ураження артерій у пацієнтів із ЦД ускладнює точність діагностики та рентгенендоваскулярного втручання.
Загальна характеристика пацієнтів та супутніх захворювань за групами представлена в табл. 1, клінічні характеристики хворих з артеріальною недостатністю нижніх кінцівок (АННК) та супутніми захворюваннями — у табл. 2.
Таблиця 1. Загальна характеристика пацієнтів та супутніх захворювань за групами
| Показник | Пацієнти з ЦД 2-го типу (n=147), n (%) |
|---|---|
| Вік, років | 68,9±9,2 |
| Ішемічна хвороба серця | 95 (64,7) |
| Гостре порушення мозкового кровообігу | 10 (7,1) |
| Артеріальна гіпертензія | 83 (56,5) |
| Хронічна хвороба нирок | 17 (11,8) |
| ЦД 2-го типу | 147 (100) |
Таблиця 2. Клінічні характеристики пацієнтів з АННК та супутніми захворюваннями
| Показник | Група А
Пацієнти з ЦД 2-го типу (n=85), n (%) |
Група В
Пацієнти з ЦД 2-го типу (n=62), n (%) |
Рівень значущості відмінностей між групами |
|---|---|---|---|
| Вік, роки | 68,9±9,2 | 70,1±8,6 | – |
| Чоловіки | 56 (65,9) | 38 (61,3) | – |
| Ішемічна хвороба серця | 55 (64,7) | 37 (59,7) | – |
| Гостре порушення мозкового кровообігу | 6 (7,1) | 3 (4,8) | р≤0,01 |
| Артеріальна гіпертензія | 48 (56,5) | 28 (45,2) | р≤0,01 |
| Хронічна хвороба нирок | 10 (11,8) | 2 (3,2) | р≤0,01 |
| ЦД 2-го типу | 85 (100) | 62 (100) | – |
Як показано на табл. 3, статистично достовірна різниця на рівні 1% виявлена між клінічними проявами виразки, некрозу, тріщини стопи, гангрени дистальних відділів у пацієнтів з та без ЦД 2-го типу.
Таблиця 3. Характеристика клінічних проявів АННК у пацієнтів з та без ЦД 2-го типу
| Клінічні прояви АННК | Пацієнти з ЦД 2-го типу (n=147), n (%) | Пацієнти без ЦД 2-го типу (n=62), n (%) | Рівень значущості відмінностей між групами |
|---|---|---|---|
| Переміжна кульгавість (до 200 м) | 59 (47,1) | 30 (48,4) | – |
| Біль у спокої | 43 (29,4) | 18 (29,0) | – |
| Виразки, некроз, тріщини стопи | 55 (37,6) | 15 (24,2) | р≤0,01 |
| Гангрена дистальних відділів | 21 (14,1) | 5 (8,1) | р≤0,01 |
Тривалість ЦД і концентрація глюкози в крові корелюють із вираженістю атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, критичною ішемією [7], кількістю ампутацій і летальними наслідками. Також гіперглікемія у хворих на ЦД призводить до підвищення частоти тромботичних ускладнень в усіх судинних басейнах.
Аналіз клінічних характеристик пацієнтів з АННК свідчить, що наявність ЦД 2-го типу впливає на вираженість симптомів та частоту ускладнень.
Наявність і тривалість ЦД 2-го типу значною мірою впливають на клінічні прояви та частоту ускладнень АННК. Так, ЦД 2-го типу суттєво впливає на перебіг АННК, зумовлюючи більш виражені клінічні прояви та підвищуючи частоту ускладнень. У пацієнтів із ЦД 2-го типу часто відмічають переміжну кульгавість, що проявляється більш інтенсивним болем під час ходьби, викликаним ішемією м’язів нижніх кінцівок. При тривалому перебігу ЦД може виникати біль у стані спокою, що свідчить про критичну ішемію. Також характерними є зміни кольору шкіри, зокрема ціаноз, блідість або почервоніння через порушення кровопостачання [8].
ЦД 2-го типу значно підвищує ризик ускладнень АННК. Одним із найпоширеніших є трофічні виразки, які виникають через порушення регенерації тканин. Тривалий перебіг захворювання нерідко призводить до розвитку гангрени нижніх кінцівок [3, 9]. Крім того, пригнічення імунної відповіді при ЦД ускладнює перебіг інфекційних процесів у зоні ураження [2].
Тяжкість симптомів АННК залежить від тривалості ЦД 2-го типу. У пацієнтів із ЦД тривалістю до 5 років симптоми зазвичай менш виражені, тоді як при захворюванні понад 10 років значно частіше розвиваються критична ішемія, трофічні виразки та гангрена.
Механізм впливу ЦД включає кілька основних факторів. Хронічна гіперглікемія зумовлює прогресування атеросклерозу, який є основною причиною АННК. Ураження дрібних судин (мікроангіопатія) зменшує резерви мікроциркуляції, що посилює ішемію тканин. Крім того, підвищена в’язкість крові та схильність до тромбозу, характерні для ЦД 2-го типу, підвищують ризик оклюзії артерій.
Таким чином, ЦД 2-го типу відіграє суттєву роль у розвитку та прогресуванні АННК, що потребує персоналізованого підходу до лікування та комплексного моніторингу стану пацієнтів [4, 6, 7].
Тривалість та наявність ЦД 2-го типу є ключовими факторами ризику розвитку та прогресування артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Це підкреслює необхідність ретельного контролю глікемії, моніторингу стану судин та раннього виявлення ішемічних ускладнень у пацієнтів із ЦД 2-го типу [1, 2, 8] (табл. 4).
Таблиця 4. Особливості перебігу атеросклеротичного ураження магістральних артерій у пацієнтів із ЦД 2-го типу
| Тривалість захворювання (років) | Клінічні прояви | Кількість пацієнтів |
|---|---|---|
| 0–5 | Мінімальні симптоми | 11 |
| 6–10 | Проблеми з масою тіла, слабкість, запаморочення, м’язова слабкість, втома, свербіж, проблеми зі сном | 43 |
| 11–15 | Порушення функції органів: ретинопатія, нефропатія, нейропатія, остеопатія, тяжка корекція рівня глюкози | 38 |
| 16–20 | Високий ризик інфаркту міокарда, інсульту, погана якість життя, інвалідність | 46 |
| 21 і більше | Лише 17% пацієнтів переживають 20 років після встановлення діагнозу | 9
147 |
Отримані результати узагальнено в табл. 5.
Таблиця 5. Отримані результати
| Характеристика | Пацієнти без ЦД 2-го типу | Пацієнти з ЦД 2-го типу |
|---|---|---|
| Анатомічна локалізація | Проксимальна (аорта, клубові, стегнові артерії) | Дистальна (підколінні, великогомілкові, малогомілкові артерії) |
| Форма ураження | Фокальна | Дифузна, мультисегментна та двобічна |
| Кальцинація стінок артерій | Менш обширна, локалізована | Обширна, циркумференційна та медіальна |
| Колатеральне артеріальне ложе | Добре розвинене | Порушене |
| Клінічні прояви | Типова клаудикація | Асимптоматичні прояви або атипові симптоми |
| Прогресування захворювання | Повільне, корелює зі способом життя | Швидке прогресування з підвищеним ризиком гангрени та ампутації |
| Надійність діагностичних тестів | Анатомічний індекс щиколотки (АВІ) надійний | Підвищений АВІ через медіальну кальцинацію, недообстеження |
| Відповідь на лікування | Передбачувана | Менш сприятлива відповідь на лікування, потребує агресивнішого підходу |
Пацієнти з ЦД 2-го типу потребують ретельнішого підходу до лікування захворювання периферичних артерій, враховуючи анатомічні та клінічні особливості їх патології. Терапія має бути спрямована на покращення мікроциркуляції, контроль рівня глікемії та корекцію метаболічних порушень для зниження ризику ускладнень та покращення регенеративних процесів.
Загальна кількість локалізацій оклюзійно-стенотичного ураження артерій нижніх кінцівок у хворих на ЦД 2-го типу представлена на рис. 1.
Локалізацію оклюзійно-стенотичного ураження артерій нижніх кінцівок у пацієнтів з ЦД 2-го типу показано в табл. 6, поширеність та тип ураження — в табл. 7.
Таблиця 6. Локалізація оклюзійно-стенотичного ураження артерій нижніх кінцівок у пацієнтів з ЦД 2-го типу
| Характер ураження | Локалізація | Кількість, n (%) |
|---|---|---|
| Загальна кількість, n (%) | Здухвинна артерія
Стегнова Підколінна Гомілкові |
27/147 (18,5)
110/147 (75) 64/147 (43,2) 126/147 (85) |
| Односегментарне ураження
28/147 (19) |
Здухвинний
Стегново-підколінний Гомілковий |
4/28 (14,3)
7/28 (25) 17/28 (60,7) |
| Двосегментне ураження
63/147 (43) |
Стегново-здухвинний
Стегново-підколінний Підколінно-гомілковий Стегново-гомілковий |
5/63 (7,9)
2/63 (3,1) 17/63 (27) 39/63 (62) |
| 3 та більше сегментів
56/147 (38) |
Здухвинний+стегново-підколінний
Здухвинний+стегновий Підколінний+гомілковий Здухвинний+стегново-гомілковий Стегново-підколінний+гомілковий |
3/56 (5,35)
4/56 (7,15) 11/56 (19,65) 38/56 (67,85) |
Таблиця 7. Поширеність та тип ураження артерій нижніх кінцівок у вибірці хворих на ЦД 2-го типу
| Локалізація | <5 см | <5 см | 5–10 см | 5–10 см | >10 см | >10 см | Кількість випадків | Частота сегментів оклюзії >10 см, % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тип | Стеноз | Оклюзія | Стеноз | Оклюзія | Стеноз | Оклюзія | ||
| Здухвинний сегмент | 12 | 2 | 6 | 4 | 1 | 7 | 32 | 24,2 |
| Стегновий сегмент | 43 | 11 | 16 | 15 | 12 | 50 | 147 | 33,8 |
| Підколінна артерія | 29 | 8 | 9 | 13 | 5 | 11 | 75 | 14,1 |
| Артерії гомілки | 32 | 18 | 24 | 40 | 22 | 230 | 366 | 61,7 |
Частоту сегментів артерій оклюзії нижніх кінцівок у хворих на ЦД 2-го типу представлено на рис. 2.
Дані щодо ураження артерій гомілки у хворих на ЦД 2-го типу сформовані в табл. 8.
Таблиця 8. Ураження артерій гомілки у вибірці хворих на ЦД 2-го типу
| Поширеність | <5 см | <5 см | 5–10 см | 5–10 см | >10 см | >10 см | Кількість випадків | Частота сегментів оклюзії >10 см, % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тип | Стеноз | Оклюзія | Стеноз | Оклюзія | Стеноз | Оклюзія | ||
| Передня великогомілкова артерія | 14 | 7 | 7 | 9 | 9 | 87 | 123 | 67,4 |
| Задня великогомілкова артерія | 7 | 5 | 7 | 8 | 4 | 86 | 117 | 73,5 |
| Малогомілкова (перонеальна) артерія | 16 | 6 | 11 | 24 | 9 | 56 | 122 | 45,9 |
Відповідно до попереднього аналізу, частоту сегментів оклюзії артерій гомілки у вибірки хворих на ЦД 2-го типу відображено на рис. 3.
Різниця в оклюзії >10 см серед цих трьох зрізів була статистично значущою (<0,01), але між передньою та задньою великогомілковими артеріями, між передньою великогомілковою артерією та малогомілковою артеріями, а також між задньою великогомілковою артерією та малогомілковою артеріями (р=0,2719; р<0,01; р<0,01).
Висновки
При порівнянні результатів хірургічних втручань у пацієнтів з артеріальною недостатністю нижніх кінцівок і супутнім ЦД 2-го типу, і пацієнтів без ЦД виявлено, що в останніх реваскуляризація зазвичай забезпечує сприятливі довгострокові результати з нижчим рівнем серйозних ускладнень, таких як великі негативні наслідки для кінцівок (MALE) та ампутація. Натомість у пацієнтів із ЦД 2-го типу прогресування захворювання відбувається швидше, відмічають вищий ризик ускладнень, включаючи гангрену та ішемію.
Метааналіз показав, що хірургічні втручання в пацієнтів із ЦД 2-го типу менш ефективні, супроводжуються вищими показниками повторних втручань та зниженою виживаністю порівняно з пацієнтами без ЦД, що підкреслює необхідність індивідуалізованого підходу до лікування.
Крім того, виявлено, що хірургічні втручання при артеріальній недостатності нижніх кінцівок можна проводити і у пацієнтів з ЦД 2-го типу, але важливим є контроль рівня глікемії, покращення мікроциркуляції та реології крові, зокрема зниження ригідності еритроцитів. Покращення ендотеліальної функції також є важливим фактором для успішного лікування та загоєння виразок.
У пацієнтів, у яких у протоколі лікування застосовували сулодексид і клітинну терапію, зафіксовано значне покращення показників мікроциркуляції, зокрема поліпшення результатів термографії та підвищення температури кінцівок у середньому на 2,3 °С, а також зниження ригідності еритроцитів на 20–25%.
Розроблений комплексний підхід до лікування хронічних виразково-некротичних ускладнень, який включає застосування біотехнологічних методів, регенеративної медицини та реконструктивних операцій, показав свою перспективність. Одночасне застосування ендоваскулярної корекції та хірургічної реваскуляризації артерій нижніх кінцівок сприяє збереженню кінцівок і поліпшенню якості життя пацієнтів.
Подальші клінічні дослідження необхідні для вдосконалення підходів до лікування артеріальної недостатності у пацієнтів із ЦД 2-го типу та оцінки довгострокових результатів впровадження комплексних методів терапії.
Список використаної літератури
|
Інформація про авторів:
Сморжевський Валентин Йосипович — доктор медичних наук, професор кафедри хірургії та трансплантології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, лікар-хірург судинний відділу хірургії та трансплантації серця Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, Київ, Україна. orcid.org/0000-0001-8410-3944 Манасрах Рашід — лікар-хірург судинний, аспірант кафедри хірургії та трансплантології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected] |
Information about the authors:
Smorzhevskyi Valentin Y. — MD, PhD, DSc, Professor of the Department of Surgery and Transplantology of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Vascular surgeon at the Heart Surgery and Transplantation Department of the Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0001-8410-3944 Manasrah R. — Vascular surgeon, PhD student of the Department of Surgery and Transplantology of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0001-8632-4695. E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 20.01.2025
Прийнято до друку/Accepted: 27.01.2025
