Вступ
Одним із найпоширеніших патологічних станів на сьогодні залишається ішемічна хвороба серця (ІХС) у поєднанні з цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу. З одного боку, ЦД багаторазово підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань та є потужним незалежним фактором серцево-судинного ризику. З іншого — набагато складніше домогтися компенсації ЦД у пацієнтів зі стенокардією, і часто це потребує призначення кількох додаткових антигіперглікемічних препаратів. Такі пацієнти у всьому світі потребують додаткової уваги з боку лікарів, розробки нових підходів для підвищення якості надання медичної допомоги з урахуванням усіх складнощів, щодо подолання сукупності проблем зі здоров’ям, покращення якості життя та працездатності [1]. Тому слід звернути увагу на такий препарат з багатофакторним механізмом дії, як ранолазин, застосування якого не лише дає можливість підвищити ефективність результатів лікування цієї групи хворих, але й водночас допомагає лікарям у боротьбі з поліпрагмазією.
Одним із основних механізмів антиішемічної дії ранолазину є селективне пригнічення пізнього натрієвого току, що запобігає перевантаженню кардіоміоцитів іонами натрію і тим самим блокує накопичення іонів кальцію в клітині. Крім того, ранолазин знижує ступінь тяжкості ішемічної та постішемічної діастолічної дисфункції лівого шлуночка шляхом зниження перевантаження внутрішньоклітинним кальцієм, що є вторинним ефектом пригнічення пізнього натрієвого току. Ранолазин зменшує вираженість електричної дисфункції та діастолічного напруження, до певної міри посилює скоротливість міокарда та покращує його метаболізм [2–8].
У результаті пригнічення пізнього натрієвого току відмічаються зниження концентрації внутрішньоклітинного кальцію і покращення діастолічного розслаблення. Зниження діастолічного напруження сприяє наповненню коронарних судин, що поліпшує кровопостачання міокарда і попереджає розвиток аритмій та прогресування серцевої недостатності [2, 8–10].
Відомо, що наявність ішемії міокарда у пацієнтів з ІХС підвищує ризик появи порушень ритму. З іншого боку, у пацієнтів з ІХС зростає ймовірність аритмогенної дії антиаритмічних препаратів, що обмежує їх вибір для лікування передсердних і шлуночкових аритмій. Це призводить до необхідності пошуку нових рішень для ефективного лікування ІХС, усунення нападів стенокардії та шлуночкових і передсердних аритмій. Ці завдання можна розв’язати за допомогою нового напрямку в терапії порушень ритму при ІХС, який ґрунтується на антиаритмічних ефектах блокатора низького натрієвого току ранолазину [8, 11–14].
Тому перспективним є застосування ранолазину як препарату 2-го ряду для лікування стабільної стенокардії, особливо у пацієнтів із порушеннями ритму.
У низці клінічних досліджень показано позитивний вплив ранолазину на вуглеводний обмін, поліпшення глікемічного контролю при ЦД 2-го типу. При цьому зазначається, що антиангінальний та антигіперглікемічні ефекти ранолазину посилюються у пацієнтів з поганим контролем ЦД 2-го типу і, що важливо, не призводять до розвитку гіпоглікемічних станів. Таким чином, ранолазин, зменшуючи вираженість ішемії міокарда на клітинному рівні, особливо ефективний у пацієнтів із ЦД [15–16].
З урахуванням цих даних, застосування ранолазину дає змогу знайти нові шляхи для покращення ефективності антиангінальної терапії, особливо у пацієнтів зі стабільною стенокардією і порушеннями ритму в поєднанні з одночасним покращенням контролю ЦД.
Мета: встановити ефективність лікування пацієнтів із тяжкою формою стенокардії у поєднанні з ЦД середнього ступеня тяжкості, застосовуючи в комбінованій фармакотерапії селективний інгібітор пізнього натрієвого току ранолазин.
Об’єкт і методи дослідження
Проведено відкрите проспективне дослідження за участю 29 пацієнтів із ІХС, стабільною стенокардією напруги III–IV функціонального класу (ФК) у поєднанні з ЦД середнього ступеня тяжкості в Центрі реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету протягом 2022–2024 рр. У дослідження включали пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги III–IV ФК, яким з метою посилення антиангінального ефекту на фоні прийому базисної прогнозмодифікуючої терапії 1-ї лінії (статини, антитромбоцитарні препарати, інгібітори ренін-ангіотензинової системи, блокатори β-адренорецепторів, нітрати) призначали препарат 2-ї ланки — ранолазин у дозі 500 мг 2 рази на добу вранці та ввечері незалежно від прийому їжі. Дозу препарату у 14 пацієнтів підвищено через 2 тиж з початку лікування до 1000 мг 2 рази на добу у зв’язку з недостатнім клінічним ефектом, але з хорошою переносимістю. При виборі препарату, який усуває ішемію на рівні кардіоміоцитів, враховували наявність в усіх пацієнтів ЦД середнього ступеня тяжкості та у 15 пацієнтів, включених у дослідження, порушення ритму у вигляді передсердної і шлуночкової екстрасистолії (51,7%). Для лікування ЦД 2-го типу всі пацієнти протягом останніх 3 міс стабільно застосовували анигіперглікемічну терапію — метформін у дозі 1000 мг 2 рази на добу після сніданку та вечері, 7 пацієнтів додатково приймали дапагліфлозин 10 мг вранці незалежно від прийому їжі. У всіх пацієнтів, включених у дослідження, відмічали артеріальну гіпертензію (АГ), але на момент включення в дослідження вони досягли цільових значень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
Усі пацієнти дали інформовану згоду на участь у дослідженні, мали високу прихильність до прийому базисної терапії.
У дослідження не включали хворих з перенесеними протягом 90 днів до включення гострим коронарним синдромом, гострим порушенням мозкового кровообігу, декомпенсованою серцевою недостатністю, тяжкою декомпенсацією ЦД 2-го типу, активним онкологічним захворюванням, непереносимістю будь-якого з препаратів базисної терапії, ранолазину.
Ефективність проведеної терапії щодо клінічного перебігу стенокардії оцінювали за допомогою опитування та клінічного огляду, перебігу ЦД 2-го типу — за результатами лабораторних тестів (рівень НвА1с, глюкози в крові натще) через 3 та 6 міс після початку лікування. Також з метою виключення небажаних явищ, корекції дози та проміжної оцінки додаткові візити проводили наприкінці 2-го тижня, а також 1-го місяця спостереження.
Результати
З усіх учасників дослідження 55,2% становили чоловіки, 44,8% — жінки. Розподіл загальної сукупності пацієнтів за віком наступний: 60–69 років — 34,5%, 70–79 років — 51,7%, 80–89 років — 13,8%.
У табл. 1 наведено характеристику нападів стенокардії в досліджуваних пацієнтів на початку та через 6 міс спостереження.
Таблиця 1. Характеристика нападів стенокардії в досліджуваних пацієнтів
| Показник | На початку спостереження | Через 6 міс спостереження | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ФК ІІІ класу | ФК IV класу | Загалом | ФК ІІІ класу | ФК IV класу | Загалом | |
| Усього нападів стенокардії, кількість за тиждень | 15,2±8,3 | 22,8±9,8 | 16,9±8,7 | 0 | 7,3±3,8 | 2,1±1,1 |
| Нападів стенокардії у стані спокою, кількість за тиждень | 5,7±2,3 | 11,3±5,2 | 8,5±4,9 | 0 | 0 | 0 |
| Тривалість нападів, хв | 5,2±2,5 | 7,8±5,1 | 6,1±3,2 | 0 | 4,2±2,1 | 1,3±0,6 |
| Прийом нітратів, кількість доз на тиждень | 20,3±11,8 | 35,1±15,5 | 24,7±12,2 | 0 | 10,5±6,9 | 3,2±1,1 |
| Кількість пацієнтів, в яких покращився ФК стенокардії | 21 | 5 | 26 | |||
У більшості (72,4%) пацієнтів відзначали стенокардію напруги III ФК; стенокардія напруги IV ФК зафіксована у 27,6% пацієнтів. При цьому 86,2% хворих зазнавали нападів стенокардії щодня, у 27,6% пацієнтів реєструвалася стенокардія спокою.
Наприкінці 1-го місяця застосування ранолазину в усіх хворих зі стенокардією напруги як III, так і IV ФК, відзначали позитивну динаміку у вигляді клінічного зменшення вираженості стенокардії, зменшення тривалості та зниження інтенсивності ангінозних нападів.
Крім того, до кінця 1-го місяця спостереження в усіх пацієнтів припинилися напади стенокардії спокою, що реєстрували до його початку. У 76,5% пацієнтів кількість нападів стенокардії та застосування нітратів зменшилася більше ніж у 2 рази. У 27,6% пацієнтів наприкінці 1-го місяця спостереження напади стенокардії більше не виявляли.
Наприкінці 3-го місяця ангінозні напади не виникали в усіх пацієнтів зі стенокардією напруги III ФК та у 62,5% хворих зі стенокардією напруги IV ФК. У 3 (37,5%) пацієнтів зі стенокардією напруги IV ФК продовжили реєструвати ангінозні напади під час фізичного навантаження та емоційної напруги, але не частіше одного разу на тиждень, при цьому були відсутні напади стенокардії у спокої. Такі самі результати отримані під час опитування пацієнтів наприкінці 6 міс спостереження.
Передсердну і шлуночкову екстрасистолію не відмічали наприкінці 1-го місяця у 11 (73,3%) із 15 пацієнтів з такими порушеннями ритму. Наприкінці 3 міс спостереження у жодного з пацієнтів не відзначено порушень ритму.
У табл. 2 наведено характеристику рівня гіперглікемії в досліджуваних хворих. На початку дослідження у пацієнтів рівень глюкози натще знаходився в межах 7,1–7,8 ммоль/л. Рівень НbА1с у 22 пацієнтів, які приймали метформін, становив 7,0–7,5%, у 7 пацієнтів, які приймали метформін та дапагліфлозин у фіксованих дозах протягом дослідження та за 3 міс до його початку, рівень НbА1с знаходився в межах 7,5–8,0%.
Таблиця 2. Характеристика рівня гіперглікемії в досліджуваних пацієнтів
| Показник | На початку спостереження | Через 3 міс спостереження | Через 6 міс спостереження |
|---|---|---|---|
| Рівень глюкози в крові натще, ммоль/л | 7,62±1,3 | 7,39±1,6 | 7,12±1,7 |
| Рівень НbА1с, % | 7,54±0,7 | 7,41±0,9 | 7,28±0,8 |
Через 3 міс після початку спостереження рівень глюкози в крові натще знизився у 86,2% пацієнтів, рівень НbА1с — у 82,8% пацієнтів, через 6 міс ці показники знизилися в усіх пацієнтів. Більш значні позитивні зміни відзначені у пацієнтів, у яких рівень НbА1с до початку спостереження знаходився в межах 7,5–8,0%.
Обговорення
У реальній клінічній практиці стенокардія в поєднанні з порушеннями ритму у пацієнтів із ЦД є патологічним станом, який потребує особливої уваги лікаря, оскільки не тільки суттєво знижує якість життя та працездатність пацієнта, а й значно підвищує частоту розвитку гострих серцево-судинних станів, що може призводити до інвалідизації та підвищення рівня кардіоваскулярної смертності. Крім того, такі пацієнти змушені нести суттєві фінансові витрати, тому що потребують додаткового призначення антиангінальної терапії, антиаритмічних та антигіперглікемічних препаратів, що також дуже значимо.
Для зменшення вираженості больового синдрому відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology) застосовують як препарати 1-ї, так і 2-ї лінії [17]. Для покращення метаболічних процесів у міокарді пропонується застосовувати деякі препарати, такі як триметазидин, пергексилін, мельдоній, ранолазин тощо [18–19].
Результати, подібні до вищенаведеного дослідження, продемонстровані у великому обсерваційному дослідженні, проведеному в Австрії, — ARETHA AT за участю 292 пацієнтів зі стабільною стенокардією. Вираженість симптомів зменшилася, про що свідчать скорочення кількості нападів стенокардії, зниження частоти застосування нітратів, зниження балів за класифікацією Канадського кардіоваскулярного товариства (Canadian Cardiovascular Society) та покращення якості життя [20]. Крім того, у деяких статтях повідомляли про антиаритмічну активність ранолазину [10, 21], його ефективність у лікуванні пацієнтів із ЦД 2-го типу, в яких недостатньо контролюється гіперглікемія [15].
Враховуючи вищенаведене, ранолазин заслуговує на увагу як препарат з багатофакторним механізмом дії. Тому, продовжуючи розпочате у 2022 р. дослідження [8], ми проаналізували не тільки антиангінальний та антиаритмічний ефекти ранолазину, але і його можливості знижувати гіперглікемію у пацієнтів із ЦД 2-го типу. На жаль, у нашому дослідженні продовжуються такі обмеження, як невелика кількість спостережень та їх відносно короткий період, тому необхідне продовження спостереження в майбутньому.
Результати наведеного дослідження дозволяють рекомендувати призначення ранолазину пацієнтам зі стабільною стенокардією з наявністю порушень ритму у поєднанні з ЦД 2-го типу як ефективного препарату з багатофакторним механізмом дії.
Висновки
1. Призначення селективного інгібітора пізнього натрієвого току ранолазину можливо рекомендувати пацієнтам зі стабільною стенокардією з порушеннями ритму при недостатній ефективності базової терапії препаратами 1-ї ланки як ефективного антиангінального препарату, який не тільки зменшує прояви ішемії на рівні кардіоміоцитів, але й виявляє додатковий відчутний антиаритмічний ефект.
2. Застосування ранолазину може бути ефективним у пацієнтів із ІХС у поєднанні з ЦД 2-го типу, оскільки доведено клінічну ефективність препарату в лікуванні пацієнтів з недостатнім контролем гіперглікемії на тлі стандартної антигіперглікемічної терапії.
3. Застосування ранолазину як препарату з багатофакторним механізмом дії не тільки істотно впливає на якість життя хворого із ІХС у поєднанні з ЦД 2-го типу, але й сприяє покращенню прихильності пацієнтів до лікування, допомагає лікарю розв’язати проблему ефективності лікування, уникаючи при цьому поліпрагмазії.
Список використаної літератури
|
Інформація про авторів:
Яблонська Вікторія Борисівна — кандидатка медичних наук, доцентка кафедри внутрішньої медицини № 2 з післядипломною освітою Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету, Одеса, Україна. orcid.org/0000-0002-9231-6592 Холопов Леонід Семенович — кандидат медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 з післядипломною освітою Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету, Одеса, Україна. orcid.org/0000-0002-3803-8827 Хижняк Олена Володимирівна — кандидатка медичних наук, доцентка кафедри внутрішньої медицини № 2 з післядипломною освітою Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету, Одеса, Україна. orcid.org/0000-0003-0942-2261 Баташова-Галинська Вікторія Олександрівна — кандидатка медичних наук, доцентка кафедри внутрішньої медицини № 2 з післядипломною освітою Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету, Одеса, Україна. orcid.org/0000-0002-6368-3481 |
Information about the authors:
Iablonska Viktoriia B. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine № 2 with postgraduate education at the Center for Reconstructive and Restorative Medicine (University Clinic) of the Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine. orcid.org/0000-0002-9231-6592 Kholopov Leonid S. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine № 2 with postgraduate education at the Center for Reconstructive and Restorative Medicine (University Clinic) of the Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine. orcid.org/0000-0002-3803-8827 Khyzhnyak Olena V. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine № 2 with postgraduate education at the Center for Reconstructive and Restorative Medicine (University Clinic) of the Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine. orcid.org/0000-0003-0942-2261 Batashova-Halinska Viktoriia O. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine № 2 with postgraduate education at the Center for Reconstructive and Restorative Medicine (University Clinic) of the Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine. orcid.org/0000-0002-6368-3481 |
Надійшла до редакції/Received: 08.04.2025
Прийнято до друку/Accepted: 14.04.2025
