Обґрунтування меж резекції доброякісних пухлин прямої кишки при трансанальній ендоскопічній мікрохірургії | Український Медичний Часопис

Мета: обґрунтування меж резекції доброякісних пухлин прямої кишки (ДППК) та підвищення ефективності трансанальної ендоскопічної мікрохірургії (ТЕМ).

Об’єкт і методи дослідження. За період 2007–2024 рр. прооперовано 153 пацієнтів з ДППК із застосуванням техніки TEM, серед них 80 чоловіків і 73 жінки віком 37–76 років (середній вік — 58,4±11,7 років). Залежно від методики оперативного втручання пацієнтів поділено на дві групи: 1-ша — 75 пацієнтів, яким виконували класичну резекцію пухлини методом TEM, 2-га — 78 пацієнтів, яких оперували з використанням удосконаленої техніки TEM, що передбачала доопераційне маркування слизової оболонки навколо пухлини в межах здорових тканин. Контроль ефективності проведено шляхом морфологічного дослідження видалених пухлин і вивчення частоти рецидивів.

Результати. У 1-й групі одноблокову резекцію пухлини виконано 62 (82,6%) пацієнтам, а 13 (17,4%) хворим — шляхом фрагментації пухлини. Після одноблокових резекцій R0 досягнуто в 59 (95,1%), R1 — у 3 (4,8%) хворих. Локальний рецидив виник в 11 (14,0%) пацієнтів 1-ї групи. У 2-й групі одноблокову резекцію пухлини виконано 70 (89,7%) пацієнтам, а 8 (10,3%) хворим — шляхом фрагментації пухлини. Після одноблокових резекцій R0 досягнуто у 69 (98,5%), R1 — в 1 (1,5%) пацієнта. Локальний рецидив виявлено в 3 (3,8%) пацієнтів 2-ї групи.

Висновок. Використання удосконаленої методики ТЕМ при резекції ДППК підвищує ефективність лікування порівняно з класичною методикою та достовірно знижує частоту виникнення рецидиву з 14,6 до 3,8%.

Вступ

Трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (ТЕМ) є одним із провідних методів локального видалення доброякісних новоутворень прямої кишки (ДНПК) із застосуванням спеціалізованого інструментарію [1–4]. Водночас рецидиви після ТЕМ-резекцій таких утворень відмічають у близько 3–25% пацієнтів [1, 2, 5–10]. Основною причиною їх виникнення вважають неповне висічення пухлини [1, 11–17]. Для забезпечення кращої ефективності висічення доброякісних утворень за допомогою ТЕМ залишається актуальним визначення меж резекції пухлини.

Мета: обґрунтування меж резекції ДНПК та підвищення ефективності ТЕМ.

Об’єкт і методи дослідження

За період 2007–2024 рр. у клініці кафедри хірургії і проктології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України імені П.Л. Шупика на базі відділення проктології Київської обласної клінічної лікарні виконано 153 ТЕМ-резекції ДНПК, зокрема 80 чоловікам і 73 жінкам віком 37–76 років (середній вік — 58,4±11,7 року).

Залежно від методики операції пацієнти розподілені на дві групи: 1-ша — 75 пацієнтів, яким виконували класичну ТЕМ-резекцію пухлини, 2-га — 78 пацієнтів, яким проводили ТЕМ-резекцію за удосконаленою методикою. Групи пацієнтів із ДНПК були зіставні за віком, статтю і гістологічною структурою пухлин.

Сутність удосконаленої методики полягала у тому, що перед висіченням пухлини проводили маркування меж резекції, що відбувалося у два етапи: 1-й — маркування ендоскопічним інструментарієм, 2-й — інтраопераційне маркування за допомогою ТЕМ. У обох випадках маркування відбувалося у вузькоспектральних режимах із застосуванням хромоскопії з відступом від краю пухлини на 3–5 мм по всій окружності.

Удосконалену методику ТЕМ-висічення пухлини виконували в попередньо визначених межах, застосовуючи режими цифрового покращення зображення Storz Professional Image Enhancement System («Karl Storz», Німеччина) [2, 5, 18–20].

Патоморфологічне дослідження видалених пухлин виконано на кафедрі морфології, клінічної патології та судової медицини НУОЗ України ім. П.Л. Шупика на базі патологоанатомічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.

У препаратах, де пухлину видалено одноблоково, проводили морфометричне дослідження країв резекції та ділянку відступу візуально здорової слизової оболонки між пухлиною та краєм резекції.

З метою післяопераційного моніторингу проводили повторну колоноскопію через 3; 6; 12; 18 міс після операції [21]. За необхідності використовували трансректальне ультразвукове дослідження прямої кишки, магнітно-резонансну томографію та/або комп’ютерну томографію прямої кишки та малого таза. Медіана спостереження становила 9 міс.

Отримані дані статистично опрацьовано за допомогою програми «Statistica 14.0.1». Частоту рецидивів у групах порівнювали за допомогою точного тесту Фішера, а силу зв’язку оцінювали за допомогою відношення шансів (ВШ) і 95% довірчого інтервалу (ДІ). Статистичну значущість розбіжностей визначено на рівні p<0,05.

Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації. Протокол дослідження ухвалено локальним етичним комітетом інституту. На проведення досліджень отримано інформовану згоду пацієнтів.

Результати та їх обговорення

Як показано в таблиці, у 62 (82,6%) з 75 пацієнтів 1-ї групи (класична методика) виконано одноблокову резекцію, а у 13 (17,4%) — резекцію за типом фрагментації пухлини. Після одноблокових резекцій у 62 пацієнтів, за результатами морфологічного дослідження чистоти резекційних країв у післяопераційному матеріалі, відсутність пухлинних клітин (R0) підтверджено у 59 (96,7%), а наявність пухлинних клітин у краю резекції (R1) — у 3 (4,3%) пацієнтів.

Таблиця. Результати ТЕМ-резекції ДППК у пацієнтів 1-ї та 2-ї групи

Група, методика	Пухлина видалена, абсолютний показник, n (%)		Край резекції, n (%)		Рецидив, n	Усього рецидивів, абсолютний показник, n (%)	ВШ (95% ДІ)	р
1-ша, класична (n=75)	Шляхом фрагментації	13 (17,4)	Визначити неможливо		5	11 (14,6)	4,3 (1,1–16)	0,025
	Одноблоково	62 (82,6)	R0	59 (95,1)	3
	Одноблоково	62 (82,6)	R1	3 (4,8)	3
2-га, удосконалена (n=78)	Шляхом фрагментації	8 (10,3)	Визначити неможливо		2	3 (3,8)
	Одноблоково	70 (89,7)	R0	69 (98,5)	0
	Одноблоково	70 (89,7)	R1	1 (1,5)	1

За результатами гістологічного дослідження висіченої пухлини, у 75 прооперованих пацієнтів 1-ї групи виявлено аденоми (тубулярні — 22, тубулярно-війкові — 18, війкові — 29, зубчасті — 6 випадків). Місцевий рецидив відзначено в 11 (14,6%) пацієнтів, серед них за гістологічною будовою виявлено 6 рецидивів війкової аденоми, 3 — зубчастої аденоми, 2 — тубулярно-війкової аденоми.

При гістологічному дослідженні неушкодженої слизової оболонки ділянки відступу між пухлиною та краєм резекції (на відстані 0,3–2,1 мм від краю пухлини) у 12 (20,9%) з 62 одноблоково видалених пухлин у пацієнтів 1-ї групи встановлено зміни в залозах, які морфологічно відповідали дисплазії епітелію низького ступеня (low grade) та метаплазії епітелію за типом тонкокишкового та псевдопілоричного типу, що є проявом епітеліально-епітеліальної трансформації, що в подальшому є ризиком розвитку рецидиву. Такі зміни відмічали по краю резекції у 3 пацієнтів з рецидивом пухлини, незважаючи на те, що пухлина була видалена радикально (R0).

У 2-й групі серед 78 пацієнтів, прооперованих за удосконаленою методикою, одноблокову резекцію виконано 70 (89,7%) хворим, із них 8 (10,3%) — шляхом фрагментації пухлини в межах попередньої передопераційної розмітки. Після одноблокових резекцій у 70 пацієнтів під час дослідження чистоти резекції післяопераційного матеріалу R0 підтверджено у 69 (98,5%), а R1 у 1 (1,5%) пацієнта.

За результатами гістологічного дослідження в цій групі виявлено аденоми (тубулярні — 17 (22%), тубулярно-війкові — 20 (26%), війкові — 33 (42%), зубчасті — 8 (10%) випадків).

У цій групі серед 78 пацієнтів виявлено 3 (3,8%) місцеві рецидиви, 2 з них пов’язані з фрагментацією війкової пухлини великого розміру, 1 — з неповною резекцією великої зубчастої аденоми.

При гістологічному дослідженні неушкодженої слизової оболонки ділянки відступу між пухлиною та краєм резекції (на відстані 0,3–2,3 мм від краю пухлини) зміни в залозах за типом епітеліально-епітеліальної трансформації відмічали у 13 (19%) із 70 одноблоково видалених пухлин у пацієнтів 2-ї групи, що є потенційним ризиком розвитку рецидиву [22–24].

В усіх пацієнтів у разі виникнення місцевого рецидиву виконано повторну локальну ексцизію (ТЕМ або ендоскопічну резекцію).

За отриманими результатами встановлено більш високу ефективність удосконаленої ТЕМ-резекції пухлин прямої кишки порівняно з класичною методикою ТЕМ.

Удосконалена методика визначення меж резекції підвищує вірогідність видалення пухлин прямої кишки одноблоково та достовірно (р=0,025) знижує частоту рецидивів в 4,3 раза — з 14,6% у 1-й групі (класична методика) до 3,8% у 2-й групі пацієнтів, яким проведено удосконалену методику (ВШ 4,3; 95% ДІ 1,1–16).

Маркування меж резекції пухлини дозволяє чітко дотримуватися запланованої траєкторії висічення та мінімізувати ризик неповної резекції.

Зміни в залозах, які морфологічно відповідали дисплазії епітелію низького ступеня (low grade) та метаплазії епітелію за типом тонкокишкового та псевдопілоричного типу, що є проявом епітеліально-епітеліальної трансформації та предиктором розвитку доброякісних епітеліальних утворень товстого кишечнику та прямої кишки [24–26]. При морфологічному дослідженні одноблоково видалених пухлин такі зміни в залозах відмічали у 20,9% пацієнтів 1-ї групи та у 19% пацієнтів 2-ї групи на відстані до 2,3 мм від краю пухлини. Тому висічення ДНПК з відступом менше 3 мм від краю пухлини пов’язано з вищим ризиком виникнення рецидиву.

Практично виявлено, що навіть при R0 резекції доброякісних пухлин відмічаються рецидиви, що зафіксовано у 3 (4%) пацієнтів 1-ї групи. Морфологічне дослідження країв резекції показало, що це може бути зумовлено наявністю вищеописаних диспластичних та метапластичних змін у залозах за типом епітеліально-епітеліальної трансформації.

Висновок

Використання удосконаленої методики ТЕМ-резекції ДНПК з визначенням та маркуванням меж резекції пухлини шляхом застосування хромоскопії у вузькоспектральних режимах та режимах цифрового покращення зображення підвищує ефективність лікування порівняно з класичною методикою та достовірно знижує частоту виникнення рецидивів з 14,6 до 3,8%.

Список використаної літератури

1. Berger Y., Gingold-Belfer R., Khatib M. et al. (2021) Transanal endoscopic microsurgery under spinal anaesthesia. J. Minimal Access Surg., 17(4): 490–494.
2. Bloomfield I., Van Dalen R., Lolohea S., Wu L. (2018) Transanal endoscopic microsurgery: a New Zealand experience. ANZ J. Surg., 88(6): 592–596.
3. Click B., Pinsky P.F., Hickey T. et al. (2018) Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA, 319(19): 2021–2031.
4. Middleton P.F., Sutherland L.M., Maddern G.J. (2005) Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Diseases of the colon and rectum., 48(2): 270–284.
5. Hakiman H., Pendola M., Fleshman J.W. (2015) Replacing Transanal Excision with Transanal Endoscopic Microsurgery and/or Transanal Minimally Invasive Surgery for Early Rectal Cancer. Clin. Colon Rectal Surg., 28(1): 38–42.
6. Heidary B., Phang T.P., Raval M.J., Brown C.J. (2014) Transanal endoscopic microsurgery: a review. Canadian journal of surgery. J. Can. Chirurg., 57(2): 127–138.
7. Kouladouros K., Baral J. (2022) Transanal endoscopic microsurgical submucosal dissection (TEM-ESD) for rectal adenomas: a retrospective cohort study of 145 consecutive cases. Langenbeck’s archives of surgery, 407(6): 2423–2430.
8. Laurent-Puig P., Agostini J., Maley K. (2010) Colorectal oncogenesis. Bull. Cancer, 97(11): 1311–1321. doi.org/10.1684/bdc.2010.1216.
9. Mohamed B., Aung M., Mohammed A. et al. (2022) Initial Experience With Trans-anal Minimally Invasive Surgery (TAMIS) for Rectal Polyps and Early Colorectal Cancers at Cumberland Infirmary, Carlisle. Cureus., 14(11): e31958.
10. Ortenzi M., Arezzo A., Ghiselli R. et al. (2022) Transanal endoscopic microsurgery after the attempt of endoscopic removal of rectal polyps. Surg. Endoscop., 36(10): 7738–7746. doi.org/10.1007/s00464-022-09162-5.
11. Bains L., Lal P., Vindal A., Singh M. (2019) Giant villous adenoma of rectum- what is the malignant potential and what is the optimal treatment? A case and review of literature. World J. Surg. Oncol., 17(1): 109.
12. Doyle J.B., Krigel A., Lebwohl B. (2022) Prevalence of Adenomas on Surveillance Colonoscopies for Patients with a History of Colonic Polyps of Unknown Histology. Digestive diseases and sciences, 67(7): 3239–3243.
13. Gong Y., Zheng Y., Wu R. et al. (2023) Detection rates of adenomas, advanced adenomas, and colorectal cancers among the opportunistic colonoscopy screening population: a single-center, retrospective study. Chinese Med. J., 136(2): 159–166.
14. Rocha Ramírez J.L., Peña J.P., Franco Gutiérrez J.R. et al. (1996) Colonic adenoma: risk factors for their malignant transformation. Revista de gastroenterologia de Mexico, 61(3): 178–183.
15. Sninsky J.A., Shore B.M., Lupu G.V., Crockett S.D. (2022) Risk Factors for Colorectal Polyps and Cancer. Gastroint. Endoscop. Clin. North Am., 32(2): 195–213.
16. Wang F.G., Jiang Y., Liu C., Qi H. (2023) Comparison between Endoscopic Submucosal Dissection and Transanal Endoscopic Microsurgery in Early Rectal Neuroendocrine Tumor Patients: A Meta-Analysis. J. Invest. Surg., 36(1).
17. Zhang Y., Yu P., Wang P. et al. (2022) Analysis of the therapeutic effect of transanal endoscopic microsurgery on large rectal adenoma. J. Min. Access Surg., 18: 571–577.
18. Feleshtynskyi Y.P., Pyrogovsky V., Lutsenko D. (2024) Method of transanal endoscopic microsurgical excision of benign rectal tumors. Ukrainian National Office of Intellectual Property and Innovation. Certificate of copyright registration No. 132473.
19. Pearce S., Daneshmand S. (2018) Enhanced Endoscopy in Bladder Cancer. Curr. Urol. Rep., 19(10): 84. doi.org/10.1007/s11934-018-0833-9.
20. Ray-Offor E., Abdulkareem F.B., Jebbin N.J. (2022) Pit Pattern Analysis of Colorectal Polyps using Storz Professional Image Enhancement System (SPIES) Endoscopy: A Pilot Study. J. West African Coll. Surg., 12(2): 17–22.
21. Ali S., Khetpal N., Idrisov E. et al. (2021) Endoscopic Mucosal Resection for Colonic Mucosal Neoplasia and Evaluation of Long-Term Recurrence: A Single-Center Experience of 500 Cases. Southern Med. J., 114(4): 199–206.
22. Rubio C.A., Nesi G., Messerini L. et al. (2006) The Vienna classification applied to colorectal adenomas. J. Gastroenterol. Hepatol., 21(11): 1697–1703.
23. World Health Organization (2019) International Classification of Diseases for Oncology. A. Fritz, C. Percy, A. Jacket al. (Eds.).
24. Yadav A., Vallabu S., Kumar D. et al. (2010) HIVAN phenotype: consequence of epithelial mesenchymal transdifferentiation. Am. J. Physiol. Ren. Physiol., 298(3): F734–F744.
25. Kumar V., Abbas A.K., Aster J.C. (2015) Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Edited by Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. Ninth edition: 1379.
26. Rosai J. (2011) Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Seven edition. J. Rosai (Ed.). Elsevier Inc., 2: 25–93.

Інформація про авторів:

Фелештинський Ярослав Петрович — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургії і проктології НУОЗ України імені П.Л. Шупика, хірург КНП «Київська міська клінічна лікарня № 5», Київ, Україна. orcid.org/0000-0003-4376-4265.

Луценко Дмитро Володимирович — хірург-проктолог КНП Київської обласної ради «Київська обласна клінічна лікарня», аспірант кафедри хірургії і проктології НУОЗ України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. orcid.org/0000-0002-0453-7441. E-mail: [email protected]

Information about the authors:

Feleshtynsky Yaroslav P. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgery and Proctology of the Shupyk National Institute of Health Care of Ukraine, Surgeon of the Kyiv City Clinical Hospital No. 5, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0003-4376-4265.

Lutsenko Dmytro V. — Surgeon-proctologist of the Kyiv Regional Council Kyiv Regional Clinical Hospital, Postgraduate Student of the Department of Surgery and Proctology of the Shupyk National Institute of Health Care of Ukraine, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0002-0453-7441. E-mail: [email protected]

Надійшла до редакції/Received: 07.04.2025
Прийнято до друку/Accepted: 14.04.2025