Диференційний вибір відкритої та лапароскопічної алогерніопластики при защемлених пахвинних грижах

Вступ

Защемлені пахвинні грижі (ЗПГ) становлять 65% серед защемлених гриж живота. Частка невідкладних операцій з приводу ЗПГ становить 5–10% від усіх операцій з приводу пахвинних гриж [1]. Результати хірургічного лікування ЗПГ залишаються незадовільними. Післяопераційна летальність тримається на рівні 5–30% [2], зокрема у пацієнтів з тривалим терміном защемлення та пізнім зверненням по медичну допомогу.

Більшість операцій при ЗПГ 85–90% — це відкрита алопластика за Ліхтенштейном [3]. Незважаючи на профілактичні заходи, така операція з приводу ЗПГ досить часто супроводжується післяопераційними ускладненнями (20–25%), зокрема інфікування сітки відмічають у 10%, що часто завершується її експлантацією та виникненням рецидивів 6% [4, 5]. Основними причинами появи післяопераційних ускладнень при відкритій алогерніопластиці з боку рани та рецидивів є інфікування грижового мішка та тканин пахвинної ділянки через міграцію флори із защемленого органа [6–8].

У зв’язку з цим актуальним питанням залишається вибір лапароскопічної алопластики при ЗПГ, що знижувало би частоту ранових ускладнень. Частка лапароскопічних операцій при ЗПГ є досить невисокою 10% [3]. Водночас впровадження лапароскопічних операцій у лікування ЗПГ, зокрема трансабдомінальної передочеревинної пластики (TAPP), може підвищити ефективність її лікування, а саме зменшити вираженість післяопераційного болю, знизити частоту післяопераційних ускладнень з боку рани, зменшити термін перебування в стаціонарі та сприяти більш швидкій реабілітації порівняно з відкритою методикою за Ліхтенштейном [7, 9–11].

Мета дослідження: оптимізувати диференційний вибір лапароскопічної та відкритої алогерніопластики при ЗПГ.

Об’єкт і методи дослідження

У клініці кафедри хірургії і проктології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, на клінічній базі КНП «Київська міська клінічна лікарня № 5», за період 2019–2024 рр. проведено аналіз хірургічного лікування ЗПГ у 118 пацієнтів віком 30–75 років (середній вік 51±1,5 року; жінок 10, чоловіків — 108). З моменту защемлення грижі минуло до 6 год у 33, 6–12 год — у 55, >12 год — у 30 пацієнтів. Пацієнти із ЗПГ, ускладненою флегмоною передньої черевної стінки, не включені в дослідження.

Залежно від вибору лапароскопічної або відкритої методики оперативного лікування пацієнти розділені на 2 групи: основна (n=58) та група порівняння (n=60). Основну групу становили 58 пацієнтів із ЗПГ, у яких вибір методики операції виконували шляхом діагностичної лапароскопії, усунення защемлення, шляхом розтину защемлювального кільця та оцінкою життєздатності защемленого органа. Життєздатність защемленої ділянки кишечнику оцінювали за кольором вісцеральної очеревини, перистальтикою та пульсацією брижі. За відсутності некротизовано зміненої петлі кишки, що визначено у 43 (74,1%) пацієнтів (група IA), виконували лапароскопічну методику TAPP за удосконаленою нами методикою з фіксацією сітки поліуретановим клеєм та антисептиком декаметоксином. У 15 (25,9%) пацієнтів із некрозом петлі кишки (група IB) виконували лапаротомію з подальшою резекцією некротизованої ділянки тонкої кишки, тонкокишковим анастомозом та алогерніопластикою за методикою Ліхтенштейна з фіксацією сітки поліуретановим клеєм з антисептиком.

У групі порівняння, яку становили 60 пацієнтів, хірургічне лікування виконували тільки відкритим способом без діагностичної лапароскопії. У 48 (80%) пацієнтів (група IIA) виконували алогерніопластику за Ліхтенштейном з класичним методом фіксації. У 12 (20%) пацієнтів (група IIB) з некрозом петлі виконували лапаротомію з резекцією тонкої кишки, накладанням тонкокишкового анастомозу і алопластикою методикою за Ліхтенштейном.

Удосконалена методика TAPP, яку виконували у пацієнтів IA групи, полягала в тому, що після проведення діагностичної лапароскопії виконували введення двох додаткових троакарів діаметром 5 мм з обох боків пупка по передній пахвовій лінії [10, 12, 13]. Наступним етапом було розсічення грижових воріт і вправлення защемленої кишкової петлі або пасма чепця з подальшою оцінкою їхньої життєздатності. За умови підтвердження життєздатності органа переходили до наступних етапів методики TAPP: виконували розтин очеревини півмісяцевим розрізом із довжиною 10–14 см і опуклістю 4 см, при цьому середина розрізу відповідала рівню нижніх надочеревинних судин. Потім проводили відділення очеревини згори донизу, виділяючи грижовий мішок і візуалізуючи всі анатомічні структури пахвинної ділянки, зокрема нижні епігастральні судини, зв’язку Купера та надочеревинні структури сім’яного канатика. У преперитонеальному просторі для закриття грижового дефекту встановлювали та фіксували поліпропіленову сітку розміром 12×15 см. Фіксацію сітки здійснювали клейовою композицією з антисептичним розчином декаметоксину з рівномірним покриттям всієї поверхні сітки. Відновлення цілісності парієтальної очеревини над сіткою виконували шляхом її фіксації тією ж клейовою композицією, що забезпечувала щільне прилягання клаптя очеревини до сітки [13, 14]. Методика за Ліхтенштейном у IIB групі завершувалася шляхом фіксації сітки клейовою композицією з антисептиком [15, 16].

Результати хірургічного лікування ЗПГ у пацієнтів основної групи оцінювали шляхом врахування та порівняння частоти післяопераційних ускладнень, таких як серома, інфікування, хронічний післяопераційний біль та рецидиви. Порівнювали інтенсивність гострого післяопераційного болю за допомогою оцінки в балах візуальної аналогової шкали (ВАШ) у перші 24 год після операції [17], тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі і термін повернення до попередньої фізичної активності.

Статистичну обробку отриманих результатів виконували з використанням ліцензійної версії програми Microsoft Excel (2019 р.). Порівняння даних виконували за критерієм значущості Фішера.

Результати

Результати хірургічного лікування ЗПГ у пацієнтів IA та IIA групи порівняння наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів IA (n=43) та IIA (n=48) групи

Як свідчить табл. 1, результати лікування ЗПГ у пацієнтів, яким виконували удосконалену лапароскопічну алогерніопластику (група IA), значно відрізняються від таких у пацієнтів, яким виконували алогерніопластику за Ліхтенштейном (група IIA). Зокрема, частота сероми в групі IA становила 1 (2,3%) випадок, тоді як у групі IIA цей показник досяг 8 (16,7%) випадків. Ця різниця є статистично значущою. Щодо інфікування, у групі IA не зафіксовано жодного випадку (0%), тоді як у групі IIA інфікування виявлено у 3 (6,2%) пацієнтів. Інтенсивність гострого післяопераційного болю у пацієнтів групи IA була нижчою, з медіанним балом 3 (2–5) за шкалою ВАШ, тоді як у групі IIA цей показник становив 6 (4–10) балів. Щодо терміну перебування в стаціонарі, пацієнти групи IA проводили в лікарні в середньому 2 (2–4) дні, тоді як у групі IIA цей термін становив 7 (6–8) днів. Термін повернення до попереднього рівня фізичної активності в групі IA становив 8 (6–12) днів, тоді як у групі IIA значно довше — 21 (13–31) день. Крім того, у групі IA хронічний післяопераційний біль відмічали у 1 (2,3%) пацієнта, тоді як у групі IIA він виникав значно частіше — у 7 (14,6%) пацієнтів. Щодо рецидивів пахвинної грижі, у групі IA зафіксовано 1 (2,3%) випадок, тоді як у групі IIA — 6 (12,5%) випадків.

Результати хірургічного лікування ЗПГ у пацієнтів IB групи та IIB групи порівняння наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Частота післяопераційних ускладнень IB (n=15) та IIB (n=12) групи

У табл. 2 показано, що серед пацієнтів групи IB серома виявлена у 2 (13,3%) осіб, тоді як у групі IIB — у 7 (58,3%) пацієнтів. Інфікування рани зафіксовано у 2 (13,3%) пацієнтів групи IB, тоді як у групі IIB — у 5 (41,7%) осіб. Інтенсивність гострого післяопераційного болю в групі IB становила 8 (7–9) балів, в групі IIB — 9 (7–10) балів. Середній термін перебування в стаціонарі в обох групах становив 7 днів. Термін повернення до попереднього рівня фізичної активності в групі IB становив 20 (14–32) днів, а в групі IIB — 22 (13–33) дні. Хронічний післяопераційний біль відмічено у 2 (13,3%) пацієнтів групи IB та у 2 (16,7%) осіб групи IIB. Рецидиви пахвинної грижі виявлені у 1 (6,7%) пацієнта групи IB та у 2 (16,7%) осіб групи IIB.

Обговорення

Отримані результати показали, що хірургічне лікування ЗПГ у пацієнтів основної групи із диференційованим вибором алогерніопластики, шляхом виконання діагностичної лапароскопії, з ліквідацією защемлення та оцінкою життєздатності защемленого органа, дає можливість виконати TAPP у 43 (74,1%) пацієнтів, а у 15 (25,9%) осіб з нек­розом петлі кишечнику виконано алогерніопластику за Ліхтенштейном. Завдяки виконанню TAPP у пацієнтів IA групи виявлена значно нижча частота сероми — 1 (2,3%) проти 8 (16,7%) у пацієнтів IIA групи, а інфікування рани у пацієнтів, яким виконували лапароскопічну операцію, не зафіксовано, тоді як воно виникло у 3 (6,2%) пацієнтів, яким виконана операція за Ліхтенштейном. Інтенсивність гострого післяопераційного болю також була нижчою, 3 (2–5) бали проти 4 (2–8) балів, що свідчить про меншу травматичність лапароскопічного підходу. Середній термін перебування в стаціонарі у пацієнтів після TAPP становив 3 (2–6) дні, тоді як після відкритої операції — 7 (5–8) днів, що підтверджує більш швидку реабілітацію після лапароскопічної операції. Крім того, термін повернення до попереднього рівня фізичної активності після лапаро­скопії був значно коротшим — 8 (7–12) днів проти 21 (12–21) дня. Хронічний післяопераційний біль та рецидиви також рідше виникали у пацієнтів після TAPP — 1 (2,3%) та 1 (2,3%) відповідно порівняно з відкритою методикою — 7 (14,6%) та 4 (8,3%). Таким чином, використання у 42 (74,1%) пацієнтів основної групи методики TAPP суттєво покращує результати хірургічного лікування порівняно з групою порівняння, в якій виконували лише відкриту операцію.

У пацієнтів IB та IIB групи із некрозом защемленого органа диференційований підхід також демонстрував переваги: частота сероми — 2 (13,3%) проти 7 (58,3%) та інфікування рани — 2 (13,3%) проти 5 (41,7%) відповідно були значно нижчими. Рецидиви у IB групі становили 1 (6,7%) випадок, а у IIB групі — 2 (16,7%). Хронічний біль у групі IB виникав рідше — 2 (13,3%) випадки, тоді як у IIB групі його виявлено у 3 (25%) осіб. Термін перебування в стаціонарі був меншим у пацієнтів IB групи і становив 7 (5–8) днів, а у пацієнтів IIB групи був довшим і становив 9 (5–11) днів. Термін повернення до фізичної активності був дещо коротшим у пацієнтів IB групи — 20 (14–33) днів проти 22 (14–34) днів у пацієнтів IIB групи. Таким чином, кращі результати отримано у пацієнтів IB групи порівняно з пацієнтами IIB групи за рахунок фіксації сітки клейовою композицією з антисептиком, що знизило вірогідність виникнення післяопераційних ускладнень.

Висновки

1. Оптимізація вибору способу лапароскопічної та відкритої алопластики при ЗПГ досягається шляхом виконання діагностичної лапароскопії з усуненням защемлення та оцінкою життєздатності защемленого органа, що обґрунтовує виконання TAPP у 43 (74,1%) пацієнтів основної групи за відсутності некрозу защемленої петлі кишки, та виконання операції за Ліхтенштейном з резекцією защемленої петлі і анастомозом у 15 (25,9%) пацієнтів.

2. Використання клейової композиції з антисептиком при відкритому хірургічному лікуванні ЗПГ сприяє зниженню частоти післяопераційних ускладнень порівняно з традиційною методикою фіксації сітчастого імплантату.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 25.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 27.03.2025